Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBMNE:2017:2047

Instantie
Rechtbank Midden-Nederland
Datum uitspraak
26-04-2017
Datum publicatie
18-05-2017
Zaaknummer
5271765 UC EXPL 16-11175
Rechtsgebieden
Verbintenissenrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Vaststelling van percentage arbeidsongeschiktheid. Objectieve maatstaf. Percentage per deeltaak.

Wetsverwijzingen
Burgerlijk Wetboek Boek 6
Burgerlijk Wetboek Boek 6 248
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
AR 2017/2556
JA 2017/117
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Civiel recht

kantonrechter

locatie Utrecht

zaaknummer: 5271765 UC EXPL 16-11175 nig/1449

Vonnis van 26 april 2017

inzake

[eiser] ,

wonende te [woonplaats] , gemeente Horst aan de Maas,

verder ook te noemen [eiser] ,

eisende partij,

gemachtigde: mr. S.G.C. van Ingen (ARAG SE),

tegen:

de naamloze vennootschap

ASR Schadeverzekering N.V.,

gevestigd te Utrecht,

verder ook te noemen ASR,

gedaagde partij,

gemachtigde: mr. S.M. Oei.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 7 september 2016, waarin een comparitie is bepaald;

  • -

    de brief met stukken van [eiser] van 6 december 2016;

  • -

    de brief met bijlage van ASR van 23 december 2016.

1.2.

De comparitie is gehouden op 27 januari 2017. [eiser] is in persoon verschenen, samen met zijn echtgenote en bijgestaan door de gemachtigde. Namens ASR is verschenen de heer [A] , arbeidsdeskundige, bijgestaan door de gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten toegelicht en antwoord gegeven op vragen. Daarvan heeft de griffier aantekeningen gemaakt. Mr. Van Ingen heeft een antwoordakte en mr. Oei pleitnotities met producties ingediend.

1.3.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De beoordeling

2.1.

[eiser] , geboren in 1962, is glaszetter. Hij werkte als zelfstandige en had een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij ASR. Begin 2013 heeft hij zich met ingang van 8 februari 2013 gedeeltelijk arbeidsongeschikt gemeld vanwege een afgeknelde zenuw en pijn in de onderrug. In augustus 2013 meldde hij bovendien klachten van knieën en schouders. Vanaf november 2014 heeft hij ook hartklachten. ASR heeft hem met ingang van 8 maart 2013 (na een maand wachttijd) een uitkering betaald. Aanvankelijk was dat 50%, vanaf 8 augustus 2013 60%, vanaf 5 september 2013 75% en vanaf 12 november 2014 100%.

2.2.

[eiser] is van mening dat hij vanaf 8 februari 2013 voor 70% arbeidsongeschikt was en vanaf 5 september 2013 volledig. Hij vordert daarom een aanvullende uitkering over de periode van 8 februari 2013 t/m 30 juni 2016 van in totaal € 14.777,46 bruto, met rente en kosten. Daarnaast vordert hij deugdelijke specificaties van de te betalen bedragen, op straffe van een dwangsom.

2.3.

Het verschil van mening gaat dus over drie perioden:

  • -

    van 8 februari tot 8 augustus 2013 (volgens [eiser] recht op 70% uitkering, volgens ASR 50%);

  • -

    van 8 augustus tot 5 september 2013 (volgens [eiser] nog steeds recht op 70%, volgens ASR nu 60%);

  • -

    van 5 september 2013 tot 12 november 2014 (volgens [eiser] nu recht op 100%, volgens ASR 75%).

2.4.

Vanaf 12 november 2014 is er geen verschil van mening meer over de hoogte van de uitkering, omdat ASR [eiser] een uitkering van 100% betaald heeft. Op de zitting is gebleken dat er nog een onderzoek loopt met het oog op toekomstige uitkeringen, maar in deze zaak gaat het alleen over de periode tot juni 2016, en feitelijk dus tot november 2014. Argumenten en discussiepunten die betrekking hebben op de periode vanaf november 2014, kunnen buiten beschouwing blijven, omdat ze niet kunnen leiden tot een andere beslissing. Dat geldt onder meer voor de kwestie rond het pensioenfonds, dat [eiser] met ingang van november 2014 100% arbeidsongeschikt acht voor ‘gangbare arbeid’. Aangezien dat niet gaat over de periode voor november 2014, is het hier niet relevant.

2.5.

Het is in het verleden een aantal keren gebeurd dat ASR een beslissing over het arbeidsongeschiktheidspercentage later herzien heeft. In zo’n geval hoeft de eerdere beslissing niet meer besproken te worden, omdat ook dat niet meer tot een andere beslissing kan leiden. Het gaat nu alleen over de aanspraak van [eiser] op een hogere uitkering dan ASR hem (uiteindelijk) betaald heeft.

2.6.

De gangbare methode voor het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid is, dat eerst een medisch deskundige de betrokkene onderzoekt. Op basis van dat rapport stelt een verzekeringsarts een functionele-mogelijkhedenlijst of een beperkingenformulier op. Daarmee bepaalt een arbeidsdeskundige, mede op basis van onderzoek naar de feitelijke werkzaamheden en werkomstandigheden van de verzekerde, in hoeverre deze zijn werk nog kan doen, uitgedrukt in een percentage. Zo’n onderzoek door drie opeenvolgende deskundigen kost tijd. Bij een voorlopige vaststelling in de beginfase van arbeidsongeschiktheid kan gekozen worden voor een eenvoudiger methode, waarbij de arbeidsongeschiktheid geschat wordt. Zeker als de klachten nog toe- of afnemen, of als er nog geen diagnose is, kan dat logisch zijn. Enig nattevingerwerk is in die fase aanvaardbaar, mits het voldoende zorgvuldig gebeurt, en mits herziening mogelijk is wanneer de schatting achteraf onjuist blijkt.

2.7.

Hoe dit onderzoek ook wordt ingericht, de doelstelling is altijd een zo objectief mogelijke vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid. Dat kan ertoe leiden dat klachten waar iemand ernstig onder lijdt, toch niet leiden tot volledige arbeidsongeschiktheid, omdat er objectief gezien nog wel mogelijkheden zijn, ook als de betrokkene zelf daar geen heil in ziet. Dat kan bijvoorbeeld komen doordat iemand hoge eisen aan zichzelf stelt, en 30% werken niet de moeite waard vindt. Met dat soort dingen houdt een arbeidsongeschiktheidsverzekering geen rekening. Als dat wel zou moeten, zou de premie ook aanzienlijk hoger moeten zijn. De objectief vastgestelde mate van arbeidsongeschiktheid kan dus heel anders zijn dan de betrokkene het zelf ervaart.

2.8.

Bij [eiser] heeft ASR aanvankelijk gekozen voor beperkt onderzoek. Op het aanvraagformulier van 11 maart 2013 heeft [eiser] zelf ingevuld dat hij voor 50 tot 70% arbeidsongeschikt was. Na een telefoongesprek met een arbeidsdeskundige heeft ASR hem in een brief van 28 maart 2013 een uitkering van 50% toegekend. Op 4 april 2013 heeft controlerend arts [C] [eiser] gezien en op zijn formulier bij het advies over het percentage arbeidsongeschiktheid ingevuld: 70%. Omdat een onderbouwing daarbij ontbrak, heeft ASR een onderzoek laten instellen door arbeidsdeskundige [B] . Zij heeft op 28 mei 2013 gerapporteerd:

De controlerend geneesheer geeft recent aan dat de prognose onduidelijk is en hij is van mening dat er nog onvoldoende diagnostiek is gepleegd. (…) De arbeidsbeperkingen zijn tot op heden nog niet in kaart gebracht. Op basis van hetgeen verzekerde mij aan geeft tijdens het gesprek acht ik 50% momenteel reëel. Verzekerde kan namelijk het eigen werk uitvoeren, mits hij dit in eigen tempo kan doen en kan rusten indien dit nodig is. (…) Verzekerde geeft zelf aan dat hij voor zo’n 50% productief is.

En haar conclusie luidde:

Gelet op de bevindingen, na inventarisatie en overwegingen, adviseer ik om het arbeidsongeschiktheidspercentage van 50% te blijven hanteren.

Op grond daarvan heeft ASR haar beslissing gehandhaafd om 50% uit te keren.

2.9.

[eiser] is het daar niet mee eens. [eiser] beroept zich onder meer op het rapport van [B] , met de stelling dat hij volgens haar al volledig arbeidsongeschikt was, maar dat valt in dat rapport niet te lezen. Daarnaast beroept hij zich op het advies van 70% van [C] . Dat advies was echter maar beperkt onderbouwd, en [C] beschikte toen nog niet over een diagnose. Het rapport van [B] was gebaseerd op meer informatie, waaronder de mededeling van [eiser] zelf dat hij voor 50% productief was. Daarmee lijkt 50% voor de eerste periode, tot 8 augustus 2013, een behoorlijk verantwoorde schatting. [eiser] heeft niet voldoende onderbouwd dat dit niet juist zou zijn. Daarom zal de vordering voor deze periode in ieder geval worden afgewezen.

2.10.

Op 8 augustus 2013 heeft [C] [eiser] opnieuw gecontroleerd. In zijn rapport schrijft hij onder meer:

Meralgia paresthetica, door neuroloog verder niet te behandelen, daarbij nu nog klachten van de li knie (…) waarvoor orthopeed aanstaande woensdag. (…)

Als advies voor het percentage arbeidsongeschiktheid vult hij in 55-65%, en daarbij kruist hij aan dat het percentage hoger is dan bij de vorige controle. Op basis daarvan heeft ASR de uitkering met ingang van 8 augustus 2013 verhoogd tot 60%. [eiser] is het ook hiermee niet eens. Hij onderbouwt dat niet uitdrukkelijk, maar kennelijk beroept hij zich nog steeds op het eerste rapport van [C] . Het ligt echter niet erg voor de hand om dat rapport te volgen, wanneer er een nieuw rapport ligt van dezelfde arts, dat berust op meer en recentere informatie. [eiser] geeft daar onvoldoende redenen voor. Daarom zal zijn vordering ook voor deze periode worden afgewezen.

2.11.

Op 5 september 2013 heeft [eiser] opnieuw [C] bezocht. Deze heeft daarover als volgt gerapporteerd:

Klachten meralgia blijven hetzelfde, verder is patiënt bij orthopeed geweest. Deze constateerde gonartrosis li, behandeling oefentherapie (…) Kan knie niet belasten, hetgeen werk zeer moeizaam maakt. Orthopeed stelt dat knie NIET belast mag worden. (…) 16 sept orthopeed om knie vervanging te bespreken. Patiënt wil dit niet.

Bij het advies kruist hij nogmaals aan dat het percentage arbeidsongeschiktheid is gestegen. Hij adviseert nu 65-80%. Op basis daarvan heeft ASR de uitkering met ingang van 5 september augustus 2013 verhoogd tot 75%. Volgens [eiser] zelf was hij in deze periode 80-100% arbeidsongeschikt. Hij beroept zich daarvoor op adviezen waaruit dat zou blijken, op de onjuistheid van (andere) adviezen en op de onjuistheid van de wijze van berekening van het percentage.

2.12.

Bij de adviezen waarop [eiser] zich beroept gaat het om rapporten van de arbeidsdeskundige [D] . Op 8 oktober 2013 heeft deze als volgt gerapporteerd:

Na onderzoek door de specialist is daarnaast gebleken dat de linker knie versleten is. Een operatie zou noodzakelijk zijn. Voor een knieprothese is hij echter te jong, aldus de heer [eiser] .

(…)

Omdat er nog geen beperkingenformulier door de medisch adviseur is opgesteld, is het niet mogelijk om tot een gewogen arbeidskundig oordeel te komen met betrekking tot de mate van arbeidsongeschiktheid. Gelet op de beschikbare (medische) informatie, het verkregen inzicht in het bedrijf, de werkzaamheden en de houding van verzekerde is het wel mogelijk om tot een voorlopig oordeel te komen.

Gelet op de door de heer [eiser] gepresenteerde klachten is hij nu niet in staat het uitvoerende werk uit te voeren. Het lijkt er op dat de belastbaarheid wordt overschreden door de belasting in het werk, vooral ten aanzien van staan, lopen, tillen/dragen, klimmen/klauteren enz.

Ik adviseer dan ook de mate van arbeidsongeschiktheid met ingang van 5‑9‑2013 voorlopig te herstellen naar 80-100%.

Op 31 januari 2014 heeft de medisch adviseur van ASR een beperkingenformulier opgesteld. Op basis daarvan heeft arbeidsdeskundige [D] op 11 februari 2014 gerapporteerd:

Ik heb uitgelegd op welke wijze de mate van arbeidsongeschiktheid beoordeeld wordt. Ook heb ik uitgelegd dat er op basis is van het beperkingenformulier een mate van arbeidsongeschiktheid van 35-45% aan de orde zou zijn. Dit op basis van een fors tempoverlies.

Verzekerde is het absoluut niet eens met de door de medisch adviseur geformuleerde medische beperkingen. Hij is van mening dat hij veel en veel zwaarder beperkt is, dan nu is aangegeven. Hij vraagt zich af waar de medisch adviseur zijn informatie vandaan heeft gehaald.

(…)

Het ts evident dat er sprake is van een forse discrepantie tussen de ervaren klachten/beperkingen en de door de medisch adviseur geformuleerde medische beperkingen.

Ik heb aan verzekerde en de assurantietussenpersoon dan ook uitgelegd dat ik het dossier opnieuw zal voorleggen aan de medisch adviseur met de vraag of de op en aanmerkingen aanleiding geven de geformuleerde medische beperkingen te herzien. De medisch adviseur moet dan meteen beoordelen of hij een onafhankelijke specialistische expertise zinvol acht.

Ik heb aangegeven dat ik voorlopig onveranderd zal adviseren de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen op 80-100%.

2.13.

ASR heeft deze adviezen niet gevolgd. Zij wijst erop dat [D] in zijn eerste advies geen rekening had kunnen houden met een brief van de orthopeed van 9 oktober 2013, waarin niet gesproken werd over een operatie aan de knie (advies: fysiotherapie en rustig aan doen). Dat is geen onbegrijpelijke opstelling, vooral niet omdat [D] zelf al zegt dat hij geen volledige informatie heeft en spreekt over een ‘voorlopig oordeel’. Dat laatste geldt kennelijk ook voor zijn tweede advies. Op basis van het beperkingenformulier komt hij daar tot 35-45%. Uiteindelijk adviseert hij 80-100%, maar dat is kennelijk meer ingegeven door de opstelling van [eiser] , die het er ‘absoluut niet mee eens’ was, dan op de medische gegevens. Het is daarom niet onredelijk dat ASR niet op basis daarvan wilde aannemen dat [eiser] volledig arbeidsongeschikt was.

2.14.

[eiser] beroept zich ook op de onjuistheid van (dezelfde of andere) adviezen. Volgens hem was hij nog verder beperkt dan met name de arbeidsdeskundige [D] heeft aangenomen. Hij kon bijvoorbeeld ‘niet lang staan’ en ‘slechts kort knielen’. Wat hij hierover zegt, is echter onvoldoende concreet voor een zaak als deze. De kantonrechter wil wel aannemen bijvoorbeeld dat een glaszetter het leeuwendeel van zijn werk staande doet, en dat het een probleem is als men niet lang kan staan. De vraag is echter niet alleen wat ‘niet lang’ inhoudt, maar ook, hoeveel herstel er nodig is voordat men weer een poosje kan staan. Wie een poosje kan staan en dan even moet bewegen, kan minder werk verzetten dan iemand zonder beperkingen, maar hoeft zelfs in een staand beroep niet 100% arbeidsongeschikt te zijn. Om te onderbouwen dat hij voor een hoger percentage arbeidsongeschikt was dan ASR heeft aangenomen, had [eiser] aanzienlijk concreter moeten toelichten wat zijn beperkingen in de relevante periode waren, bijvoorbeeld door een eigen medisch adviseur voor die periode een beperkingenformulier te laten invullen.

2.15.

[eiser] citeert bovendien selectief uit de rapporten waarop hij zich beroept. Hij citeert uit de rapportage van [B] van 28 mei 2013 dat er forse gewichten getild worden, soms zelfs meer dan 20/25 kg. Hij stelt dat hij beperkt is voor het tillen van gewichten zwaarder dan 10 kg, en vervolgens dat al het tilwerk van een glaszetter meer dan 10 kg betreft. [B] schrijft echter letterlijk:

Tillen/dragen van lichte tot forse gewichten, soms meer dan 20/25 kg.

En in het advies van de medisch adviseur van 31 januari 2015 waarop hij zich beroept staat een beperking aangekruist voor langdurig/veelvuldig tillen van meer dan 10 kg, en voor anders dan kortdurend/incidenteel tillen van meer dan 20 kg, maar dat is geen absolute beperking. Dat hij helemaal geen grotere gewichten kan tillen, onderbouwt hij niet.

2.16.

[eiser] heeft verder kritiek op de manier van berekenen van het arbeidsongeschiktheidspercentage. Die manier wordt geïllustreerd door de berekening van [D] in zijn rapport van 9 april 2015, voor een periode na november 2014:

uren/week uitval uren verzuim

Administratie en ondernemerstaken 5 0% 0

Uitvoerende werkzaamheden 40 80% 32

Werk op afroepbasis 2 100% 2

totaal 47 34

Op die manier wordt een arbeidsongeschiktheidspercentage berekend van 34/47 = 72%.

2.17.

Dit is de gebruikelijke manier van rekenen. De functie wordt opgedeeld in deeltaken; voor elk van die deeltaken wordt de uitval berekend; op basis daarvan wordt de uitval voor het totaal berekend. Dit is een theoretische benadering, waarbij alle taken gelijkelijk meetellen. [eiser] voert terecht aan dat uitval in de ene deeltaak kan doorwerken in de andere. Als men geen uitvoerend werk meer kan doen, kan dat betekenen dat men ook uitvalt voor reistijd en administratie, omdat er niets meer te reizen of te administreren valt. Dat spreekt echter niet vanzelf, omdat men op basis van de polisvoorwaarden ook moet kijken naar de mogelijkheid van aanpassingen in het werk. [eiser] heeft bijvoorbeeld gesproken over het uitbreiden van de handel in glas, en hij heeft ook arbeid ingehuurd. Dat kan ertoe leiden dat de uitval voor administratieve taken minder is dan die voor uitvoerend werk. Arbeidsdeskundige [A] heeft op basis van de jaarcijfers ook vastgesteld dat de omzet van [eiser] in 2014 was gedaald met maar 55%. Dat wijst erop dat hij toen voor een groot deel arbeidsongeschikt was, maar niet dat zijn bedrijf op dat moment feitelijk stil lag.

2.18.

De conclusie is dat [eiser] ook voor de periode van 8 september 2013 tot 12 november 2014 onvoldoende concreet heeft onderbouwd dat hij voor een groter percentage arbeidsongeschikt was dan ASR heeft aangenomen. Daarom zal zijn vordering worden afgewezen. Dat geldt ook voor de bijkomende vorderingen. [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van ASR worden begroot op € 600,00 aan salaris gemachtigde (2 punten x tarief € 300,00).

3 De beslissing

De kantonrechter:

wijst de vordering af;

veroordeelt [eiser] tot betaling van de proceskosten aan de zijde van ASR, tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 600,00 aan salaris gemachtigde;

verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. H.A.M. Pinckaers, kantonrechter, en is in aanwezigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 26 april 2017.