Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBROT:2014:4648

Instantie
Rechtbank Rotterdam
Datum uitspraak
14-05-2014
Datum publicatie
10-06-2014
Zaaknummer
C/10/425498 / HA ZA 13-558
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Verzekeringsrecht; vordering tot vergoeding zorgdeclaraties.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ROTTERDAM

Team handel

zaaknummer / rolnummer: C/10/425498 / HA ZA 13-558

Vonnis van 14 mei 2014

in de zaak van

de stichting

STICHTING SOLUTIONS CENTER,

gevestigd te Voorthuizen,

eiseres,

advocaat mr. P.J.M. Koning,

tegen

1. de onderlinge waarborgmaatschappij

DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

2. de onderlinge waarborgmaatschappij

STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

gedaagden,

advocaat mr. D. van Tilborg.

Eiseres zal hierna Solutions worden genoemd. Gedaagden zullen hierna gezamenlijk DSW genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 28 augustus 2013 en de daaraan ten grondslag liggende processtukken;

  • -

    het proces-verbaal van de op 22 oktober 2013 gehouden comparitie van partijen.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

Solutions is een zorginstelling die zorg verleent aan patiënten met verslavingsproblematiek. Solutions heeft acht verslavingsklinieken in Nederland. Opname voor een intensieve behandeling vindt plaats in de kliniek van Solutions in Voorthuizen. De behandeling van Solutions is gebaseerd op het zogenoemde 12 stappen Minnesota Model en bestaat uit drie fasen.

De eerste fase omvat een intensief (klinisch) basisprogramma van 28 dagen. Vervolgens wordt in twee fasen de terugkeer naar de thuissituatie voorbereid. Hierna volgt een nazorgtraject. Bij besluit van 18 december 2008 is Solutions toegelaten als instelling voor medisch specialistische zorg in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).

2.2.

Ingevolge artikel 10, aanhef en onder a, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft een verzekerde aanspraak op geneeskundige zorg. Onder geneeskundige zorg valt onder meer geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De verslavingszorg die Solutions verleent, betreft (specialistische) GGZ en valt in beginsel onder de zorg die op grond van artikel 10 en 11 lid 1 Zvw door de zorgverzekeraar dient te worden vergoed.

2.3.

Solutions en de door haar behandelde cliënten sluiten geneeskundige behandelovereenkomsten in de zin van artikel 7:446 Burgerlijk Wetboek (BW). Een als bijlage bij een standaard behandelovereenkomst gevoegde “akte van cessie, dan wel volmacht” – als productie door Solutions overgelegd – luidt, voor zover hier van belang, als volgt:

“LEVERING VAN DE VORDERING

Door ondertekening van deze akte levert de “Aanvrager” (opmerking rechtbank: daarmee is bedoeld cliënt van Solutions) de vordering (opmerking rechtbank: daarmee is bedoeld: die uit hoofde van de declaratie aan de zorgverzekeraar) aan de “Zorgaanbieder” (opmerking rechtbank: daarmee is bedoeld Solutions) en aanvaardt de “Zorgaanbieder” de overdracht van de vordering. Van deze levering zal door “Zorgaanbieder” mededeling worden gedaan aan de zorgverzekeraar van de vordering middels inzending van dit door “Aanvrager” en “Zorgaanbieder” ondertekende declaratieformulier en akte van cessie.

(…)

Voor het geval cessie zoals hiervoor bedoeld (…) onmogelijk of ongeldig blijkt te zijn, geldt (…) dat de “Aanvrager” hierbij volmacht verleent aan de “Zorgaanbieder” om namens hem de vordering bij de zorgverzekeraar te innen en eventuele incassomaatregelen te treffen.”

Met pen is daaraan toegevoegd: “Solutions kan niet op eigen naam innen.”

2.4.

De onderlinge waarborgmaatschappij DSW zorgverzekeraar U.A. en de onderlinge waarborgmaatschappij Stad Holland zorgverzekeraar U.A. moeten beide worden gekwalificeerd als zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b, Zvw. DSW sluit met consumenten wettelijk verplichte zorgverzekeringen in de zin van artikel 1, aanhef en onder d, Zvw af. Op grond van een dergelijke overeenkomst heeft een verzekerde jegens DSW recht op verzekerde zorg waaraan hij behoefte heeft (zorg in natura), dan wel op vergoeding van kosten van de verzekerde zorg die hij nodig heeft gehad (restitutie) (artikel 11 lid 1 Zvw). Ten behoeve van haar verzekerden die een naturaverzekering hebben afgesloten contracteert DSW zorgaanbieders. Verzekerden die een naturaverzekering hebben afgesloten kunnen zich bij die zorgaanbieders laten behandelen. De zorgaanbieder brengt in dat geval de kosten voor de zorg rechtstreeks in rekening bij DSW.

2.5.

Ingevolge artikel 10, aanhef en onder a, Zvw heeft een verzekerde aanspraak op geneeskundige zorg. Onder geneeskundige zorg valt onder meer geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De verslavingszorg die Solutions verleent, betreft (specialistische) GGZ en valt in beginsel onder de zorg die op grond van artikel 10 en 11 lid 1 Zvw door de zorgverzekeraar dient te worden vergoed.

2.6.

Aan de verzekeringsovereenkomsten tussen verzekerden en DSW liggen de polisvoorwaarden van DSW ten grondslag. Daarin is aangegeven onder welke voorwaarden (specialistische) GGZ met en zonder verblijf voor vergoeding in aanmerking komt. Kort gezegd dient het bij (specialistische) GGZ te gaan om zorg zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch-psychologen die plegen te bieden. In de polisvoorwaarden voor 2013 is daar nog aan toegevoegd dat er een klinisch-psycholoog en/of psychiater direct betrokken dient te zijn bij de behandeling/diagnostiek.

2.7.

Artikel 15, lid 5, van de polisvoorwaarden 2012 luidt, voor zover hier van belang, als volgt:

“Indien u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat ontvangt u van die zorgverlener een nota ter voldoening van de kosten van de geleverde zorg. Die nota kunt u bij ons indienen. Wij vergoeden de nota met inachtneming van artikel 15 lid 3. De aanspraak op vergoeding van kosten van de door een niet-gecontracteerde zorgverlener geleverde zorg is persoonlijk en niet-overdraagbaar aan derden.

a Rechtstreekse betaling aan de zorgverlener

U geeft ons toestemming met zorgverleners en leveranciers afspraken te maken over de betaling van nota’s. Wij kunnen onder andere afspreken dat zij bepaalde of alle nota’s rechtstreeks bij ons indienen en dat wij deze rechtstreeks aan hen betalen.”

2.8.

Op grond van het bepaalde in artikel 15, lid 4, van de polisvoorwaarden worden bij niet-gecontracteerde zorg alleen originele nota’s in behandeling genomen die zijn voorzien van de naam, de adresgegevens en de geboortedatum van de verzekerde, naam en AGB-code van de behandelaar, de behandeldata, de aard van de behandeling en het per behandeling in rekening gebrachte bedrag. Bovendien dient de nota zodanig te zijn gespecifieerd dat zonder verdere navraag kan worden nagegaan tot welke vergoeding DSW gehouden is.

2.9.

Op 1 juni 2011 is er een overeenkomst gesloten tussen Solutions enerzijds en een aantal door Multizorg VRZ B.V. (hierna: Multizorg) vertegenwoordigde zorgverzekeraars anderzijds. DSW was partij bij de betreffende overeenkomst. De overeenkomst gold met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2010 en is op 31 december 2011 van rechtswege geëindigd. Op grond van deze overeenkomst werden (eventueel) openstaande declaraties met betrekking tot het jaar 2009 ook vergoed conform het overeengekomen tarief 2010/2011. Conform de Algemene Inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ dient Solutions haar declaraties bij DSW in via het digitale administratiesysteem Vecozo.

2.10.

Bij brief van 19 maart 2012 heeft DSW aan Solutions aangekondigd dat zij een zogenoemde detailcontrole zal gaan uitvoeren. In de brief wordt verwezen naar het als bijlage meegezonden Plan van Aanpak, dat op pagina 5 als gevolg van de vaststelling van tekortkomingen onder meer vermeldt: “aanpassing of beëindiging van de overeenkomst”.

Op 16 april 2012 is bij Solutions de aangekondigde detailcontrole uitgevoerd. De naar aanleiding van deze detailcontrole opgestelde rapportage is bij brief van 13 juli 2012 in concept aan Solutions verstuurd. Daarbij geeft DSW aan dat de bevindingen van de detailcontrole tot de conclusie leiden dat (op een groot aantal punten) sprake is van onrechtmatige en ondoelmatige zorg. In haar brief van 13 juli 2012 heeft DSW Solutions er tevens van in kennis gesteld dat de zorg van Solutions per direct niet meer wordt uitbetaald c.q. niet meer wordt vergoed. Bovendien heeft DSW in de betreffende brief aangekondigd over te gaan tot het terugvorderen van alle reeds uitbetaalde nota’s aan Solutions.

2.11.

Naar aanleiding van de brief van DSW van 13 juli 2012 heeft (de advocaat van) Solutions bij brief van 18 juli 2012 DSW gesommeerd om op de gebruikelijke manier betalingen te verrichten voor door Solutions geleverde zorg aan DSW-verzekerden, totdat duidelijk is of DSW feitelijke en juridische grondslag heeft om betalingen te staken, gestaakt te houden en terugvorderingsacties te beginnen. Daarnaast heeft (de advocaat van) Solutions DSW verzocht om een gesprek tussen partijen.

2.12.

Een brief van DSW aan Solutions van 10 augustus 2012 luidt, voor zover hier van belang, als volgt:

“Ondanks herhaald aandringen van uw kant om het ‘Rapport detailcontrole’ d.d. 11 juli jl (…) met ons te bespreken, bent u -zonder opgave van redenen- niet verschenen op de mede door u gemaakte afspraak van 30 juli jl. Inmiddels zijn er twee weken verstreken, en hebben wij nog geen reactie van u ontvangen. Thans hebben wij het rapport definitief gemaakt (…).”

2.13.

Bij brief van 30 augustus 2012 heeft Solutions inhoudelijk gereageerd op de naar aanleiding van de detailcontrole opgestelde (concept)rapportage. In die reactie heeft Solutions gesteld en gemotiveerd dat zij zich niet kan vinden in de conclusie van DSW en dat er geen enkele reden bestaat voor enige terugvordering door DSW van reeds betaalde declaraties, noch voor het niet uitbetalen van door Solutions geleverde zorg.

2.14.

In 2012 zijn er tussen Multizorg en Solutions onderhandelingen gevoerd over een zorgovereenkomst met betrekking tot de jaren 2012 en 2013. De onderhandelingen met Solutions werden namens Multizorg in 2012 gevoerd door ENO. DSW heeft ENO in juli 2012 er van op de hoogte gesteld dat de uitkomsten van de detailcontrole voor haar aanleiding vormden om geen nieuwe overeenkomst met Solutions te sluiten.

2.15.

Bij e-mail van 16 oktober 2012 bericht ENO Solutions, voor zover hier van belang, als volgt:

“(…) Vandaag even in je offerte 2012 gedoken. Om een exact zicht te krijgen op de omzet 2010 en 2011 wil toch vragen of je bijgevoegd overzicht wilt invullen met de DBC’s geopend 2010 en 2011. Graag incl. en excl. DSW omdat zij wellicht voor 2012 – zoals gezegd – niet langer willen meedoen (…).”

2.16.

Op 14 december 2012 is er tussen Solutions enerzijds en enkele zorgverzekeraars voor wie Multizorg optreedt anderzijds een zorgovereenkomst tot stand gekomen voor de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2013. DSW is geen partij bij de overeenkomst en heeft zich (ook) niet bij de overeenkomst aangesloten.

2.17.

Bij brief van 29 april 2013 heeft DSW aan (de advocaat van) Solutions bericht dat haar afdeling Bijzonder Onderzoek binnenkort een fraudeonderzoek zal aankondigen bij Solutions.

3 Het geschil

3.1.

Solutions vordert -na eiswijziging- zakelijk en samengevat weergegeven:

primair

(hoofdelijke) veroordeling van DSW tot vergoeding van alle declaraties die betrekking hebben op verrichtingen in 2012 en 2013, zulks op grond van de overeenkomst tussen Multizorg en Solutions die op 14 december 2012 tot stand is gekomen en betrekking heeft op de jaren 2012 en 2013, op straffe van een dwangsom;

subsidiair

(hoofdelijke) veroordeling van DSW tot vergoeding van alle declaraties die betrekking hebben op verrichting in 2012 en 2013, zulks op grond van de tussen DSW en Solutions op 1 juni 2011 gesloten overeenkomst met betrekking tot de jaren 2010 en 2011, op straffe van een dwangsom;

meer subsidiair

(hoofdelijke) veroordeling van DSW tot vergoeding van aan DSW-verzekerden geleverde zorg op grond van de verzekeringsovereenkomsten tussen de betrokken verzekerden en DSW en de tussen de betrokken verzekerden en Solutions gesloten overeenkomsten van lastgeving, op straffe van een dwangsom;

primair, subsidiair en meer subsidiair

(hoofdelijke) veroordeling van DSW tot betaling van de door Solutions gemaakte proceskosten, vermeerderd met rente.

3.2.

Solutions vordert in deze procedure veroordeling van DSW tot vergoeding van alle declaraties van Solutions die betrekking hebben op verrichtingen in 2012 en 2013. Kern van het betoog van Solutions is dat partijen tot elkaar staan in een rechtsverhouding die wordt beheerst door de eisen van redelijkheid en billijkheid en dat die eisen met zich brengen dat DSW is gehouden om de door Solutions ingediende declaraties te voldoen op grond van

-primair- de overeenkomst tussen Multizorg en Solutions die op 14 december 2012 tot stand is gekomen en betrekking heeft op de jaren 2012 en 2013 of -subsidiair- de tussen DSW en Solutions op 1 juni 2011 gesloten overeenkomst met betrekking tot de jaren 2010 en 2011.

Tot oktober 2012 heeft Solutions er gerechtvaardigd op vertrouwd dat met DSW een overeenkomst tot stand zou komen voor de jaren 2012 en 2013. Solutions heeft in het licht van dat vertrouwen besloten om zorg te blijven verlenen aan verzekerden van DSW. Meer subsidiair stelt Solutions dat zij met haar cliënten overeenkomsten van lastgeving heeft gesloten op grond waarvan Solutions is gerechtigd om op eigen naam voor de betreffende verzekerden betaling van de declaraties in rechte te vorderen. Er is sprake van specialistische GGZ die voldoet aan de polisvoorwaarden van DSW, zodat laatstgenoemde op grond van de verzekeringsovereenkomsten tussen de betrokken verzekerden en DSW is gehouden om de betreffende declaraties te voldoen, aldus Solutions.

3.3.

DSW voert verweer, dat strekt tot afwijzing van de vordering, met veroordeling van Solutions in de kosten van het geding, de nakosten daaronder begrepen, vermeerderd met rente.

3.4.

DSW betwist dat de door Solutions aangedragen (rechts)grondslagen de vordering kunnen dragen. Anders dan Solutions stelt, bestaat er tussen DSW en Solutions geen overeenkomst op grond waarvan DSW is gehouden om enige declaratie van Solutions te voldoen.

Een dergelijke verplichting voor DSW kan evenmin worden afgeleid uit de door Solutions aangehaalde redelijkheid en billijkheid. DSW betwist dat er op haar met betrekking tot de jaren 2012 en 2013 een uit de redelijkheid en billijkheid voortvloeiende verplichting rust om zich in het kader van de beslissing om geen (nieuwe) overeenkomst met Solutions te sluiten (mede) te laten leiden door de belangen van Solutions. Tussen Solutions en DSW is slechts eenmalig een overeenkomst tot stand gekomen; te weten de overeenkomst van 1 juni 2011 met betrekking tot de jaren 2010 en 2011. Deze overeenkomst is op 31 december 2011 van rechtswege geëindigd. Het staat DSW vervolgens vrij om, mede op grond van de uitkomsten van de door haar verrichte detailcontrole, te bepalen of zij al dan niet de relatie met Solutions wenst voort te zetten. DSW betwist voorts dat Solutions er gerechtvaardigd op heeft mogen vertrouwen dat DSW met haar ook voor de jaren 2012 en 2013 een overeenkomst zou sluiten. Bovendien is DSW niet gehouden tot vergoeding van de door Solutions bij haar ingediende declaraties over 2012 en 2013 omdat die declaraties verband houden met onrechtmatige en ondoelmatige zorg. Het staat DSW op grond van de Zvw en de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) niet vrij om deze declaraties te voldoen. Ten slotte betwist DSW dat er tussen de verzekerden, waarop de in deze procedure overgelegde declaraties betrekking hebben, en Solutions een overeenkomst van lastgeving tot stand zou zijn gekomen met de door Solutions gestelde inhoud.

3.5.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.

Solutions heeft haar eis gewijzigd in die zin dat zij de gronden van haar eis heeft vermeerderd. DSW heeft daartegen geen bezwaar gemaakt. Nu naar het oordeel van de rechtbank evenmin sprake is van strijd met de eisen van een goede procesorde zal worden uitgegaan van de gewijzigde eis.

4.2.

Tussen partijen is in geschil of DSW gehouden is de door Solutions ingediende declaraties over 2012 (ad € 241.749,33) en ingediende en in te dienen declaraties over 2013 te vergoeden.

4.3.

Vast staat dat de zorgovereenkomst 2010/2011 (zie 2.9) op grond waarvan DSW de declaraties van Solutions over 2010 en 2011 (en deels 2009) vergoedde, inmiddels is afgelopen en dat DSW geen partij is bij de op 14 december 2012 via Multizorg met Solutions gesloten zorgovereenkomst voor de periode 1 januari 2012 – 31 december 2013 (zie 2.16). De vraag is of Solutions desondanks gehouden is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid de declaraties over 2012 en 2013 te vergoeden, primair conform voornoemde zorgovereenkomst 2012/2013 van 14 december 2012 en subsidiair op de voet van de zorgovereenkomst 2010/2011.

4.4.

Tussen partijen staat vast dat tussen hen één zorgovereenkomst heeft bestaan, te weten de onder 2.9 genoemde zorgovereenkomst 2010/2011. Solutions stelt dat DSW zich naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid bij haar beslissing zich al dan niet aan te sluiten bij de via Multizorg met Solutions gesloten zorgovereenkomst 2012/2013 niet alleen mocht laten leiden door haar eigen gerechtvaardigde belangen, die van haar verzekerden en die van de mede door haar behartigde belangen van de gezondheidszorg in het algemeen, maar zich mede moest laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van Solutions.

Zij had dus moeten contracteren met Solutions conform de onder 2.16 bedoelde zorgovereenkomst 2012/2013 en moet daarom nu afrekenen alsof zij die verplichting was nagekomen, aldus Solutions.

4.5.

De rechtbank deelt die visie niet. Slechts bij uitzondering kan een verplichting als door Solutions gesteld worden aangenomen (nog daargelaten de gevolgen die aan het niet nakomen verbonden moeten worden). De enige overeenkomst die eerder tussen partijen is gesloten betreffende de jaren 2010 en 2011 levert niet een voldoende bestendige contractuele band op voor een zodanig vergaande inbreuk op de contractsvrijheid van DSW. Dit wordt niet anders doordat partijen zijn overeengekomen dat ook declaraties betreffende het jaar 2009 werden vergoed en, zoals mr. Koning ter comparitie heeft verklaard, ook over 2008.

4.6.

De omstandigheid dat tussen DSW via Multizorg en Solutions is onderhandeld over een zorgovereenkomst voor 2012/2013, betekent evenmin dat Solutions er in redelijkheid vanuit mocht gaan dat daadwerkelijk een nieuwe zorgovereenkomst tot stand zou komen. Solutions heeft ook niet onderbouwd waaraan zij dat vertrouwen in redelijkheid kon ontlenen. Vast staat immer dat DSW reeds bij brief van 19 maart 2012 een materiële controle bij Solutions had aangekondigd (zie 2.10). Blijkens de bijlage bij die brief wilde DSW door het uitvoeren van deze controle vaststellen ‘of de geleverde prestatie het meest aangewezen is, dus doelmatig en gepast is’ en is Solutions gewezen op de mogelijke gevolgen, indien uit die controle zou blijken dat zorg onrechtmatig en/of ondoelmatig tot stand zou zijn gekomen. Vervolgens heeft DSW bij brief van 13 juli 2012 aan Solutions bericht dat zij heeft geconcludeerd dat door Solutions geleverde zorg met betrekking tot de gecontroleerde dossiers onrechtmatig en ondoelmatig tot stand is gekomen en dat om die reden door haar (onder meer) ‘de zorg van Solutions per direct niet meer uitbetaald c.q. niet meer vergoed’ wordt. Nu Solutions zelf heeft gesteld dat de onderhandelingen met Multizorg over de zorgovereenkomst 2012/2013 eerst medio 2012 zijn aangevangen, had Solutions naar het oordeel van de rechtbank reeds bij de start van die onderhandelingen ten minste rekening moeten houden met de mogelijkheid dat DSW uiteindelijk geen nieuwe zorgovereenkomst met Solutions zou willen sluiten. De onder 2.15 geciteerde e-mail van 16 oktober 2012 had haar te meer duidelijk moeten maken dat er een reële kans bestond dat geen nieuwe zorgovereenkomst tot stand zou komen.

4.7.

De omstandigheid dat, zoals Solutions stelt, het in het kader van de zorginkoop niet ongebruikelijk is dat zorgovereenkomsten in de loop van een kalenderjaar met terugwerkende kracht tot 1 januari worden gesloten en dat declaraties later met terugwerkende kracht worden vergoed overeenkomstig het voor dat jaar gesloten contract, doet aan het voorgaande niet af. DSW heeft daarop immers onbetwist gesteld dat zorgverleners met wie wordt onderhandeld er weliswaar in beginsel vanuit mogen gaan dat een zorgovereenkomst tot stand zal komen, maar dat op dit beginsel een uitzondering geldt als er contra-indicaties zijn zoals bijvoorbeeld de uitkomsten van een onderzoek. Zoals reeds overwogen had DSW de betreffende controle reeds in maart 2012 aangekondigd.

4.8.

De omstandigheid dat, zoals Solutions stelt en DSW betwist, de dossiercontrole/materiële controle/detailcontrole, (mede) naar aanleiding waarvan DSW heeft besloten geen zorgovereenkomst voor 2012/2013 met Solutions te sluiten, mogelijk niet in overeenstemming met de toepasselijke wet- en regelgeving tot stand is gekomen, maakt een en ander evenmin anders.

Hoewel niet valt uit te sluiten dat de controle niet in overeenstemming met de toepasselijke wet- en regelgeving heeft plaatsgevonden en dat het rapport van 10 augustus 2012 daarmee aanmerkelijk aan betekenis inboet, heeft dat naar het oordeel van de rechtbank enkel gevolgen voor een eventuele vordering van DSW tot terugbetaling van aan Solutions betaalde declaraties. Die vordering is echter in de onderhavige procedure geen onderwerp van geschil. Ook een niet geheel regelmatige controle mocht voor DSW, gegeven voormelde contractsvrijheid en de in tijd beperkte contractuele relatie, naar het oordeel van de rechtbank redelijkerwijs reden zijn om geen nieuwe zorgovereenkomst te sluiten met Solutions.

4.9.

Nu slechts sprake is geweest van een in tijd beperkte contractuele relatie tussen partijen en, zoals reeds overwogen, Solutions er ook overigens niet vanuit mocht gaan dat een nieuwe zorgovereenkomst met DSW tot stand zou komen, ziet de rechtbank evenmin grond voor vergoeding van de bedoelde declaraties door DSW op de voet van de zorgovereenkomst 2010/2011. Die overeenkomst geldt niet langer en voor een doorwerking daarvan na beëindiging heeft Solutions, behoudens hetgeen hiervoor is besproken en verworpen, geen steekhoudende argumenten aangevoerd. Zij mocht evenmin vertrouwen op afrekening conform de oude overeenkomst als op sluiten van een nieuwe overeenkomst.

4.10.

Dat, zoals Solutions stelt, DSW ongerechtvaardigd is verrijkt, omdat zij wel de verzekeringspremies van de patiënten van Solutions heeft ontvangen, maar zij niet tot vergoeding van de voor die patiënten ingediende declaraties overgaat, is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende (cijfermatig) onderbouwd, gelet op de eisen die aan een vordering tot ongerechtvaardigde verrijking gesteld worden. Dat Solutions, ondanks het voorgaande, patiënten van DSW is blijven behandelen en dientengevolge kosten voor die patiënten heeft gemaakt, komt in beginsel voor haar rekening en risico. Feiten en omstandigheden die tot een ander oordeel zouden moeten leiden, zijn gesteld noch gebleken.

4.11.

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de primaire en subsidiaire grondslag de vordering niet kunnen dragen. Resteert de meer subsidiaire grondslag. De rechtbank overweegt te dien aan zien als volgt.

4.12.

De stelling van Solutions dat tussen de verzekerden, waarop de in deze procedure overgelegde declaraties betrekking hebben, en Solutions een overeenkomst van lastgeving tot stand is gekomen met de door Solutions gestelde inhoud is, gelet op de gemotiveerde betwisting daarvan door DSW, onvoldoende onderbouwd. Solutions heeft slechts een standaard behandelovereenkomst (zie 2.3) in het geding gebracht. Uit niets blijkt dat deze standaard behandelovereenkomst ook is gesloten met de verzekerden, waarop de in deze procedure overgelegde declaraties betrekking hebben.

4.13.

Ook indien aangenomen zou moeten worden dat er met de betreffende verzekerden daadwerkelijk een standaard behandelovereenkomst is gesloten, volgt daaruit niet zonder meer dat er sprake is van de door Solutions gestelde lastgeving om op eigen naam namens de verzekerden in rechte op te treden. Daarvoor is van belang dat specifiek komt vast te staan dat er overeenkomsten van lastgeving tot stand zijn gekomen tussen Solutions en de verzekerden. Indien er bijvoorbeeld sprake zou zijn van een door de verzekerden aan Solutions verleende volmacht (zonder lastgeving) dan zouden de verzekerden -zoals ook door Solutions erkend- als materiële procespartij zijn aan te merken en had Solutions haar kennelijke hoedanigheid van gevolmachtigde reeds bij dagvaarding moeten melden.

Dat is niet gebeurd. De rechtbank wijst in dit verband in het bijzonder op de onder 2.3 geciteerde ‘akte van cessie, dan wel volmacht’. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt niet in te zien hoe uit de standaard behandelovereenkomst voortvloeit dat Solutions bevoegd is om op eigen naam namens de verzekerden op te treden. Uit de tekst volgt immers dat incassomaatregelen slechts ‘namens’ de verzekerden en niet op eigen naam van Solutions mogen worden getroffen.

4.14.

De meer subsidiaire grondslag van de vordering gaat er kennelijk vanuit dat er tussen DSW en Solutions geen zorgovereenkomst tot stand is gekomen, zodat aansluiting gezocht moet worden bij het begrip ‘niet-gecontracteerde’ zorg als bedoeld in de polisvoorwaarden van DSW. Uit de polisvoorwaarden 2012, deels hiervoor geciteerd onder 2.7, vloeit voort dat zorg, die is verleend door een zogenoemde niet-gecontracteerde zorgaanbieder, uitsluitend kan worden vergoed indien de verzekerde zelf de nota bij DSW indient. Het is een verzekerde op grond van de polisvoorwaarden niet toegestaan om met een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een overeenkomst van lastgeving te sluiten op grond waarvan de zorgaanbieder op eigen naam rechtstreeks nota’s bij DSW kan indienen. Nota’s kunnen door niet-gecontracteerde zorgaanbieders slechts bij DSW worden ingediend indien daarover specifieke afspraken met die zorgaanbieder zijn gemaakt (vide artikel 2, lid 4, van de polisvoorwaarden). In dit geval heeft Solutions de nota’s rechtstreeks bij DSW ingediend. Gesteld noch gebleken is dat tussen Solutions en DSW afspraken zijn gemaakt op grond waarvan de nota’s op deze wijze bij DSW konden worden ingediend. De polisvoorwaarden staan daarom ook aan vergoeding van de declaraties in de weg.

4.15.

Een en ander leidt tot de conclusie dat de vordering moet worden afgewezen. Solutions zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van DSW worden begroot op:

  • -

    griffierecht € 589,-

  • -

    salaris advocaat € 1.788,- + (2 pnt x € 894,-)

Totaal € 2.377,-

De nakosten zullen (voorwaardelijk) worden toegewezen als hierna vermeld.

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

Wijst de vordering af.

5.2.

Veroordeelt Solutions in de proceskosten, aan de zijde van DSW tot op heden begroot op € 2.377,- te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang vanaf veertien dagen na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling.

5.3.

Veroordeelt Solutions tot betaling van € 131,00 aan nakosten, verhoogd met

€ 68,00 aan betekeningskosten in het geval betekening van de executoriale titel plaatsvindt.

5.4.

Verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.C. Verschuur en in het openbaar uitgesproken op 14 mei 2014.1

1 801/2323