Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBOBR:2020:6289

Instantie
Rechtbank Oost-Brabant
Datum uitspraak
09-12-2020
Datum publicatie
31-12-2020
Zaaknummer
346565 / HA ZA 19-336
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Bodemzaak
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Psychiater declareert structureel meer zorg bij zorgverzekeraar dan hij daadwerkelijk heeft verleend. Zorgverzekeraar vordert ten onrechte gedane uitkeringen als onverschuldigd betaald terug. Steekwoorden: Onverschuldigde betaling, verjaring, fraude, extrapolatie, onderzoekskosten.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Civiel Recht

Zittingsplaats Eindhoven

zaaknummer / rolnummer: C/01/346565 / HA ZA 19-336

Vonnis van 9 december 2020

in de zaak van

de onderlinge waarborgmaatschappij

CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAAR,

gevestigd te Tilburg,

eiseres in conventie,

verweerster in reconventie,

advocaat mr. H.J. Arnold te 's-Gravenhage,

tegen

[gedaagde] ,

wonende te [woonplaats] ,

gedaagde in conventie,

eiser in reconventie,

advocaat mr. F.J.H.M. Berndsen te Breda.

Partijen zullen hierna CZ en [gedaagde] genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 1 juli 2020 en de daarin aangeduide processtukken,

  • -

    de akte na tussenvonnis in conventie van CZ,

  • -

    de antwoordakte na tussenvonnis in conventie van [gedaagde] .

Ten slotte is wederom vonnis bepaald.

2 De verdere beoordeling

in conventie

2.1.

De rechtbank blijft bij hetgeen in het vonnis van 1 juli 2020 is overwogen en beslist. In dat vonnis is de zaak naar de rol verwezen om CZ in de gelegenheid te stellen toe te lichten waaruit blijkt dat volgens CZ sprake is van behandelingen op de locatie [A] en waarom sprake is van onverschuldigd betaalde declaraties met betrekking tot die behandelingen. [gedaagde] is in de gelegenheid gesteld te reageren.

2.2.

CZ voert kort weergegeven aan dat haar toelichting met betrekking tot deze declaraties slechts van belang is voor de 9 declaraties met als afwijzingsgrond “geen verwijzing”. Voor 6 van deze 9 declaraties was in het geheel geen verwijzing aanwezig zodat het slechts nog gaat om 3 van de 100 gecontroleerde dossiers waarin door [gedaagde] een [A] -verwijzing is overgelegd. Van deze drie patiënten blijkt volgens CZ uit informatie van [gedaagde] dat twee van hen, [B] en [C] , zijn behandeld in de eigen praktijk van [gedaagde] en dat van een van hen, [D] , de behandellocatie onbekend is.

Alleen het dossier [D] is volgens CZ daarom nog van belang voor haar toelichting.

Volgens CZ heeft [gedaagde] eerder in deze procedure gesteld dat alle overgelegde verwijsbrieven betrekking hebben op zorg die is verleend op de locatie [A] zodat sprake is van een gerechtelijke erkentenis op dit punt als bedoeld in artikel 154 Rv. Voor zover [gedaagde] geen uitspraken heeft gedaan over de behandellocatie van patiënten die onderdeel uitmaakten van de tweede controle van 50 dossiers geldt dat op basis van de gerechtelijke erkentenis van [gedaagde] ervan uit kan worden gegaan dat deze patiënten zijn behandeld op de locatie van [A] . Dat geldt in ieder geval voor [D] die onderdeel was van de tweede controle. CZ acht de verwijzing in dit dossier bovendien op inhoudelijke gronden niet rechtsgeldig omdat sprake is van verwijzing naar een psycholoog (eerstelijns psychologische zorg) in verband met relatieproblematiek. Deze eerstelijnszorg mag [gedaagde] volgens CZ niet declareren op grond van de zorgovereenkomst.

De declaraties die CZ heeft betaald voor behandelingen op de locatie zijn [A] waren volgens CZ onverschuldigd omdat deze behandelingen niet praktijk gebonden waren en de praktijkgebondenheid een voorwaarde was om in aanmerking te komen voor vergoeding op basis van de samenwerkingsovereenkomsten. [A] had vanaf 2009 een betaalovereenkomst met CZ maar geen inhoudelijke samenwerkingsovereenkomst (zorgovereenkomst). [A] kon wel declaraties indienen bij CZ maar omdat zij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder was, zou de zorg waarschijnlijk niet volledig maar voor 75 % van de Nza-tarieven zijn vergoed. De door [gedaagde] verleende zorg op de locatie [A] had door [A] bij CZ moeten worden gedeclareerd. [gedaagde] had dan in opdracht gewerkt van [A] en van [A] een vergoeding kunnen bedingen. Dit zou een rol kunnen spelen bij het leerstuk van ongerechtvaardigde verrijking, maar [gedaagde] beroept zich volgens CZ niet op die rechtsfiguur.

Het voorgaande leidt volgens CZ tot de volgende herberekening van haar vordering. Het oorspronkelijke totaalbedrag gebaseerd op beide afwijzingsgronden was € 56.391,95 en moet worden verminderd met € 1.065 voor [B] en € 966,-- voor [C] . Het nieuwe totaal bedrag wordt dan € 54.360,95. Het nieuwe foutpercentage bedraagt 74 % en het geëxtrapoleerde bedrag wordt berekend op € 262.956,88. Het nieuw te vorderen bedrag is dan (€ 54.360,95 + € 262.956,88 = ) € 317.317,83. Indien de declaratie van [D] door de rechtbank zou worden goedgekeurd komt het totaalbedrag volgens voorgaande berekeningsmethode volgens CZ uit op € 309.740,43.

2.3.

[gedaagde] voert aan het ermee eens te zijn dat slechts de dossiers hoeven te worden besproken waarvoor ‘geen verwijzing’ als afwijzingsgrond gold. In het dossier van patiënt [E] was volgens [gedaagde] van meet af aan echter een geldige verwijzing aanwezig, uitgaande van rechtsoverweging 4.4. van het vonnis van 1 juli 2020.

Patiënten [C] en [B] zijn volgens [gedaagde] behandeld op het overeengekomen praktijkadres in [woonplaats] en dus niet op de locatie van [A] . Dat geldt volgens [gedaagde] ook voor [D] nu deze patiënt in [woonplaats] woonachtig is zodat een behandeling op locatie van [A] in [plaats] niet in de rede ligt. Dat [D] in [woonplaats] is behandeld blijkt volgens [gedaagde] ook uit de ontslagbrief die hij in het geding brengt. Volgens [gedaagde] heeft hij over de behandellocatie van deze patiënt nimmer uitdrukkelijk uitspraken gedaan, zodat van een erkenning geen sprake is, laat staan van een gerechtelijke erkentenis op dit punt. Wat betreft de inhoudelijke beoordeling van de verwijzing voert [gedaagde] aan dat het vaker voorkomt dat huisartsen doorverwijzen naar een psycholoog omdat niet altijd goed is in te schatten of de patiënt behandeling door een psycholoog, psychotherapeut of psychiater nodig heeft. Volgens [gedaagde] staat echter vast dat [D] psychiatrische behandeling nodig had en ook heeft gekregen zodat [gedaagde] deze zorg bij CZ mocht declareren. Er is volgens [gedaagde] ten aanzien van deze patiënten geen sprake van bij [A] verleende zorg en dus ook niet van onverschuldigde betaling. Het oorspronkelijk gevorderde bedrag van € 56.391,95 moet volgens [gedaagde] worden verminderd met € 1.065 voor [B] , € 966,-- voor [C] , € 4.023,92 voor [D] en € 278,-- voor [E] zodat resteert een bedrag van € 50.059,03. Het foutpercentage zou dan 72 % bedragen resulterend in een bedrag van (0,72 x € 355.347,13 =) € 255.849,93. De totale vordering bedraagt volgens [gedaagde] dan (€ 255.849,93 + € 50.059,03 = ) € 305.908,96.

2.4.

Naar het oordeel van de rechtbank staat voldoende vast dat door [gedaagde] op de locatie van [A] verleende zorg niet voor vergoeding door CZ in aanmerking komt op basis van de tussen partijen gesloten samenwerkingsovereenkomsten. Op grond van de onvoldoende weersproken stellingen van CZ kan verder vastgesteld worden dat die verleende zorg gedeclareerd had moet worden door [A] als zorgverlener en daarvoor een ander vergoedingssysteem c.q. vergoedingspercentage gold, zodat dit ook niet indirect tot vergoeding door CZ van de declaraties van [gedaagde] had kunnen leiden. De rechtbank houdt daarom voor juist dat [gedaagde] ten behoeve van de voor zorgverlener [A] verrichte werkzaamheden zelf afspraken had moeten maken met [A] over zijn vergoeding. Dit betekent dat declaraties voor zorg verleend door [gedaagde] op de locatie [A] door CZ (alsnog) terecht zijn afgewezen en dus onverschuldigd zijn betaald.

2.5.

Op grond van het voorgaande en de nadere stellingen van partijen is slechts nog in geschil of de declaraties voor patiënten [E] en [D] terecht zijn afgewezen

door CZ.

2.5.1.

Voor wat betreft patiënt [E] is in geschil of een geldige verwijzing aanwezig was. De rechtbank stelt vast dat de declaratie door CZ is afgekeurd vanwege het ontbreken van een geboortedatum en datum van de verwijzing. Aan welke voorwaarden een verwijzing moet voldoen is echter niet opgenomen in de zorgovereenkomst en ook niet nader toegelicht door CZ. De afwijzing van de declaratie is onvoldoende onderbouwd. De rechtbank zal de verwijzing en declaratie voor wat betreft patiënt [E] daarom alsnog goedkeuren.

2.5.2.

Voor wat betreft patiënt [D] kan de rechtbank niet vaststellen wat de behandellocatie is geweest. Anders dan [gedaagde] betoogt, kan uit de overgelegde ontslagbrief niet worden opgemaakt dat deze patiënt op het praktijkadres van [gedaagde] in [woonplaats] is behandeld in plaats van bij [A] in [plaats] . De rechtbank volgt CZ erin, dat nu [gedaagde] zelf in de conclusie van antwoord bij randnummer 4.1. heeft aangevoerd dat de door hem als productie 1 overgelegde verwijzingen betrekking hebben op zorg verleend bij [A] en de verwijzing van [D] daarvan onderdeel uitmaakt, [gedaagde] op grond van het bepaalde in artikel 154 Rv aan deze stelling gebonden is. Dat betekent ook dat CZ vanwege de behandeling bij [A] de declaratie terecht heeft afgewezen.

2.6.

De rechtbank komt tot de volgende berekening. Van het oorspronkelijke bedrag van € 56.391,95 moeten de declaraties van [B] ad € 1.065,--, [C] ad € 966,-- en [E] ad € 278,-- worden afgetrokken. Dit leidt tot een bedrag van € 54.082,95.

Het nieuwe foutpercentage bedraagt 73 %. Het geëxtrapoleerde bedrag komt uit op (0.73 x € 355.347,13 = ) € 259.403,41. De totale vordering komt daarmee uit op een bedrag van ( € 54.082,95 + € 259.403,41 = ) € 313.486,36. Dit bedrag is toewijsbaar.

2.7.

De wettelijke rente over dit bedrag is naar het oordeel van de rechtbank toewijsbaar vanaf 1 januari 2013, zijnde de door CZ gemakshalve gekozen datum waarop alle declaraties aan [gedaagde] waren betaald. Zoals reeds is overwogen in het tussenvonnis van 1 juli 2020 is naar het oordeel van de rechtbank sprake geweest van het opzettelijk indienen van onjuiste declaraties door [gedaagde] die vervolgens door CZ onverschuldigd zijn betaald. Op grond van artikel 6:205 BW treedt het verzuim direct in en is [gedaagde] vanaf de datum van betaling door CZ rente verschuldigd.

2.8.

CZ vordert [gedaagde] te veroordelen tot betaling van de beslagkosten. Deze vordering is gelet op het bepaalde in artikel 706 Rv toewijsbaar. De door [gedaagde] aangevoerde omstandigheden, zoals de omstandigheid dat hij naar eigen zeggen in staat is een betalingsregeling na te komen, leiden niet tot de conclusie dat het beslag door CZ onnodig is gelegd. De beslagkosten worden begroot op € 1.162,67 voor verschotten (waaronder griffierecht) en € 2.402,00 voor salaris advocaat (1 rekest x € 2.402,00).

2.9.

[gedaagde] zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van CZ worden begroot op:

- dagvaarding € 85,18

- griffierecht 3.391,00

- salaris advocaat 6.005,00punten × tarief € 2.402,00)

Totaal € 9.481,18.

in reconventie

2.10.

[gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van CZ worden begroot op nihil.

3 De beslissing

De rechtbank

in conventie

3.1.

veroordeelt [gedaagde] om aan CZ te betalen een bedrag van € 313.486,36 (driehonderddertienduizendvierhonderdzesentachtig euro en zesendertig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW met ingang van 1 januari 2013 tot de dag van volledige betaling,

3.2.

veroordeelt [gedaagde] om aan CZ te betalen een bedrag van € 6.500,00 (zesduizendvijfhonderd euro), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW met ingang van de datum van de dagvaarding, 3 mei 2019, tot de dag van volledige betaling,

3.3.

veroordeelt [gedaagde] in de beslagkosten, tot op heden begroot op € 3.564,67,

3.4.

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van CZ tot op heden begroot op € 9.481,18, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van veertiende dag na de datum van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

3.5.

veroordeelt [gedaagde] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 157,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat [gedaagde] niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak,

3.6.

verklaart dit vonnis in conventie tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

3.7.

wijst het meer of anders gevorderde af,

in reconventie

3.8.

wijst de vorderingen af,

3.9.

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van CZ tot op heden begroot op nihil.

Dit vonnis is gewezen door mr. H.T.J.F. Verhappen en in het openbaar uitgesproken op 9 december 2020.