Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBROT:2019:10587

Instantie
Rechtbank Rotterdam
Datum uitspraak
30-10-2019
Datum publicatie
27-01-2020
Zaaknummer
C/10/487993 / HA ZA 15-1109
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Acceptatiebeleid arbeidsongeschiktheidsverzekering, uitsluitingsclausules, redelijk handelend verzekeraar, deskundigenrapport, GAV-handleiding.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ROTTERDAM

Team Handel en Haven

zaaknummer / rolnummer: C/10/487993 / HA ZA 15-1109

Vonnis van 30 oktober 2019

in de zaak van

[eiseres] ,

wonende te [woonplaats eiseres] ,

eiseres in conventie,

verweerster in reconventie,

advocaat mr. M.A. Gregoor,

tegen

de naamloze vennootschap

ALLIANZ NEDERLAND SCHADEVERZEKERING N.V.,

m.h.o.d.n. [handelsnaam] ,

gevestigd te Rotterdam,

gedaagde in conventie,

eiseres in reconventie,

advocaat mr. E.J. Wervelman.

Partijen zullen hierna [eiseres] en Allianz genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 28 maart 2018 en de daarin genoemde stukken,

  • -

    het deskundigenbericht van mr. G.J. Kruithof d.d. 21 maart 2019,

  • -

    de akte van Allianz van 24 april 2019 (met drie producties),

  • -

    de akte van [eiseres] van 22 mei 2019 (met een productie),

  • -

    de akte uitlating productie van Allianz van 19 juni 2019.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De verdere beoordeling

2.1.

In het tussenvonnis van 1 juni 2016 is Allianz opgedragen te bewijzen dat een redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de eczeemklachten in 2007, de ganglion in 2008 en de bronchitis in 2009 ter zake van die klachten drie afzonderlijke uitsluitingsclausules zou hebben opgenomen en dat bij drie uitsluitingsclausules de verzekeringsaanvraag zou zijn geweigerd.

2.2.

Allianz heeft vervolgens bij akte drie medische adviezen van drie RGA-artsen/medisch adviseurs overgelegd. In reactie hierop heeft [eiseres] een rapport van een medisch adviseur in het geding gebracht. Omdat deze medisch adviseurs tegengestelde conclusies hebben getrokken, is in het tussenvonnis van 15 maart 2017 overwogen dat aanleiding wordt gezien om een onafhankelijke deskundige te benoemen.

2.3.

Nadat partijen in de gelegenheid zijn gesteld zich hierover uit te laten, is bij tussenvonnis van 28 maart 2018 G.J. Kruithof (verzekeringsarts / medisch adviseur – RGA) tot deskundige benoemd.

2.4.

De deskundige heeft als volgt gerapporteerd:

(…)

4. Beschouwing en conclusie

(…)

Met betrekking tot het acceptatiebeleid inzake arbeidsongeschiktheidsverzekeringen wordt door de medisch adviseurs o.a. gebruik gemaakt van de GAV handleiding. Daarnaast wordt zo nodig gebruik gemaakt van acceptatierichtlijnen opgesteld door herverzekeraars zoals bijvoorbeeld SwissRe.

Wellicht ten overvloede merkt ondergetekende op dat in de GAV handleiding medische advisering bij acceptatie van AOV staat vermeld dat de geneeskundig adviseurs uitgaande van hun eigen medische kennis en ervaring en het acceptatiebeleid van de verzekeraars waaraan zij zijn verbonden kunnen en moeten afwijken.

Indien er sprake is van 2 of meer grotere clausules kan een advies tot afwijzing overwogen

worden.

Wellicht ten overvloede merkt ondergetekende (Kruithof) op dat een risico inschatting gemaakt moet worden met betrekking tot de kans op uitval/arbeidsongeschiktheid als gevolg van klachten en verschijnselen passend bij diagnoses.

Antwoord vraag 1:

Ja

Met betrekking tot de huid problematiek wordt melding gemaakt van een viertal consulten door de huisarts, waarvan 2 t.w. het consult d.d. 28 maart 2001 en 20 november 2007 betrekking hadden op afwijkingen op het hoofd, oorschelp waarbij de huisarts maakt melding van eczeem.

De overige 2 consulten t.w. het consult d.d. 25 juni 2004 en 12 oktober 2005 hielden, voor zover de huisarts constateert, geen verband met eczeem.

Verder was de locatie anders dan ten tijde van de hierboven genoemde consulten, d.d. 25 juni 2004 wordt melding gemaakt van rode vlekken. Niet geheel helder is op welke locaties. Het wordt geduid als een allergische reactie, waarvoor medicatie.

Het contact d.d. 12 oktober 2005 hield verband met een afwijking in de vorm van een ronde ring, wellicht passend bij de ziekte van Lyme gezien de omschrijving erythema migrans.

De klachten / het beeld d.d. 25 juni 2004 zou voor ondergetekende geen aanleiding zijn voor een clausule, dit omdat het beeld zich eenmaal heeft voorgedaan, ongeveer 6 jaar voor ingang datum verzekering. Hetzelfde geldt voor het beeld d.d. 12 oktober 2005.

Sprekend over de spreekuurcontacten verband houdende met het eczeem op de hoofdhuid, waarvan het laatste contact d.d. 20 november 2007 is voor ondergetekende aanleiding een clausule te hebben geadviseerd in de vorm van een eigen risicotermijn van 3 maanden.

Dit omdat het slechts 2 consulten betrof met geringe, goed te behandelen klachten.

Sprekend over de polsklachten links, waarvoor patiënte op 22 december 2008 de huisarts heeft geconsulteerd merkt ondergetekende op dat voor zover door hem te beoordelen niet geheel is of en zo ja, in welke mate het ganglion aanleiding is voor genoemde klachten in de vorm van pijn en functiebeperking.

Mede gezien het gegeven dat genoemd beeld ongeveer 14 maanden voorafgaand aan de aanvraag van de verzekering actueel was, adviseert ondergetekende een clausule met betrekking tot pols/handklachten links met het recht op herbeoordeling na 5 jaar.

Sprekend over longproblematiek wordt melding gemaakt van een tweetal spreekuurcontacten t.w. op 28 februari 2002 gedurende welke melding gemaakt wordt van een infectie met verspreid rhonchiën. Patiënte heeft een Doxycycline (antibioticum) kuur gekregen.

Verder wordt melding gemaakt van een spreekuurcontact d.d. 26 maart 2009 met verspreid rohnchiën en piepen. De diagnose bronchitis is gesteld door de huisarts. Patiënte heeft een antibioticum kuur gekregen in de vorm van Amoxycilline.

In het consult d.d. 14 februari 2001 staat vermeld dat patiënte op 30december2010 gestopt is met het roken.

Verder wordt melding gemaakt van een tweetal recepten in de vorm van codeïne (middel tegen hoesten) t.w. op 27 november 2000 20 stuks 3 tot 4x per dag 10 mg en op 27 januari 2005 30 stuks 15 mg.

Voor zover door ondergetekende te beoordelen betreft het recepten naar aanleiding van een

telefonisch verzoek. Er wordt op geen enkele wijze melding gemaakt van een spreekuurcontact, volstaan wordt met de letter P (Plan).

Voor zover door ondergetekende te beoordelen is er geen aanleiding om uit te gaan van een longziekte in de vorm van CARA, COPD dan wel astma.

Als risicofactoren zijn aanwezig: beroepsmatige blootstelling aan allergenen of prikkelende stoffen en roken.

Deze risicofactoren in combinatie met de bronchitis klachten waarvoor antibiotica minder dan 1 jaar voorafgaand aan de ingang verzekering, is ondergetekende van mening dat er aanleiding is een clausule longenluchtwegen van toepassing te achten met een recht op herbeoordeling na 5 jaar.

Antwoord vraag 2

Neen

Naar aanleiding van de vraag of bovengenoemde afzonderlijke clausules aanleiding zouden zijn geweest de verzekeraar te adviseren de verzekeringsaanvraag te weigeren, merkt ondergetekende op dat hij de clausule met betrekking tot de eczeem / huidproblematiek als “licht” omschrijft, dit omdat hij de verhoogde kans op uitval gering acht.

Om deze reden zou ondergetekende, ondanks 3 clausules, de verzekeraar niet hebben geadviseerd de verzekeringsaanvraag te weigeren.

Antwoord vraag 3

Neen

(…)

2.5.

Nu de rechtbank Kruithof tot deskundige heeft benoemd, heeft het door deze deskundige op 21 maart 2019 uitgebrachte rapport in beginsel als uitgangspunt te gelden voor de verdere beoordeling in deze zaak. Een partij kan slechts dan niet worden gehouden aan de uitkomsten van een rapport dat is opgesteld door een door de rechtbank benoemde deskundige, indien sprake is van zwaarwegende bezwaren ten aanzien van de wijze waarop de deskundige zijn werkzaamheden heeft verricht, (inmiddels) gerede twijfel bestaat over de deskundigheid of de inhoud van het rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica.

2.6.

De deskundige heeft er in zijn rapport blijk van gegeven dat hij uitvoerig kennis heeft genomen van alle beschikbare (medische) stukken. Op basis hiervan heeft hij zijn eigen oordeel gevormd, heeft hij de antwoorden op de hem gestelde vragen van een onderbouwing voorzien en heeft hij adequaat gereageerd op de reacties van partijen naar aanleiding van het hen toegezonden conceptrapport. Het enkele feit dat de deskundige er in zijn rapport melding van maakt dat hij de casus met een niet bij naam genoemde andere medische adviseur heeft besproken, doet niets af aan het eigen oordeel van de deskundige en rechtvaardigt niet de conclusie – anders dan Allianz heeft bepleit – dat het deskundigenrapport procedureel niet op de juiste wijze tot stand is gekomen. Verder meent Allianz dat de deskundige onvoldoende ervaring heeft met het uitbrengen van acceptatieadvies bij dierenartsen, maar deze stelling heeft zij onvoldoende onderbouwd, te meer nu het Allianz zélf is geweest die Kruithof als deskundige heeft voorgedragen.

2.7.

Allianz heeft zich op het standpunt gesteld dat de hierna te bespreken zienswijze van de deskundige niet zou stroken met de ‘GAV handleiding medische advisering bij acceptatie van AOV’ (hierna: de GAV-handleiding) dan wel acceptatierichtlijnen van Swiss Re, General Re en RGA-GUM dan wel dat het uitgebrachte advies, daar komt het in de kern op neer, niet met verwijzingen naar deze richtlijnen is onderbouwd.

Naar het oordeel van de rechtbank brengen acceptatierichtlijnen gewicht in de schaal voor het door de medisch adviseur uit te brengen advies, maar Allianz heeft niet onderbouwd dat voormelde richtlijnen (voor zover deze al volledig met elkaar overeenstemmen) van dermate groot gewicht zijn dat deze een-op-een moeten worden gevolgd, te meer nu de deskundige er in zijn rapport op heeft gewezen dat in de GAV-handleiding zelf staat vermeld dat de geneeskundig adviseurs, uitgaande van hun eigen medische kennis en ervaring en de acceptatierichtlijnen van de verzekeraars waaraan zij zijn verbonden, kunnen en moeten afwijken van de handleiding. Uit het deskundigenbericht blijkt in ieder geval dat de deskundige zich voldoende rekenschap heeft gegeven van hetgeen in de richtlijnen staat vermeld en dat hij, naast kennisneming van deze richtlijnen, zijn advies heeft uitgebracht op basis van zijn eigen medische kennis en ervaring.

2.8.

Uit het voorgaande volgt dat de deskundige een gedegen onderzoek heeft verricht. De rechtbank neemt de conclusies van de deskundige dan ook over en maakt deze tot de zijne. Inhoudelijk komt de rechtbank met inachtneming van het rapport van de deskundige tot de volgende overwegingen en conclusies.

2.9.

Met betrekking tot de eczeemklachten in 2007 heeft de deskundige gewezen op vier consulten van de huisarts, te weten die van 28 maart 2001, 25 juni 2004, 12 oktober 2005 en 20 november 2007. Voor zover de huisarts dat heeft geconstateerd, hielden de consulten van 25 juni 2004 (geconstateerde rode vlekken) en 12 oktober 2005 (geconstateerde ronde ring) geen verband met eczeem. Omdat de klachten zich ook maar een keer hebben voorgedaan, en wel 6 jaar vóór de ingangsdatum van de verzekering, zou de deskundige voor deze klachten geen aanleiding hebben gezien om een clausule op te nemen. De geconstateerde eczeemklachten op het voorhoofd, waarvan het laatste spreekuurcontact op het consult van 20 november 2007 heeft plaatsgevonden, betroffen volgens de deskundige geringe, goed te behandelen klachten, hetgeen voor de deskundige aanleiding zijn geweest om een clausule te adviseren in de vorm van een eigen risico termijn van drie maanden. Deze zienswijze van de deskundige komt de rechtbank overtuigend voor en zal worden overgenomen.

2.10.

Met betrekking tot de ganglion in 2008 heeft de deskundige geconcludeerd dat, gelet op het feit dat de geconstateerde ganglion 14 maanden voorafgaand aan de verzekeringsaanvraag nog actueel was, een clausule met betrekking tot pols/handklachten links geadviseerd met het recht op herbeoordeling na vijf jaar. Deze zienswijze van de deskundige komt de rechtbank overtuigend voor en zal daarom worden overgenomen.

2.11.

Met betrekking tot de bronchitis in 2009 ziet de deskundige geen aanleiding om uit te gaan van een longziekte in de vorm van CARA, COPD of astma, maar zijn wel risicofactoren aanwezig zoals beroepsmatige blootstelling aan allergenen of prikkelende stoffen en roken. Deze risicofactoren in combinatie met de bronchitisklachten zijn voor de deskundige aanleiding om een clausule long- en luchtwegen te adviseren met een recht op herbeoordeling na vijf jaar. Deze zienswijze van de deskundige komt de rechtbank overtuigend voor en zal daarom worden overgenomen.

2.12.

Resumerend zou de deskundige dus de volgende clausules hebben geadviseerd:

- met betrekking tot de eczeemklachten van 2007:

een clausule in de vorm van een eigen risico termijn van drie maanden,

- met betrekking tot de ganglion in 2008:

een clausule met betrekking tot pols/handklachten links geadviseerd met het recht op

herbeoordeling na vijf jaar,

- met betrekking tot de bronchitis in 2009:

een clausule long- en luchtwegen te adviseren met een recht op herbeoordeling na vijf jaar.

2.13.

De vraag die vervolgens voor ligt is, nu de deskundige drie afzonderlijke uitsluitingsclausules zou hebben geadviseerd, of een redelijk handelend verzekeraar bij deze stand van zaken de verzekeringsaanvraag van [eiseres] zou hebben geweigerd. De deskundige vermeldt hierover in zijn rapport dat hij ondanks de drie clausules niet geadviseerd zou hebben om de verzekeringsaanvraag te weigeren. Als reden hiervoor wijst hij de ‘lichte’ clausule met betrekking tot de eczeem/huidproblematiek aan; de ter zake verhoogde kans op uitval wordt door hem gering geacht. Op basis van alleen het deskundigenrapport kan dus niet worden geoordeeld dat een redelijk handelend verzekeraar de verzekeringsaanvraag van [eiseres] zou hebben geweigerd. Nu in het kader van de gegeven bewijsopdracht door Allianz ook geen concreet inzicht is verschaft in het algemene acceptatiebeleid van andere verzekeraars, waar in beginsel groot gewicht aan kan toekomen (HR 5 oktober 2018, ECLI:NL:HR:2018:1841), komt de rechtbank tot het oordeel dat Allianz er niet in is geslaagd om te bewijzen dat een redelijk handelend verzekeraar de verzekeringsaanvraag van [eiseres] zou hebben geweigerd.

2.14.

Het voorgaande betekent dat een redelijk handelend verzekeraar een verzekeringsovereenkomst met [eiseres] zou zijn aangegaan (zie r.o. 5.9. van het tussenvonnis van 1 juni 2016), ook indien zij juist en volledig zou zijn geïnformeerd over de niet-medegedeelde feiten. De bij brief van 20 mei 2014 door Allianz gedane opzegging van de verzekering is op grond van artikel 7:929 lid 2 BW dan ook niet rechtsgeldig.

De vordering in conventie

2.15.

Het voorgaande betekent dat de tussen partijen tot stand gekomen verzekeringsovereenkomst nog van kracht is. De op dit punt door [eiseres] gevorderde verklaring voor recht wordt dan ook toegewezen, zij het met inachtneming van de door de deskundige geadviseerde clausules. Ook de gevorderde verklaring voor recht dat Allianz geen aanspraak kan maken op terugbetaling van verzekeringsuitkeringen en kosten zal worden toegewezen.

2.16.

Vast staat dat [eiseres] aanspraak op een uitkering krachtens de arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft gemaakt vanwege reumatoïde artritis. [eiseres] heeft zich op het standpunt gesteld dat de reumatoïde artritis volkomen losstaat van de risico’s waarvoor een clausule zou zijn opgenomen, hetgeen door Allianz niet is weersproken. Aldus wordt vastgesteld dat er geen causaal verband bestaat tussen de niet-medegedeelde feiten omtrent de eczeemklachten, de ganglion en de bronchitis enerzijds en de beoordeling van het risico zoals dit zich heeft verwezenlijk (de arbeidsongeschiktheid wegens reumatoïde artritis) anderzijds. Dit maakt dat, anders dan Allianz in haar akte na deskundigenbericht heeft bepleit, artikel 7:930 lid 3 BW toepassing mist en dat op grond van artikel 7:930 lid 2 BW de bedongen uitkering onverkort dient te geschieden. Conform de vordering van [eiseres] zal Allianz dan ook worden veroordeeld tot nakoming van de verzekeringsovereenkomst en betaling van de ten onrechte niet uitbetaalde verzekeringsuitkeringen, te vermeerderen met de gevorderde wettelijke rente.

2.17.

Allianz zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiseres] worden begroot op:

- dagvaarding € 94,19

- griffierecht € 285,00

- salaris advocaat € 3.801,00 (7 pnt. × tarief € 543,00)

Totaal € 4.180,19.

De vordering in reconventie

2.18.

Nu hiervoor is overwogen dat de verzekeringsovereenkomst niet rechtsgeldig is opgezegd en dus nog in stand is, zijn de door Allianz aan [verweerster] betaalde verzekeringsuitkeringen van in totaal € 13.493,23 niet onverschuldigd betaald. De vordering van Allianz tot terugbetaling van dit bedrag zal daarom worden afgewezen.

2.19.

Allianz zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [verweerster] worden begroot op € 271,50 aan salaris gemachtigde (0,5 punt × tarief € 543,00 voor de conclusie van antwoord in reconventie).

2.20.

Dit vonnis wordt gewezen door mr. Van den Bergh omdat mr. De Boer niet meer bij deze rechtbank werkzaam is.

3. De beslissing

De rechtbank

in conventie

3.1.

verklaart voor recht dat de verzekeringsovereenkomst tussen [eiseres] en Allianz onverkort geldt, zij het met inachtneming van de in 2.12. vermelde clausules,

3.2.

veroordeelt Allianz tot nakoming van de verzekeringsovereenkomst alsmede tot betaling van de ten onrechte niet uitbetaalde verzekeringsuitkeringen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment waarop de uitkering had moeten worden uitbetaald en met toepassing van de premievrijstelling,

3.3.

verklaart voor recht dat Allianz geen aanspraak kan maken op terugbetaling van verzekeringsuitkeringen en kosten,

3.4.

wijst het meer of anders gevorderde af,

3.5.

veroordeelt Allianz in de proceskosten, aan de zijde van [eiseres] tot op heden begroot op € 4.180,19,

3.6.

veroordeelt Allianz in de na de uitspraak nog vallende kosten (de nakosten), aan de zijde van [eiseres] bepaald op € 246,00 aan salaris voor de advocaat en verhoogd met € 82,00 ingeval van betekening, waarbij die verhoging slechts verschuldigd is indien Allianz 14 dagen na aanschrijving de tijd heeft gehad om in der minne aan dit vonnis te voldoen,

3.7.

verklaart dit vonnis voor wat betreft de in 3.2., 3.5. en 3.6. uitgesproken veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad,

In reconventie

3.8.

wijst de vordering af,

3.9.

veroordeelt Allianz in de proceskosten, aan de zijde van [verweerster] tot op heden begroot op € 271,50,

3.10.

verklaart dit vonnis voor wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. W.J. van den Bergh en in het openbaar uitgesproken op 30 oktober 2019.

2438/2504