Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBMNE:2015:3574

Instantie
Rechtbank Midden-Nederland
Datum uitspraak
03-06-2015
Datum publicatie
10-06-2015
Zaaknummer
C-16-374508 - HA ZA 14-642
Rechtsgebieden
Verbintenissenrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

terecht beroep van verzekeraars op vervalbeding in declaratieprotocollen bij door apotheek gestelde overeenkomsten tot levering van hulpmiddelen

Wetsverwijzingen
Burgerlijk Wetboek Boek 6
Burgerlijk Wetboek Boek 6 248
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GJ 2015/107
GZR-Updates.nl 2015-0290
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Afdeling Civiel recht

handelskamer

locatie Utrecht

zaaknummer / rolnummer: C/16/374508 / HA ZA 14-642

Vonnis van 3 juni 2015

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

SERVICE APOTHEEK [apotheek] B.V.,

gevestigd te [vestigingsplaats],

eiseres,

advocaat mr. C. Zwetsloot te Zeist,

tegen

1. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht, kantoorhoudende te Leiden,

2. de naamloze vennootschap

OZF ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht, kantoorhoudende te Hengelo,

3. de naamloze vennootschap

INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht, kantoorhoudende te Leiden,

4. de naamloze vennootschap

FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd en kantoorhoudende te Leeuwarden,

5. de naamloze vennootschap

AGIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Amersfoort, kantoorhoudende te Leiden,

6. de naamloze vennootschap

AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht, kantoorhoudende te Leiden,

7. de naamloze vennootschap

ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Zeist en kantoorhoudende te Leiden,

8. de naamloze vennootschap

AGIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Amersfoort, kantoorhoudende te Leiden,

gedaagden,

advocaat mr. G.A. van den Berg te Zeist.

Partijen zullen hierna [apotheek] en Achmea genoemd worden, beiden in vrouwelijk enkelvoud.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 1 oktober 2014, waarbij een comparitie van partijen is bepaald

  • -

    het proces-verbaal van de comparitie van partijen van 6 februari 2015.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

[apotheek] exploiteert apotheek [apotheek] in [vestigingsplaats]. Daarnaast exploiteerde [apotheek] tot eind 2013 een zelfstandige apotheek in het Medisch Centrum [wijk] in [vestigingsplaats]. Bestuurder van [apotheek] is mevrouw drs. [A], die tevens de gevestigd apotheker is.

2.2.

[apotheek] sluit als exploitant van een apotheek met zorgverzekeraars overeenkomsten voor de levering van geneesmiddelen en hulpmiddelen aan verzekerden van de zorgverzekeraars. In de meeste gevallen gaat het daarbij om overeenkomsten voor bepaalde tijd met een looptijd van één kalenderjaar.

2.3.

In de periode van 2008 tot en met 2012 heeft [apotheek] hulpmiddelen geleverd aan verzekerden van Achmea en deze gedeclareerd bij Achmea. Deze declaraties zijn door [apotheek] ingediend bij Clearing House Apothekers (CHA), een organisatie die declaraties verwerkt in opdracht van apothekers of verzekeraars. In de relatie tussen [apotheek] en Achmea treedt CHA op in opdracht van Achmea.

2.4.

Het grootste deel van voormelde declaraties is niet aan [apotheek] uitbetaald omdat deze door CHA zijn afgewezen.

2.5.

Eind 2013 heeft [apotheek] geconstateerd dat de declaraties niet waren uitbetaald. Zij heeft hierover contact opgenomen met Achmea. Achmea heeft als verklaring voor de afwijzing van de declaraties gegeven dat er volgens haar administratie voor de betreffende jaren geen overeenkomsten voor de levering van hulpmiddelen met [apotheek] waren gesloten. Achmea heeft met een beroep op de toepasselijke declaratieprotocollen geweigerd de declaraties alsnog aan [apotheek] uit te betalen.

2.6.

Achmea heeft de declaratieprotocollen over de jaren 2008 tot en met 2012, waarop zij een beroep doet, bij haar conclusie van antwoord overgelegd. Artikel 4 lid 2 van het declaratieprotocol 2008 en artikel 5 lid 2 van het declaratieprotocol 2009 voor de levering van hulpmiddelen luiden als volgt:

“De zorgverzekeraar behandelt geen declaraties die later dan 12 maanden na de behandeldatum binnenkomen. In geval van termijnoverschrijding treden de partijen in overleg.”

Artikel 3 van het declaratieprotocol 2010 en artikel 3 van het vanaf 1 april 2011 geldende declaratieprotocol voor de levering van hulpmiddelen luiden onder meer als volgt:

“6. Achmea Zorg behandelt geen declaraties die later dan 6 maanden na de verstrekkingsdatum binnenkomen, tenzij u schriftelijk aantoont dat de te late declaratieaanlevering u niet kan worden aangerekend (…).

7. Herdeclaraties worden in behandeling genomen indien zij binnen de termijn van het vorige lid voor het eerste zijn ingediend en opnieuw zijn ingediend binnen een termijn van maximaal drie maanden na afloop van de termijn van zes maanden uit het vorige lid.”

Artikel 3 lid 6 en artikel 5 lid 1 van het declaratieprotocol 2012 voor de levering van hulpmiddelen luiden respectievelijk als volgt:

“De zorgaanbieder dient ten opzichte van de leverdatum en/of behandeldatum van de prestatie de declaratie binnen 6 maanden na leverdatum bij Achmea in te dienen.”

“De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de herdeclaraties en/of (interne) correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, binnen 3 maanden na beschikbaarstelling van de retourinformatie op VECOZO opnieuw worden gedeclareerd.”

2.7.

[apotheek] heeft ter comparitie een exemplaar overgelegd van een declaratieprotocol 2009 voor de levering van hulpmiddelen, dat afwijkt van het door Achmea overgelegde declaratieprotocol 2009. In het door [apotheek] overgelegde declaratieprotocol 2009 is in artikel 3 lid 6 onder meer het volgende bepaald:

“Achmea Zorg behandelt geen declaraties die later dan 12 maanden na de verstrekkingsdatum binnenkomen, tenzij u schriftelijk aantoont dat de te late declaratieaanlevering u niet kan worden aangerekend.”

3 De vordering

3.1.

[apotheek] vordert om Achmea bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, hoofdelijk te veroordelen tot betaling van:

- primair € 276.366,40, te vermeerderen met de wettelijke handelsrente ex artikel 6:119a BW vanaf de vervaldata van de facturen, zijnde een bedrag van € 41.492,83, althans vanaf 20 november 2013, althans vanaf de dag der dagvaarding;

- subsidiair € 263.784,21, vermeerderd met de wettelijke handelsrente ex artikel 6:119a BW vanaf de vervaldata van de facturen, althans vanaf 20 november 2013, althans vanaf de dag der dagvaarding;

- de buitengerechtelijke kosten ad € 4.235,00 inclusief btw;

- de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf de veertiende dag na de datum van dit vonnis, alsmede de nakosten.

3.2.

[apotheek] legt aan de gevorderde hoofdsommen ten grondslag dat zij over de jaren 2008 tot en met 2012 overeenkomsten voor de levering van hulpmiddelen met Achmea heeft gesloten. Zij is dan ook van mening dat de declaraties ten onrechte zijn afgekeurd. Daarbij gaat het over die periode om een gedeclareerd bedrag van in totaal € 276.366,40. Voor zover komt vast te staan dat er over de periode van 1 april 2011 tot 1 januari 2012 geen overeenkomst voor de levering van hulpmiddelen tussen haar en Achmea bestond, maakt zij aanspraak op 80% van het gedeclareerde bedrag in die periode. Zij zou dit bedrag rechtstreeks kunnen vorderen bij de patiënten, die dit bedrag op hun beurt weer kunnen claimen bij Achmea. Hiermee rekening houdend gaat het om een totaalbedrag van € 263.784,21.

3.3.

Achmea betwist de vordering gemotiveerd, onder meer op de hierna te noemen gronden.

4 De beoordeling

4.1.

In de eerste plaats heeft Achmea aangevoerd dat er in de jaren 2009, 2010 en 2011 geen overeenkomst voor de levering van hulpmiddelen tussen haar en [apotheek] is gesloten. Deze overeenkomsten zijn niet in haar administratie terug te vinden. Zij stelt zich dan ook op het standpunt dat zij niet is tekortgeschoten in de nakoming van deze overeenkomsten. Indien niettemin wordt aangenomen dat er in de periode van 2008 tot en met 2012 doorlopend een contractuele relatie tussen haar en [apotheek] heeft bestaan voor de levering van hulpmiddelen, dan beroept Achmea zich op de termijnen in de toepasselijke declaratieprotocollen, waardoor zij niet tot vergoeding gehouden is.

4.2.

De vraag of partijen in de jaren 2009, 2010 en 2011 al dan niet overeenkomsten voor de levering van hulpmiddelen hebben gesloten, kan in het midden blijven, gelet op het navolgende. Indien wordt aangenomen dat er tussen partijen voor de jaren 2008 tot en met 2012 overeenkomsten voor de levering van hulpmiddelen bestaan, dan maken van die overeenkomsten declaratieprotocollen deel uit. Voor de beoordeling van deze zaak maakt het geen verschil of het declaratieprotocol 2009 luidt zoals is vermeld op het door Achmea overgelegde exemplaar of zoals is vermeld op het door [apotheek] overgelegde exemplaar. Alle declaratieprotocollen bevatten immers termijnen voor het (opnieuw) indienen van declaraties, welke termijnen als vervalbedingen kunnen worden aangemerkt. Vast staat dat [apotheek] haar (herstel)declaraties in de jaren 2008 tot en met 2012 voor de levering van hulpmiddelen niet tijdig bij Achmea heeft ingediend. Achmea heeft dus in beginsel terecht een beroep op deze vervalbedingen gedaan.

4.3.

Het standpunt van [apotheek] dat zij zich niet hoefde te houden aan de declaratieprotocollen omdat de afwijzing van de ingediende declaraties het gevolg is van een fout van Achmea, moet worden verworpen. Het had immers op haar weg gelegen tijdig met CHA en/of Achmea contact op te nemen nadat de declaraties – al dan niet na herdeclaratie - waren afgekeurd, waarna de vastgestelde fouten hadden kunnen worden hersteld dan wel daarvoor een oplossing had kunnen worden gevonden. [apotheek] heeft echter alle retourinformatie, waaruit bleek dat Achmea haar hulpmiddelendeclaraties niet betaalde, genegeerd. [apotheek] heeft een aantal omstandigheden naar voren gebracht waarom dat is gebeurd. In de eerste plaats heeft zij de persoonlijke omstandigheden van mevrouw [A] genoemd. In 2008 is de echtgenoot van mevrouw [A] plotseling overleden, waardoor zij naast het runnen van twee apotheken ook de volledige zorg kreeg voor drie kleine kinderen. Voorts speelde in deze periode ook een vergaande verbouwing van de apotheek. Tot slot heeft [apotheek] betoogd dat het in de apotheekpraktijk niet ongebruikelijk is dat gedeelten van declaraties afgekeurd worden. De afkeuringen waren haar tussen de andere afkeuringen niet opgevallen. [apotheek] heeft zich op het standpunt gesteld dat die omstandigheden maken dat de vervalbedingen terzijde moeten worden gesteld.

4.4.

Achmea heeft aangevoerd dat die omstandigheden er niet toe leiden dat van een overmachtssituatie kan worden gesproken. Indien mevrouw [A] door deze omstandigheden niet in staat zou zijn geweest haar taken naar behoren te vervullen, dan had het op haar weg gelegen tijdig een zaakwaarnemer aan te stellen die haar administratieve taken zou hebben kunnen overnemen. Dat zij hiertoe niet is overgegaan, dient voor haar rekening en risico te komen. [apotheek] had haar administratie niet op orde. In de jaren 2008 tot en met 2012 heeft [apotheek] geen enkele actie ondernomen naar aanleiding van de ontvangen retourinformatie. Nimmer is door [apotheek] aangegeven waarom het niet tijdig (her)declareren binnen de declaratietermijnen voor haar niet mogelijk is geweest. Achmea stelt zich dan ook op het standpunt dat het niet tijdig indienen van (her)declaraties binnen de declaratietermijnen tot het ondernemersrisico van [apotheek] behoort.

4.5.

Met Achmea is de rechtbank van oordeel dat de door [apotheek] gestelde omstandigheden, hoe begrijpelijk ook, tot haar ondernemersrisico behoren. Van haar mocht verwacht worden dat zij de (reden van de) retourinformatie zou controleren en daarop zo nodig actie zou ondernemen. In zoverre maakt het voor de afhandeling van een afgewezen declaratie geen verschil of de oorzaak van de afwijzing is gelegen in een foutieve declaratie van [apotheek] of van een fout van Achmea en/of CHA. Het beroep van [apotheek] op de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid als bedoeld in artikel 6:248 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) wegens de door haar gestelde fout van Achmea gaat dus niet op.

4.6.

Evenmin gaat het beroep van [apotheek] op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid als bedoeld in artikel 6:248 lid 2 BW op. De rechtbank acht de belangen die Achmea in dat kader heeft geschetst, voldoende zwaarwegend om die doorslaggevend te achten. Achmea heeft aangegeven dat haar eerste belang schuilt in het feit dat zij de declaraties niet meer in haar interne financiën kan verwerken. Zij moet jaarlijks haar schadestaat opmaken, zodat zij haar financiële beleid, premies en dergelijke voor het jaar erop hierop kan aanpassen. Zij heeft door het nalaten van [apotheek] geen rekening kunnen en/of hoeven houden met bijna drie ton aan zorgkosten die voor de premiestelling en verantwoording wel van belang zijn. Als tweede belang heeft Achmea aangegeven dat de declaraties niet meer in haar externe financiën kunnen worden verwerkt, waarbij moet worden gedacht aan de Nederlandse vereveningssystematiek. Deze systematiek is bedoeld om zorgverzekeraars te compenseren voor verzekerden met een hoog gezondheidsrisico. Het is voor haar onmogelijk om declaraties uit het verleden alsnog te verwerken in het kader van de verevening. Juist in verband met die verevening worden strikte wettelijke termijnen gehanteerd door het Zorginstituut Nederland. Als derde belang heeft Achmea de precedentwerking genoemd. Daarnaast heeft Achmea erop gewezen dat, indien de hulpmiddelen waarvoor [apotheek] nu nog declaraties wil indienen, onder het eigen risico van haar verzekerden vielen, het voor haar, Achmea, niet meer mogelijk zou zijn om dit eigen risico aan haar verzekerden door te berekenen.

4.7.

Hetgeen [apotheek] daartegen heeft ingebracht, is niet voldoende om het beroep van Achmea op de vervalbedingen in de declaratieprotocollen in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar te achten.

4.8.

Het voorgaande brengt mee dat de vorderingen moeten worden afgewezen. Het overige verweer behoeft aldus geen bespreking meer.

4.9.

[apotheek] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op:

- griffierecht 3.829,00

- salaris advocaat 4.000,00 (2 punten × tarief € 2.000,00)

totaal € 7.829,00.

De gevorderde wettelijke rente daarover en nakosten worden toegewezen zoals hierna is vermeld.

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [apotheek] in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 7.829,00, te vermeerderen, indien niet binnen veertien dagen aan deze veroordeling wordt voldaan, met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de vijftiende dag na de datum van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

5.3.

veroordeelt [apotheek], onder de voorwaarde dat zij niet binnen veertien dagen na aanschrijving of betekening door Achmea volledig aan dit vonnis voldoet, in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:

  • -

    € 131,00 aan salaris advocaat, vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf de vijftiende dag na de aanschrijving,

  • -

    € 199,00 aan salaris advocaat, indien betekening van dit vonnis heeft plaatsgevonden, vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf de vijftiende dag na de betekening,

5.4.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. G.J. van Binsbergen en in het openbaar uitgesproken op 3 juni 2015.1

1 type: GB (4333) coll: PD (4096)