Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBMNE:2020:3263

Instantie
Rechtbank Midden-Nederland
Datum uitspraak
05-08-2020
Datum publicatie
13-08-2020
Zaaknummer
NL19.8061
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Een zorgaanbieder en (representerend) zorgverzekeraar verschillen van mening over de inhoud van twee bepalingen in het kader van het door de zorgaanbieder uitgevoerde Zelfonderzoek van declaraties. De rechtbank legt deze bepalingen uit aan de hand van de CAO-norm.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GZR-Updates.nl 2020-0257
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

_________________________________________________________________ _

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Civiel recht

Zittingsplaats Utrecht

zaaknummer: NL19.8061

Vonnis van 5 augustus 2020

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
CRISISCARE,
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Amsterdam,
eiseres, hierna te noemen: CrisisCare,
advocaten mr. K. Mous en mr. P.M.F. Boerrigter te Nijmegen,

tegen

de naamloze vennootschap
ASR ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN,
statutair gevestigd te Amersfoort en kantoorhoudende te Utrecht,
verweerster, hierna te noemen: ASR,
advocaat mr. A.H.M. van Noort te Den Haag.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    de procesinleiding met productie 1 tot en met 37

  • -

    het verweerschrift met productie 1 tot en met 9

  • -

    de mondelinge behandeling van 20 februari 2020

  • -

    de spreekaantekeningen van CrisisCare

  • -

    de spreekaantekeningen van ASR

  • -

    het proces-verbaal van de afspraken die partijen tijdens de mondelinge behandeling van 20 februari 2020 hebben gemaakt ten behoeve van een schikkingspoging,

  • -

    de akte van CrisisCare met productie 38

  • -

    de antwoordakte van ASR

  • -

    het proces-verbaal van de mondelinge behandeling op 20 februari 2020, opgemaakt op 23 juli 2020.

1.2.

De zaak is na de zitting van 20 februari 2020 aangehouden, omdat partijen gingen proberen de zaak te schikken. Dat is niet gelukt. Daarop is beslist dat er een vonnis komt en is het proces-verbaal dat weergeeft wat op de zitting is besproken op 23 juli 2020, alsnog opgemaakt.

2 Waar gaat de zaak over?

2.1.

CrisisCare verleent geestelijke gezondheidszorg (GGZ): het gaat voornamelijk om ambulante verslavingszorg. De door CrisisCare verleende zorg valt onder het basispakket van de Zorgverzekeringswet. In dat kader sluit CrisisCare elk jaar contracten met zorgverzekeraars, waaronder ASR.

2.2.

De GGZ-sector (GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars) wilde een effectievere en efficiëntere afhandeling van de declaraties. Daarvoor is een zelfonderzoek ontwikkeld. Dat werkt als volgt: GGZ-aanbieders die aan het zelfonderzoek deelnemen, toetsen hun eigen declaraties aan vooraf vastgestelde controlepunten. Er wordt per GGZ-aanbieder een “representerend zorgverzekeraar” aangewezen en die beoordeelt het uitgevoerde Zelfonderzoek. Een tweede zorgverzekeraar toetst de beoordeling door de representerende zorgverzekeraar. Het eindoordeel dat zo tot stand komt, geldt tussen de zorgaanbieder en alle zorgverzekeraars. Die hoeven de declaraties dus niet meer te controleren. Dat scheelt tijd en geld voor alle partijen.

2.3.

CrisisCare heeft meegedaan aan het “Zelfonderzoek cGGZ 2014” (hierna: het Zelfonderzoek of het Zelfonderzoek over 2014). De 49 controlepunten van dat Zelfonderzoek zijn uitgewerkt in het document “Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cGGZ 2014” (hierna: de functionele ontwerpen). De procedureregels zijn vastgelegd in het “Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014” (hierna: het controleplan). ASR treedt in het Zelfonderzoek van CrisisCare op als representerend zorgverzekeraar.

2.4.

CrisisCare heeft in 2013 en 2015 ook een Zelfonderzoek gedaan. Die Zelfonderzoeken zijn positief afgerond. Het Zelfonderzoek over 2014 is nog niet afgerond: het stokt op controlepunt 13. Alle andere controlepunten zijn (inmiddels) in orde bevonden.

2.5.

Controlepunt 13 hangt samen met controlepunt 9. Punt 9 controleert of er geen sprake is van onterechte opschaling: dat is – kort gezegd – het geval als er meer tijd wordt gedeclareerd dan nodig is. Omdat de vergoeding van de zorg plaatsvindt aan de hand van een staffelsysteem (bestaande uit tijdblokken), kan het onterecht “oprekken” van de duur van een behandeling meebrengen dat de zorg in een hogere staffel valt, waardoor onterecht een hogere vergoeding wordt geïnd. Punt 9 heeft bovendien een signaleringsfunctie. Als de in punt 9 omschreven drempelwaarde wordt overschreden, treedt namelijk controlepunt 13 in werking. Dat punt gaat over een andere manier waarop mogelijk teveel wordt gedeclareerd.

2.6.

Controlepunt 13 gaat over seriële DBC’s (Diagnose Behandeling Combinatie). Daarvan is sprake als bij een patiënt een diagnose wordt gesteld en een bijbehorende DBC wordt geopend en er – na afsluiting van de desbetreffende behandeling – een volgende diagnose wordt gesteld en een bijbehorende DBC wordt geopend. Als dit onterecht gebeurt, bijvoorbeeld omdat de problematiek waarop de tweede diagnose (en dus de tweede DBC) is gebaseerd in het eerste behandeltraject al is meegenomen, dan is ook dit volgens partijen een onterechte vorm van opschaling.

2.7.

Partijen verschillen van mening over de manier waarop controlepunt 13 moet worden toegepast. CrisisCare vindt dat punt 13 positief is afgerond als wordt vastgesteld dat er aan de tweede (of volgende) DBC een nieuwe diagnose ten grondslag ligt die anders is dan de initiële diagnose (waarvoor de eerdere DBC was geopend). ASR vindt dat óók moet worden bekeken of die tweede diagnose op de juiste vakinhoudelijke manier tot stand is gekomen én vervolgens of het openen van een nieuwe DBC nodig was (wat volgens ASR niet het geval is als de problematiek die leidt tot de nieuwe diagnose ook in de behandeling van de initiële diagnose meegenomen had kunnen en moeten worden).

2.8.

De drempelwaarde van punt 9 was overschreden, zodat controlepunt 13 is toegepast in het Zelfonderzoek. Omdat ASR de uitkomst van controlepunt 13 niet heeft goedgekeurd, kan het Zelfonderzoek over 2014 niet positief worden afgerond. In dat geval bestaat de mogelijkheid om het onderzoek toch af te ronden op basis van wat in het controleplan “agree to disagree” wordt genoemd. Partijen verschillen ook van mening over hoe “agree to disagree” moet worden uitgelegd. Volgens CrisisCare houdt een dergelijke afronding in dat het Zelfonderzoek positief is afgerond op alle punten waarover geen discussie bestaat en dat CrisisCare vervolgens met alle afzonderlijke zorgverzekeraars controlepunt 13 bespreekt, waarbij het uitgangspunt is dat er op dat punt nog niets vaststaat. ASR zegt dat bij een dergelijke afronding het uitgangspunt geldt dat er al een conclusie is over controlepunt 13: namelijk dat de declaraties waarbij sprake is van seriële DBC’s niet terecht zijn.

2.9.

CrisisCare wil er met dit kort geding voor zorgen dat het Zelfonderzoek over 2014 alsnog wordt afgerond: ofwel met een positieve conclusie ofwel op basis van “agree to disagree”, in de betekenis die zij er aan geeft. Zij vordert, zakelijk weergegeven, een verklaring voor recht dat:

( a) controlepunt 13 positief is afgerond, wat betekent dat er geen sprake is geweest van het vroegtijdig beëindigen van DBC’s, tenzij ASR in de vijf door haar geselecteerde dossiers of anderszins vaststelt dat de behandelaar geen nieuwe (primaire) diagnose heeft gesteld,

( b) voor een inhoudelijke beoordeling (van de medische noodzaak) van een

nieuwe (primaire) diagnose, geen grondslag/basis bestaat bij de toepassing van

controlepunt 13,

( c) controlepunt 13 enkel ziet op doelmatigheid en niet op rechtmatigheid of gepast

gebruik.

2.10.

Voor het geval de rechtbank oordeelt dat controlepunt 13 (nog) niet positief is afgerond, vordert CrisisCare dat ASR wordt veroordeeld tot die afronding over te gaan. Primair dient dat onderzoek volgens haar te gebeuren aan de hand van de onder 2.9 genoemde uitgangspunten. Subsidiair (voor het geval de rechtbank oordeelt dat toepassing van controlepunt 13 de inhoudelijke beoordeling van de door de psychiater gestelde diagnose omvat), wil CrisisCare voor recht verklaard zien dat die inhoudelijke beoordeling aan bepaalde, door haar omschreven, kaders moet voldoen.

Verder vordert CrisisCare dat voor recht wordt verklaard dat haar uitleg van “agree to disagree” de juiste is en dat ASR wordt veroordeeld die uitleg in de afronding van controlepunt 13 te eerbiedigen. Tot slot vordert CrisisCare dat ASR wordt verboden het Zelfonderzoek over 2014 te beëindigen totdat tegen het in deze zaak te wijzen vonnis

geen rechtsmiddelen meer openstaan en dat ASR in de gedingkosten wordt veroordeeld.

3 Wat vindt de rechtbank ervan?

Ontvankelijkheid

3.1.

Voordat de rechtbank de zaak inhoudelijk kan beoordelen, moet eerst een voorvraag worden beantwoord. ASR zegt namelijk dat CrisisCare niet-ontvankelijk is in haar vorderingen, nu zij daar geen belang meer bij heeft. Er is volgens ASR namelijk al aan de vorderingen van CrisisCare voldaan:

- omdat het bilaterale overleg met de zorgverzekeraars op grond van “agree to disagree” nu ook al mogelijk is, en

- omdat er in het kader van het zoeken naar een minnelijke regeling al onderzoek is gedaan naar controlepunt 13 aan de hand van door CrisisCare of de rechtbank geformuleerde uitgangspunten.

3.2.

De rechtbank vindt CrisisCare wel ontvankelijk in haar vorderingen. De achtergrond van dit geschil is dat partijen van mening verschillen over de inhoud van controlepunt 13 en de mogelijkheid tot “agree to disagree”. CrisisCare heeft er belang bij om hierover een uitspraak van de rechtbank te krijgen. Aan de hand van die uitspraak wordt immers duidelijk welke criteria gelden bij de toepassing van controlepunt 13 en of dat controlepunt voor “positief afgerond” moet worden gehouden. Ook kan CrisisCare met die uitspraak duidelijkheid krijgen (voor het geval punt 13 niet als “positief afgerond” heeft te gelden) wat de betekenis is van “agree to disagree” en welke rechten zij in dat verband heeft. Die duidelijkheid ligt niet besloten in de poging om te komen tot een minnelijke regeling en ook niet in de uitgangspunten die de rechtbank met het oog daarop aan partijen heeft gesuggereerd. CrisisCare heeft dus (nog steeds) belang bij haar vorderingen en wordt daarin ontvangen.

Het oordeel over de toepassingswijze van controlepunt 13 en de betekenis van “agree to disagree”.

3.3.

Over de inhoud van controlepunt 13 en de betekenis van “agree to disagree” komt de rechtbank tot het volgende oordeel:

(1) Controlepunt 13 houdt in dat niet alleen moet worden bekeken of er een nieuwe tweede (of volgende) diagnose is gesteld bij het openen van een tweede (of volgende DBC), maar ook of die diagnose naar de professionele standaard op de juiste wijze tot stand is gekomen. Als dat zo is, is gegeven dat het openen van de nieuwe DBC ook nodig was. Dan mag niet nog apart worden beoordeeld of de behandeling waar die nieuwe DBC op ziet, had kunnen en moeten plaatsvinden in het kader van de behandeling waarvoor de eerdere DBC was geopend. De uitleg van controlepunt 13 van de rechtbank ligt dus in het midden van de uitleg van CrisisCare en die van ASR.

(2) Op het punt van “agree to disagree” is de rechtbank het eens met de uitleg van ASR, namelijk dat bij het bilaterale overleg tussen CrisisCare en de verzekeraars als uitgangspunt geldt dat controlepunt 13 niet goed is afgerond en de bijbehorende declaraties niet terecht zijn.

3.4.

Hieronder wordt uitgelegd hoe de rechtbank tot dit oordeel is gekomen.

Bij de interpretatie van de in geding zijnde regelgeving geldt de zogenaamde CAO-norm

3.5.

De functionele ontwerpen en het controleplan zijn bedoeld om de rechtspositie van CrisisCare en de andere GGZ-aanbieders ten opzichte van de zorgverzekeraars op uniforme wijze te regelen en de regels die in dat verband gelden op eenvoudigere en efficiëntere wijze toe te passen. Deze documenten zijn tot stand gekomen na overleg tussen bepaalde GGZ-aanbieders en de zorgverzekeraars. CrisisCare was hier niet bij betrokken. Aangenomen moet worden dat CrisisCare wel bekend was met het genoemde doel, maar zij was niet bekend met de wijze waarop de functionele ontwerpen en het controleplan (om dat doel te bereiken) tot stand zijn gekomen. Zij was dus ook niet bekend met de ratio van de gekozen systematiek, als richtinggevend bij de interpretatie van de in het leven geroepen regels (zoals die van controlepunt 13). Om die reden geldt als uitgangspunt dat de letterlijke tekst van de bepalingen die uitgelegd moeten worden, gelezen in het licht van de gehele tekst van de documenten, van doorslaggevende betekenis is. Er wordt bij de uitleg van deze bepalingen dus niet de nadruk gelegd op de bedoelingen van de partijen die de bepalingen opstelden, maar op wat naar objectieve maatstaven uit de documenten blijkt. Daarbij kan worden gelet op de formuleringen in andere delen van de documenten en op de aannemelijkheid van de rechtsgevolgen waartoe de verschillende tekstinterpretaties leiden (CAO-norm, zie HR 31 mei 2002, ECLI:NL:HR:PHR:2002:AE2376 ( [namen] ) en HR 20 februari 2004, ECLI:NL:PHR:2004:AO1427 (DSM/ [naam] )).

Waarom legt de rechtbank controlepunt 13 uit zoals zij doet?

3.6.

In het controleplan staat in hoofdstuk 5:

“Relevante terminologie

In betreffend hoofdstuk wordt de gehanteerde terminologie binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 nader uitgewerkt. De verschillen tussen publieke en private normen en de verschillen in type controles worden nader toegelicht. Tevens wordt beschreven op welke wijze de controle-uitkomsten in het Zelfonderzoek cGGZ samenhangend met betreffende categorieën gedefinieerd moeten worden.

5.1

Publieke en private normstelling

De Zvw is een verzekeringswet die de financiering regelt van de curatieve zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders voeren deze wet gezamenlijk uit. De medisch noodzakelijke zorg uit de Zvw heeft de overheid vastgelegd in het zorgpakket. Dit zorgpakket wordt jaarlijks vastgesteld en verantwoord in het 'Besluit

Zorgverzekeringen’. Het zorgpakket bepaalt welke zorg voor vergoeding vanuit de Zvw in aanmerking komt.

Naast dit wettelijke kader worden door de NZa ook toezichtkaders en nadere duidingen opgesteld. Dit gehele pakket aan kaders en richtlijnen bepaalt waarbinnen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders zich moeten begeven bij de uitvoering van de Zvw (=publiekrechtelijk kader).

Omdat de zorg die onder de Zvw valt mede wordt betaald uit collectieve middelen via bijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds mogen alleen declaraties van zorg die aan de wettelijke eisen van de Zvw voldoen, ten laste komen van de collectieve middelen. Jaarlijks toets de NZa de individuele zorgverzekeraars op de naleving van deze eisen. Het onderzoek van de NZa is van belang voor het betaalbaar houden van de zorg en om de zorgverzekeringspremie voor de burger betaalbaar te houden.

De naleving van de vereisten vanuit de Zvw wordt volgens het 'Protocol Onderzoek Zvw' vormgegeven via:

  • -

    formele controles (waaronder de controles op indicatievoorwaarden);

  • -

    materiële controles gericht op feitelijke levering,

  • -

    controles op gepast gebruik (dit betreft de onderdelen 'stand van de waterschap en praktijk' en

'redelijkerwijs aangewezen'),

  • -

    controles op misbruik en oneigenlijk gebruik (fraude);

  • -

    doelmatigheidscontroles ('stand van de wetenschap en praktijk' en 'redelijkerwijs aangewezen' naar

aanleiding van private afspraken)

De desbetreffende definities zijn nader uitgewerkt in hoofdstuk 5.2.:

“5.2.1. RECHTMATIGHEIDSCONTROLES

De rechtmatigheidscontroles volgen uit het publiekrechtelijke kader en worden in de volgende categorieën verdeeld:

  • -

    Controles gericht op de naleving van de declaratiebepalingen van NZa, zoals onder andere opgenomen in de Nadere regels specialistische GGZ en basis GGZ. In de praktijk worden dit ook wel formele controles genoemd.

  • -

    Controles gericht op de feitelijke levering van de gedeclareerde zorg. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is (opgesteld conform de declaratiebepalingen van de NZa), maar waarvan de gedeclareerde zorg feitelijk niet geleverd is, toch onrechtmatig is. Controles naar feitelijke levering worden in de praktijk ook wel materiële controles genoemd.

  • -

    Controles gericht op evidence based zorg (“stand van de wetenschap en praktijk”) en redelijkerwijs aangewezen van de gedeclareerde en feitelijk geleverde zorg. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is en waarvan de zorg feitelijk is geleverd, maar waarvan de geleverde zorg niet evidence based is en/of de patiënt niet redelijkerwijs op de geleverde zorg was aangewezen, toch onrechtmatig is. Controles naar evidence based zorg en redelijkerwijs aanwezen worden in de praktijk ook wel gepast gebruik controles genoemd.

(…)

5.2.3

DOELMATIGHEIDSCONTROLES

De doelmatigheidscontroles volgen uit het privaatrechtelijke kader. De NZa definieert doelmatigheid als volgt: “De optimale benutting van beschikbare middelen; dat wil zeggen zo laag mogelijke kosten bij een gegeven kwaliteit of maximale kwaliteit gegeven de kosten.” Binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 wordt waar gesproken wordt over doelmatigheidscontroles expliciet verwezen naar de contractuele afspraken tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder. Deze controles vallen derhalve niet onder het publiekrechtelijke kader (rechtmatigheid), deze zijn te classificeren als private norm.”

3.7.

In de functionele ontwerpen staat bij controlepunt 9:

Doelstelling van het controlepunt

(…)

Deze doestelling is gericht op: Doelmatigheid/Gepast gebruik

De doelstelling is primair gericht op doelmatigheid. Gepast gebruik kan ter sprake komen als ingezoomd wordt op individuele casuïstiek.”

3.8.

Bij controlepunt 13 staat (nog steeds in de functionele ontwerpen):

“Doelstelling van het controlepunt

(…)

Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Nadere regel t.a.v. registratie openen en sluiten.”

3.9.

De in 3.8 genoemde Nadere regel (artikel 2.3.8 sub b NR/CU-554) luidt:

“Wanneer sprake is van meerdere diagnoses waarvan één diagnose het meest dringend is, opent de hoofdbehandelaar eerst een initiële DBC en een zorgtraject voor de primaire diagnose. Zodra de patiënt is uitbehandeld, sluit de hoofdbehandelaar het zorgtraject en wordt er een nieuwe initiële DBC geopend met de nevendiagnose als primaire diagnose. De voorwaarde voor opeenvolgende DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten is dat de primaire diagnoses van elkaar verschillen.”

En de toelichting daarbij luidt:

Meerdere primaire diagnoses

-2.3.8: het is mogelijk dat meerdere (primaire) diagnoses worden vastgesteld. Afhankelijk van hoe de diagnoses zich tot elkaar verhouden kan worden gekozen voor parallelle of opeenvolgende zorgtrajecten. Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarbij een hoofdbehandelaar oordeelt dat hij substantieel verschillende behandelingen in moet zetten. In dat geval kan de hoofdbehandelaar meerdere initiële DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten openen. Dit zijn parallelle zorgtrajecten. Er kan daarnaast ook sprake zijn van verschillende diagnoses waarvan één diagnose het meest dringend is. Er is dan sprake van één primaire diagnose en meerdere nevendiagnoses. Als de patiënt is uitbehandeld voor de primaire diagnose, sluit de hoofdbehandelaar de initiële DBC en het zorgtraject en wordt een nieuw zorgtraject en initiële DBC geopend waarbij de nevendiagnose de nieuwe primaire diagnose wordt. Dit is het geval bij opeenvolgende zorgtrajecten. In beide gevallen moet de hoofdbehandelaar dit kunnen verantwoorden.”

3.10.

De toelichting die in hoofdstuk 5 van het Controleplan is opgenomen op de verschillende doelstellingen van het Zelfonderzoek maakt duidelijk dat het onderzoek in beeld beoogt te brengen of, en zo ja in hoeverre, de diverse (met name genoemde) belangen door de zorgaanbieder zijn gediend. Ook wordt daaruit duidelijk dat is gekozen voor een tweedeling:
- voor zover die belangen samenhangen met (of: voortvloeien uit) publiekrechtelijke regels, wordt getoetst door middel van formele controles, materiële controles en gepastgebruikcontroles;

- voor zover die belangen niet samenhangen met (of: voortvloeien uit) publiekrechtelijke regels, maar met private afspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, wordt enkel getoetst door middel van een doelmatigheidscontrole.

3.11.

Tegen de achtergrond van die tweedeling, volgt uit de omschrijving van controlepunt 13 in de functionele ontwerpen ook voldoende duidelijk dat dat controlepunt uitsluitend van belang is voor de vaststelling of de verleende zorg is verleend overeenkomstig de doelmatigheidseisen die in de private afspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn gemaakt en dat daarbij geen sprake is van de overige controlesoorten. Met name is daarbij dus ook geen sprake van een gepastgebruikcontrole (inhoudend – kort gezegd – dat bezien wordt of de verleende zorg, in het licht van de zorgbehoefte van de cliënt en de professionele standaard van de zorgverlener, niet of anders verleend had behoren te worden).

3.12.

ASR heeft gesteld dat controlepunt 9 en controle 13 zozeer met elkaar samenhangen, dat controlepunt 13, als uitwerking van controlepunt 9, net als dat laatstgenoemde controlepunt, een gepastgebruikcontrole inhoudt. Die stelling strookt niet met de heldere bewoordingen van het controleplan en de functionele ontwerpen. Gezien de hiervoor genoemde CAO-norm komt het hier op die bewoordingen aan. Dat CrisisCare, in weerwil van die tekstuele duidelijkheid, heeft begrepen of heeft behoren te begrijpen dat controlepunt 13 óók een gepastgebruiktoets omvat, heeft ASR niet met (voldoende) feiten en omstandigheden onderbouwd. Die stelling wordt daarom verworpen. Daarbij is van belang dat, ook al zou in de structuur van de hier geldende wettelijke regels een dergelijke controle besloten liggen, de kennis daarvan niet zonder meer maatgevend is voor het begrip van de regels omtrent het Zelfonderzoek. Dat onderzoek is immers, ten behoeve van een geüniformeerde en vereenvoudigde toepassing van die wettelijke regels, vormgegeven doordat keuzes zijn gemaakt rond de te controleren onderwerpen en de controle-instrumenten.

3.13.

Als desalniettemin (door de zorgverzekeraars) was beoogd om ook bij controlepunt 13 een gepastgebruiktoets toe te passen, had dat simpelweg gekund door dat in de functionele ontwerpen aldus te omschrijven. Dat is echter nagelaten.

3.14.

De volgende vraag die logischerwijs gesteld moet worden, is aan welke eisen CrisisCare in het kader van de doelmatigheidstoets van controlepunt 13 dient te voldoen om dat punt als positief afgerond te kunnen beoordelen. Uitgaande van de vooromschreven systematiek moet het daarbij in beginsel gaan om doelmatigheidseisen die voortvloeien uit haar private afspraken met de zorgverzekeraars. Geen van partijen heeft dergelijke afspraken genoemd. Wel gaan zij er beiden vanuit dat het hier (wat CrisisCare betreft: uitsluitend, wat ASR betreft: onder meer) gaat om de controle of de seriële DBC’s van CrisisCare voldoen aan de Nadere regel, die onder 3.8 en 3.9 is genoemd. Dat uitgangspunt is gerechtvaardigd, omdat de Nadere regel in controlepunt 13 wordt genoemd als toepasselijk toetskader. Wel is merkwaardig dat het daarbij (in afwijking van de structuur die overigens in het Zelfonderzoek besloten ligt) gaat om een publiekrechtelijke regel in het kader van een doelmatigheidstoets. Dat is echter onvoldoende reden (gezien alles wat de rechtbank hiervoor heeft beslist) om ten aanzien van die structuur tot een ander oordeel te kunnen leiden. Integendeel: in het licht van die structuur bestaat er geen grond om controlepunt 13 een groter toepassingsgebied te geven dan strikt uit de Nadere regel voortvloeit.

3.15.

Die controle mag daarom uitsluitend betrekking hebben op de vraag of bij de seriële DBC’s van CrisisCare sprake was van een gestelde behandeldiagnose bij de opening van de eerste DBC en of er sprake was van een gestelde (van de eerdere diagnose[s] afwijkende) diagnose bij de opening van de tweede of verdere DBC. Anders dan CrisisCare stelt, is daarbij niet enkel de vaststelling dat die diagnoses gesteld zijn, maatgevend. De woorden in de toelichting op de Nadere regel ‘In beide gevallen moet de hoofdbehandelaar dit kunnen verantwoorden’, moeten zo worden begrepen dat de behandelaar bij parallele én seriële DBC’s voor de zorgverzekeraar inzichtelijk (en daarmee controleerbaar) maakt dat de diagnoses zijn gesteld en dat die diagnosestellingen voldoen aan de daarvoor geldende professionele standaard. De stelling van CrisisCare dat volstaan kan worden met de mededeling aan de zorgverzekeraar dát de diagnoses zijn gesteld, strookt niet met het begrip “verantwoorden”.

3.16.

Het beroep dat CrisisCare hier doet op geldende jurisprudentie, die zou nopen tot terughoudendheid ten aanzien van controle door zorgverzekeraars op de inhoudelijke terechtheid van door professionele zorgverleners gestelde diagnoses, baat haar niet. Ook hier geldt dat het Zelfonderzoek is vormgegeven ten behoeve van een geüniformeerde en vereenvoudigde toepassing van de wettelijke regels, waarbij keuzes zijn gemaakt rond de te controleren onderwerpen en de controle-instrumenten. Het stond CrisisCare vrij, als zij zich daar niet aan wilde onderwerpen, om van deelname aan het Zelfonderzoek af te zien.

3.17.

Als controlepunt 13 aldus is toegepast, mag niet ook nog worden gecontroleerd of de verschillende diagnoses (hoewel op zichzelf bezien voldoende “verantwoord”) in feite maar tot één DBC hadden kunnen en moeten leiden. Niet alleen zou daarmee een element van gepast gebruik worden ingebracht in controlepunt 13, maar bovendien volgt een dergelijk element niet uit (de toelichting op) het voorschrift van de Nadere regel.

3.18.

Partijen hebben controlepunt 13 feitelijk niet op de juiste, vorenomschreven, wijze toegepast, noch (jegens elkaar en dus ook in het kader van dit geding) een voldoende helder standpunt ingenomen over waar zij staan als controlepunt 13 wel aldus wordt toegepast. Wat partijen hebben besproken in het kader van de schikkingspoging verhelpt dat niet, omdat het daarbij om een (wat de inhoud van dit geding betreft) vrijblijvende exercitie ging. Daaruit vloeit voort dat controlepunt 13 (nog) niet kan worden beoordeeld als “positief afgerond”. De daartoe strekkende vordering moet daarom worden afgewezen.

3.19.

Uit het oordeel van de rechtbank volgt dat ook de gewenste verklaring voor recht dat voor een inhoudelijke beoordeling (van de medische noodzaak) van een

nieuwe (primaire) diagnose, geen grondslag/basis bestaat bij de toepassing van

controlepunt 13, niet toewijsbaar is. Wel is die verklaring voor recht toewijsbaar voor zover zij inhoudt dat controlepunt 13 enkel ziet op doelmatigheid en niet op rechtmatigheid of gepast gebruik.

3.20.

Nu controlepunt 13 (nog) geldt niet als “positief afgerond”, komt de rechtbank toe aan de eis van CrisisCare, dat ASR wordt veroordeeld tot die afronding over te gaan. Die eis is toewijsbaar, maar slechts verbonden met de subsidiair door CrisisCare geformuleerde voorwaarden. Het gaat daarbij om de volgende toewijsbare voorwaarden:

-ASR dient een inhoudelijke (her)beoordeling van een diagnose van de regiebehandelaar

deugdelijk te motiveren; de rechtbank merkt daarbij wel op dat de mate van deugdelijkheid die hier van ASR mag worden verlangd, mede wordt bepaald door de mate van deugdelijkheid die CrisisCare aan de dag legt bij de verantwoording aan ASR van de door haar gestelde diagnoses;

- ASR dient bij vragen over de diagnose(s) overleg te hebben met de regiebehandelaar.

De voorwaarde dat ASR – bij afwijking van een diagnose van de regiebehandelaar – concreet aan moet geven en onderbouwen op grond van welke concrete beroepsnormen die afwijking gerechtvaardigd is, bij gebreke waarvan ASR de gestelde diagnose moet

respecteren, is niet toewijsbaar. Die voorwaarde volgt niet uit de voorschriften of de systematiek van het Zelfonderzoek en zou een te zware last op ASR leggen. Dat zou niet stroken met het feit dat het Zelfonderzoek (andere) regels geeft voor de situatie waarin partijen het over de uitkomst van het onderzoek niet eens zijn.

3.21.

Wanneer partijen over gaan tot de verdere uitvoering van het Zelfonderzoek met inachtneming van dit vonnis, kan zich nog steeds de situatie voordoen dat zij het over de uitkomst ervan niet eens worden. Voor dat geval is van belang dat wordt beoordeeld wat tussen hen de betekenis is van het begrip “agree to disagree”. De vordering die daarop betrekking heeft, zal de rechtbank hierna beoordelen.

De betekenis van “Agree to disagree”

3.22.

In het controleplan staat over dit punt:

“7.1.4 ONDERZOEK TOT NADERE VERDUIDELIJKING

(…)

Indien de GGZ-aanbieder en de representerend zorgverzekeraar niet tot overeenstemming komen over de te formuleren conclusie aangaande fase 3 heeft de GGZ-aanbieder drie keuzes, te weten;

  1. GGZ-aanbieder is het niet eens met het ingenomen standpunt door de representerend zorgverzekeraar. De casuïstiek wordt besproken door het Kernteam van verzekeraars of door alle medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars. De uitkomst van dit overleg wordt geaccepteerd, waarna het Zelfonderzoek inhoudelijk afgewikkeld kan worden. De GGZ-aanbieder gaat naar fase 4 [dat is de financiële afwikkeling, toevoeging rechtbank].

  2. GGZ-aanbieder is het niet eens met het ingenomen standpunt door de representerend zorgverzekeraar. De casuïstiek wordt besproken door het Kernteam van verzekeraars of door alle medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars. De GGZ-aanbieder kan de casus voorleggen aan de rechtbank. Het Zelfonderzoek wordt “on hold” gezet.

  3. GGZ-aanbieder is het niet eens met het landelijke standpunt van de medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars. De GGZ-aanbieder maakt de keuze om niet langer deel te nemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014.”

en

9.1 Wijze van rapportage zorgverzekeraar

(…)

➢ De uitkomsten van het controleonderzoek worden vastgesteld met ruimte voor “agree to disagree” op zorginhoudelijke casuïstiek.

➢ GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars gaan op individuele basis met elkaar in gesprek over de controle uitkomsten in relatie tot de contract afspraken en de specifieke kenmerken en omstandigheden van de instelling. Op basis daarvan wordt een afspraak over de afrekening gemaakt. (…)

(…)”

en

9.6 Verschil van mening

Het kan voorkomen dat een GGZ-aanbieder en een zorgverzekeraar tijdens de uitvoering en review van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 niet tot een eenduidig standpunt kunnen komen. Indien het verschil van mening een inhoudelijk karakter omvat tussen de GGZ-aanbieder en de medisch adviseur van één zorgverzekeraar wordt als volgt gehandeld: de betreffende casuïstiek wordt voorgelegd aan alle medisch adviseurs van de zorgverzekeraars. De medisch adviseurs komen tot een gezamenlijk besluit, wat als definitief standpunt vanuit de zorgverzekeraars geldt binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De GGZ-aanbieder kan de volgende vervolgstappen ondernemen naar aanleiding van het gezamenlijke besluit van zorgverzekeraars:

  • -

    De weg naar de rechter behoort voor beide partijen te allen tijde tot de mogelijkheden, deze zal het geschil beoordelen en tot een uitspraak komen.

  • -

    De GGZ-aanbieder stapt naar aanleiding van de uitkomst uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014.

  • -

    De GGZ-aanbieder rondt het Zelfonderzoek cGGZ 2014 af conform vereisten en bespreekt betreffende discussie aan de bilaterale tafel met de zorgverzekeraar.”

3.23.

In de functionele ontwerpen staat bij controlepunt 13 nog:

Financiële afwikkeling resultaten

De financiële impact volgend uit het Zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het Zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.”

3.24.

In artikel 9.6 van het controleplan staat dat er bij onenigheid tussen CrisisCare en ASR over een inhoudelijk onderwerp, een gezamenlijk besluit van alle medisch adviseurs komt en dat dit besluit geldt als een definitief standpunt van de zorgverzekeraars in het kader van het Zelfonderzoek over 2014. Vervolgens wordt genoemd dat CrisisCare naar aanleiding van dat gezamenlijke besluit het Zelfonderzoek kan afronden en vervolgens de inhoudelijke discussie bilateraal met de afzonderlijke zorgverzekeraars bespreekt. Ook is het mogelijk om uit het Zelfonderzoek te stappen of naar de rechter te gaan. Maar in alle gevallen is het kennelijke uitgangspunt dat er namens alle zorgverzekeraars een gezamenlijk en (wat die kring van verzekeraars betreft) definitief besluit is genomen. Als CrisisCare er voor kiest om in het Zelfonderzoek te blijven en de bilaterale discussie aan te gaan, ligt in dat besluit besloten dat zij zich aan de regels van het Zelfonderzoek (waaronder artikel 9.6) conformeert. Uit de geciteerde tekst van artikel 9.1 van het controlepunt en de functionele ontwerpen bij punt 13 – bezien in het licht van het systeem van het Zelfonderzoek – volgt dat de inhoud van het gezamenlijke besluit van de medisch adviseurs dan het uitgangspunt is voor de bilaterale discussie: te weten dat de uitkomst van het Zelfonderzoek over 2014 is, dat de in geschil zijnde declaraties op dit punt onterecht zijn gebleken. Uit die tekst volgt namelijk dat als er inhoudelijk geen overeenstemming is, de uitkomst van het onderzoek wordt besproken in relatie tot de privaatrechtelijke afspraken. Dat suggereert dat de uitkomst van dat onderzoek op zich vaststaat, maar dat kan worden bezien of op grond van de contractuele afspraken ruimte bestaat om toch te vergoeden. Daarnaast kan het bilaterale overleg ertoe leiden dat de verzekeraar om nog andere, haar moverende, redenen besluit om in afwijking van de uitkomst van het Zelfonderzoek, toch tot vergoeding van bepaalde declaraties over te gaan.

3.25.

De tekst van artikel 7.1.4 sluit hierbij aan. Ook hier worden drie mogelijke vervolgstappen genoemd bij onenigheid over een inhoudelijk punt en in al die drie gevallen komt er een landelijk standpunt namens alle zorgverzekeraars. Als optie 1 wordt genoemd dat het Zelfonderzoek wordt afgerond en er wordt doorgegaan naar de financiële afwikkeling nadat de uitkomst van dat overleg is geaccepteerd. Als opties 2 en 3 worden genoemd de gang naar de rechter en de mogelijkheid om zelf uit het Zelfonderzoek te stappen. Hoe dan ook houden die opties in dat, voor zover gekomen wordt tot de overgang van fase 3 van het Zelfonderzoek naar fase 4 (van het “Onderzoek tot nadere verduidelijking” naar “Financiële afwikkeling”) de bedoelde onenigheid geen rol meer speelt: het Zelfonderzoek is voor de desbetreffende zorgaanbieder geëindigd, de rechter heeft de onenigheid beslecht of het landelijk standpunt geldt onverkort. Een vierde mogelijkheid (het Zelfonderzoek na fase 3 voortzetten en de onenigheid in een geheel open liggende discussie aan de verzekeraar voorleggen) kent artikel 7.1.4. niet. Dat zou ook niet stroken met de wel genoemde drie mogelijkheden, omdat bij die vierde mogelijkheid de bestaande onenigheid nu juist wel ten volle zou worden “meegenomen” naar fase 4. Het ligt daarom niet voor de hand om artikel 9.6 aldus te interpreteren dat dat artikel die mogelijkheid (in weerwil van artikel 7.1.4.) alsnog opent. Dat zou ook betekenen dat de zorgaanbieder naar believen kan kiezen welke uitkomsten van het Zelfonderzoek wel of niet voor haar gelden. Die uitleg ligt niet voor de hand. Ook tegen deze achtergrond bezien moet de slotsom zijn dat de definitieve conclusie van het Zelfonderzoek over 2014 als uitgangpunt geldt bij de (bilaterale) afwikkeling van dat onderzoek (zij het met de mogelijkheid voor de verzekeraar om op contractuele of andere gronden van dat uitgangspunt af te wijken).

3.26.

De rechtbank zal de vordering met betrekking tot “agree to disagree” toewijzen, in die zin dat partijen bij toepassing van die bepaling moeten uitgaan van de uitleg die daaraan in dit vonnis is gegeven.

Proceskosten

3.27.

Omdat partijen over en weer in het ongelijk zijn gesteld, vindt de rechtbank het passend de proceskosten te compenseren. Dat houdt in dat iedere partij de eigen kosten draagt.

4 De beslissing

De rechtbank

4.1.

verklaart voor recht dat controlepunt 13 enkel ziet op doelmatigheid en niet op rechtmatigheid of gepast gebruik,

4.2.

gebiedt ASR om controlepunt 13 met voortvarendheid te beoordelen met inachtneming van de volgende voorwaarden:

-ASR dient een inhoudelijke (her)beoordeling van een diagnose van de regiebehandelaar

deugdelijk te motiveren;

- ASR dient bij vragen over de diagnose(s) overleg te hebben met de regiebehandelaar,

4.3.

gebiedt ASR om, als CrisisCare daarvoor kiest, controlepunt 13 af te ronden op basis van “agree to disagree” in de betekenis die daaraan in dit vonnis is gegeven,

4.4.

compenseert de proceskosten tussen partijen, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt,

4.5.

verklaart dit vonnis wat betreft de onder 4.2 en 4.3 genoemde beslissingen uitvoerbaar bij voorraad,

4.6.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.A. Steenbergen en in het openbaar uitgesproken op 5 augustus 2020.