Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RVS:2011:BR6411

Instantie
Raad van State
Datum uitspraak
31-08-2011
Datum publicatie
31-08-2011
Zaaknummer
201002600/1/H2
Rechtsgebieden
Bestuursrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - meervoudig
Inhoudsindicatie

Bij besluit van 7 augustus 2009 heeft het college, voor zover hier van belang, de beschikbare middelen voor de kosten van verstrekkingen en vergoedingen Ziekenfondswet voor het jaar 2005 voor het voormalig ziekenfonds CZ Groep definitief vastgesteld.

Wetsverwijzingen
Ziekenfondswet
Ziekenfondswet 19
Ziekenfondswet 43e
Ziekenfondswet 43f
Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet
Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet 2.1.7
Burgerlijk Wetboek Boek 2
Burgerlijk Wetboek Boek 2 393
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GJ 2011/154
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

201002600/1/H2.

Datum uitspraak: 31 augustus 2011

AFDELING

BESTUURSRECHTSPRAAK

Uitspraak in het geding tussen:

de onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar U.A. (hierna: CZ), gevestigd te Tilburg,

appellante,

en

het College voor zorgverzekeringen,

verweerder.

1. Procesverloop

Bij besluit van 7 augustus 2009 heeft het college, voor zover hier van belang, de beschikbare middelen voor de kosten van verstrekkingen en vergoedingen Ziekenfondswet voor het jaar 2005 voor het voormalig ziekenfonds CZ Groep definitief vastgesteld.

Bij besluit van 8 februari 2010 heeft het college het door CZ hiertegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.

Tegen dit besluit heeft CZ bij brief, bij de Raad van State ingekomen op 17 maart 2010, beroep ingesteld. De gronden van het beroep zijn aangevuld bij brief van 6 mei 2010.

Bij brief van 18 juni 2010 heeft het college de motivering van het besluit van 8 februari 2010 aangevuld.

CZ heeft bij brief van 10 september 2010 de gronden van het beroep nader aangevuld.

Het college heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.

CZ heeft een nader stuk ingediend.

De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 25 november 2010, waar CZ, vertegenwoordigd door mr. M.E. Gelpke, advocaat te Den Haag, bijgestaan door [gemachtigde], werkzaam bij CZ, en het college, vertegenwoordigd door mr. F. van Woerden-Poppe, drs. L.J.M. de Heij, M.G.E. van Beek en drs. M.C. Hagen, allen werkzaam bij het college, zijn verschenen.

Met toepassing van artikel 8:64, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) heeft de Afdeling het onderzoek ter zitting geschorst. Bij brief van 7 december 2010 heeft de Afdeling een aantal vragen gesteld aan het college. Het college heeft bij brief van 15 februari 2011 gereageerd. CZ heeft bij brief van 14 maart 2011 een reactie gegeven. Hierop heeft het college bij brief van 24 mei 2011 gereageerd. Op deze brief heeft CZ gereageerd bij brief van 15 juni 2011.

Bij brief van 27 juli 2011 zijn partijen ervan op de hoogte gestel dat mr. C.W. Mouton in deze meervoudige kamer wordt vervangen door mr. J.H. van Kreveld. Patijen hebben de Afdeling desgevraagd toestemming verleend voor het achterwege laten van een nadere zitting.

2. Overwegingen

2.1. Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: de Zfw), zoals dit luidde ten tijde van belang, verstrekt het college aan de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas jaarlijks een uitkering ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van de verzekering ingevolge deze wet.

Ingevolge het vijfde lid, stelt het college na afloop van het kalenderjaar waarop de uitkering betrekking heeft, de uitkering nader vast.

Ingevolge artikel 2.1.7, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet (hierna: de Iaw Zvw) zenden de ziekenfondsen, onverminderd de artikelen 43e en 43f van de Zfw, voor 1 november 2008 aan het college een eindverslag over de afwikkeling van de uitvoering van de Zfw en een financieel verslag over de afwikkeling van de uitvoering van de Zfw, dat vergezeld gaat van een verklaring van een accountant omtrent de getrouwheid en rechtmatigheid als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, alsmede van een rapport van de accountant over de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de beheerskosten en de kosten van verstrekkingen en vergoedingen.

Ingevolge het tweede lid verricht het college voor 1 juli 2009 de nadere vaststelling, bedoeld in artikel 19, vijfde lid, van de Zfw met betrekking tot de jaren voor de intrekking van de Zfw waarvoor zulks nog niet is geschied.

Volgens artikel 20, aanhef en onder b, van de Regeling beleidsregels voor de toepassing van de Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2005 (hierna: de Regeling beleidsregels) herberekent het college de deelbudgetten van de ziekenfondsen overeenkomstig de artikelen 15 tot en met 18, en stelt aldus herberekende budgetten van de ziekenfondsen vast, onderscheidenlijk stelt de uitkeringen aan de ziekenfondsen nader vast overeenkomstig artikel 19, met dien verstande dat het college zich bij de herberekeningen en de nadere vaststelling baseert op de beoordeling van de van belang zijnde gegevens door het College van toezicht op de zorgverzekeringen (thans: de Nederlandse Zorgautoriteit).

In het Handboek Ziekenfondswet inrichtingsvoorschriften Zfw 2005 (hierna: het Handboek) heeft het college voorschriften opgenomen ten behoeve van onder meer een juiste verantwoording van de kosten onder specifieke informatie A van het financieel verslag.

In het Protocol Rechtmatigheidonderzoek finale afwikkeling Ziekenfondswet 2007/2008 (hierna: het Protocol) van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: de NZa), aangevuld bij brief van het college van 19 mei 2008, zijn voorschriften opgenomen voor de ziekenfondsen en hun rechtsopvolgers en de werkzaamheden van de externe accountant voor het onderzoek naar de afwikkeling van de Zfw en de hieruit voortvloeiende accountantsproducten. Tevens zijn daarin handvatten voor ziekenfondsen opgenomen voor het aanleveren van de gegevens aan de NZa en het college.

2.2. Bij brief van 9 juni 2009 heeft het college CZ bericht voornemens te zijn de beschikbare middelen voor de kosten van verstrekkingen en vergoedingen Ziekenfondswet voor het jaar 2005 definitief vast te stellen. Daarbij is het college uitgegaan van het financieel verslag afwikkeling Zfw 2007/2008 van CZ waarin de jaarstaat Zfw 2007/2008, specifieke informatie A, is opgenomen. Daarin is in de kostenverzamelstaat, onder rubriek 613, een bedrag van € 1.065.583.770,00 opgenomen aan kosten diagnose behandeling combinaties A-segment (hierna: DBC's), inclusief gedeclareerde verrekentarief.

CZ heeft op 16 juli 2009 haar zienswijze hierover kenbaar gemaakt en, voor zover hier van belang, aangevoerd dat dit bedrag te laag is aangezien zij de kosten DBC's heeft gecorrigeerd met een bedrag aan opbrengstverrekening van € 156.241.561,00, terwijl dit het door de NZa opgegeven bedrag aan opbrengstverrekening van € 156.924.380,00 had moeten zijn. CZ heeft het college verzocht bij de definitieve vaststelling uit te gaan van het door de NZa opgegeven bedrag en heeft ten behoeve daarvan een gewijzigd financieel verslag bijgevoegd waarin onder rubriek 613 een bedrag aan kosten is opgenomen van € 1.066.266.589,00.

Bij e-mailbericht van 6 augustus 2009 heeft het college CZ bericht dat dit verzoek niet wordt gehonoreerd aangezien het gewijzigd financieel verslag niet is voorzien van een accountantsverklaring en niet door de NZa is beoordeeld, terwijl de NZa niet heeft geconstateerd dat het eerst ingediende financieel verslag onjuistheden bevat.

Het college is in het besluit van 7 augustus 2009, dat in bezwaar is gehandhaafd, bij de definitieve vaststelling van de beschikbare middelen uitgegaan van het eerste ingediende financieel verslag van CZ en de daarin opgenomen kosten DBC's. Daarbij heeft het college zich op het standpunt gesteld dat hij er vanuit mocht gaan dat de in het eerste financieel verslag opgenomen kosten DBC's juist zijn, te weten exclusief de correctie voor de opbrengstverrekening, nu uit de controles van de accountant en de NZa niet is gebleken dat CZ die kosten in dat verslag op een onjuiste wijze heeft verantwoord, terwijl daarvoor wel uitdrukkelijk aandacht was gevraagd in het protocol van de NZa. Voorts heeft het college van belang geacht dat de in artikel 2.1.7, eerste lid, van de Iaw Zvw opgenomen termijn voor het indienen van een financieel verslag eindigde op 1 november 2008 en het herziene financieel verslag van CZ pas op 16 juli 2009 is ingediend. Verder is het herziene financieel verslag niet voorzien van een accountantsverklaring en pas opgesteld nadat de NZa haar controle over het eerste financieel verslag had afgerond. Subsidiair stelt het college zich op het standpunt dat indien zou moeten worden geconcludeerd dat CZ de kosten DBC's inderdaad heeft gecorrigeerd met de opbrengstverrekening, CZ daarmee de inrichtingsvoorschriften en het protocol van de NZa niet heeft nageleefd.

2.3. CZ heeft in beroep een verklaring van de accountant met betrekking tot het herziene financieel verslag overgelegd. Daarin heeft de accountant verklaard dat het in dat verslag opgenomen herziene bedrag aan kosten DBC's juist is. CZ betoogt dat het college zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat zij de kosten DBC's niet in overeenstemming met de daarvoor geldende voorschriften heeft verantwoord door die kosten te corrigeren met de opbrengstverrekening. CZ heeft op de zitting toegelicht dat in haar jaarstukken de kosten DBC's reeds waren gecorrigeerd met de opbrengstverrekening en aangezien het college die kosten zonder die correctie in de kostenverzamelstaat opgenomen wil zien, moest zij de opbrengstverrekening weer bij de kosten optellen. CZ stelt dat zij daarbij een onjuist bedrag aan opbrengstverrekening bij de kosten DBC's heeft opgeteld waardoor de kosten € 682.819,00 te laag zijn opgegeven. Zij verwijst daartoe naar de opbrengstverrekening in de brief van de NZa van 10 oktober 2008.

2.3.1. De Afdeling heeft naar aanleiding van de ter zitting door partijen gehouden pleidooien aanleiding gezien het college, de NZa en CZ nadere vragen te stellen. Het college is verzocht uiteen te zetten waarin de benadering van de kosten DBC's door CZ en het college verschilt en hoe dat kan worden verklaard. Daarbij diende het college de door CZ ter zitting gegeven toelichting te betrekken en de overgelegde accountantsverklaring behorend bij het herziene financieel verslag als een gegeven te beschouwen. Voorts is het college verzocht de NZa om haar standpunt in dezen te vragen. Tot slot is CZ gevraagd te reageren op het antwoord van het college en de NZa.

2.3.2. De NZa heeft op 25 januari 2011 een rapportage opgesteld van het door haar desgevraagd verricht nadere onderzoek naar de juistheid van de inmiddels van een accountantsverklaring voorziene herziene jaarstaat alsmede naar de oorzaak van de door CZ gesignaleerde fout ten bedrage van € 682.819,00 in de oorspronkelijke jaarstaat, aan de hand van een vergelijking met de sub- en grootboekadministratie over de jaren 2005, 2006 en 2007/2008. De NZa heef in die rapportage geconcludeerd dat de fout niet in de afwikkelingsperiode 2007/2008 is gemaakt, maar in het boekjaar 2006. De NZa heeft vastgesteld dat CZ voor dat jaar voor drie ziekenhuizen de opbrengstverrekening niet goed heeft uitgewerkt. Daardoor werd in plaats van het hiervoor in de subadministratie geboekte totaal ontvangen bedrag van € 94.528.318,00 voor alle ziekenhuizen tezamen, bij de kostenopgave 2006 aan het college een bedrag van € 93.845.499,00 in aanmerking genomen. De NZa heeft geconcludeerd dat de kosten over 2006 hierdoor € 682.819,00 te laag zijn opgegeven. CZ heeft deze bevindingen van de NZa niet weersproken. Aangezien de door CZ gesignaleerde fout reeds is gemaakt in het boekjaar 2006, staat die fout, anders dan CZ stelt, geheel los van het door de NZa in zijn brief van 10 oktober 2008 vermelde bedrag aan opbrengstverrekening. Het college heeft reeds in de tweede voorlopige afrekening van 3 oktober 2007 de cijfers van de jaarstaat 2006 verwerkt. Gelet op de conclusies van de NZa ziet de Afdeling in de alsnog van een accountantsverklaring voorziene herziene financieel verslag geen reden voor het oordeel dat het college de gewijzigde kosten DBC's had dienen te betrekken bij de definitieve vaststelling. Daarbij heeft de Afdeling mede betrokken dat de in artikel 2.1.7, eerste lid, van de Iaw Zvw opgenomen termijn voor het indienen van een financieel verslag eindigde op 1 november 2008, het herziene financieel verslag van CZ pas op 16 juli 2009 is ingediend bij het college en CZ pas in beroep een verklaring van de accountant met betrekking tot dat herziene verslag heeft overgelegd. Het systeem van ziekenfondsbudgettering brengt met zich dat de ziekenfondsen zelf verantwoordelijk zijn voor het tijdig verstrekken van de juiste gegevens en dat het college, uitgaande van de juistheid van die gegevens, steeds voor één budgetjaar voor alle ziekenfondsen beschikkingen neemt die nauw samenhangen, omdat als gevolg van de generieke verevening het resultaat van het ene ziekenfonds wordt beïnvloed door het resultaat van andere.

Het betoog faalt.

2.4. CZ voert verder nog aan dat het college, voorafgaand aan de aanvulling bij brief van 18 juni 2010 van het besluit op bezwaar haar had moeten horen en de op die aanvulling betrekking hebbende stukken ter inzage had moeten leggen. Door dit na te laten, heeft het college gehandeld in strijd met de artikelen 7:2 en 7:4 alsmede 3:2 en 3:4 van de Awb.

2.4.1. Bij brief van 18 juni 2010 heeft het college hangende beroep de motivering van het bestreden besluit aangevuld. Er bestond voor het college geen rechtsplicht daaraan voorafgaand de op die aanvulling betrekking hebbende stukken ter inzage te leggen en CZ in de gelegenheid te stellen te worden gehoord.

Het betoog faalt.

2.5. Het beroep is ongegrond.

2.6. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

3. Beslissing

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State

Recht doende in naam der Koningin:

verklaart het beroep ongegrond.

Aldus vastgesteld door mr. D.A.C. Slump, voorzitter, en mr. J.H. van Kreveld en mr. B.P. Vermeulen, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.F.J. Bindels, ambtenaar van staat.

w.g. Slump w.g. Bindels

voorzitter ambtenaar van staat

Uitgesproken in het openbaar op 31 augustus 2011

47-609.