Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBSGR:2012:BZ7032

Instantie
Rechtbank 's-Gravenhage
Datum uitspraak
29-08-2012
Datum publicatie
12-04-2013
Zaaknummer
409965 / HA ZA 11-2859
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Achmea heeft in strijd gehandeld met artikel 3 van het beheersmodel paramedische zorg dat voorschrijft de kwaliteitstoetsing bij de zorgverlener te laten uitvoeren door een door de beroepsgroep ingestelde commissie. Achmea heeft in het kader van de kwaliteitstoetsing een particulier onderzoeksbureau opdracht gegeven een audit bij de betrokken zorgverlener uit te voeren. Dit bureau is geen door de beroepsgroep ingestelde commissie, maar een commercieel onderzoeksbureau.

Onder de in het vonnis geschetste omstandigheden had Achmea niet op basis van het rapport van het onderzoeksbureau mogen concluderen dat de praktijk van de zorgverlener niet voldeed aan de overeengekomen doelmatige noodzakelijke zorg, mede gelet op de inhoudelijke reactie van de zorgverlener op het auditrapport, de beroepsmogelijkheid en het feit dat de zorgverlener een specifieke patiëntenpopulatie had ten gevolge waarvan deze praktijk een bovengemiddeld aantal behandelingen verrichtte. Zonder deugdelijke vaststelling dat de zorgverlener niet heeft voldaan aan de overeengekomen kwaliteitseisen, bestaat er geen contractuele grond voor terugvordering van de door Achmea uitgekeerde vergoedingen.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE

Sector civiel recht

zaaknummer / rolnummer: 409965 / HA ZA 11-2859

Vonnis van 29 augustus 2012

in de zaak van

[eiser],

wonende te [woonplaats],

eiser,

advocaat mr. G.J. Verduijn te Utrecht,

tegen

1. de naamloze vennootschap

ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

2. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

beide gevestigd te Leiden,

gedaagden,

advocaat mr. G.A. van den Berg te Zeist.

Eiser zal hierna [eiser] en gedaagden hierna zullen gezamenlijk Achmea genoemd worden.

1. De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 20 december 2011, met producties;

- de conclusie van antwoord van 21 maart 2012, met producties;

- het tussenvonnis van 4 april 2012, waarbij een comparitie van partijen is gelast;

- het proces-verbaal van comparitie van 11 juli 2012.

1.2. Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1. [eiser] is vanaf oktober 1980 zelfstandig gevestigd fysiotherapeut te Heemstede. Zijn patiëntenbestand bestaat voor het overgrote deel uit patiënten boven de 65 jaar.

2.2. Tussen [eiser] en Achmea heeft vanaf oktober 1980 tot 1 januari 2012 een contractuele relatie bestaan voor de levering van fysiotherapie aan verzekerden van Achmea. Ieder jaar is tussen [eiser] en Achmea een nieuwe overeenkomst gesloten.

2.3. In 2005 was de Ziekenfondswet (Zfw) nog van toepassing. Krachtens de Zfw werd de omvang van de aanspraak op onder andere paramedische zorg door de overheid bepaald. Met betrekking tot fysiotherapie was van toepassing de Regeling paramedische hulp ziekenfonds verzekering. In 2006 is de Zorgverzekeringswet in werking getreden ter vervanging van de Zfw.

2.4. De “Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet” regelde dat de ziekenfondsen verplicht waren controles uit te voeren op de bij hen ter vergoeding ingediende declaraties. Deze regeling ziet op zogenaamde formele en materiële controles.

Artikel 3 van deze regeling bepaalt onder meer:

“Het ziekenfonds stelt voorafgaand aan ieder boekjaar een controleplan op, waarin het vastlegt op welke wijze het met inachtneming van deze regeling uitvoering geeft aan zijn controletaak. Het ziekenfonds voert gedurende het jaar controles uit overeenkomstig dat controleplan en legt de resultaten daarvan vast. (…)

In de toelichting op artikel 6 van de regeling wordt onder meer het volgende vermeld:

“Dit artikel handelt over de zogenaamde formele en materiële controle betreffende de verstrekkingen. Naast de controle op de formele vereisten voor de verstrekking of vergoeding ten laste van de ziekenfondsverzekering dienen ziekenfondsen vast te stellen of de gedeclareerde prestatie ook daadwerkelijk is geleverd en tevens of daarbij sprake is van een doelmatige zorgverlening. Dit type controle wordt ‘materiële controle’ genoemd.

(…)

Teneinde vast te stellen dat er geen onnodige verstrekkingen zijn verleend of uitgaven zijn gedaan welke hoger zijn dan noodzakelijk, kunnen de volgende middelen worden ingezet:

• Het analyseren en onderling vergelijken van kosten van verstrekkingen;

• Het voeren van overleg met zorgverleners;

• Het inzien van patiëntendossiers voor zover het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt en het beroepsgeheim van de zorgaanbieder daaraan niet in de weg staan;

• Het eventueel oproepen van verzekerden;

• Het inventariseren van klachten van verzekerden.”

2.5. Op 29 december 2004 heeft [eiser] de Overeenkomst Fysiotherapie 2005 (verder: de overeenkomst) getekend. Bij de overeenkomst is als bijlage 1 gevoegd het Beheersmodel paramedische zorg (verder: het beheersmodel).

2.6. In het algemeen deel van de overeenkomst is onder meer het volgende bepaald:

Artikel 8 Praktijk- en patiëntenregistratie, gegevensverkeer en controle

1. De contractant draagt zorg voor een adequate praktijk- en patiëntenregistratie. De patiëntenregistratie dient minimaal te voldoen aan de Richtlijn Verslaglegging van het KNGF (….) De contractant bewaart de patiëntenregistratie (inclusief verwijzingen) minimaal vijf jaar na afloop van het betreffende kalenderjaar en draagt er zorg voor dat de volledige patiëntengegevens – ook indien deze overeenkomst een einde heeft genomen – terstond na aankondiging toegankelijk zijn voor de medische dienst van de zorgverzekeraar.

(…)

Artikel 9 Honorering

(…) 2. De zorgverzekeraar is bij overschrijding van de overeengekomen productieafspraak, zoals beschreven in het ‘beheersmodel paramedische zorg’, geen betaling verschuldigd. Indien de zorgverzekeraar bij controle constateert dat de zorgverzekeraar enige betaling boven de overeengekomen productieafspraak heeft verricht, zal dit door de zorgverzekeraar als onverschuldigde betaling bij de fysiotherapeut worden teruggevorderd.

(…)

Artikel 15 Geschillen

“(…)

3. Is deze overeenkomst geëindigd, dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald tussen de zorgverzekeraar en de contractant nochtans van kracht en dienen geschillen uit deze overeenkomst voortvloeiende, binnen 3 jaar na beëindiging van de overeenkomst te worden aangebracht bij de burgerlijke rechter of – na instemming van beide partijen – de Commissie voor de Rechtspraak Zorgverzekering, tenzij zulks in redelijkheid en billijkheid niet mogelijk is.

2.7. Het beheersmodel bevat onder meer de volgende bepalingen:

Artikel 1 Uitgangspunten beheersmodel

1. Uitgangspunt van het beheersmodel is dat de zorgverzekeraar alle doelmatige en noodzakelijke fysiotherapeutische zorg vergoedt. In dit kader hanteren partijen geen beheersing meer op basis van het maximum volume aan zittingen of het maximum aan zittingen of maximum verzekerden, maar beheersing op basis van doelmatigheid en noodzakelijkheid van de verleende fysiotherapeutische zorg.

2. Partijen komen overeen dat zorg, welke is verleend conform de in de overeenkomst gestelde kwaliteitseisen, voldoet aan de eisen ten aanzien van doelmatigheid en noodzakelijkheid. De zorgverzekeraar mag ervan uitgaan dat de contractant hieraan voldoet, maar zal regelmatig (laten) toetsen of aan de overeengekomen kwaliteitseisen wordt voldaan.

Artikel 2 Selectieprocedure

1. Gedurende het gehele kalenderjaar worden door de zorgverzekeraar contractanten geselecteerd waarbij op enig moment in het kalenderjaar sprake is van substantiële afwijking van het behandelgemiddelde van de contractant ten opzichte van het behandelgemiddelde van de zorgverzekeraar. Deze geselecteerde contractanten zal gevraagd worden om binnen 10 werkdagen kopieën van een vijftal voor de contractant representatieve patiëntendossiers (…) van verzekerden aan de zorgverzekeraar af te leveren.

2. De zorgverzekeraar zal middels de patiëntendossiers (laten) vaststellen of er sprake is van methodisch handelen en of de dossiers voldoen aan de Richtlijn Verslaglegging. Slechts indien de zorgverzekeraar na vaststelling constateert dat dit niet het geval is, of indien de zorgverzekeraar dit in onvoldoende mate kan vaststellen, zal er door de beroepsgroep een kwaliteitstoetsing bij de contractant worden uitgevoerd. De selectiegegevens worden aan een door de beroepsgroep ingestelde en door de zorgverzekeraar geaccordeerde commissie overhandigd.(…)

Artikel 3 Kwaliteitstoetsing door de beroepsgroep

1. De door de beroepsgroep ingestelde en door de zorgverzekeraar geaccordeerde commissie zal toetsen of de door de zorgverzekeraar geselecteerde contractant (nog steeds) voldoet aan alle in het Centraal Kwaliteitsregister gestelde eisen en de (praktijk)inrichting voldoet aan de in de overeenkomst gestelde ‘ínrichtingseisen’.

2. Bij de uitvoering van de kwaliteitstoetsing heeft de commissie een aantal beoordelingsinstrumenten tot haar beschikking. Hierbij valt onder meer te denken aan vragenlijsten, dossiertoetsing en door het KNGF ontwikkelde visitatie-instrumenten.

Artikel 4 Consequenties bij het niet voldoen aan de overeengekomen kwaliteitseisen

De consequentie bij de bovengenoemde constatering dat de contractant niet aan de overeengekomen kwaliteitseisen heeft voldaan, is dat:

- Het behandelgemiddelde van de contractant niet mag uitkomen boven het behandelgemiddelde van de zorgverzekeraar;

- Er na afloop van het kalenderjaar een eindafrekening bij de contractant zal plaatsvinden, waarbij de contractant het gerealiseerde behandelgemiddelde dat boven het gerealiseerde behandelgemiddelde van de zorgverzekeraar uitkomt, terug dient te betalen. (….)”

2.8. De door de KNFG ingestelde commissie is eind 2005 opgeheven.

2.9. In de KNFG-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging 2003 (hierna: de Richtlijn) is onder meer het volgende vermeld:

Wat is een KNGF-richtlijn?

(…)

De richtlijn bevat geen vrijblijvende aanwijzingen, maar is ook niet bedoeld als keurslijf. Het is mogelijk er gemotiveerd van af te wijken. De verantwoordelijkheid voor de eigen verslaglegging blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut

(…)

Toetsing door zorgverzekeraars

(…)

Voorliggende richtlijn is uitdrukkelijk bedoeld als richtlijn voor de fysiotherapeuten zelf bij het inrichten en uitvoeren van de eigen verslaglegging, als geheugensteun en als hulpmiddel bij de communicatie met patiënt, de verwijzer en anderen die betrokken zijn bij fysiotherapeutische zorg.

Zorgverzekeraars die gebruik willen maken van de ‘KNFG-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging’ als instrument bij het toetsen van de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg dienen de uitgangspunten van deze richtlijn te respecteren. Zo zullen zorgverzekeraars bijvoorbeeld alleen patiëntendossiers kunnen toetsen aan de hand van criteria die betrekking hebben op het vastleggen van gegevens die in de richtlijn zijn opgenomen als basisgegevens(groepen) en niet op gegevens die in de richtlijn zijn opgenomen als plusgegevens (groepen) (…)”

2.10. In 2005 had bijna 79% van alle door [eiser] bij Achmea gedeclareerde behandelingen betrekking op patiënten van 66 jaar en ouder, veelal patiënten met chronische aandoeningen.

2.11. Aan het eind van 2005 heeft [eiser] van Achmea de Overeenkomst Fysiotherapie 2006 ontvangen, die hij getekend heeft geretourneerd.

2.12. Bij brief van 21 november 2006 heeft Achmea aan [eiser] onder meer het volgende meegedeeld:

“(…) Gedurende het gehele kalenderjaar worden door ons contractanten geselecteerd waarbij op enig moment in het kalenderjaar sprake is van een substantiële afwijking van het Achmea behandelgemiddelde over 2005. We hebben geconstateerd dat het behandelgemiddelde van uw praktijk substantieel afwijkt van het Achmea behandelgemiddelde.

(…)

Conform artikel 2 van de bijlage 1 van de Overeenkomst vragen wij u voor 5 december 2006 vijf geanonimiseerde patiëntendossiers (op geboortejaar en geslacht na) lees- en kopieerbare en actuele, voor uw praktijk representatieve werkdossiers (inclusief de verwijzingen) bij ons in te leveren.

(…)

De dossiers worden getoetst door onze (para)medisch adviseur. Hierbij wordt vastgesteld of sprake is van methodisch handelen en/of de dossiers voldoen aan de Richtlijn Verslaglegging. Deze toetsing neemt ongeveer drie weken in beslag, waarna wij per ommegaande van de toetsingsuitslag op de hoogte zullen brengen.”

2.13. Bij brief van 30 januari 2007 heeft Achmea [eiser] meegedeeld dat een kwaliteitstoetsing over het jaar 2005 zou worden uitgevoerd in zijn praktijk door het auditbureau Health Care Auditing te Haarlem (HCA), omdat de werkdossiers van [eiser] niet voldeden aan de Richtlijn Verslaglegging en/of in onvoldoende mate kon worden vastgesteld dat hij methodisch handelde.

2.14. Tussen HCA en [eiser] is op 13 februari 2007 onder meer overeengekomen dat HCA op verzoek van Achmea bij Achmea bij [eiser] een beheersmodel-audit zou uitvoeren en dat het [eiser] was toegestaan bij Achmea Zorg in beroep te gaan tegen de audituitslag.

2.15. Op 21 mei 2007 is de audit uitgevoerd. HCA heeft van haar bevindingen een auditrapport opgemaakt. [eiser] heeft dit rapport voor akkoord getekend. De conclusie van het rapport luidt: onvoldoende. HCA adviseert [eiser] een verbetertraject te ontwikkelen in relatie tot de gevonden afwijkingen.

2.16. Bij brief van 17 juni 2007 heeft [eiser] op het auditrapport gereageerd. In deze brief heeft hij verzocht te worden uitgenodigd voor een gesprek om zijn reactie nader toe te lichten.

2.17. Bij brief van 18 juli 2007 heeft Achmea [eiser] laten weten op basis van de uitgevoerde audit tot de conclusie te zijn gekomen dat zijn praktijk niet voldoet aan de tussen partijen overeengekomen kwaliteitseisen uit het beheersmodel en heeft zij aanspraak gemaakt op terugbetaling van € 33.134,30.

2.18. Achmea heeft bij brief van 3 september 2007 in reactie op het verzoek in de brief van 17 juni 2007 het volgende geschreven:

“U verzoekt aan mij om tot een gesprek te komen. Ik ben uiteraard bereid om met onze paramedisch adviseur tot een gesprek te komen. Onderwerp van dat gesprek kan niet de verdere uitvoering van het beheersrmodel 2005 zijn, maar als u wilt spreken over implementatie van het methodisch handelen en verslaglegging en/of andere kwalitatieve aspecten, dan kunt u mij bellen voor een afspraak. De terugvordering blijft, gezien het voorgaande, onverminderd van kracht.

2.19. [eiser] heeft onder protest € 33.134,20 aan Achmea betaald. Bij e-mail van 25 januari 2008 heeft [eiser] Achmea meegedeeld dat hij zich het recht voorbehoudt het betaalde bedrag als onverschuldigd betaald terug te vorderen indien zou blijken dat de door Achmea gestelde vordering niet (geheel) verschuldigd was.

2.20. Bij brief van 12 januari 2011 is Achmea namens [eiser] verzocht € 33.134,30 binnen 21 dagen aan [eiser] terug te betalen. Toen betaling uitbleef, is namens [eiser] bij brief van 9 februari 2011 tevens aanspraak gemaakt op vergoeding van wettelijke rente alsmede op vergoeding van buitengerechtelijke kosten.

2.21. Bij brief van 3 maart 2011 heeft Achmea het verzoek tot terugbetaling afgewezen. Achmea heeft in die brief tevens een beroep gedaan op de vervaltermijn in artikel 15 van de overeenkomst.

3. Het geschil

3.1. [eiser] vordert – zakelijk weergegeven – hoofdelijke veroordeling van Achmea tot betaling van € 33.134,30, vermeerderd met rente en kosten.

3.2. [eiser] heeft aan zijn vordering – samengevat – het volgende ten grondslag gelegd.

A. Achmea heeft niet volgens haar eigen beheersmodel gewerkt. Zij heeft in strijd met artikel 2 van het beheersrmodel niet tijdig een controle gedaan. Het eerste initiatief van Achmea dateert van eind 2006 toen de voor 2005 tussen partijen gesloten overeenkomst al een jaar niet meer van kracht was. Ook heeft Achmea niet onderzocht of sprake was van (on)doelmatigheid van de verleende fysiotherapeutische zorg.

B. HCA heeft zich niet gehouden aan de Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet, aangezien zij de controle niet uitvoerde conform een vooraf vastgesteld controleplan. Het onderzoek is niet voorafgegaan door een verzoek om toelichting op het afwijkende behandelgemiddelde en ten onrechte is na het onderzoek niet afgewogen of wel een sanctie zou moeten volgen zoals in het Protocol materiële controle is voorgeschreven. Het stond Achmea niet vrij om door middel van een contractuele regeling (het beheersmodel) een wettelijke regeling uit te breiden of aan te passen. Het beheersmodel is in strijd met de Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet, omdat het niet voldoet aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid. Er vindt geen correctie plaats voor de mate waarin de patiëntenpopulatie van de betreffende praktijk afwijkt van de totale verzekeringspopulatie van Achmea.

C. Achmea had haar terugvordering niet mogen baseren op het auditrapport van HCA. De bevindingen van HCA in het auditrapport zijn feitelijk onjuist en niet met redenen omkleed. De verslaglegging van HCA voldoet niet aan de Richtlijn Verslaglegging van het KNGF. Met de eindconclusie van het rapport staat niet vast dat [eiser] de productieafspraak heeft overschreden ofwel dat hij zorg heeft verleend die niet doelmatig en/of noodzakelijk is geweest. Achmea heeft in de overeenkomst met [eiser] de mogelijkheid geboden in beroep te gaan tegen de uitslag van de audit.

3.3. Achmea voert verweer waarop hierna, voor zover van belang, nader wordt ingegaan.

4. De beoordeling

Niet-ontvankelijkheid?

4.1. Achmea heeft als meest verstrekkend verweer aangevoerd dat [eiser] niet-ontvankelijk is in zijn vordering, nu hij dit geschil op grond van artikel 15 van de overeenkomst vóór

1 januari 2009 had moeten aanbrengen bij de burgerlijke rechter of – na instemming van beide partijen – bij de Commissie voor de Rechtspraak Zorgverzekering. De overeenkomst is op 31 december 2005 geëindigd, terwijl [eiser] het geschil eerst op 20 december 2011 bij de rechtbank aanhangig heeft gemaakt.

4.2. De rechtbank overweegt als volgt. Ingevolge de in 2005 geldende Zfw diende Achmea controles te (laten) uitvoeren naar de verrichte prestaties van de zorgverlener waarmee zij een overeenkomst had gesloten. Hiervoor waren regels vastgesteld in de destijds geldende Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet (hierna: de Regeling). In artikel 3 van de Regeling is voorgeschreven dat controles gedurende ieder boekjaar moeten worden uitgevoerd volgens een vooraf opgesteld controleplan. In artikel 2 van het beheersmodel is bepaald dat gedurende het gehele kalenderjaar contractanten werden geselecteerd die kopieën van patiëntendossiers dienden aan te leveren ten behoeve van de uit te voeren controle. Achmea heeft eerst op 21 november 2006 – anderhalf jaar na het eind van het contractjaar – aan [eiser] gevraagd om kopieën van vijf patiëntendossiers aan te leveren in verband met een controle over het jaar 2005. Eerst op 21 mei 2007 heeft een audit door HCA plaatsgevonden. Door niet tijdig een controle te laten uitvoeren heeft Achmea in strijd gehandeld met de Regeling alsmede met het beheersmodel. Ter comparitie heeft Achmea erkend dat zij niet heeft gewerkt volgens haar eigen beheersmodel.

4.3. Vooropgesteld wordt dat, aangenomen dat artikel 15 lid 3 van de overeenkomst een vervaltermijn bevat, deze vervaltermijn uitgaat van een bepaalde regeling, namelijk het beheersmodel. Achmea heeft zich niet aan de regeling gehouden, waarvoor de vervaltermijn was beoogd. Buiten de regeling is de vervaltermijn, die strikt moet worden uitgelegd, niet van toepassing.

Achmea komt daarom geen beroep toe op de vervaltermijn, zodat [eiser] ontvankelijk is in zijn vordering.

Onverschuldigde betaling?

4.4. Kern van het onderhavig geschil betreft de vraag of [eiser] zonder rechtsgrond € 33.134,20 aan Achmea heeft betaald.

4.5. Achmea heeft de grondslag van haar terugvordering van de aan [eiser] uitbetaalde vergoeding voor verleende fysiotherapeutische zorg gebaseerd op artikel 9 lid 2 van de overeenkomst. Achmea diende te onderzoeken of bij [eiser] sprake is geweest van overschrijding van de overeengekomen productieafspraak zoals vastgelegd in artikel 1 lid 1 van het beheersmodel. Concreet betekent dit dat Achmea alleen zorg aan de zorgverlener vergoedt op basis van doelmatigheid en noodzakelijkheid. Achmea is naar aanleiding van het HCA auditrapport tot de conclusie gekomen dat [eiser] niet voldoet aan de tussen partijen overeengekomen kwaliteitseisen. Deze conclusie wordt niet door [eiser] onderschreven. [eiser] betwist dat hij behandelingen heeft verricht en gedeclareerd die niet doelmatig en/of noodzakelijk zijn geweest.

procedureel

4.6. De rechtbank oordeelt dat Achmea in strijd heeft gehandeld met artikel 3 van het beheersmodel dat voorschrijft de kwaliteitstoetsing bij de zorgverlener te laten uitvoeren door een door de beroepsgroep ingestelde commissie. Achmea heeft in het kader van de kwaliteitstoetsing een particulier onderzoeksbureau, HCA, opdracht gegeven de audit bij [eiser] uit te voeren. HCA is geen door de beroepsgroep ingestelde commissie, maar een commercieel onderzoeksbureau. Onweersproken staat vast dat HCA in genoemde periode uitsluitend in opdracht van Achmea praktijkaudits uitvoerde. Het feit dat Achmea in 2006 werd geconfronteerd met opheffing van de commissie doet aan dit oordeel niet af, nu die commissie in 2005, het jaar waarin de controle volgens de Regeling en het beheersmodel had moeten plaatsvinden, nog wel bestond. Uit de schriftelijke reactie van [eiser] op het auditrapport blijkt dat hij het niet eens was met de bevindingen en de conclusie van het auditrapport. [eiser] heeft verzocht zijn praktijkreactie te mogen toelichten in een gesprek, doch Achmea is niet op dit verzoek ingegaan met als reden dat haar vordering op [eiser] terecht was en dat een gesprek niet tot een ander standpunt zou leiden. Het feit dat [eiser] het auditrapport voor akkoord heeft getekend doet aan het voorgaande niet af, nu [eiser] met HCA is overeengekomen dat aan hem de mogelijkheid werd geboden tegen de audituitslag in beroep te gaan bij Achmea Zorg. Het aanhangig maken van een civielrechtelijke procedure is niet gelijk te stellen aan een beroep bij Achmea Zorg.

inhoudelijk

4.7. Volgens artikel 2 lid 2 van het beheersmodel, zie rechtsoverweging 2.7., toetste Achmea in 2005 aan de KNGF richtlijn fysiotherapeutische Verslaglegging (2003). De richtlijn vermeldt dat zij van twee hoofddoelen uitgaat: het scheppen van een geheugensteun en van een middel tot communicatie. Andere doelen zoals onder meer externe verantwoording zijn “vooralsnog buiten de voorliggende richtlijn gehouden” (p.5). In 2005 had deze richtlijn voor Achmea blijkens het door Achmea gehanteerde beheersmodel inmiddels een normerend karakter gekregen. Het HCA rapport komt met reeksen van specifieke vragen, die niet zonder meer herleid kunnen worden tot de richtlijn. De antwoorden op deze vragen beperken zich in de regel tot ja of nee, al dan niet vergezeld van een summiere toelichting. Het HCA rapport gaat in sommige gevallen veel verder dan de richtlijn. Zo wordt in het rapport de vraag gesteld (vraag 4.2.) of de fysiotherapeut vooraf “SMART” doelen op hoofddoel dan wel op subdoelniveau stelt (SMART staat voor specifiek/meetbaar /acceptabel/realistisch/tijdgebonden). Deze strenge eis stelt de richtlijn niet. Bij onderdeel 4.9. wordt de vraag gesteld of de dagjournaals voldoen aan de eisen gesteld in de richtlijn “(bijvoorbeeld SOEP of SOAP-model)”. Deze term, die niet wordt uitgelegd, is in de richtlijn niet terug te vinden. Het eerst in 2007 vervaardigde HCA rapport ademt de geest uit, die in de inleiding van het AUDIT PROTOCOL, versie voor beheersmodel 2006 versie 1.0, tot uitdrukking komt:

Zorgverzekeraar hebben in de overeenkomst 2006 massaal een kwaliteitsparagraaf opgenomen. Hierin worden aanvullende afspraken gemaakt met de fysiotherapeut-contractant over o.a. de borging van het methodisch handelen in de praktijk, de wijze waarop invulling wordt gegeven aan het begrip kwaliteit, het opnemen van behandelgemiddelden etc. Het moge duidelijk zijn dat de vrijblijvendheid waarmee de fysiotherapeut zijn/haar werkzaamheden kon uitvoeren tot het verleden behoort. De fysiotherapeut moet, anno 2006, in staat zijn om zich te verantwoorden voor zijn/haar prestaties en de verzekeraar wenst in veel gevallen inzage in deze prestaties.

In feite is [eiser] over 2005 aan eisen onderworpen, die eerst bij invoering van de Zorgverzekeringswet gemeengoed zijn geworden.

4.8. Onder de hiervoor geschetste omstandigheden had Achmea niet op basis van het rapport van HCA mogen concluderen dat de praktijk van [eiser] niet voldeed aan de tussen partijen overeengekomen doelmatige noodzakelijke zorg, mede gelet op de inhoudelijke reactie van [eiser] op het auditrapport, de beroepsmogelijkheid en het feit dat de praktijk van [eiser] een specifieke patiëntenpopulatie had ten gevolge waarvan zij een bovengemiddeld aantal behandelingen verrichtte. Zonder deugdelijke vaststelling dat [eiser] niet heeft voldaan aan de overeengekomen kwaliteitseisen bestaat er geen contractuele grond voor terugvordering van de door Achmea uitgekeerde vergoedingen. Dit betekent dat [eiser] € 33.134,30 zonder rechtsgrond aan Achmea heeft betaald. [eiser] heeft dan ook recht op terugvordering van dit bedrag. De overige verweren behoeven geen bespreking meer.

4.9. De vordering van [eiser] tot terugbetaling van € 33.134,30 zal worden toegewezen.

Gezien artikel 6:203 BW ontstaat de verbintenis tot terugbetaling op het moment dat de onverschuldigde betaling is verricht, in welke verbintenis de schuldenaar toerekenbaar tekort kan schieten - bijvoorbeeld door niet terug te betalen. Dit impliceert echter dat in beginsel een ingebrekestelling noodzakelijk is om de schuldenaar in verzuim te laten geraken. Bij brief van 12 januari 2011 is Achmea namens [eiser] gesommeerd tot betaling van € 33.134,30 binnen 21 dagen. Nu betaling is uitgebleven, is Achmea vanaf 3 februari 2011 in verzuim. De wettelijke rente zal vanaf die datum worden toegewezen.

Buitengerechtelijke kosten en proceskosten

4.10. [eiser] heeft een bedrag van € 3.024,80 aan buitengerechtelijke kosten gevorderd. Achmea betwist dat zij deze kosten verschuldigd is. [eiser] heeft door overlegging van relevante stukken (zie productie 34 bij de dagvaarding) voldoende onderbouwd dat de gestelde buitengerechtelijke werkzaamheden meer omvatten dan een enkele aanmaning, het inwinnen van eenvoudige inlichtingen of het op gebruikelijke wijze samenstellen van het dossier. De rechtbank zal gelet op de aanbevelingen van het rapport Voor-werk II voor die werkzaamheden een vergoeding toekennen van € 1.158,--, zijnde twee punten van het toepasselijke tarief. De wettelijke rente over de buitengerechtelijke kosten is niet bestreden en zal worden toegewezen.

4.11. Achmea zal, als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij, in de proceskosten worden veroordeeld. Deze kosten worden tot heden aan de zijde van [eiser] begroot op:

- griffierecht € 800,--

- explootkosten € 90,81

- salaris advocaat € 1.158,-- (twee punten van liquidatietarief III)

Totaal € 2.048,81

5. De beslissing

De rechtbank:

5.1. veroordeelt Achmea hoofdelijk aan [eiser], tegen behoorlijk bewijs van kwijting, te betalen een bedrag van € 33.134,30, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 3 februari 2011 tot de dag van algehele voldoening, te vermeerderen met € 1.158,-- aan buitengerechtelijke kosten met de wettelijke rente daarover vanaf 20 december 2011 tot de dag der algehele voldoening;

5.2. veroordeelt Achmea hoofdelijk in de proceskosten aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op € 2.048,81;

5.3. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

5.4. wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. Von Maltzahn en in het openbaar uitgesproken op 29 augustus 2012.