Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBNNE:2019:5148

Instantie
Rechtbank Noord-Nederland
Datum uitspraak
11-12-2019
Datum publicatie
16-12-2019
Zaaknummer
C/17/166912 / HA ZA 19-99
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Bodemzaak
Eerste aanleg - enkelvoudig
Op tegenspraak
Inhoudsindicatie

Zorgverzekering

Restitutiepolis

Marktconform tarief

P95-criterium

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GJ 2020/15
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling privaatrecht

Locatie Leeuwarden

zaaknummer / rolnummer: C/17/166912 / HA ZA 19-99

Vonnis van 11 december 2019

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

EUROPEAN PRIVATE HEALTHCARE CLINICS B.V.,

gevestigd te Den Haag,

eiseres,

advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

1. naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

2. naamloze vennootschap

DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR,

gevestigd te Leeuwarden,

gedaagden,

advocaat mr. D. Hooft Graafland te Amsterdam.

Partijen worden hierna ook de kliniek en de zorgverzekeraars genoemd.

Gedaagden worden afzonderlijk aangeduid als Zilveren Kruis en De Friesland.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 10 juli 2019

  • -

    productie 13 van de kliniek

  • -

    productie D van de zorgverzekeraars

  • -

    het proces-verbaal van comparitie van 27 september 2019

  • -

    de pleitnota's van partijen

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

De kliniek is een zelfstandig behandelcentrum, dat zich toelegt op de diagnose en behandeling van gewrichtsklachten. De kliniek heeft geen overeenkomsten met de zorgverzekeraars gesloten.

2.2.

De zorgverzekeraars zijn op 31 januari 2017 gefuseerd.

2.3.

In de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars is opgenomen dat zij aan verzekerden met een restitutiepolis 100% van de kosten van behandelingen door niet-gecontracteerde zorgverleners vergoeden tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag, indien geen (maximum)tarief is vastgesteld op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg.

2.4.

De zorgverzekeraars hebben in 2018 declaraties van de kliniek voor behandelingen van verzekerden met een restitutiepolis van de zorgverzekeraars niet volledig vergoed.

Zilveren Kruis heeft telkens de gedeclareerde kosten vergoed tot het bedrag van de maximale vergoeding bij 95% van de door haar gecontracteerde zorgaanbieders (criterium P95). De Friesland heeft steeds 110% van het gemiddelde bedrag van de tarieven van de door haar gecontracteerde zorgaanbieders vergoed.

3 Het geschil

3.1.

De kliniek vordert het volgende:

dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

1. voor recht verklaart dat de zorgverzekeraars aan verzekerden met een restitutiepolis die worden behandeld door de kliniek het marktconforme tarief moeten vergoeden, hetgeen concreet betekent dat het door de kliniek in rekening gebrachte tarief moet worden vergoed tenzij de zorgverzekeraars kunnen aantonen dat dit tarief niet redelijkerwijs passend is in de Nederlandse marktomstandigheden;

2. voor recht verklaart dat de zorgverzekeraars, om aan te tonen dat een tarief niet redelijkerwijs passend is binnen de Nederlandse marktomstandigheden, de volgende uitgangspunten in acht moeten nemen:

vi) Of een in rekening gebracht tarief marktconform is, zal steeds in een individueel geval moeten worden beoordeeld;

vii) Het hanteren van een ‘standaard’ prijs waarboven alle kosten worden afgewezen is niet toegestaan;

viii) Het marktconforme tarief mag niet worden gebaseerd op de eigen (gemiddeld) gecontracteerde tarieven;

ix) Alle in de markt gehanteerde tarieven, waaronder de tarieven van andere zorgverzekeraars en de passantentarieven, hebben betekenis voor het antwoord op de vraag welk tarief marktconform is;

x) Het toepassen van een standaarddeviatie of korting op de in de markt gehanteerde tarieven is niet toegestaan;

3. voor recht verklaart dat het hoogste door de zorgverzekeraars gecontracteerde tarief voor een zorgprestatie in ieder geval nog passend is binnen de Nederlandse marktomstandigheden en dus moet worden vergoed aan verzekerden met een restitutiepolis;

4. de zorgverzekeraars gebiedt de reeds ingediende declaraties volledig te vergoeden en aldus de openstaande factuurbedragen van € 30.491,65 respectievelijk € 11.451,54 te voldoen en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, deze bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening;

5. de zorgverzekeraars hoofdelijk veroordeelt in de kosten van de procedure en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en met veroordeling van de zorgverzekeraars in de nakosten van € 157,00 dan wel indien betekening plaatsvindt, van € 239,00 te vermeerderen met de eventuele verdere executiekosten.

3.2.

De zorgverzekeraars voeren verweer. Zij hebben daarbij verklaard dat ook De Friesland met terugwerkende kracht het criterium P95 hanteert en dat het verschil aan de kliniek is of wordt uitbetaald.

3.3.

De rechtbank zal de stellingen en verweren van partijen hierna bespreken, voor zover deze van belang zijn voor de beslissing in deze zaak.

4 De beoordeling

4.1.

Tussen partijen staat ter discussie of de zorgverzekeraars het criterium P95 mogen hanteren voor het vaststellen van het maximale bedrag dat de zorgverzekeraars vergoeden aan verzekerden met een restitutiepolis voor behandelingen door de kliniek.

Wettelijk kader

4.2.

Artikel 11 lid 1 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) luidt:

De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

4.3.

De zorgverzekering die recht geeft op vergoeding van de kosten van de zorg is de zogenoemde restitutieverzekering of -polis.

4.4.

In de Memorie van Toelichting bij de Zvw is onder meer het volgende opgenomen1:

Zolang er sprake is van een zorgmarkt waarbij aan de zorgtarieven een wettelijk maximum is gesteld op grond van de Wtg2, is het risico van de zorgverzekeraars in dit opzicht overzichtelijk. Zij kunnen nooit worden geconfronteerd met buitensporig hoge tarieven. De regering streeft er echter naar de thans wettelijk vastgestelde tarieven geleidelijk te laten verdwijnen naar de mate waarin zich voor de desbetreffende zorgvormen een functionerende markt heeft ontwikkeld die aan het ontstaan van prijsexcessen in de weg zal staan. Ook in die nieuwe situatie moet worden voorkomen dat een zorgverzekeraar te maken kan krijgen met zorgrekeningen die in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie zijn. Daarom zal bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat de zorgverzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. De vraag wat in het kader van de geldende marktomstandigheden als gebruikelijk mag worden gekwalificeerd, zal in de praktijk uitkristalliseren, onder meer naar aanleiding van uitspraken van de toezichthoudende instantie en eventueel te vormen jurisprudentie. Het is dan aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is.

4.5.

De in de Memorie van Toelichting bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering (Bzv). Over de vergoeding van zorgkosten bepaalt artikel 2.2 Bzv het volgende:

1. De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.

2. Bij het bepalen van de vergoeding worden in mindering gebracht:

a. hetgeen de verzekerde als eigen bijdrage had moeten betalen indien hij krachtens de zorgverzekering recht zou hebben op prestaties bestaande uit zorg of overige diensten;

b. de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

4.6.

De Nota van Toelichting bij het Bzv luidt ten aanzien van dit artikel3:

Omdat ook gekozen kan worden voor een zorgverzekering met recht op restitutie is deze bepaling in dit besluit opgenomen. Door de formulering van het eerste lid is voorkomen dat in de overige bepalingen van dit hoofdstuk steeds een onderscheid tussen natura en restitutie gemaakt moet worden. Het tweede lid, onderdeel a, voorkomt dat met betrekking tot de verderop in dit hoofdstuk geregelde eigen bijdragen.

Voor de hoogte van de vergoeding bij restitutie is thans in zijn algemeenheid nog het tarief op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) bepalend. Echter, niet voor elke zorgvorm geldt een Wtg-tarief. Zonder nadere afspraken kunnen zorgaanbieders in die situaties zelf hun prijs bepalen, hetgeen tot onredelijke hoge rekeningen kan leiden. Daarom is in de memorie van toelichting op de Zvw aangegeven dat bij de AMvB op grond van artikel 11, derde lid, van die wet ook geregeld zal worden dat slechts recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat voor zover het door de verlener van zorg in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag(en) niet onredelijk hoog is. Er wordt derhalve een marktconform bedrag vergoed. In verband daarmee is in het tweede lid, onderdeel b, geregeld dat bij restitutie niet meer wordt vergoed dan die kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.

4.7.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op het rechtmatig uitvoeren van de Zvw door zorgverzekeraars. De NZa heeft haar beleidsregels met betrekking tot de zorgplicht van zorgverzekeraars uit hoofde van artikel 11 Zvw neergelegd in de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw4. De Beleidsregel luidt onder meer:

7 Verplichtingen bij restitutiepolis

7.1

De zorgverzekeraar die zorgprestaties in restitutievorm heeft verzekerd moet de kosten van zorg en diensten vergoeden.

7.2

Onder de in artikel 7.1 bedoelde vergoeding vallen niet de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid niet passend zijn te achten.

7.3

De in artikel 7.1 bedoelde vergoeding wordt, indien van toepassing, verminderd met de eigen bijdrage en eigen risico van verzekerden.

7.4

De zorgverzekeraar moet zijn verzekerden bemiddelen naar zorg, indien deze er om vragen.

7.5

De zorgverzekeraar moet de kosten van zorg die zijn verzekerden hebben gemaakt prompt aan hen vergoeden.

(..)

Toelichting

(..)

7. Verplichtingen bij restitutiepolis

7.1

Bij het vergoeden van zorg is de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor de hoogte van de te vergoeden zorg (omvang) en de snelheid van de vergoeding (tijdigheid).

7.2

en 7.3 De zorgverzekeraar die prestaties in restitutievorm heeft verzekerd is jegens de verzekerde verplicht de kosten van die zorgprestaties te vergoeden. Dit betekent dat de zorgverzekeraar de nota volledig moet vergoeden. Bij het bepalen van de vergoeding worden in mindering gebracht:

a. hetgeen de verzekerde als eigen bijdrage had moeten betalen indien hij krachtens de zorgverzekering recht zou hebben op prestaties bestaande uit zorg of overige diensten;

b. de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.12 Als er sprake is van een ‘excessieve prijs’ en de zorgverzekeraar kan dit aantonen, dan mag de zorgverzekeraar het excessieve deel van die prijs niet vergoeden ten laste van de Zvw. Deze bepaling moet worden gezien als een uitzondering op zijn zorgplicht de kosten van de zorg volledig te vergoeden. Omdat het gaat om een uitzondering is het niet toegestaan dat de zorgverzekeraar een door hem zelf bepaald vast bedrag hanteert en alle kosten die dat bedrag te boven gaan niet vergoedt. De zorgverzekeraar mag (afgezien van de eigen bijdrage en het eigen risico) alleen die kosten op de vergoeding van de nota in mindering brengen, die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

Met betrekking tot de vraag wat zou moeten worden verstaan onder ‘in Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend te achten’ vermeldt de Nota van Toelichting op het Besluit zorgverzekering, dat het door een zorgaanbieder in rekening gebrachte bedrag niet in verhouding staat tot het door de overige zorgaanbieder voor gelijksoortige activiteiten in rekening gebrachte bedrag.13 Artikel 2.2, tweede lid, onder b, Besluit zorgverzekering, beoogt de vergoeding van marktconforme bedragen, niet ‘excessieve’ prijzen. Verzekeraars dienen over deze bepaling en de wijze waarop zij hier nader invulling aan geven transparant te zijn naar hun (potentiële) restitutieverzekerden. Op grond van artikel 28, van de nadere regel Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten, gebruikt de zorgverzekeraar het begrip marktconform tarief enkel wanneer hiermee bedoeld wordt de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten, als bedoeld in artikel 2.2, tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering.

Daarnaast volgt uit de Memorie van Toelichting op de Zvw dat de zorgverzekeraar moet aantonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is.14 Dit brengt met zich mee dat een zorgverzekeraar niet een zelfstandig bepaald prijsniveau mag hanteren, waarboven hij alle ‘excessieve’ kosten afwijst.15 Dat sluit immers niet aan bij de vorenstaande uitleg, die impliceert dat zorgverzekeraars kijken naar de prijzen die de zorgaanbieders in de markt hanteren. Hieruit volgt ook dat het dus bijvoorbeeld niet de bedoeling is dat de zorgverzekeraar een redelijk of gemiddeld bedrag als vast vergoedingsbedrag in de modelovereenkomst vastlegt. Daarmee wordt immers onvoldoende aangesloten bij de prijzen die in de markt worden gehanteerd, doordat onder meer met prijsstijgingen en prijsdalingen geen rekening wordt gehouden. Ook wordt dan niet beoordeeld of de voor vergoeding ingediende rekening in het individuele geval onredelijk hoog is. Indien de verzekerde het niet eens is met de bevindingen van de zorgverzekeraar, dan kan hij zich wenden tot de zorgverzekeraar met het verzoek de beslissing te heroverwegen. Als dat niet het gewenste resultaat oplevert kan de verzekerde zich wenden tot de SKGZ.

12 Artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering

13 Stb. 2005, 389

14 MvT Zvw, p. 33

15 Dit sluit een lijst met maximale vergoedingen uit. Wel kan de zorgverzekeraar een lijst met indicatieve vergoedingen publiceren. Deze vergoedingen mogen niet als vast maximum gebruikt worden maar kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden om de grens aan te geven waarboven de zorgverzekeraar de nota’s individueel gaat beoordelen.

Toepassing

4.8.

Kort gezegd vergoedt een zorgverzekeraar aan verzekerde met een restitutiepolis de kosten die de verzekerde voor ontvangen zorg heeft gemaakt, tenzij die kosten hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. Wat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, is het marktconforme tarief.

4.9.

Voor de zorg die de kliniek verleent, is geen wettelijk maximumtarief vastgesteld. De kliniek heeft de vrijheid om zelf de prijs te bepalen voor de zorg die zij verleent. Een zorgverzekeraar behoeft zijn verzekerde de prijs alleen te vergoeden, voor zover die marktconform is.

4.10.

De rechtbank maakt uit de stellingen van partijen op dat niet in geschil is dat de kliniek als zorgaanbieder een recht jegens de zorgverzekeraars erop heeft dat de zorgverzekeraars hun verzekerden de prijs te vergoeden, die de kliniek die verzekerden in rekening brengt, voor zover de prijs marktconform is. Indien de zorgverzekeraars hun verzekerden minder vergoeden dan zij volgens de wet verplicht zijn, handelen zij onrechtmatig jegens de kliniek (zie ook HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646).

De rechtbank moet dus nagaan of de zorgverzekeraars in dit geval hun zorgplicht nakomen ten aanzien van hun verzekerden aan wie de kliniek zorg verleent, als zij de kosten daarvan vergoeden volgens het P95-criterium.

4.11.

Dit leidt tot de vraag hoe wordt bepaald of de tarieven die de kliniek hanteert, marktconform zijn. De kliniek bepleit dat het hoogste, in Nederland gehanteerde tarief nog marktconform is. De zorgverzekeraars menen dat zogenoemde passantentarieven buiten beschouwing moeten blijven en dat zij een eigen beleid mogen voeren en bij dat beleid mogen aansluiten bij de tarieven die zij met zorgaanbieders zijn overeengekomen.

4.12.

Uit de toepasselijke wettelijke regels, de wetsgeschiedenis en de Beleidsregel van NZa volgt dat het begrenzen van de vergoeding tot doel heeft om prijsexcessen tegen te gaan en te voorkomen dat de zorgverzekeraars kosten moeten vergoeden die in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie zijn, en dus onredelijk hoog zijn.

De marktsituatie heeft betrekking op de Nederlandse marktomstandigheden. De tarieven die de zorgverzekeraars zelf met een deel van de zorgaanbieders hebben afgesproken, zijn onderdeel van de Nederlandse marktomstandigheden, maar ook niet meer dan dat.

Die tarieven alleen kunnen niet de maatstaf zijn voor hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is. Het kan niet per zorgverzekeraar verschillen wat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is.

De zorgverzekeraars kunnen dus niet alleen de eigen, gecontracteerde tarieven in aanmerking nemen. Op dit punt is de P95-regel naar het oordeel van de rechtbank niet in overeenstemming met de wet.

4.13.

Daarnaast kunnen niet alleen gecontracteerde tarieven worden beschouwd als marktconform. Gecontracteerde tarieven zijn een deel van de Nederlandse marktomstandigheden, maar passantentarieven zijn dit ook. Passantentarieven zijn in wezen de tarieven van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De wet en de Beleidsregel bieden geen houvast om de Nederlandse marktomstandigheden te beperken tot gecontracteerde tarieven. Dat ligt ook wel voor de hand, omdat de wet juist de ruimte heeft geschapen voor een markt met zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde tarieven. De zorgaanbieder die geen contract heeft afgesloten of heeft kunnen afsluiten, kan niet via de omweg van het P95-criterium worden gebonden aan de afspraken die zorgverzekeraars maken met zijn concurrenten. Ook op dit punt is het P95-criterium niet houdbaar.

4.14.

Daar staat tegenover dat uit de wet en Beleidsregel niet voortvloeit dat steeds het hoogste (passanten)tarief in de markt de maatstaf is, zoals de kliniek bepleit. Voor zover de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) die lijn volgt in een of meer van haar uitspraken5, volgt de rechtbank de SKGZ op dit punt niet.

4.15.

In de eerste plaats zou een dergelijke systematiek het bevorderen dat iedere zorgaanbieder zijn tarieven afstemt op het hoogste tarief, indien de zorgverzekeraars verplicht zouden zijn om steeds het hoogste tarief te vergoeden. Dat is strijdig met een van de doelstellingen van de wet, namelijk het beheersen van de kosten van de zorg, en strijdig met de verantwoordelijkheid die de zorgverzekeraars daarin is toegekend. De rechtbank kan daarom niet aannemen dat een dergelijke uitleg in overeenstemming is met de bedoeling van de wetgever.

4.16.

De hoogste tarieven die in de markt voor een bepaalde behandeling worden gehanteerd, zijn bovendien niet per definitie passend voor alle zorgaanbieders. Het gaat erom of 'het door de verlener van zorg in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is'. De zorgverzekeraars behoeven niet alleen te kijken naar de hoogste tarieven, maar mogen het hele palet aan tarieven van zorgaanbieders in aanmerking nemen, en rekening houden met objectief aanwijsbare verschillen. Het honoreren van een behandeling in een academisch ziekenhuis kan door de aard daarvan en de bekostigingssystematiek verschillen van het honoreren van de behandeling door een andere zorgaanbieder.

4.17.

De rechtbank is van oordeel dat de zorgverzekeraars in redelijkheid en in overeenstemming met het doel van de wet als uitgangspunt mogen aannemen dat de hoogste tarieven niet marktconform zijn, tenzij de zorgaanbieder aannemelijk heeft gemaakt dat zijn behandeling zich vanwege objectief aanwijsbare factoren zodanig onderscheidt van die van zijn concurrenten, dat die behandeling de hoogste tarieven rechtvaardigt. Is dit niet aannemelijk gemaakt, dan mogen een zorgverzekeraar kijken hoe het gehanteerde tarief zich verhoudt tot de tarieven die de overige zorgaanbieders hanteren.

4.18.

Het beleid van de zorgverzekeraars is om in een dergelijk geval aan te nemen dat het tarief van de kliniek niet meer marktconform en dus onredelijk hoog is, als dit uitgaat boven het hoogste tarief dat 95% van de zorgaanbieders voor de desbetreffende behandeling hanteren. Met dit beleid vergelijken de zorgverzekeraars de tarieven van de kliniek met de tarieven van andere zorgaanbieders, met uitzondering van de zorgaanbieders met de allerhoogste tarieven, omdat er geen objectieve rechtvaardiging is voor het hanteren van de allerhoogste tarieven. Het komt de rechtbank voor dat dit beleid een adequate invulling is van de wet en de Beleidsregel. Aan de hand van het P95-criterium kunnen de zorgverzekeraars op eenduidige wijze aantonen wanneer een tarief niet meer marktconform is, zoals de wetgever van hen verlangt. Het toepassen van een dergelijk criterium draagt verder bij aan de voorspelbaarheid van de beslissingen van de zorgverzekeraars, zodat zorgaanbieders en verzekerden vooraf kunnen weten waar zij aan toe zijn.

4.19.

Anders dan de kliniek meent, hanteren de zorgverzekeraars daarmee niet een zelfstandig bepaald prijsniveau. De zorgverzekeraars bepalen niet de prijs, maar sluiten aan bij het hoogste tarief, dat binnen de overgrote meerderheid van de zorgaanbieders wordt gehanteerd.

4.20.

De conclusie van de rechtbank is dat de zorgverzekeraars aan de hand van het P95-criterium mogen beoordelen of de tarieven van de kliniek marktconform zijn, maar dat de wet geen grondslag biedt om daarbij alleen de tarieven in aanmerking te nemen die de zorgverzekeraars zelf hebben afgesproken met door hen gecontracteerde zorgaanbieders.

De rechtbank heeft er oog voor dat het mogelijk voor de zorgverzekeraars niet eenvoudig is om andere tarieven in de beoordeling te betrekken. De zorgverzekeraars behoeven echter niet per definitie alle tarieven van alle zorgaanbieders te achterhalen. Het gaat erom dat de zorgverzekeraars de tarieven van de kliniek vergelijken met tarieven in een representatieve groep zorgaanbieders in de gehele markt, dus tarieven van door de zorgverzekeraars gecontracteerde zorgaanbieders en van andere zorgaanbieders.

4.21.

In deze zaak heeft de kliniek geen objectief aanwijsbare factoren naar voren gebracht, op grond waarvan aannemelijk is dat haar behandelingen zich zodanig onderscheiden van die van haar concurrenten, dat de behandelingen de hoogste tarieven in de markt rechtvaardigen. De zorgverzekeraars mogen daarom het P95-criterium toepassen, mits daarin ook andere tarieven zijn verwerkt dan alleen de tarieven die de zorgverzekeraars met door hen gecontracteerde zorgaanbieders hebben afgesproken.

4.22.

Voor de vorderingen van de kliniek leidt deze conclusie tot het volgende.

4.22.1.

De verklaring van recht, zoals gevorderd onder 1, is te vaag en nietszeggend, zodat de rechtbank de verklaring bij gebrek aan belang niet zal geven.

4.22.2.

Van de verklaring van recht, zoals gevorderd onder 2, zijn alleen de onderdelen viii en ix relevant en terecht voorgesteld.

4.22.3.

De verklaring van recht, zoals gevorderd onder 3, heeft geen grondslag in het recht, zodat de rechtbank die niet zal geven.

4.22.4.

Voor een gebod tot betaling, zoals gevorderd onder 4, is geen plaats, omdat het verlangde gebod steunt op de aanname dat de hoogste tarieven die in de markt worden gehanteerd voor de onderhavige behandelingen, nog marktconform zijn.

4.23.

Hetgeen partijen verder nog hebben aangevoerd, behoeft de rechtbank niet te bespreken, omdat dit niet tot een andere beslissing kan leiden.

Proceskosten

4.24.

Beide partijen zijn op onderdelen in het ongelijk gesteld, zodat zij hun eigen kosten moeten dragen.

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

verklaart voor recht dat de zorgverzekeraars bij het vaststellen van het marktconforme tarief voor de behandelingen door de kliniek niet uitsluitend de eigen, gecontracteerde tarieven in aanmerking mogen nemen, maar dat daarbij betekenis toekomt aan alle in de markt gehanteerde tarieven, waaronder de gecontracteerde tarieven van andere zorgverzekeraars en passantentarieven;

5.2.

compenseert de proceskosten in die zin dat partijen hun eigen kosten dragen;

5.3.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. W.J.J. Los en in het openbaar uitgesproken op 11 december 2019.6

1 Kamerstukken II, 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 33

2 Wet tarieven gezondheidzorg

3 Stb. 2005, nr. 389, p. 37

4 Beleidsregel TH/BR-025, p. 3 en 13-14

5 Zie onder meer: SKGZ 20 februari 2017, nr. 201700592, en SKGZ 14 augustus 2019, nr. 201800739

6 780