Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBZWB:2017:1663

Instantie
Rechtbank Zeeland-West-Brabant
Datum uitspraak
22-03-2017
Datum publicatie
30-03-2017
Zaaknummer
5461340 CV EXPL 16-7873
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Vraag of zorgverzekeraar behandeling dento-alveolair defect moet vergoeden. Schijn van partijdigheid deskundige. Volgens zorgverzekeraar komt de behandeling alleen voor vergoeding in aanmerking als sprake is van een botdefect in ernst vergelijkbaar met schisis. Verweer zorgverzekeraar wordt door de kantonrechter als onvoldoende gemotiveerd verworpen.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
AR 2017/1656
GZR-Updates.nl 2017-0169
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Kanton

Tilburg

zaak/rolnr.: 5461340 CV EXPL 16-7873

vonnis d.d. 22 maart 2017

inzake

[eiseres] ,

wonende te [woonplaats 1] ,

eiseres,

gemachtigde: mr. J.M. Molkenboer, advocaat te Tilburg,

tegen

[gedaagde]

,

gevestigd en kantoorhoudende te [woonplaats 2] ,

gedaagde,

vertegenwoordigd door mr. M. van Hassel.

Partijen worden door de kantonrechter hierna [eiseres] en [gedaagde] genoemd.

1 Het verloop van de procedure

1.1

Het verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken:

a. het tussenvonnis van 14 december 2016 met alle daarin vermelde stukken;

b. de brief van [eiseres] van 23 januari 2017, met bijlagen;

c. de aantekeningen van de griffier van het verhandelde ter zitting van 7 februari 2017.

1.2

De inhoud van deze stukken geldt als hier herhaald en ingelast.

1.3

In het hiervoor vermelde tussenvonnis werd een comparitie van partijen gelast. Bij die gelegenheid was [eiseres] in persoon aanwezig, bijgestaan door mr. Molkenboer. [gedaagde] werd vertegenwoordigd door mr. Van Hassel. Tevens was aan deze zijde van [gedaagde] aanwezig mevrouw [naam 1] , adviserend tandarts. Partijen hebben hun wederzijdse stellingen toegelicht en daarbij volhard. Omdat een minnelijke regeling ter beëindiging van het geschil niet werd bereikt, werd vonnis bepaald.

2 Het geschil

2.1

[eiseres] heeft gevorderd bij vonnis, voor zover rechtens mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

  1. [gedaagde] te veroordelen om binnen een week na betekening van het te wijzen vonnis een akkoordverklaring af te geven, opdat het tandheelkundige gebrek van eiseres kan worden verholpen door [naam 2] te [woonplaats 3] , op straffe van verbeurte van een dwangsom ad € 5.000,- per dag voor iedere dag dat [gedaagde] na betekening van het vonnis geheel of gedeeltelijk nalaat aan deze veroordeling te voldoen;

  2. een verklaring voor recht af te geven dat de kosten van het voorlopig deskundigen-onderzoek volledig voor rekening dienen te komen van [gedaagde] ;

  3. in goede justitie een beslissing te nemen;

  4. [gedaagde] te veroordelen in de proceskosten, waaronder begrepen de kosten van het voorlopig deskundigenbericht.

2.2

[gedaagde] heeft verweer gevoerd en heeft geconcludeerd tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van [eiseres] in de kosten van het uitgebrachte deskundigenrapport en de kosten van dit geding, te vermeerderen met nakosten.

3 De feiten

Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen van partijen en de overgelegde producties gaat de kantonrechter uit van de volgende feiten.

  1. [eiseres] , die is geboren op [geboortedatum] en derhalve ouder is dan 18 jaar, heeft op 7-jarige leeftijd een ongeluk gehad waarbij haar tanden beschadigd zijn geraakt.

  2. [eiseres] heeft zich bij [gedaagde] verzekerd tegen het risico van ziektekosten; de overeenkomst betreft een basisverzekering (restitutiepolis) met een aanvullende verzekering ‘ [gedaagde] Jongeren’.

  3. Artikel B.12.1. ‘Mondzorg in bijzondere gevallen’ van de polisvoorwaarden luidt:

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat mondzorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Deze mondzorg in bijzondere gevallen is noodzakelijk omdat:

• u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt; en

• u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt; en

• u een medische behandeling krijgt die zonder tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat heeft. Bij deze tandheelkundige zorg gaat het over het algemeen om het ontstekingsvrij maken van de mond door bijvoorbeeld een parodontale behandeling, het trekken van (een) tand(en) en/of (een) kies/kiezen, of het toedienen van antibiotica.

Zonder deze mondzorg kan uw gebit de normale functie niet houden of krijgen, die het zonder de aandoening zou hebben gehad.

(..).

Artikel B.12.2. ‘Tandheelkundige implantaten’ van de polisvoorwaarden luidt:

Zorg: waar hebt u recht op?

Deze zorg omvat het plaatsen van een tandheelkundig implantaat

(..)

• als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt zoals genoemd onder B.12.1. en uw gebit zonder die tandheelkundige zorg zijn normale functie niet kan houden of krijgen, die het zonder die aandoening zou hebben gehad.

(..)

Bij brief van 26 februari 2014 heeft [naam 2] , die als tandarts/implantoloog is verbonden aan de [naam 5] te [woonplaats 4] , namens [eiseres] aan [gedaagde] verzocht om een akkoordverklaring af te geven voor de in die brief beschreven tandheelkundige behandeling, onder meer bestaande uit het plaatsen van 2 implantaten “(waarschijnlijk met botopbouw)”. Bij die brief heeft [naam 2] röntgenfoto’s gevoegd ter onderbouwing van zijn diagnose dat sprake is van een “groot botdefect t.p.v. de 11 en 21”.

[gedaagde] heeft dit geweigerd. In haar brief van 28 mei 2014 schreef zij aan [eiseres] :

De adviseur heeft op grond van de beschikbare gegevens de aanvraag opnieuw beoordeeld door onze adviserend tandarts. Er is geen reden om op ons eerder ingenomen standpunt terug te komen. Er is weliswaar nu sprake van een dentoalveolair defect, maar niet zoals bedoeld in kader van aanspraak bijzondere tandheelkunde. Er is geen sprake van ten gevolge van een trauma, verlies van elementen plus tegelijkertijd een substantieel deel van het kaakbot in ernst vergelijkbaar met schisis. Er hebben na dentaal trauma, tandheelkundige behandelingen plaatsgevonden, met helaas onvoldoende duurzaam resultaat, waarna elementen uiteindelijk zijn verloren/zijn getrokken.

In een brief van 5 januari 2015 aan de Ombudsman Zorgverzekeringen bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen schreef [gedaagde] :

U vraagt ons of er sprake is van een causaal verband tussen het ongeval en de huidige situatie van het gebit van mevrouw [eiseres] . Volgens de heer [naam 2] zou wel degelijk sprake zijn van een trauma waarbij elementen verloren zijn gegaan plus een substantieel deel van het kaakbot en zou sprake zijn van een zeer ernstige tandheelkundige handicap.

Wij bestrijden het causaal verband niet. Wij moeten de situatie echter toetsen aan de verzekeringsvoorwaarden. Wij komen in tegenstelling tot de heer [naam 2] echter tot de conclusie dat geen sprake is van een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel. Er is geen sprake van het als direct gevolg van het trauma verloren gaan van elementen plus een substantieel deel van het omringend kaakbot, in ernst vergelijkbaar met schisis. (..)

De Ombudsman Zorgverzekeringen schreef op 7 januari 2015 aan [naam 2] dat er, gezien zijn taken en bevoegdheden, geen ruimte was voor verdere bemiddeling en deelde [naam 2] mee dat hij de klacht kon voorleggen aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Dit is niet gebeurd.

Op het verzoek van [eiseres] heeft de rechtbank Zeeland-West-Brabant te Breda bij beschikking van 13 juli 2016 een onderzoek door een deskundige bevolen ter beantwoording van de volgende 3 vragen:

  1. Is de huidige staat van het tand-, kaak- en mondstelsel van [eiseres] aan te merken als een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-, kaak- en mondstelsel en kan het gebit zonder implantaat zoals verzocht zijn normale functie houden?

  2. Is de huidige afwijking/handicap van het tand-, kaak- en mondstelsel een direct gevolg van het trauma dat [eiseres] in het verleden op ongeveer 8-jarige leeftijd is overkomen?

  3. Welke opmerkingen acht u nog overigens van belang in verband met het geschil tussen [gedaagde] en [eiseres] ?

Tot deskundige werd benoemd [naam 3] , kaakchirurg verbonden aan het [naam 4] .

i. In het concept van zijn deskundigenbericht van 27 juli 2016 beantwoordde [naam 3] deze vragen, na een beschrijving van het verrichte onderzoek, als volgt:

1. De huidige staat van het gebit van mevrouw [eiseres] is overduidelijk aan te merken als (een combinatie van) ontwikkelingsstoornis, groeistoornis en verworven afwijking van tand-kaak- en mondstelsel.

Zonder implantaten zoals verzocht kan er geen normale functie zijn.

2. Het is onweerlegbaar dat de huidige narigheid het gevolg is van het trauma op 8 jarige leeftijd.

Het verwijzen naar vorige tandheelkundige benadelingen met onvoldoende duurzaam resultaat is niet ter zake en niet onderbouwd (brief [gedaagde] 28 mei 2014 – bijlage 7).

3. Het is goed dat [gedaagde] afwegingen maakt in het algemeen belang maar dat moet dan wel zorgvuldig gebeuren en adequaat worden onderbouwd hetgeen hier niet is gebeurd. Het vergelijken van deze afwijking met schisis is ruim achterhaald en niet meer van deze tijd. Het is een conditio sine qua none dat bij de beoordeling van dit soort complexe gevallen patiënt gezien wordt door de adviserend tandarts.

In het definitieve deskundigenbericht van 24 oktober 2016 heeft De Jong deze conclusies gehandhaafd.

4 De beoordeling

4.1

Ter onderbouwing van haar vorderingen heeft [eiseres] gesteld dat zij ingevolge artikel B.12.1 van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden in aanmerking komt voor een vergoeding van de kosten van herstel van het gebrek aan haar twee voortanden. [gedaagde] stelt voorwaarden die niet zijn opgenomen in de polis. Artikel B.12.1 stelt niet dat de huidige afwijking een direct gevolg moet zijn van het trauma dat haar in het verleden is overkomen, waarbij elementen zijn verloren plus een substantieel deel van het kaakbot, in ernst vergelijkbaar met schisis. [gedaagde] erkent in haar brief van 28 mei 2014 dat sprake is van een dento-alveolair defect en geeft in haar brief van 5 januari 2015 aan dat zij het causale verband niet bestrijdt. Uit het deskundigenbericht blijkt overduidelijk dat het (aanvankelijke) standpunt van [gedaagde] rechtens en op medische gronden niet houdbaar is. De huidige staat van haar gebit is aan te merken als (een combinatie van) ontwikkelingsstoornis, groeistoornis en verworven afwijking van tand-kaak- en mondstelsel. Aangezien zij voldoet aan de polisvoorwaarden onder artikel B.12.1 dient [gedaagde] over te gaan tot afgifte van een akkoordverklaring, aldus [eiseres] .

4.2

[gedaagde] heeft betwist dat zij tot vergoeding van de voorgestane behandeling gehouden is. Daartoe heeft zij gesteld dat in artikel A.2.3 van de polisvoorwaarden is beschreven dat de verzekering (mede) is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de toelichtingen op deze wet- en regelgeving en op de interpretaties van [naam 6] . [eiseres] heeft slechts recht op een vergoeding wanneer is voldaan aan de gestelde verzekeringsvoorwaarden, in dit geval de artikelen B.12.1 en B.12.2. Die voorwaarden zijn gebaseerd op artikel 2.7 van het Besluit Zorgverzekering dat voor zover te dezen van belang luidt: “Mondzorg omvat zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg die noodzakelijk is: a. indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; (..)”.

In de nota van toelichting bij artikel 2.7 van het Besluit Zorgverzekering is vermeld dat een dento-alveolair defect in ernst vergelijkbaar is met een ernstige ontwikkelings- of groeistoornis dan wel verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel met gedeeltelijke resectie van kaakdelen bij onder andere schisispatiënten. Voor wat betreft de aanspraak op bijzondere tandheelkunde kan van een dento-alveolair defect worden gesproken indien het harde weefsel van een of meer gebitselementen geheel of gedeeltelijk is verdwenen (dentaal defect), alsmede een substantieel deel van de aangrenzende tanddragende kaak (botdefect). Het botdefect dient in ernst vergelijkbaar te zijn met schisis. Deze uitleg wordt breed toegepast, onder andere in adviezen van [naam 6] en van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Anders dan [naam 3] in zijn deskundigenbericht heeft geconcludeerd is dus geen sprake van een door de tijd achterhaalde toets.

[gedaagde] heeft het dossier voorgelegd aan haar adviserend tandarts, die nogmaals heeft beoordeeld of bij de aangevraagde zorg sprake is een zogenaamde indicatie voor bijzondere tandheelkunde. De adviserend tandarts heeft aangegeven dat [eiseres] op jonge leeftijd een trauma aan haar boventanden heeft doorgemaakt. Er was toen echter geen sprake van verlies van een of meerdere elementen plus een substantieel deel van het omringend kaakbot die samen een functiestoornis opleveren die in ernst vergelijkbaar is met schisis. Bij [eiseres] is geen sprake van een botdefect dat in ernst vergelijkbaar is met schisis, zodat geen recht op vergoeding bestaat.

Verder heeft [gedaagde] aangevoerd dat haar na de benoeming door de rechtbank van [naam 3] tot deskundige is gebleken dat [naam 3] met behandelaar [naam 2] samenwerkt in de [naam 5] te [woonplaats 4] . Daarmee staat voor [gedaagde] vast dat sprake is van belangenverstrengeling. [gedaagde] heeft daarom ernstige twijfels over de onafhankelijkheid van [naam 3] in deze casus. Diens deskundigenbericht moet dan ook buiten beschouwing worden gelaten. Bovendien dienen de kosten daarvan niet voor rekening van [gedaagde] te komen, aldus [gedaagde] , die daaraan heeft toegevoegd dat zij wil dat het dossier voor het verkrijgen van een onafhankelijk oordeel wordt voorgelegd aan het [naam 6] . Dit is een door de minister ingesteld orgaan dat onafhankelijk de omvang van het verzekerde pakket in de zorgverzekering bewaakt.

4.3

Alvorens in te gaan op de vraag of [gedaagde] de gevorderde akkoordverklaring al dan niet moet afgeven overweegt de kantonrechter het volgende.

4.4

Op het verzoek van [eiseres] heeft de rechtbank op de voet van artikel 202 lid 1 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) een voorlopig deskundigenbericht bevolen. Daarbij heeft de rechtbank [naam 3] tot deskundige benoemd. Die heeft op 27 juli 2016 een voorlopig rapport uitgebracht waarin hij, na onderzoek van de relevante stukken en nadat hij [eiseres] klinisch en röntgenologisch had onderzocht, concludeerde zoals hierboven bij de vastgestelde feiten, sub i is weergegeven. Blijkens het “vervolg rapport” van [naam 3] van 24 oktober 2016 zijn partijen door de rechtbank nog in de gelegenheid gesteld om op het rapport van 27 juli 2016 te reageren en is aan [naam 3] gevraagd om die reacties te verwerken in zijn definitieve rapport.

4.5

[gedaagde] heeft in haar reactie van 29 september 2016 op het voorlopige rapport van [naam 3] allereerst haar “ernstige twijfels” geuit over de onafhankelijkheid van [naam 3] als deskundige in deze casus, aangezien zij over informatie is komen te beschikken waaruit zou blijken dat [naam 3] sinds 1993 samenwerkt met de aanvragend behandelaar [naam 2] . Thans vindt samenwerking plaats in de [naam 5] te [woonplaats 4] , aldus [gedaagde]

[eiseres] heeft in haar reactie van 10 oktober 2016 aan [naam 3] laten weten dat zij de uitlatingen van [gedaagde] suggestief en onjuist acht en wijst erop dat [gedaagde] voorafgaande aan het voorlopig rapport nooit bezwaar heeft gemaakt tegen benoeming van [naam 3] tot deskundige.

[naam 3] heeft op dit punt in zijn “vervolg rapport” het volgende opgemerkt:

In deze regio werken mijn collegae kaakchirurgen en ondergetekende met iedereen samen, dat is onze taak en heeft niets te maken met belangenverstrengeling. We kennen nagenoeg alle kaakchirurgen in Nederland en nagenoeg alle tandartsen in Zuid-Limburg; wij zouden dus in de gedachtegang van [gedaagde] iedereen kunnen beïnvloeden.

Vanaf begin negentiger jaren is er nooit een integriteit kwestie geweest. [gedaagde] verwijst naar haar eigen adviserend tandarts en naar het [naam 6] alsof daar geen mogelijkheid zou kunnen zijn van belangenverstrengeling.

Bovendien zitten we nu een echelon hoger, bij de rechtbank, die mij heeft benoemd tot deskundige. De rechtbank mag voldoende in staat worden geacht om de door mij aangevoerde feiten te scheiden van mogelijke sturing in het voordeel van patiënte.

Er is dus geen reden om mij terug te trekken of het rapport in te trekken.

4.6

Overwogen wordt dat bij de beoordeling van de vraag of een procespartij terecht twijfelt aan de onpartijdigheid van een deskundige, die procespartij niet kan volstaan met het uiten van twijfel, maar feiten en omstandigheden dient te noemen die de vrees voor partijdigheid van de deskundige kunnen rechtvaardigen. De rechter zal vervolgens moeten beoordelen of de gestelde feiten of omstandigheden aannemelijk zijn en of zij de schijn van partijdigheid bij de procespartij hebben kunnen wekken.

4.7

[gedaagde] heeft aangevoerd dat [naam 3] sinds 1993 samenwerkt met [naam 2] , de behandelend tandarts van [eiseres] die namens haar om een akkoordverklaring heeft gevraagd, en dat beiden thans samenwerken in de [naam 5] te [woonplaats 4] . Bij haar conclusie van antwoord heeft [gedaagde] een print van enkele pagina’s van de website van deze kliniek overgelegd waaruit die samenwerking blijkt.

Naar het oordeel van de kantonrechter is de omstandigheid dat [naam 3] en [naam 2] blijkens die website aan dezelfde kliniek zijn gelieerd en in het bijzonder de vermelding omtrent de “zeer goede en lange samenwerking met tandarts / implantoloog [voornaam] ” op de introductiepagina van [naam 3] , voldoende om te vermoeden dat sprake kan zijn van een zekere mate van partijdigheid van deze deskundige. In dit licht valt de mededeling van [naam 3] aan de rechtbank, inhoudende dat hij ten opzichte van partijen vrij staat (tussenbeschikking van 20 juni 2016, rechtsoverweging 3.9) niet goed te begrijpen. [naam 3] is ook door [naam 2] als deskundige voorgedragen, zo blijkt uit de brief van [eiseres] van 6 januari 2016 bij het verzoek aan de rechtbank. Aannemelijk is dat kaakchirurgen in Nederland elkaar (kunnen) kennen en dat sprake is van onderling collegiaal contact, alsook dat er tussen kaakchirurgen en tandartsen in de regio Zuid-Limburg geregeld professioneel contact is, zoals uit de woorden van [naam 3] in diens “vervolg rapport” volgt, maar dergelijke contacten zijn van een andere orde dan de door [gedaagde] aangetoonde samenwerking in dezelfde kliniek waarbij, naar kan worden vermoed, [naam 3] en [naam 2] elkaar persoonlijk kennen en met de inhoud van het deskundigenbericht mogelijk zelfs een commercieel belang is gediend. Hoewel van dit laatste geen sprake hoeft te zijn - [gedaagde] heeft dit niet met zoveel woorden gesteld - acht de kantonrechter de als gevolg van de samenwerking ontstane vrees van [gedaagde] voor een niet onpartijdig deskundigenbericht, niet ongerechtvaardigd.

Daar komt bij dat [naam 3] in zijn deskundigenbericht zich niet heeft beperkt tot de beantwoording van de vragen van de rechtbank inzake, kort gezegd, oorzaak en gevolg(en) van het defect, maar tevens zijn visie heeft gegeven op de wijze waarop [gedaagde] de aanvraag van [eiseres] heeft behandeld. Opmerkingen als “Uit de ontvangen briefwisseling blijkt een wat laconieke houding van [gedaagde] ten opzichte van verzekerde mevrouw [eiseres] .” en “(..) het verloren gaan van elementen en kaakbot in ernst vergelijkbaar met schisis als voorwaarde voor toekenning van vergoeding kom ik nergens tegen in de verzekeringsvoorwaarden (..). Ik ben geen verzekeringsexpert en ik kan iets gemist hebben maar het zou prettig zijn als [gedaagde] zoiets stelt, dat ook onderbouwt met vermelding van het juiste artikelnummer, eventueel aangevuld met jurisprudentie.” zijn niet relevant in relatie tot de door de rechtbank geformuleerde vragen maar kleuren wel de door de rechtbank verlangde objectiviteit van de deskundige. Dergelijke opmerkingen vallen ook buiten het bestek van de laatste vraag in de beschikking van de rechtbank. Van [naam 3] werd een louter medisch oordeel verwacht, niet zijn mening over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst.

4.8

Het vorenstaande in aanmerking nemende is de kantonrechter van oordeel dat sprake is van voldoende feiten en omstandigheden die bij [gedaagde] de schijn van partijdigheid van [naam 3] hebben kunnen wekken. Om die reden moet tussen [eiseres] en [gedaagde] worden aangenomen dat deze deskundige de aan hem verleende opdracht niet naar de eis van artikel 198 lid 1 Rv onpartijdig heeft volbracht. Dit heeft tot gevolg dat de waarde van het rapport van de door de rechtbank benoemde deskundige [naam 3] en met name de bewijskracht daarvan zijn beperkt tot die van een partijdeskundige en voorts dat de terzake daarvan door de rechtbank op € 5.175,- inclusief btw begrote en voorlopig in debet gestelde kosten, in beginsel zullen moeten worden gedragen door [eiseres] als ware zij opdrachtgever tot een rapport van een partijdeskundige (vgl. Gerechtshof Arnhem, 27 april 2004, ECLI:GHARN:2004:AO9301).

4.9

Aldus blijft vooralsnog de vraag of [gedaagde] aan [eiseres] de gevorderde akkoordverklaring moet afgeven, onbeantwoord.

4.10

Bij haar weigering baseert [gedaagde] zich op de verzekeringsvoorwaarden, waarin tevens wordt verwezen naar toepasselijke wet- en regelgeving, de parlementaire toelichting daarop en op interpretaties van [naam 6] . Anders dan [eiseres] wil volgt de kantonrechter het standpunt van [gedaagde] dat te dezen niet alleen moet worden gekeken naar artikel B.12.1 van de verzekeringsvoorwaarden, maar op grond van artikel A.2.4 van diezelfde voorwaarden ook naar de genoemde bronnen. Hoewel [eiseres] ter zitting erop heeft gewezen dat in de aanhef van artikel A.2.4 is vermeld dat de zorgverzekering “is (..) gebaseerd op:” in plaats van “op de zorgverzekering zijn van toepassing: (..)” of woorden van gelijke strekking, kan op grond van de in de polisvoorwaarden gebezigde bewoordingen niet worden verondersteld dat de genoemde wetgeving c.a. niet rechtstreeks op de verzekeringsovereenkomst van toepassing is.

4.11

Tussen partijen is niet in geschil dat bij [eiseres] sprake is van een zogenoemd dento-alveolair defect (letsel aan gebitselementen en/of het omgevende kaakbot en tandvlees, kantonrechter). Daardoor bestaat echter niet onmiddellijk recht op vergoeding conform de verzekeringsvoorwaarden, aldus [gedaagde] . Om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van mondzorg dient sprake te zijn van een dento-alveolair defect, waardoor het harde weefsel van een of meer gebitselementen geheel of gedeeltelijk is verdwenen (dentaal defect), alsmede een substantieel deel van de aangrenzende tanddragende kaak (botdefect). Het botdefect dient in ernst vergelijkbaar te zijn met schisis, aldus, naar [gedaagde] heeft gesteld, de nota van toelichting bij artikel 2.7 van het Besluit Zorgverzekering.

De betreffende toelichting luidt, voor zover te dezen van belang:

Artikel 2.7 Deze bepaling regelt de mondzorg. (..) De inhoud en omvang van de zorg zijn gelijk aan de inhoud en omvang zoals die geregeld waren met de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering. In het eerste, tweede en derde lid zijn de inhoud en omvang van de mondzorg voor alle verzekerden geregeld. Deze is beperkt tot de zogenoemde bijzondere tandheelkunde. Voorheen was dat geregeld in de artikelen 8 en 9 van de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering. Het eerste lid noemt voor de inhoud en omvang van de mondzorg die onder het Zvw-pakket valt, de tandartsen. Bij tandartsen gaat het om tandarts algemeen practici en tandarts-specialisten (kaakchirurgen en orthodontisten). Ook hier kunnen andere beroepsbeoefenaren bij de zorg ingeschakeld worden. Te denken valt aan tandprothetici, mondhygiënisten en tandtechnici. De functiegerichte omschrijving maakt dat mogelijk. Net als in de ziekenfondsverzekering bestaat aanspraak op het aanbrengen van tandheelkundige implantaten voor bijvoorbeeld oligodontiepatiënten, schisispatiënten en oncologiepatiënten met gedeeltelijke resectie van kaakdelen. Het aanbrengen van tandheelkundige implantaten valt in die gevallen onder het eerste lid. (..).” (Besluit van 28 juni 2005, houdende vaststelling van een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89, van de Zorgverzekeringswet (Besluit zorgverzekering), Staatsblad 2005, nr. 389, p. 41).

Gelet hierop moet derhalve sprake zijn van het aanbrengen van implantaten met gedeeltelijke resectie (operatief wegsnijden) van kaakdelen. De toelichting benoemt als voorbeeld enkele groepen van patiënten met bepaalde aandoeningen. Het betreft derhalve geen limitatieve opsomming. Dat het botdefect in ernst vergelijkbaar moet zijn met schisis, zoals [gedaagde] heeft gesteld, kan in de toelichting niet worden gelezen.

4.12

[gedaagde] heeft verder gewezen op enkele pagina’s van de website van [naam 6] waarop een toelichting wordt gegeven op mondzorg die voor vergoeding in aanmerking komt. Vermeld is onder meer:

Bij de zeer ernstige tandheelkundige afwijkingen waarvoor bijzondere tandheelkundige hulp nodig is, gaat het in beginsel om de volgende afwijkingen: (..) 5. een blijvend dento-alveolair defect door een ongeval, tenzij ten tijde van het ongeval naar tandheelkundige opvattingen onvoldoende tandheelkundige functie aanwezig was of al was aangevuld met een partiële prothese of een frameprothese;

Hieruit lijkt veeleer voort te vloeien dat [eiseres] wel aanspraak kan maken op (gehele of gedeeltelijke) vergoeding van de voorgestane behandeling.

4.13

Daarnaast heeft [gedaagde] gewezen op een tweetal bindende adviezen van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (SKGZ) en twee adviezen van [naam 6] ( [naam 7] ) die zij reeds bij haar reactie van 29 september 2016 op het concept van het door [naam 3] opgestelde deskundigenbericht, heeft toegevoegd.

In het eerste bindend advies legde de Geschillencommissie uit wanneer van een dento-alveolair defect kan worden gesproken en stelde zij dat het daarbij aanwezige botdefect in ernst vergelijkbaar moet zijn met schisis (bindend advies d.d. 5 november 2014, overweging 9.6). De geschillencommissie lichtte echter niet toe op grond waarvan zij tot die stellingname is gekomen, althans waarom dit een voorwaarde is om in aanmerking te kunnen komen voor een vergoeding ten laste van de zorgverzekering. In het andere bindend advies nam de geschillencommissie zonder nadere toelichting het advies van [naam 7] over (bindend advies

d.d. 13 juni 2012, overweging 9.4). Dat advies van [naam 7] werd door [gedaagde] echter niet in het geding gebracht.

Voorts volgt uit het advies van [naam 7] van 6 november 2013 dat een dento-alveolair defect als gevolg van een ongeval wel degelijk kan leiden tot een indicatie voor bijzondere tandheel-kundige hulp. Evenwel was in het door [naam 7] beoordeelde geval van zo’n defect geen sprake. Tot hetzelfde advies kwam het [naam 6] op 22 september 2014.

4.14

Gezien de hierboven gememoreerde nota van toelichting, de website van [naam 6] en de inhoud van de vier adviezen die in het geding zijn gebracht is de kantonrechter niet overtuigt geraakt door het (met name) daarop gebaseerde standpunt van [gedaagde] dat de voorgestelde behandeling van het bij [eiseres] aanwezige dento-alveolair defect niet onder de verzekeringsvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking komt. Het verweer van [gedaagde] wordt dan ook als onvoldoende gemotiveerd verworpen.

4.15

Het vorenstaande betekent dat de vordering van [eiseres] tot afgifte van een akkoord-verklaring zal worden toegewezen. De dwangsom die daaraan wordt verbonden zal echter worden beperkt tot € 500,- per dag, met een maximum van € 5.000,-.

4.16

Gelet op hetgeen bij 4.8 is overwogen zal [eiseres] worden veroordeeld om de kosten van het voorlopig deskundigenonderzoek aan de griffier te voldoen.

4.17

[gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van de onderhavige procedure. Deze kosten bedragen in totaal € 373,08 en bestaan uit € 94,08 voor de dagvaarding, € 79,- voor het griffierecht en € 200,- voor het salaris van de gemachtigde van [eiseres] .

5 De beslissing

De kantonrechter:

- veroordeelt [gedaagde] om binnen 7 dagen nadat dit vonnis aan haar is betekend een akkoordverklaring af te geven opdat het tandheelkundige gebrek kan worden verholpen door de heer [naam 2] te [woonplaats 4] , zulks op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 500,- voor iedere dag dat [gedaagde] in gebreke blijft aan deze veroordeling te voldoen, met een maximum van € 5.000,-;

- veroordeelt [eiseres] om aan de griffier van deze rechtbank te betalen het bedrag van

€ 5.175,- ter zake van de kosten van het voorlopig deskundigenonderzoek;

- veroordeelt [gedaagde] in de kosten van deze procedure, vastgesteld op € 373,08;

- verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

- wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. L.J. Geerits en is in het openbaar uitgesproken op 22 maart 2017.