Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBOVE:2013:CA1652

Instantie
Rechtbank Overijssel
Datum uitspraak
28-05-2013
Datum publicatie
31-05-2013
Zaaknummer
25729 CV EXPL 12-6232
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Zorgverzekeraar betaalt declaratie van behandelaar uit, zonder patient/verzekerde vooraf te informeren. Verzekerde stelt (onderbouwd met second opinion) dat behandelaar toerekenbaar te kort is geschoten en de zorgverzekeraar ten onrechte declaratie heeft betaald. Zorgverzekeraar brengt eigen bijdrage en eigen risico in rekening. Kan de patient/verzekerde jegens zorgverzekeraar gebruik maken van het opschortingsrecht dat hij jegens behandelaar gehad zou hebben, als zorgverzekeraar niet rechtsreeks zou uitbetalen, zulks in afwachting van correcte nakoming door behandelaar of ontbinding van de behandelovereenkomst wegens toerekenbaar te kort schieten?

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
NJF 2013/325
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

RECHTBANK OVERIJSSEL

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Almelo

Zaaknummer : 425729 CV EXPL 12-6232

Uitspraak : 28 mei 2013

Vonnis in de zaak van:

de naamloze vennootschap

Menzis Zorgverzekeraar N.V.,

gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen

eisende partij, hierna ook wel Menzis te noemen

gemachtigde: GGN Tijhuis & Partners te Almelo

- tegen -

[gedaagde]

wonende te [plaats]

gedaagde partij, hierna ook wel [gedaagde] te noemen

schriftelijk procederend

1. procedure

Deze blijkt uit de navolgende stukken:

- de dagvaarding van 13 december 2012;

- de schriftelijke reactie van [gedaagde] d.d. 27 december 2012, aangemerkt als conclusie van antwoord;

- de conclusie van repliek;

- de schriftelijke reactie van [gedaagde] d.d. 26 februari 2013, aangemerkt als conclusie van dupliek.

Het vonnis is bepaald op heden.

2. feiten

2.1 Tussen partijen staat, als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet of niet voldoende betwist, het navolgende vast.

2.2 [Gedaagde] is met Menzis één of meerdere zorgverzekeringsovereenkomsten aangegaan betrekking hebbende op de basisverzekering conform artikel 3 van de per 1 januari 2006 geldende Zorgverzekeringswet en/of aanvullende verzekering.

2.3 [Gedaagde] is op grond van deze zorgverzekeringsovereenkomsten, de regeling Zorgverzekering en Besluit Zorgverzekering aan Menzis een eigen bijdrage verschuldigd voor de hierin en aan [gedaagde] verleende zorg.

2.4 Tandartsenpraktijk [X] heeft in 2011 en ten dele in 2012 ten behoeve van [gedaagde] tandheelkundige werkzaamheden uitgevoerd waaronder het vervaardigen van een boven- en onder immediaatprothese.

2.5 De door [X] vervaardigde prothese is door [Y] op 18 mei 2012 aan een second opinie onderworpen. Het advies van de aan deze kliniek verbonden [W] was om een geheel nieuwe boven- en onderprothese te maken om reden dat de boven en onder prothese qua occlusie niet goed op elkaar pasten en er een open beet aanwezig was.

2.6 [Gedaagde] heeft op 5 juni 2012 bij Menzis een klacht ingediend over de door [X] vervaardigde prothese. De reden daarvoor was dat tandarts [X] voor de vervaardigde prothese in 2011 wel een vergoeding had ontvangen voor een volledige gebitsprothese terwijl hij alleen nog maar een veel te grote boven prothese gemaakt had.

2.7 Menzis heeft op 5 november 2012 de klacht besproken met [X]. Deze was bereid kosteloos een nieuwe prothese te maken. Menzis heeft [gedaagde] daarover geïnformeerd. [Gedaagde] heeft van dat aanbod geen gebruik gemaakt omdat zij geen vertrouwen meer had in [X] Daarop heeft Menzis haar bemiddelingspogingen beëindigd.

2.8 Menzis heeft [gedaagde] met betrekking tot de door [X] uitgevoerde werkzaamheden aan door haar verschuldigde eigen bijdragen en verplicht eigen risico in totaal € 352,51 in rekening gebracht.

2.9 [Gedaagde] heeft dit bedrag onbetaald gelaten.

3. geschil

de vordering

3.1 Menzis vordert - zakelijk weergegeven - veroordeling van [gedaagde] tot betaling van een bedrag van € 452,49, vermeerderd met de wettelijke rente over € 352,51 vanaf 6 december 2012 tot de dag der algehele voldoening. Tevens vordert zij veroordeling van [gedaagde] in de kosten van het geding.

3.2 Menzis baseert haar vordering op de vaststaande feiten waarbij zij het navolgende nog heeft aangevoerd. Omdat van [gedaagde] geen betaling viel te verkrijgen, zag Menzis zich genoodzaakt haar vordering ter incasso uit handen te geven. De kosten daarvoor bedragen

€ 90,75 en komen, evenals de tot 6 december 2012 berekende wettelijke rente ad € 9,23, voor rekening van [gedaagde].

3.3 Naar aanleiding van het door [gedaagde] gevoerde verweer stelt Menzis dat zij geen partij is in het geschil tussen [gedaagde] en [X]. Menzis heeft bemiddeld. Dat de uitkomst daarvan niet naar wens is van [gedaagde], wil niet zeggen dat Menzis niet serieus met de klacht van [gedaagde] is omgegaan. Menzis staat op het standpunt dat [gedaagde] zich tot [X] dient te wenden.

het verweer

3.3 In haar verweer voert [gedaagde] (samengevat) aan dat het vervaardigen van de immediaatprothese niet goed gegaan is. [X] heeft de nodige fouten gemaakt waardoor [gedaagde] voorgoed het vertrouwen in de tandartsenpraktijk heeft verloren. [X] heeft ten onrechte van Menzis een vergoeding ontvangen voor het vervaardigen van de prothese, waarbij is uitgegaan van een volledige prothese en niet van een tijdelijke prothese. [Gedaagde] vindt dat Menzis deze vergoeding terug zou moeten vorderen nu [X] niet aan haar verplichtingen heeft voldaan. Omdat ook is betaald aan [X] voor een volledige prothese in plaats van een immediaat, is aan [gedaagde] ook een te hoge eigen bijdrage in rekening gebracht.

Verder stelt [gedaagde] zich op het standpunt dat Menzis niet serieus is omgegaan met de door haar ingediende klacht: de op het advies van het Tandheelkundig Informatie Punt uitgevoerde second opinion werd niet geaccepteerd en pas een half jaar na indiening van de klacht ontving zij de eerste inhoudelijke reactie.

[Gedaagde] moet nu betalen voor iets dat zij nooit heeft ontvangen en waar zij tot op heden alleen maar nadelige gevolgen van ondervindt.

4. beoordeling

Uit de stellingen van partijen alsmede uit de overgelegde producties, waaronder de door [Y] uitgevoerde second opinion, is voldoende komen vast te staan dat de door [X] vervaardigde protheses [gedaagde] niet passen en ondeugdelijk zijn.

Een geschil als het onderhavige ontstaat doordat de zorgverleners in de meeste gevallen rechtstreeks bij de zorgverzekeraar van hun patiënten declareren en de zorgverzekeraar vervolgens uitbetalen zonder bij de betreffende patiënt te checken of de declaratie op juiste gronden is ingediend. Daarna wordt het eigen risico en de eigen bijdrage bij de patiënt in rekening gebracht.

Zoals door Menzis is gesteld is zij geen (directe) partij in het geschil tussen [X] en [gedaagde]. Het gaat nu immers om de juridische verhouding tussen Menzis en [gedaagde]. De vraag is evenwel of de ene relatie niet ingrijpt in de andere.

Uit de stellingen van [gedaagde] en de door haar gevraagde second opinion, uitgevoerd door

[W] van [Y], waarvan de juistheid door Menzis niet, althans niet voldoende gemotiveerd, is weersproken, alsmede gelet op het door [X] via de klachtenfunctionaris van Menzis gedane aanbod om kosteloos nieuwe protheses te vervaardigen, dient als vaststaand te worden aangenomen dat de door [X] vervaardigde protheses niet deugdelijk zijn. [X] is derhalve tekortgeschoten in de nakoming van de op haar rustende verplichtingen uit de behandelovereenkomst gesloten met [gedaagde].

In de verhouding tussen [gedaagde] en [X], waar Menzis in beginsel buiten staat, had [gedaagde] [X] (volgens wettelijke voorschrift, schriftelijk) in gebreke moeten stellen en vervolgens in de gelegenheid moeten stellen alsnog nieuwe, passende/functionele protheses te maken, of [gedaagde] had de behandelovereenkomst wegens ernstig te kort schieten buitengerechtelijk (dus met een brief) moeten ontbinden, waarna [X], in geval de buitengerechtelijke ontbinding terecht zou zijn, gehouden zou zijn de factuur te crediteren.

Daarnaast zou [gedaagde] de mogelijkheid hebben gehad haar betalingsverplichting jegens [X] op te schorten tot dat de overeenkomst door [X] deugdelijk zou zijn nagekomen, dan wel overeenkomst zou zijn ontbonden.

Gesteld noch gebleken is dat [gedaagde] de overeenkomst met [X] heeft ontbonden dan wel [X] in gebreke heeft gesteld. Wel staat vast dat [X] na tussenkomst van de klachtenfunctionaris van Menzis alsnog heeft aangeboden nieuwe protheses, kosteloos, te maken. In beginsel moet een wederpartij die tekortschiet, in dit geval dus [X], in de gelegenheid worden gesteld alsnog deugdelijk na te komen, tenzij zulks van de andere partij, in dit geval [gedaagde], in redelijkheid niet verwacht kan worden. Temeer nu [X] in deze procedure geen partij is, kan de kantonrechter zich thans niet uitspreken over de vraag of [gedaagde] [X] toch nog ‘een kans’ had moeten geven, of dat zulks in redelijkheid niet van haar verlangd kan worden. Als (in een andere procedure) komt vast te staan dat zulks van [gedaagde] niet verlangd kan worden, dient de overeenkomst tussen haar en [X] te worden ontbonden. Dan dient Menzis de betaling aan [X] terug te vorderen c.q. te verrekenen in de (meestal) bestaande rekening-courant verhouding tussen zorgverzekeraar en zorgverlener.

Zoals hiervoor reeds is overwogen, had, als rechtstreeks aan [gedaagde] gefactureerd zou zijn, [gedaagde] gebruik kunnen maken van een haar toekomend opschortingsrecht. Immers zolang [X] niet deugdelijk heeft gepresteerd, hetgeen rechtens vast staat, is [gedaagde] niet gehouden te betalen.

Vervolgens dringt zich de vraag op of, nu Menzis op de hoogte is van het tekortschieten aan de zijde van [X] [gedaagde] als gevolg van de verzekering en de daaruit voorvloeiende feitelijke handelwijze van afhandeling van facturen, de dupe mag worden door beperkt te worden in haar rechtsmiddelen, dan wel of zij die (in dit geval opschorting) ook jegens Menzis kan inzetten. Immers Menzis neemt door de factuur van de zorgverlener zonder enige check bij de patiënt, uit te betalen, het risico dat ten onrechte is betaald. Tot op heden heeft Menzis niet duidelijk gemaakt op welke grond zij zonder meer gerechtigd is de patiënt daardoor in diens rechtsmiddelen jegens de behandelaar te beperken.

Menzis heeft de door [gedaagde] eind mei/begin juni 2012 bij haar ingediende klacht niet voortvarend en adequaat behandeld. Bij brief van 5 juni 2012 bericht Menzis [gedaagde] dat de klacht binnen 14 dagen zou worden afgehandeld. Uiteindelijk ontvangt [gedaagde] eerst in november 2012 bericht. Alleen dat kan al niet als deugdelijke klachtafhandeling worden aangemerkt. Het enkele tijdsverloop staat evenwel aan een eventuele verplichting tot betaling van het eigen risico en eigen bijdragen niet in de weg.

Afgezien van het opschortingsrecht dat [gedaagde] feitelijk lijkt te worden ontnomen, dringt zich de vraag op of Menzis in het kader van de klachtafhandeling had mogen volstaan met het ‘genoegen’ nemen met het aanbod van [gedaagde] dat [X] nieuwe protheses wilde maken. Immers de vraag of van [gedaagde] verwacht mag worden [X] nogmaals in de gelegenheid te stellen haar verplichtingen deugdelijk na te komen, is niet aan Menzis voorbehouden.

Vooralsnog is de kantonrechter van oordeel dat [gedaagde] het opschortingsrecht ook jegens Menzis kan inzetten nu Menzis op eigen ’kracht’ tot uitbetaling van de zorgkosten aan [X] is overgegaan. Omdat evenwel ook [gedaagde], als zij niet meer door [X] behandeld wil worden ‘actie’ jegens hen zal moeten ondernemen, [gedaagde] nog steeds veel problemen heeft nu zij geen passende protheses heeft en Menzis nog in de gelegenheid zal worden gesteld uit te leggen waarom zij meent onvoorwaardelijk aan een zorgverlener te kunnen uitbetalen en daarmee de patiënt tevens te binden, zal de kantonrechter een comparitie van partijen gelasten. De kantonrechter wenst alle hiervoor genoemde aspecten dan met partijen te bespreken.

Menzis zal zich moeten laten vertegenwoordigen door een medewerker/ster die van alle ins en out’s van deze zaak en de juridische aspecten zoals in het vonnis verwoord op de hoogte is. Mocht Menzis zich alleen door haar (proces) gemachtigde laten vertegenwoordigen, dan kan de kantonrechter daaraan de gevolgen verbinden welke haar geraden voorkomen.

Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.

rechtdoende:

Gelast partijen te verschijnen op een nader te bepalen comparitie van partijen.

[Gedaagde] zal in ieder geval zelf, eventueel bijgestaan door een (juridisch geschoold) gemachtigde dienen te verschijnen en Menzis zal vertegenwoordigd moeten worden door iemand die van alle ins en out’s van deze zaak en de juridische aspecten zoals in het vonnis verwoord, op de hoogte is. Mocht Menzis zich alleen door haar (proces) gemachtigde laten vertegenwoordigen, dan kan de kantonrechter daaraan de gevolgen verbinden welke haar geraden voorkomen.

Teneinde een comparitie te bepalen, wordt de zaak verwezen naar de rolzitting van

25 juni 2013 voor het nemen van een akte opgave verhinderdata in de maanden augustus en september 2013 aan de zijde van beide partijen en bepaalt dat hiervoor geen uitstel zal worden verleend.

Houdt iedere verdere beslissing aan.

Aldus gewezen te Almelo door mr. E.W. de Groot, kantonrechter en uitgesproken te Almelo door mr. G. van Eerden, kantonrechter ter openbare terechtzitting van dinsdag 28 mei 2013, in tegenwoordigheid van de griffier.