Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBMNE:2020:3405

Instantie
Rechtbank Midden-Nederland
Datum uitspraak
19-08-2020
Datum publicatie
02-12-2020
Zaaknummer
8022337
Rechtsgebieden
Verbintenissenrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Zorgverzekeraar vordert gedeclareerde vergoedingen terug van zorgaanbieder. Onvoldoende gemotiveerd weersproken dat vergoedingen op instemming zorgverzekeraar berustten.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GZR-Updates.nl 2021-0018
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Civiel recht

kantonrechter

locatie Utrecht

zaaknummer: 8022337 UC EXPL 19-9640 RB/40162

Vonnis van 19 augustus 2020

inzake

de naamloze vennootschap

ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.,

gevestigd te Houten,

verder ook te noemen ONVZ,

eisende partij,

gemachtigde: Flanderijn & Van Eck,

tegen:

1 [gedaagde sub 1] ,

gevestigd te [woonplaats]

verder ook te noemen [gedaagde sub 1] ,

2 [gedaagde sub 2] ,

wonende te [woonplaats]

verder ook te noemen [gedaagde sub 2] ,

3 [gedaagde sub 3] ,

wonende te [woonplaats]

verder ook te noemen [gedaagde sub 3] ,

4 [gedaagde sub 4] ,

wonende te [woonplaats] ,

verder ook te noemen [gedaagde sub 4] ,

gedaagde partijen,

gemachtigde: mr. M.H. Godthelp.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding

- de conclusie van antwoord

- de conclusie van repliek

- de conclusie van dupliek.

1.2.

In verband met de maatregelen om de verspreiding van COVID-19 tegen te gaan, heeft in deze procedure geen mondelinge behandeling plaatsgevonden.

1.3.

Bepaald is dat op 19 augustus 2020 een vonnis zal worden uitgesproken.

2 Waar gaat deze zaak over?

2.1.

ONVZ is een zorgverzekeraar. [gedaagde sub 1] , die inmiddels is ontbonden, richtte zich op fysiotherapie. [gedaagde sub 2] , [gedaagde sub 3] en [gedaagde sub 4] waren maten van [gedaagde sub 1] .

2.2.

[gedaagde sub 1] heeft fysiotherapeutische zorg verleend aan mevrouw [A] (hierna: [A] ), onder meer in de jaren 2012 tot en met 2016. [A] was een terminale patiënte met meerdere (ouderdoms)klachten, waaronder schouderklachten. [gedaagde sub 1] behandelde [A] drie keer per week. De kosten daarvan, € 40 per behandeling, zijn bij ONVZ gedeclareerd en door haar vergoed.

2.3.

Volgens ONVZ zijn deze declaraties en de vergoedingen over de jaren 2012 tot en met 2016 onterecht omdat daarvoor geen dekking was. In 2016 heeft ONVZ de vergoedingen van [gedaagde sub 1] teruggevorderd. [gedaagde sub 1] is het niet met ONVZ eens. ONVZ is deze procedure gestart, waarmee zij wil bereiken dat [gedaagde sub 1] de vergoedingen terugbetaalt. Primair op grond van onverschuldigde betaling en subsidiair op grond van ongerechtvaardigde verrijking vordert zij in totaal € 15.932,85 aan hoofdsom, te vermeerderen met rente en kosten. [gedaagde sub 1] voert verweer.

3 De beoordeling

3.1.

De vraag die in deze zaak centraal staat, is of [gedaagde sub 1] de ontvangen vergoedingen over 2012 tot en met 2016 moet terugbetalen. Het antwoord is ‘nee’. Hierna zal worden uitgelegd waarom.

3.2.

De kantonrechter stelt voorop dat een zorgverzekering een overeenkomst is tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde. Uit een zorgverzekering vloeit geen rechtsverhouding tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder voort. Of voor bepaalde zorg dekking bestaat en voor welke omvang moet in de eerste plaats worden afgeleid uit wat de zorgverzekeraar en de verzekerde zijn overeengekomen. De Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) en daarop gebaseerde regelingen bepalen de dekking die deel uit moet en mag maken van de zorgverzekering (de ‘basispolis’). In de bijlage bij dit vonnis worden bepalingen aangehaald die in deze zaak van belang zijn. Partijen kunnen naast de basispolis een dekking voor andere zorg of een hogere dekking overeenkomen (een aanvullende polis). Dat is dan weliswaar geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet, maar het is nog steeds een tussen partijen geldende verzekeringsovereenkomst.1 Ook kan de zorgverzekeraar in specifieke gevallen uit coulance bepaalde zorg vergoeden, ook al is er voor die zorg geen dekking overeengekomen. Verder geldt dat de zorgverzekering de vorm van een naturaverzekering of een restitutieverzekering kan aannemen, of een combinatie van beide. Een naturaverzekering verplicht de zorgverzekeraar tot het organiseren (doen leveren) van de zorg. Dan geldt de zorgaanbieder als opdrachtnemer van de zorgverzekeraar. Een restitutieverzekering verplicht de zorgverzekeraar tot vergoeding van de zorgkosten.2 Zo’n vergoeding van de zorgkosten is een betaling aan de verzekerde, ook als de zorgaanbieder die betaling feitelijk namens de verzekerde ontvangt. De vraag of bepaalde zorg moet worden vergoed (of terecht is vergoed) moet dus worden beantwoord aan de hand van de inhoud van de specifieke rechtsverhouding tussen de (zorg)verzekeraar en de verzekerde.

3.3.

Volgens ONVZ heeft zij over de jaren 2012 tot en met 2016 ten onrechte betalingen gedaan aan [gedaagde sub 1] . Zij vordert die betalingen van [gedaagde sub 1] terug. Dit gaat niet op, om de volgende redenen.

3.4.

De vordering van ONVZ stuit al af op het volgende. Artikel 6:203 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) bepaalt: “Degene die een ander zonder rechtsgrond een goed heeft gegeven, is gerechtigd dit van de ontvanger als onverschuldigd betaald terug te vorderen.” ONVZ gaat ervan uit dat [gedaagde sub 1] de “ontvanger” is van de vergoedingen. Dat heeft zij echter niet voldoende onderbouwd. ONVZ maakt in haar summiere dagvaarding en in haar conclusie van repliek niet duidelijk welke rechtsverhouding bestaat tussen ONVZ en [gedaagde sub 1] . Dat er tussen ONVZ en [gedaagde sub 1] een overeenkomst bestaat, stelt zij niet. Ook maakt zij niet duidelijk of hier een naturaverzekering dan wel een restitutieverzekering aan de orde is. [gedaagde sub 1] gaat uit van het laatste en de kantonrechter zal daar ook van uit gaan. In het geval van een restitutieverzekering geldt dat [gedaagde sub 1] als onmiddellijk vertegenwoordiger de betalingen heeft ontvangen namens [A] , zoals [gedaagde sub 1] in nr. 24 van haar conclusie van antwoord op het oog heeft. Het gaat dan dus om betalingen aan [A] , waarvan zij de “ontvanger” is. [gedaagde sub 1] valt er dan, zoals zij terecht aanvoert, als vertegenwoordiger tussenuit en is niet “ontvanger” van die betalingen.3 Die betalingen kunnen dan dus niet bij [gedaagde sub 1] worden teruggevorderd op grond van onverschuldigde betaling. Een en ander kan anders liggen in het geval van een naturaverzekering, maar daarover heeft ONVZ niets gesteld. Het betoog van ONVZ dat zij een vordering heeft uit hoofde van onverschuldigde betaling is dus onvoldoende onderbouwd. ONVZ benadrukt in haar stukken weliswaar veelvuldig dat op haar een verplichting rust om geen zorg te vergoeden die niet voldoet aan de eisen van rechtmatigheid en doelmatigheid en om controles uit te voeren naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van zorgdeclaraties, maar uit deze (publiekrechtelijke) verplichting vloeit nog geen terugbetalingsverplichting voor [gedaagde sub 1] voort. Een andere grondslag voor een terugvordering, zoals een overeenkomst, heeft ONVZ niet gesteld.

3.5.

Ook als [gedaagde sub 1] zou moeten worden aangemerkt als “ontvanger” van de betalingen, slaagt het betoog van ONVZ niet, om de volgende redenen. Partijen zijn het erover eens dat, nadat [A] achttien behandelingen die op grond van de aanvullende verzekering werden vergoed, had ondergaan, ONVZ op grond van artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering (zie de bijlage bij dit vonnis) dekking moest verlenen voor aanvullende behandelingen voor de diagnose ‘frozen shoulder (capsulitis adhaesiva)’ gedurende twaalf maanden. Kennelijk, zo leidt de kantonrechter af uit de stellingen van partijen, was dat ook daadwerkelijk de overeengekomen dekking. Deze zorg is door [gedaagde sub 1] gedeclareerd onder de behandelcode 4021 en de CSI-code 001. De behandelcode 4021 duidt aan dat de diagnose ‘frozen shoulder (capsulitis adhaesiva)’ is. CSI-code 001 duidt aan dat het een behandeling is als bedoeld in artikel 2.6 lid 2 in samenhang met bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. Deze zorg is door [gedaagde sub 1] namens [A] gedeclareerd.

3.6.

Partijen zijn erover eens dat de termijn van twaalf maanden ruimschoots is overschreden. [gedaagde sub 1] heeft echter concreet uiteengezet dat ONVZ heeft ingestemd met het voorzetten en declareren van de behandelingen onder gebruikmaking van de behandelcode 4021 en de CSI-code 001. In november 2011, toen er twaalf maanden waren verstreken, heeft ONVZ aangekondigd dat verdere behandelingen niet werden vergoed. Vervolgens heeft [gedaagde sub 1] contact gezocht met ONVZ en is afgesproken dat verdere behandelingen werden vergoed, zo stelt [gedaagde sub 1] . In 2014 heeft ONVZ in verband met deze behandelingen gevraagd om een kopie van de verwijzing door de specialist. Die heeft [gedaagde sub 1] vervolgens toegezonden. Van eind 2011 tot eind 2016 heeft ONVZ op geen enkel moment bezwaren geuit tegen de declaraties, aldus [gedaagde sub 1] . ONVZ betwist weliswaar dat zij heeft toegezegd de behandelingen na november 2011 te vergoeden, maar die betwisting is niet voldoende onderbouwd. De kantonrechter gaat ervan uit dat ONVZ haar telefonische en schriftelijke contacten met zorgaanbieders registreert in haar systemen. Gelet hierop rust op ONVZ een verzwaarde motiveringsplicht. Zij kan niet volstaan met het bloot ontkennen van de bedoelde instemming, te minder nu het gegeven dat ONVZ de geleverde zorg jarenlang is blijven vergoeden minst genomen enige aanwijzing vormt dat zij daarmee instemde. Het lag dus op de weg van ONVZ om aan de hand van stukken duidelijk te maken welke informatie bij haar bekend is over haar contacten over deze casus in 2011 met [gedaagde sub 1] . Dat heeft ONVZ echter niet gedaan, en dat komt voor haar risico.4 De kantonrechter gaat er dus van uit dat de door [gedaagde sub 1] bedoelde instemming is gegeven.

3.7.

Hieraan doet niet af dat [gedaagde sub 1] in een e-mail van 12 december 2016 (productie 7 van ONVZ) zou hebben erkend dat zij er niet aan heeft gedacht ‘de code’ aan te passen. In de bewuste e-mail van [gedaagde sub 2] staat onder meer: “Wij (ONVZ en ik) hebben in overleg in 2011 besloten om de code 4021 te gebruiken. Eerlijkheid gebied [sic] te zeggen dat mevr. [A] haar levensverwachting overtreft. Dit gezien de ernst van haar lichamelijke gesteldheid. En ik ook niet meer heb gedacht om de code aan te passen.” Hieruit valt niet af te leiden dat [gedaagde sub 1] is teruggekomen op haar standpunt dat ONVZ heeft ingestemd met verdere behandelingen. Integendeel, dat wordt in deze passage vooropgesteld. Dat strookt met wat namens [gedaagde sub 1] in de brief van 14 februari 2017 wordt geschreven (productie 8 van ONVZ). Bovendien houdt [gedaagde sub 1] in deze e-mail en brief vast aan haar standpunt dat de verleende zorg en de vergoeding daarvan rechtmatig waren.

3.8.

Terecht voert [gedaagde sub 1] verder aan dat zij er in de jaren na 2011 op vertrouwde dat ONVZ nog steeds instemde met de declaraties. ONVZ heeft in 2014 om de verwijzing van de specialist gevraagd. Weliswaar voert ONVZ aan dat dat gebeurde in het kader van ‘formele controle’ en niet in het kader van de ‘materiële controle’, maar dat neemt niet weg dat bij [gedaagde sub 1] het gerechtvaardigd vertrouwen kan zijn ontstaan dat ONVZ nog steeds instemde met de declaraties. In dat verband is mede van belang dat de combinatie van de behandelcode 4021 en de CSI-code 001 erop duidt dat het gaat om de in

artikel 2.6 lid 2 in samenhang met 1 onder 7 van de bijlage bij het Besluit zorgverzekering bedoelde aandoening van ‘frozen shoulder (capsulitis adhaesiva)’ met een behandelduur van twaalf maanden (zie de bijlage bij dit vonnis). [gedaagde sub 1] heeft dus niet verborgen gehouden dat het hier om een behandeling ging die eigenlijk maar 12 maanden mocht duren. Niet alleen wijst daarom niets erop dat [gedaagde sub 1] de bedoeling heeft gehad om ONVZ te misleiden, ook geldt dat ONVZ als zorgverzekeraar bij uitstek in staat zou moeten zijn om dit gebruik van de codes door de jaren heen op te merken. Daar zijn die codes immers voor bedoeld. Tenzij anders is overeengekomen, is het onaanvaardbaar dat een zorgaanbieder gedurende enkele jaren met een veronderstelde instemming van de zorgverzekeraar behandelingen declareert en krijgt vergoed, een latente blootstelling aan terugvorderingen moet dragen, terwijl door een zorgverzekeraar op doelmatige wijze controlemomenten kunnen worden georganiseerd. Die last kan een zorgverzekeraar in beginsel niet afwentelen op zorgaanbieders. Dat ONVZ jarenlang zorg vergoedt, kennelijk zonder dat er bij ONVZ een ‘lichtje gaat knipperen’, is in dit verband dan ook een omstandigheid die in dit geval voor rekening van ONVZ moet blijven. Van een overeenkomst tussen ONVZ en [gedaagde sub 1] waaruit anders voortvloeit, is niet gebleken. Tegen de achtergrond van deze feiten en omstandigheden doet [gedaagde sub 1] overigens ook terecht een beroep op rechtsverwerking.

3.9.

Een recht op schadevergoeding uit hoofde van ongerechtvaardigde verrijking bestaat alleen als [gedaagde sub 1] ongerechtvaardigd is verrijkt ten koste van ONVZ en het redelijk is dat ONVZ haar schade krijgt vergoed (ten hoogste tot aan het bedrag van de verrijking) (artikel 6:212 lid 1 BW). Tegen de achtergrond van deze vereisten heeft ONVZ haar beroep op ongerechtvaardigde verrijking (volstrekt) onvoldoende onderbouwd. Zij stelt in haar stukken immers geen feiten en omstandigheden die betrekking hebben op deze vereisten. Aan een inhoudelijke bespreking van de grondslag ‘ongerechtvaardigde verrijking’ komt de kantonrechter dan ook niet toe.

3.10.

Uit het voorgaande volgt dat de vordering van ONVZ zal worden afgewezen.

3.11.

Omdat ONVZ ongelijk krijgt, zal zij in de proceskosten worden veroordeeld. De proceskosten van [gedaagde sub 1] worden tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 720 aan salaris gemachtigde.

4 De beslissing

De kantonrechter:

4.1.

wijst de vordering af;

4.2.

veroordeelt ONVZ tot betaling van de proceskosten aan de zijde van [gedaagde sub 1] , tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 720 aan salaris gemachtigde;

4.3.

verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. E.A. Messer, kantonrechter, bijgestaan door mr. R. Bloemink als griffier, en is in het openbaar uitgesproken op 19 augustus 2020.

Bijlage als bedoeld in 3.2

Artikel 10 Zorgverzekeringswet bepaalt, voor zover van belang:

Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan: (…) geneeskundige zorg (…).”

Artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering bepaalt, voor zover van belang:

Geneeskundige zorg omvat (…) paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6 (…):

Artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering bepaalt, voor zover van belang:

1. Paramedische zorg omvat fysiotherapie, (…).

2. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.

Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering bepaalt, voor zover van belang:

1. De aandoeningen, bedoeld in artikel 2.6, tweede lid, betreffen:

(…)

b. of een van de volgende aandoeningen van het bewegingsapparaat:

(…)

7°. frozen shoulder (capsulitis adhaesiva);

(…)

4. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, subonderdeel 7, of onderdeel d, subonderdeel 6, is de duur van behandeling maximaal twaalf maanden.

1 Artikel 1 onder d Zvw. Zie hierover Kamerstukken II, 2003/2004, 29763, nr. 3 (MvT), pp. 44-45, 76-79.

2 Artikel 11 lid 1 Zvw.

3 Art. 3:66 lid 1 BW in samenhang met art. 3:78 BW. Vgl. HR 30 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:ZC0065, NJ 1991/200, rov. 3.1 en punt 3.2 van de conclusie van A-G Biegman Hartogh voor dat arrest.

4 Vgl. HR 19 februari 2016, ECLI:NL:HR:2016:288, rov. 3.4.3.