Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBZUT:2009:BJ4785

Instantie
Rechtbank Zutphen
Datum uitspraak
29-07-2009
Datum publicatie
07-08-2009
Zaaknummer
96618 - HA ZA 08-1083
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Zorgverzekering; primair vordering tot nakoming; subsidiair vordering tot schadevergoeding op grond van toerekenbare tekortkoming door te trage afhandeling van aanvraag door zorgverzekeraar. Primaire vordering afgewezen wegens ontbreken van verwijzing. Subsidiaire vordering afgewezen omdat de trage afhandeling voor rekening van verzkekerde komt wegens indienen aanvraag op onjuist formulier. Toetsing aan Europees recht (rov. 5.11).

Wetsverwijzingen
Zorgverzekeringswet
Zorgverzekeringswet 14
Zorgverzekeringswet 21
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
RZA 2009, 110
GJ 2009/116
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

RECHTBANK ZUTPHEN

Sector Civiel – Afdeling Handel

zaaknummer / rolnummer: 96618 / HA ZA 08-1083

Vonnis van 29 juli 2009

in de zaak van

[eiser],

wonende te Dinxperlo,

eiser,

advocaat mr. A. Gras te Apeldoorn,

tegen

de onderlinge waarborgmaatschappij

MENZIS ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Groningen,

gedaagde,

advocaat mr. J.H. de Boer te Enschede.

Partijen zullen hierna [eiser] en Menzis worden genoemd.

1. De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 19 november 2008

- het proces-verbaal van comparitie van 22 december 2008

- de conclusie van repliek tevens houdende akte vermeerdering eis

- de conclusie van dupliek

- de akte uitlatingen van [eiser].

1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1. [eiser] heeft bij Menzis de zogenaamde Menzis Zorgverzorgd verzekering gesloten, waarop de polisvoorwaarden 2007 van toepassing zijn. Dit is een zorgverzekering gebaseerd op het natura-model.

De polisvoorwaarden luiden voor zover van belang:

“ARTIKEL 8 DE VERZEKERDE PRESTATIES

Artikel 8.1

Verzekerde heeft recht op zorg of andere diensten zoals omschreven in de artikelen 8.4 tot en met 8.17.

Artikel 8.2

De inhoud en omvang van de zorgvormen ter zake waarvan recht op zorg bestaat, worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

(…)

Artikel 8.4 Geneeskundige zorg

1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten en verloskundigen die plegen te bieden, met inbegrip van daarbij horend laboratoriumonderzoek, en met uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden, (…) met dien verstande dat:

Voor de bovenstaande verzekerde prestatie:

Zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, niet behorend tot het DBC segment B en niet van plastisch-chirurgische aard.

Dient verzekerde zich te wenden tot:

Medisch specialist

Op voorwaarde van:

Verwijzing door huisarts, medisch specialist, verloskundige, kaakchirurg, verpleeghuisarts of bedrijfsarts (…)

Prestatiewijze:

Natura

Vindplaats welke aanbieder is gecontracteerd:

Website. Op verzoek wordt de lijst met gecontracteerde aanbieders toegezonden.

Artikel 8.17 Vergoeding van andere zorg dan in deze overeenkomst omschreven

In voorkomende gevallen kan aanspraak worden gemaakt op andere vormen van zorg dan genoemd in deze overeenkomst, dan wel op de vergoeding van de kosten van deze zorg, als vaststaat dat de betreffende behandeling naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt, en zorgverzekeraar voorafgaand aan de behandeling toestemming heeft verleend en voor zover deze vormen van zorg niet bij of krachtens de wet zijn uitgesloten. Ook uitgesloten is experimentele zorg.

ARTIKEL 10 INDICATIE VOOR DE AANSPRAAK OP ZORG

a Onverminderd hetgeen is bepaald in artikel 8 heeft verzekerde op een zorgvorm slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud, omvang en uit het oogpunt van doelmatigheid redelijkerwijs is aangewezen.

b De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.

c (…)

ARTIKEL 11 ZORG IN NATURA EN VERGOEDING VAN KOSTEN

Algemeen

a Verzekerde dient de zorg of andere diensten, waarop hij ingevolge de zorgverzekering recht heeft, in beginsel te betrekken van een door zorgverzekeraar ter zake van die zorg gecontracteerde aanbieder.

b Voor zover verzekerde die zorg of een andere dienst betrekt van een niet-gecontracteerde aanbieder, heeft hij recht op vergoeding van de kosten van deze zorg of andere dienst overeenkomstig hetgeen hieronder bij ‘Vergoeding bij niet-gecontracteerde aanbieder’ is bepaald.

c (…)

Vergoeding bij niet gecontracteerde aanbieder

e Zorgverzekeraar vergoedt de kosten van zorg die is verleend door een ter zake van die zorg niet gecontracteerde aanbieder overeenkomstig het WMG-tarief, en bij het ontbreken daarvan de kosten voor zover deze de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten. Zorgverzekeraar betrekt in zijn vaststelling de gebruikelijke kosten zoals de betrokken aanbieder die in rekening brengen, en de redelijkheid gegeven de omstandigheden.”

2.2. Bij brief van 11 september 2007 schrijft [naam A] (hierna: [naam A]), neuroloog, aan [naam B], de toenmalige huisarts van [eiser], voor zover van belang het volgende:

“In overleg met u werd er in verband met de uitstralende pijn in het linkerbeen een MRI van de lumbale wervelkolom aangevraagd. Dit lukte (…) niet waarna er op 04-09-2007 een CT van de lumbale wervelkolom werd verricht. Dit toonde een HNP op het niveau L4-L5 paramediaan links met mogelijk wortelcompressie. De bevindingen van het CT-onderzoek werden met patiënte op 07-09-2007 besproken. In overleg werd besloten tot een expectatief beleid. (…)”

2.3. Op 26 oktober 2007 is [eiser] onderzocht door [naam C] (hierna: [naam C]), orthopedisch chirurg in de Omega Klinik te Stadtlohn (Duitsland). Bij brief van 26 oktober 2007 heeft [naam C] aan [eiser] naar aanleiding van de medische voorgeschiedenis en het onderzoek een behandelplan en operatie voorgesteld. De voorgestelde operatie houdt een decompressie in door deellaminectomie en laterale recessus verwijding met foraminotomie, verwijderen van het protrudierende discus materiaal, denervatie van de facetgewrichten en stabilisatie van L5-S1. De kosten hiervan heeft hij geraamd op ca. € 14.400,00.

2.4. Op 2 november 2007 is [eiser] op de spoedeisende hulp van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk (hierna: het ziekenhuis) gezien. De anamnese vermeldt:

“Sinds 1 week toenemende pijn vanuit de rug over laterale zijde heup en bovenbeen naar de grote teen. Daarbij toename verdoofd gevoel in dat gehele gebied. Pijnscheuten, zeurend van aard en de gehele dag door. Heeft al extra pijnstilling gekregen, maar pijn is nu niet te houden. Pijn zit op dezelfde plek als vorige keer. Geen urine-incontinentie of incontinentie voor faeces. Kan nog geen 5 stappen lopen.”

2.5. Bij brief van 27 november 2007 schrijft [naam A] aan de huisarts:

“In aanvulling op mijn schrijven d.d. 02-11-2007 (…) samengevat werd zij ter pijnstilling opgenomen i.v.m. haar lumboradiculair syndroom L4-L5 links. (…) Derhalve volgde een nieuw CT-onderzoek van de lumbale wervelkolom. Dit toont een duidelijke progressie van de HNP L4-L5 aan de linkerzijde.

Patiënte had reeds voor de opname contact met een Nederlandse orthopeed die in Duitsland werkt. Op 19-11-2007 kon zij het ziekenhuis verlaten in redelijke conditie. Zij zal zich te Duitsland vervoegen bij deze Nederlandse orthopeed.

Medicatie bij ontslag: (…)”

2.6. Op 20 november 2007 heeft [naam C] [eiser] in de Omega klinik in Duitsland geopereerd. Het operatieverslag vermeldt: nucleotomie L5-S1 links, exploratie wortel L5 met laterale recessusplastiek, facetdenervatie beiderzijds, laser ondersteunde foraminoplastiek L5-S1 links en stabilisatie L5-S1 (Coflex).

2.7. [naam C] heeft voor de opname, de operatie en klinische fysiotherapie in totaal een bedrag van € 14.518,75 in rekening gebracht.

2.8. Op 3 november 2007 heeft [eiser] aan Menzis op een declaratieformulier onder “Buitenlandse nota(’s)” het volgende geschreven:

“Duitsland. Bijgevoegde nota is een kostenraming voor een operatie, die in Nederland niet gedaan wordt. Liefst zo spoedig mogelijk bericht. Lig in het ziekenhuis te wachten op de operatie.”

Zij heeft de brief van 26 oktober 2007 van [naam C] (zie 2.3.) meegestuurd.

2.9. Bij brief van 27 november 2007 vraagt Menzis aan [eiser] om aanvullende gegevens die voor de beoordeling van de aanvraag nodig zijn. Het betreft een verwijzing van de huisarts of de Nederlandse specialist en gegevens van de Nederlandse behandelaren.

2.10. Bij brief van 4 december 2007 heeft Menzis de aanvraag van [eiser] afgewezen, omdat de behandeling niet behoort tot de zorg die op grond van de huidige stand van de wetenschap en praktijk gebruikelijk is.

2.11. Bij brief van 10 maart 2008 heeft Menzis haar afwijzing gehandhaafd, omdat de in Duitsland ondergane behandeling niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Verder wordt hierin gerefereerd aan een telefoongesprek op 3 januari 2008 waar [eiser] is gewezen op het feit dat een verwijzing nog ontbrak.

3. De vordering

3.1. [eiser] vordert na vermeerdering van eis dat de rechtbank Menzis bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis zal veroordelen om aan [eiser] te voldoen:

primair:

I. een bedrag van € 14.518,75 inzake kosten verbandhoudende met de operatie d.d.

20 november 2007, te vermeerderen met de wettelijke rente over voornoemd bedrag vanaf

30 januari 2008 tot aan de dag der algehele voldoening,

subsidiair:

I. een bedrag van € 14.756,70 op grond van onrechtmatig handelen/nalaten in strijd met hetgeen in het maatschappelijk verkeer betaamt, althans toerekenbaar tekortschieten, te vermeerderen met de wettelijke rente over voornoemd bedrag vanaf 30 januari 2008 tot aan de dag der algehele voldoening,

II. een bedrag van € 191,85 inzake het vooronderzoek,

III. een bedrag van € 46,12 inzake vergoeding medicijnen,

IV. een bedrag van € 1.075,76 inzake buitengerechtelijke kosten,

V. met haar veroordeling in de kosten van de procedure, waaronder begrepen de kosten inzake het nasalaris advocaat van € 131,00.

3.2. [eiser] legt aan haar vorderingen, tegen de achtergrond van de vaststaande feiten, de navolgende stellingen ten grondslag.

Vanaf 5 april 2007 heeft [eiser] klachten passend bij een hernia. Zij is hiervoor onder behandeling geweest bij [naam A], neuroloog. De enige therapie die werd aangeboden, was het doodspuiten van de zenuw. Dit is slechts symptoombestrijding en neemt de onderliggende oorzaak niet weg. Op grond van art. 8.2 van de zorgverzekering heeft [eiser] recht op zorg die naar inhoud en omvang mede wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. De door [naam C] uitgevoerde operatie voldoet aan dit criterium. De zorgverzekeringsovereenkomst geeft [eiser] minimaal recht op vergoeding van kosten overeenkomstig de Nederlandse marktomstandigheden. Er heeft een vooronderzoek plaatsgevonden waarvan de kosten € 191,85 bedragen. Ten behoeve van het nabehandelen van de operatie heeft [eiser] kosten gehad voor medicijnen ad € 16,44 en ad € 29,68.

Voorts heeft Menzis nagelaten om tijdig op de aanvraag van 3 november 2007 te reageren en [eiser] van informatie te voorzien zodat [eiser] in staat was geweest op grond daarvan een beslissing te nemen. Bij tijdige informatie door Menzis had [eiser] in overleg met Menzis voor een verzekerde prestatie kunnen kiezen.

Omdat Menzis ondanks aanmaning niet tot betaling is overgegaan, heeft [eiser] buitengerechtelijke kosten gemaakt die overeenkomstig rapport Voorwerk II worden gesteld op een bedrag van € 1.075,76.

4. Het verweer

4.1. Menzis concludeert dat de rechtbank [eiser] bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis

• niet-ontvankelijk zal verklaren in de vordering van € 46,12, althans deze vordering zal afwijzen, en

• de vorderingen van [eiser] van € 14.518,75 en € 191,85 zal afwijzen,

• althans (subsidiair) [eiser] de uitvoerbaarheid bij voorraad zal onthouden, en

• [eiser] zal veroordelen in de proceskosten, met bepaling dat over deze kosten de wettelijke rente verschuldigd zal zijn indien deze niet binnen zeven dagen na het te dezen te wijzen vonnis zijn voldaan.

4.2. Menzis voert, tegen de achtergrond van de vaststaande feiten, de navolgende verweren aan.

[eiser] is niet-ontvankelijk in haar vordering van € 46,12, omdat zij niet heeft voldaan aan artikel 20 van de polisvoorwaarden.

[eiser] heeft haar stelling dat sprake is van een spoedeisende operatie niet met medische informatie onderbouwd. Niet gebleken is dat [eiser] uitvalsverschijnselen had, zodat er geen indicatie was voor een spoedeisende herniaoperatie. Pijnklachten zijn daarvoor onvoldoende.

De gevraagde behandeling, implantatie van een Coflex, een interspinious implant, voldoet niet aan het criterium “stand van de wetenschap en praktijk”. Zij valt daarmee niet onder de omvang van de te verzekeren prestaties in de Zvw en ook niet onder de dekking van de verzekering.

Subsidiair stelt Menzis dat er niet is voldaan aan artikel 10 sub a van de polisvoorwaarden. Dit betreft het indicatievereiste dat rechtstreeks volgt uit artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering (Bzv).

Ook omdat een verwijzing als bedoeld in artikel 8.4 van de polisvoorwaarden naar [naam C] ontbreekt, is de behandeling geen verzekerde prestatie.

Op grond van het EG-Verdrag en uitspraken van het Hof van Justitie van de EG mogen de lidstaten zelf de omvang van de dekking van hun verzekerd pakket bepalen, zodat een beroep op Europees recht [eiser] niet kan baten.

Indien de behandeling voor vergoeding in aanmerking zou komen, gelden op grond van artikelen 13 jo 11 van de polisvoorwaarden slechts WMG-tarieven, en bij het ontbreken daarvan de kosten voor zover deze in de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten. De kosten van het vooronderzoek en de medicijnen komen niet voor vergoeding in aanmerking omdat deze in het Nederlandse vergoedingenstelsel onderdeel zijn van het Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)-tarief. Voor het vaststellen van een marktconform tarief dient bij een zo passend mogelijk DBC te worden aangesloten.

Rente en buitengerechtelijke kosten worden betwist. Er zijn nog geen kosten aan nasalaris gemaakt en bovendien kunnen ze niet in deze procedure worden gevorderd.

5. De beoordeling

5.1. De vraag die partijen verdeeld houdt, is of [eiser] van Menzis betaling kan vorderen van de kosten samenhangend met de operatieve behandeling die zij op 20 november 2007 bij [naam C], orthopedisch chirurg, in Duitsland heeft ondergaan. Primair vordert [eiser] nakoming van de verzekeringsovereenkomst.

5.2. Voor zover Menzis met een beroep op artikel 20 van de zorgverzekering heeft gesteld dat [eiser] niet-ontvankelijk is in een deel van haar vordering, wordt dit verweer verworpen. Artikel 20 biedt de mogelijkheid om de zorgverzekeraar te verzoeken een genomen beslissing te heroverwegen, het geeft daartoe geen verplichting.

5.3. Vastgesteld moet worden of de behandeling door [naam C] valt onder de verzekerde zorg waarop [eiser] krachtens de met Menzis gesloten zorgverzekering aanspraak kan maken.

Het juridisch kader wordt gevormd door de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de met Menzis gesloten zorgverzekering. Artikel 14 lid 1 Zvw bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts op basis van zorginhoudelijke criteria wordt beantwoord. Ingevolge lid 2 van dit artikel neemt de zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

5.4. Artikel 8 van de zorgverzekering, dat de verzekerde prestaties omschrijft, bepaalt in lid 2 dat inhoud en omvang van de zorgvormen ter zake waarvan recht op zorg bestaat, mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. In lid 4 van dit artikel is het vereiste van een verwijzing door huisarts en/of medisch specialist opgenomen. Voorts bepaalt artikel 10 sub a dat een verzekerde naar inhoud, omvang en uit het oogpunt van doelmatigheid redelijkerwijs op een zorgvorm is aangewezen, kort gezegd er moet een indicatie voor een behandeling zijn.

5.5. Menzis heeft aangevoerd dat de operatieve behandeling van [eiser] niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat er geen verwijsbrief is voor de behandeling door [naam C] en dat er evenmin een indicatie voor een spoedeisende (hernia)operatie bestond. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft Menzis onder meer een advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) d.d. 14 september 2007 overgelegd waarin de vraag of een interspinous implants behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk negatief is beantwoord. De door [naam C] geplaatste Coflex is een interspinous implant.

[eiser] heeft brieven overgelegd van haar huisarts, de spoedeisende hulp (SEH) en van [naam A], waaruit volgens haar blijkt van verwijzing door haar huisarts en een indicatie voor de behandeling. Omdat volgens [naam A] de enige mogelijkheid van behandeling “doodspuiten van de zenuw” was en de mogelijkheid van stabilisatie niet aan [eiser] werd geboden, was haar enige optie de behandeling bij [naam C] in Duitsland.

5.6. Uit de overgelegde stukken blijkt voldoende dat [eiser] door de huisarts naar [naam A] is verwezen in verband met haar sinds medio 2007 bestaande radiculaire klachten. [naam A] heeft een HNP (hernia nuclei pulposi) op het niveau L4-L5 paramediaan links met mogelijk wortelcompressie gediagnosticeerd. Op 2 november 2007 is [eiser] via de SEH opgenomen op de afdeling neurologie met toenemende pijnklachten vanuit de rug via het bovenbeen naar de voet en toename van een verdoofd gevoel in dat hele gebied. Zij is hiervoor medicamenteus behandeld. Nieuw CT-onderzoek toont een duidelijke progressie van de HNP L4-L5 links.

5.7. Op 19 november 2007 is zij vanuit het ziekenhuis in redelijke conditie naar Duitsland gegaan. Dat er op dat moment sprake was van acute zorg, zoals [eiser] stelt en Menzis betwist, blijkt niet uit de brief van 27 november 2007 (zie 2.5). De stelling van [eiser] dat op dat moment haar benen niet langer functioneerden en de pijn niet te verdragen was, vindt geen steun in laatstgenoemde brief. Hooguit kan daarvan sprake zijn geweest op 2 november 2007, maar niet meer op moment van ontslag uit het ziekenhuis op 19 november 2007. Daarbij komt dat Menzis terecht heeft aangevoerd dat [eiser] in Duitsland op een lager niveau, namelijk L5-S1, is geopereerd dan waarop de afwijkingen in Nederland zijn gediagnosticeerd, zodat Menzis terecht vraagtekens mocht plaatsen bij een operatie-indicatie op het in Duitsland geopereerde niveau. Daarbij komt dat [eiser] in het voorjaar van 2008 opnieuw is geopereerd aan de rug, nu op niveau L4-L5. Dat [eiser] in verband met de gediagnosticeerde afwijkingen door [naam A] naar een orthopedisch chirurg, in dit geval [naam C], is verwezen, blijkt op geen enkele wijze. Dat wordt ook bevestigd door de verklaring ter comparitie van [eiser] dat zij zelf via via contact heeft gelegd met [naam C]. Geconcludeerd wordt dat [eiser] zich op eigen initiatief heeft gewend tot [naam C] en zich door hem heeft laten behandelen zonder dat zij over een verwijzing hiervoor van de huisarts of de specialist beschikte. Dat volgens [eiser] door het ziekenhuis als enige therapie ‘doodspuiten van de zenuw’ kon worden geboden, zodat zij haar heil wel elders moest zoeken, vormt onvoldoende rechtvaardiging voor het ontbreken van een verwijzing. Het had op de weg van [eiser] gelegen om aan [naam A] een verwijzing voor een ‘second opinion’ te vragen om een alternatief voor deze voor haar niet aanvaardbare therapie te vinden. Gesteld noch gebleken is dat zij dat heeft gedaan.

Daarmee hoeven de overige verweren van Menzis ten aanzien van de primaire grondslag van de vorderingen geen verdere bespreking. De vordering tot nakoming van de verzekeringsovereenkomst zal worden afgewezen.

5.8. Subsidiair heeft [eiser] haar vordering gebaseerd op onrechtmatig handelen/nalaten van Menzis, althans een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst en vordert zij de kosten van de operatieve behandeling als daardoor veroorzaakte schade. Daartoe voert zij het volgende aan.

Zij heeft telefonisch aan Menzis toestemming gevraagd voor behandeling in Duitsland. Het eerste consult zou volgens haar telefonische informatie worden vergoed. Volgens [eiser] heeft zij bij brief van 26 oktober 2007 aan Menzis vergoeding van de noodzakelijke behandeling verzocht en daarbij de door de huistarts ondertekende verwijzing gevoegd. Op 3 november 2007 heeft zij Menzis de kostenraming van [naam C] d.d. 26 oktober 2007 gestuurd met op het declaratieformulier onder buitenlandse nota’s de tekst: “Duitsland. Bijgevoegde nota is een kostenraming voor een operatie, die in Nederland niet gedaan wordt. Liefst zo spoedig mogelijk bericht. Lig in het ziekenhuis te wachten op de operatie.” Menzis heeft hierop niet gereageerd in de periode dat [eiser] in het ziekenhuis lag. Pas bij brief van 27 november 2007 vraagt Menzis bij [eiser] aanvullende gegevens op om de aanvraag voor de operatieve behandeling in Duitsland in behandeling te kunnen nemen. Van Menzis had mogen worden verwacht dat zij [eiser] tijdig van informatie had voorzien op grond waarvan [eiser] in staat was geweest op goede gronden een beslissing te nemen. Zij had dan in overleg met Menzis voor de volgens Menzis aanwezige, wel verzekerde, alternatieven kunnen kiezen, aldus [eiser]. Door dit na te laten is Menzis toerekenbaar tekortgeschoten en heeft [eiser] schade geleden.

5.9. Menzis betwist dat met haar telefonisch contact is opgenomen en dat de gestelde toezeggingen zijn gedaan. Pas op 6 november 2007 heeft Menzis de op 3 november 2007 geschreven mededeling op het declaratieformulier ontvangen met bijgevoegd de brief van 26 oktober 2007 van [naam C]. [eiser] is op dat moment opgenomen en van een spoedeisende situatie blijkt niet. Zou dat wel het geval zijn geweest, dan had de behandelende arts haar kunnen opereren of haar daartoe kunnen verwijzen. Het een noch het ander is gebeurd. Door het gebruik van een declaratieformulier is de afhandeling vertraagd. Op 14 november 2007 is de declaratie binnen de normale termijn in behandeling genomen en direct intern doorgestuurd naar de juiste afdeling. Gelet op de onduidelijkheden kon de aanvraag niet zondermeer worden toegekend. Daarom is de aanvraag aan de Zorgmakelaar voorgelegd en op 21 november 2007 in behandeling genomen. Bij brief van 27 november 2007 is om nadere informatie gevraagd. Zou [naam C] in de brief van 26 oktober 2007 de Coflex hebben geoffreerd, dan zou de aanvraag als niet verzekerde behandeling meteen van de hand zijn gewezen. De vermelding van stabilisatie alleen is daarvoor onvoldoende. Voorts heeft [eiser] - toen bericht uitbleef - geen contact opgenomen met Menzis en zich zonder toestemming onder behandeling gesteld van een niet door Menzis gecontracteerde arts die een niet verzekerde behandeling heeft uitgevoerd. Dit komt voor haar eigen rekening en risico. Voor zover nodig betwist Menzis de hoogte van de schade.

5.10. De rechtbank overweegt het volgende. Menzis betwist dat [eiser] bij brief van 26 oktober 2007 de offerte van [naam C] met de verwijsbrief van de huisarts naar Menzis heeft opgestuurd. [eiser] heeft ter nadere onderbouwing van haar stelling geen bewijsstukken overgelegd. Voorts valt niet in te zien waarom zij deze brief op 3 november 2007 opnieuw zou opsturen. Tenslotte vraagt Menzis bij brief van 27 november 2007 om een verwijzing van de huisarts of Nederlandse specialist. Dit laat zich enkel begrijpen als Menzis tot dat moment niet over een dergelijke verwijzing beschikt. Op grond van het voorgaande heeft te gelden dat een aanvraag/toestemming voor operatie pas op 6 november 2007 bij Menzis is binnengekomen. [eiser] heeft het verweer van Menzis dat [eiser] zelf debet is aan de vertraging van de aanvraag door de indiening via een onjuist formulier onbesproken gelaten. Toen Menzis zich realiseerde dat het om een aanvraag voor operatie in Duitsland ging, heeft zij deze meteen op 14 november 2007 doorgestuurd naar de juiste afdeling. Uit de aanvraag blijkt dat [eiser] op de operatie ligt te wachten, maar de mate van spoed is - zonder nadere toelichting die ontbreekt - niet uit de brief af te leiden. Met Menzis wordt geoordeeld dat het op de weg van [eiser] lag om zelf contact op te nemen met Menzis, toen zij op korte termijn geen bericht ontving. Alleen [eiser] was bekend met de termijn waarop de operatie in Duitsland zou plaatsvinden. Uit de stellingen van [eiser] blijkt dat ze zich bewust was van het risico dat een eventuele behandeling in Duitsland niet onder de dekking van haar verzekering zou vallen. Gesteld noch gebleken is dat zij zich gedurende de opname in het ziekenhuis niet in verbinding kon stellen met Menzis om zekerheid op dit punt te verkrijgen. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat voor zover Menzis de aanvraag achteraf gezien te traag heeft afgehandeld, dit niet aan Menzis kan worden toegerekend omdat zij niet op de hoogte was van de mate van spoed en het op weg van [eiser] had gelegen om Menzis hierover te informeren, terwijl de vertraging in aanvang aan [eiser] zelf is te wijten. Voorts heeft [eiser] Menzis niet in gebreke gesteld, zodat niet is voldaan aan het vereiste van verzuim. Ook de subsidiaire grondslag kan dus niet leiden tot toewijzing van de vorderingen.

5.11. Voor zover [eiser] haar vordering mede heeft gegrond op Europees recht, overweegt de rechtbank het volgende. Veronderstellenderwijs wordt bij de beoordeling van deze grondslag uitgegaan van dezelfde bescherming van verzekerden onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) als onder de tot 1 januari 2006 geldende Ziekenfondswet (Zfw). Artikel 14 lid 1 Zvw bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg slechts op basis van zorginhoudelijke criteria wordt beantwoord. Zorg die medisch-specialisten bieden, met uitzondering van acute zorg, is slechts toegankelijk na verwijzing door onder andere de huisarts. In de polisvoorwaarden is in artikel 8.4 bepaald dat een verzekerde een verwijzing van huisarts en/of specialist nodig heeft voor medisch-specialistische zorg. Er is een zekere parallel te trekken tussen het vereiste van verwijzing en het vereiste van toestemming, zoals dat was neergelegd in de Zfw. Beide kunnen een belemmering vormen voor de vrije toegang tot medische diensten. Wat betreft het vereiste van toestemming voor behandeling blijkt uit de jurisprudentie van het Hof van Justitie van de EG dat de condities waaronder toestemming wordt verleend, moeten voldoen aan het evenredigheidsbeginsel. Een dergelijk stelsel moet in elk geval gebaseerd zijn op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn en het moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die aan de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld. Het vereiste van een verwijzing zoals in de Zvw geformuleerd en opgenomen in artikel 8.4 van de polisvoorwaarden voldoet hieraan. Gelet op het ontbreken van een spoedeisende situatie heeft Menzis tijdig, immers binnen een termijn van veertien dagen te rekenen vanaf 14 november 2007, beslist op de aanvraag van [eiser]. De periode van 6 november tot 14 november 2007 kan niet voor rekening van Menzis worden gebracht wegens de gebreken in de aanvraag van [eiser].

5.12. [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Menzis worden begroot op:

- vast recht 350,00

- salaris advocaat 1.356,00 (3,0 punt × tarief € 452,00)

Totaal € 1.706,00

6. De beslissing

De rechtbank

6.1. wijst de vorderingen af,

6.2. veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot op heden begroot op € 1.706,00, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de zevende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

6.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.A.M. Strens-Meulemeester en in het openbaar uitgesproken op 29 juli 2009.