Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBMNE:2015:7734

Instantie
Rechtbank Midden-Nederland
Datum uitspraak
04-11-2015
Datum publicatie
11-11-2015
Zaaknummer
C/16/357662 / HA ZA 13-906
Rechtsgebieden
Verbintenissenrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - meervoudig
Tussenbeschikking
Inhoudsindicatie

Zorgverzekeringswet; Specialistische zorg (GGZ tweede lijn); vereiste van verwijzing vooraf. Steekproef; onbetrouwbaarheidsmarge. Bewijsopdracht.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GZR-Updates.nl 2015-0505
GJ 2016/35
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Afdeling Civiel recht

handelskamer

locatie Utrecht

zaaknummer / rolnummer: C/16/357662 / HA ZA 13-906

Vonnis van 4 november 2015

in de zaak van

de stichting

STICHTING ALLEKLEUR ZORG,

gevestigd te Amsterdam,

eiseres in conventie,

verweerster in voorwaardelijke reconventie,

advocaat mr. G.J. Verduijn te Utrecht,

tegen

1. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leiden,

2. de naamloze vennootschap

INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leiden,

3. de naamloze vennootschap

OZF ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Hengelo,

4. de naamloze vennootschap

AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leiden,

5. de naamloze vennootschap

ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leiden,

6. de naamloze vennootschap

FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

7. de naamloze vennootschap

AGIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Amersfoort,

gedaagden in conventie,

voor wat betreft gedaagden 1, 2, 4 en 7: eiseressen in voorwaardelijke reconventie,

advocaat mr. J.H. de Boer te Hengelo.

Eiseres zal hierna AlleKleur genoemd worden. Gedaagden zullen samen Achmea genoemd worden en elk afzonderlijk Zilveren Kruis, Interpolis, OZF, Avéro, Achmea Zorgverzekeringen, FBTO en Agis.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 27 mei 2015;

  • -

    de akte uitlating in conventie en in voorwaardelijke reconventie van Achmea;

  • -

    de antwoordakte van AlleKleur.

1.2.

Daarna is opnieuw vonnis bepaald.

2 De verdere beoordeling, in conventie en in voorwaardelijke reconventie

2.1.

Deze zaak heeft, kort gezegd, betrekking op het volgende. AlleKleur heeft specialistische geestelijke gezondheidszorg verleend aan verzekerden van Achmea. De behandelingen werden feitelijk uitgevoerd door AlleKleur B.V. Vanwege het faillissement van deze vennootschap heeft AlleKleur haar activiteiten inmiddels gestaakt. AlleKleur vordert nu betaling van declaraties voor zorg verleend in 2012 en 2013. Achmea weigert betaling, omdat zij deze vordering wil verrekenen met een eigen vordering wegens ten onrechte uitbetaalde declaraties over 2010. De reden van terugvordering is dat AlleKleur volgens haar zorg verleend heeft zonder een deugdelijke verwijzing door een eerstelijns hulpverlener.

2.2.

Over een groot aantal aspecten van de zaak is al geoordeeld in het tussenvonnis van 27 mei 2015. Daarop hoeft de rechtbank nu niet meer terug te komen. Aan de orde is nog de hoogte van de vordering van Achmea. Achmea heeft deze becijferd door extrapolatie op basis van een steekproef. Van de 810 gedeclareerde DBC’s (diagnosebehandelcombinaties) van 2010 heeft zij een steekproef onderzocht, bestaande uit de 41 DBC’s van de maand april. Bij een deel daarvan kon AlleKleur geen verwijsbrief overleggen. De rechtbank heeft hierover geoordeeld dat extrapolatie op zich niet onaanvaardbaar is, maar wel vragen gesteld bij de omvang en bij de mate van aselectheid van de steekproef. Zij heeft Achmea de gelegenheid gegeven om een onderzoeksopzet voor te stellen die voor beide partijen aanvaardbaar zou zijn.

2.3.

Achmea heeft een voorstel gedaan voor een nieuwe onderzoeksopzet. Daarbij heeft zij verschillende opties genoemd: voor een steekproef van 303 of 144 DBC’s, afhankelijk van de gewenste nauwkeurigheidsmarge, of voor het aanvullen van de eerdere steekproef met een tweede maand, waarbij ook voor die tweede maand 100% gecontroleerd zou worden.

2.4.

AlleKleur verzet zich tegen dit voorstel. Zij voert aan dat Achmea niet aan de instructie van het tussenvonnis heeft voldaan door zonder overleg een voorstel te doen, en dat dit voorstel alleen daarom al voor haar onaanvaardbaar is. Daarnaast maakt zij bezwaar tegen de manier waarop de gevallen in de steekproef volgens Achmea beoordeeld moeten worden. Volgens AlleKleur moet vanwege het ontbreken van overleg het beroep van Achmea op verrekening van haar tegenvordering worden verworpen, en moet haar vordering in voorwaardelijke reconventie worden afgewezen. Subsidiair – voor het geval de rechtbank van oordeel mocht zijn dat Achmea met haar eenzijdige onderzoeksopzet niet is afgeweken van de instructie in het tussenvonnis – heeft AlleKleur haar bezwaar tegen het eerder uitgevoerde onderzoek prijsgegeven, omdat zij geen medewerkers meer heeft om mee te werken aan een nieuw onderzoek.

2.5.

In het tussenvonnis heeft de rechtbank partijen ruimte gegeven voor overleg, door aan te kondigen dat daarvoor eventueel aanhouding zou worden verleend. Dat overleg is echter niet dwingend voorgeschreven. Ook is niet dwingend voorgeschreven dat het voorstel van Achmea voor beide partijen aanvaardbaar moest zijn. Het streven was gericht op een onderzoeksopzet die voor beide partijen aanvaardbaar zou zijn; daarvoor moest Achmea een voorstel doen. De rechtbank heeft echter niet uitgesloten dat geen overeenstemming bereikt zou worden; zij heeft dus de bevoegdheid behouden om in dat geval zelf de onderzoeksopzet vast te stellen. Het enkele feit dat Achmea geen overleg gepleegd heeft, is daarom geen grond voor de conclusies die AlleKleur daaraan wil verbinden, en dat geldt evenzo voor het feit dat AlleKleur niet instemt met het voorstel van Achmea.

2.6.

Omdat de rechtbank dus inderdaad van oordeel is dat Achmea met dit voorstel niet is afgeweken van de instructie in het tussenvonnis, zal zij het subsidiaire standpunt van AlleKleur volgen (waarbij zij zich realiseert dat AlleKleur dit standpunt noodgedwongen inneemt, zonder dat de inhoudelijke bezwaren tegen het eerdere onderzoek zijn weggenomen). Het uitgangspunt van de verdere beoordeling is dus de eerdere steekproef, bestaande uit de 41 DBC’s van april 2010.

2.7.

Over de vraag of bij het resultaat rekening gehouden moet worden met een onbetrouwbaarheidsmarge, heeft de rechtbank in het tussenvonnis geoordeeld dat het verdedigbaar is als partijen in een zaak als deze met elkaar afspreken om uit te gaan van het steekproefresultaat, en om daarbij de mogelijke afwijkingen te negeren. Volgens Achmea hoeft ook nu geen rekening te worden gehouden met een onbetrouwbaarheidsmarge, als AlleKleur instemt met één van de voorgestelde opties. Indien AlleKleur niet wil kiezen voor één van die opties, zonder onbetrouwbaarheidsmarge, dan wenst Achmea subsidiair alle 810 DBC’s te controleren. Bij dat subsidiaire standpunt heeft zij echter de voorwaarde gesteld dat AlleKleur de helft van de onderzoekskosten draagt, ongeacht de uitkomst van het onderzoek.

2.8.

Naar het oordeel van de rechtbank is dit geen redelijk standpunt. Wanneer de rechtbank de hoogte van de vordering moet vaststellen, moet die hoogte bewezen worden, en wel met voldoende zekerheid. Ook bij een deugdelijke steekproef is de kans groot dat het steekproefresultaat een beetje afwijkt van de werkelijkheid. Wanneer men de vordering vaststelt precies op het bedrag waarop de steekproef wijst, is de kans aanzienlijk dat dat een beetje te veel is, of zelfs veel te veel. De vordering moet dus zo worden vastgesteld dat de kans op een te hoog bedrag klein genoeg is. Voor het meerdere is het bewijs niet met voldoende zekerheid geleverd. Met deze werkwijze blijft de onzekerheid, die bij een steekproef altijd blijft bestaan, voor risico van de partij die het bewijsrisico heeft, dus van Achmea. Wanneer Achmea er om die reden zelf de voorkeur aan geeft om alle DBC’s te onderzoeken, kan zij de kosten daarvan niet afwentelen op AlleKleur. Uit de stukken blijkt dat partijen beiden ‘alleen in het uiterste geval’ willen overgaan tot zo’n volledig onderzoek van alle DBC’s. Aangezien AlleKleur nu ermee heeft ingestemd de vordering te berekenen op basis van de oorspronkelijk door Achmea gekozen steekproef, ziet de rechtbank geen reden om alsnog alle DBC’s te onderzoeken. Met een betrouwbaarheidsmarge moet echter wel rekening gehouden worden. Partijen zullen zich nog mogen uitlaten over de vraag op welke manier dat moet gebeuren.

2.9.

Achmea heeft ermee ingestemd om voor de extrapolatie uit te gaan van de aantallen afgekeurde DBC’s, en niet van de declaratiewaarde daarvan, zoals zij eerder gedaan had. Dit is dus het uitgangspunt voor de verdere berekening.

2.10.

Verder is nog aan de orde het betoog van AlleKleur dat bij de extrapolatie rekening gehouden moet worden met het feit dat Achmea boven het limietbedrag van € 500.000 een afwijkend percentage van haar declaraties vergoedde, namelijk slechts 65%, in plaats van 93%. Achmea heeft nu toegelicht dat het teruggevorderde bedrag geheel in de 65%-schijf valt. Aangezien AlleKleur dat niet betwist, gaat de rechtbank ervan uit dat dit juist is, zodat deze kwestie hiermee is afgedaan.

2.11.

In het tussenvonnis heeft de rechtbank al geoordeeld dat Achmea de DBC’s 1, 6, 13, 14, 21 en 41 terecht heeft afgekeurd, en de DBC’s 15 en 42 ten onrechte. Voor de DBC’s 12, 20, 23 en 24 zal AlleKleur (aanvullend) bewijs moeten leveren, en voor DBC 28 zal Achmea (aanvullend) tegenbewijs mogen leveren. De rechtbank zal daarom nu AlleKleur bewijs opdragen voor de DBC’s 12, 20, 23 en 24; desgewenst zal zij ook aanvullend bewijs mogen leveren voor DBC 28. Daarna zal Achmea de gelegenheid krijgen voor tegenbewijs.

2.12.

AlleKleur heeft meegedeeld dat zij het bewijs wil leveren door schriftelijke stukken. De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen en een datum bepalen waarop AlleKleur deze in het geding kan brengen. Daarna zal Achmea bij akte mogen aangeven op welke wijze zij het tegenbewijs wil leveren. Indien ook Achmea het tegenbewijs wil leveren door schriftelijke stukken, dient zij deze bij die antwoordakte in het geding te brengen. Indien zij het bewijs wil leveren door het doen horen van getuigen, dient zij dit in haar akte te vermelden en de verhinderdata op te geven van alle partijen en van de op te roepen getuigen. De rechtbank zal dan vervolgens een dag en uur voor een getuigenverhoor bepalen.

3 De beslissing

De rechtbank:

3.1.

draagt AlleKleur op om te bewijzen dat voor de DBC’s 12, 20, 23 en 24 een afdoende verwijzing aanwezig was, zoals besproken in het tussenvonnis van 27 mei 2015, en om desgewenst aanvullend bewijs te leveren voor DBC 28;

3.2.

laat Achmea toe tot het tegenbewijs met betrekking tot deze DBC’s;

3.3.

verwijst de zaak naar de rolzitting van woensdag 18 november 2015, en bepaalt dat AlleKleur op die rolzitting de bewijsstukken in het geding moet brengen;

3.4.

bepaalt dat partijen zich op de voor hen bepaalde (dan wel te bepalen) rolzitting in hun akte tevens kunnen uitlaten over de betrouwbaarheidsmarge, zoals besproken in 2.8;

3.5.

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. D. Wachter, mr. J.K.J. van den Boom en mr. J.O. Zuurmond en in het openbaar uitgesproken op 4 november 2015.1

1 type: nig 4123