Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBMNE:2014:2742

Instantie
Rechtbank Midden-Nederland
Datum uitspraak
09-07-2014
Datum publicatie
31-07-2014
Zaaknummer
C-16-297675 - HA ZA 10-2581
Formele relaties
Hoger beroep: ECLI:NL:GHARL:2016:7512, (Gedeeltelijke) vernietiging en zelf afgedaan
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - meervoudig
Inhoudsindicatie

Bestuurdersaansprakelijkheid van bestuurders van een stichting. Ernstig verwijt aan bestuurders medisch centrum doordat zij de situatie in stand hebben gelaten dat de declaraties voor door de stichting uitgevoerde laboratoriumonderzoeken, verstuurd aan een ziektekostenverzekeraar door een door de stichting ingeschakeld factoringbedrijf, onjuiste gegevens gegevens bevatten, als gevolg waarvan de kosten voor die onderzoeken werden vergoed, terwijl de verzekerden geen aanspraak konden maken op vergoeding van die kosten.

Wetsverwijzingen
Burgerlijk Wetboek Boek 6
Burgerlijk Wetboek Boek 6 89
Burgerlijk Wetboek Boek 6 96
Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (geldt in geval van digitaal procederen)
Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (geldt in geval van digitaal procederen) 150
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GJ 2014/166
GZR-Updates.nl 2014-0317
RZA 2014/21

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Afdeling Civiel recht

handelskamer

locatie Utrecht

Vonnis van 9 juli 2014

in de zaak met zaaknummer / rolnummer: C/16/297675 / HA ZA 10-2581 van

de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

eiseres in conventie,

verweerster in reconventie,

advocaat mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam,

tegen

de stichting

STICHTING MEDISCH CENTRUM RHIJNAUWEN,

gevestigd te Bunnik,

gedaagde in conventie,

eiseres in reconventie,

advocaat mr. H.C. Sauer te Utrecht,

en in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/16/297669 / HA ZA 10-2580 van

de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Noordwijk,

eiseres,

advocaat mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam,

tegen

1 [gedaagde 1],

wonende te [woonplaats],

gedaagde,

advocaat mr. H.C. Sauer te Utrecht,

2. [gedaagde 2],

wonende te [woonplaats],

gedaagde,

advocaat mr. H.C.J. Coumou te Apeldoorn.

Partijen zullen hierna Achmea, MCR, [gedaagde 1] en [gedaagde 2] genoemd worden.

1 De procedure in de zaak 10-2581

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 1 mei 2013

  • -

    het verzoek van MCR om tussentijds hoger beroep open te stellen tegen het tussenvonnis van 1 mei 2013

  • -

    de akte houdende bezwaar tegen dit verzoek van Achmea

  • -

    de akte uitlating productie van MCR

  • -

    het vonnis van 21 augustus 2013 waarin het verzoek ex artikel 337 lid 2 Rv is afgewezen

  • -

    de akte in reconventie van MCR van 2 oktober 2013, houdende vermindering van eis

  • -

    de akte depot van 2 oktober 2013 betreffende door MCR gedeponeerde producties, te weten de aanvraagformulieren laboratoriumonderzoeken 2007-2010

  • -

    de antwoordakte in reconventie van Achmea van 23 oktober 2012

  • -

    de akte onderbouwing onverschuldigd door Achmea betaalde bedragen tevens houdende vermindering van eis in conventie van Achmea van 8 januari 2014

  • -

    de akte in conventie van MCR van 5 maart 2014.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De procedure in de zaak 10-2580

2.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 1 mei 2013

  • -

    de akte van [gedaagde 1] van 2 oktober 2013

  • -

    de akte van [gedaagde 2] van 2 oktober 2013

  • -

    de antwoordakte bestuurdersaansprakelijkheid tevens houdende vermindering van eis van Achmea van 8 januari 2014

  • -

    de akte van [gedaagde 1] van 5 maart 2014

  • -

    de akte van [gedaagde 2] van 5 maart 2014.

2.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

3 De verdere beoordeling

in de zaak 10-2581 in conventie

3.1.

In het tussenvonnis van 1 mei 2013 heeft de rechtbank geoordeeld dat de declaraties voor de in dit geding beoordeelde laboratoriumonderzoeken onverschuldigd zijn betaald door Achmea aan MCR. In verband daarmee heeft de rechtbank MCR bevolen om alle aanvragen over de periode 2007-2010 van laboratoriumonderzoeken, verricht buiten de DBC-systematiek, in het geding te brengen. Achmea heeft vervolgens een analyse gemaakt van de door MCR overgelegde kopieën van de aanvraagformulieren en de resultaten daarvan toegelicht in haar akte van 8 januari 2014, waarbij zij haar eis heeft verminderd tot € 1.313.402,35. Dit bedrag is als volgt opgebouwd:

  • -

    i) Fout/onbevoegde verwijzer (€ 997.119,83)

  • -

    ii) Geen verwijsbrief (€ 256.370,85)

  • -

    iii) Onleesbaar stempel (€ 11.524,82)

  • -

    iv) Niet te vinden in BIG, Vektis of Google (€ 48.386,85).

3.2.

MCR heeft vervolgens in haar akte van 5 maart 2014 verweer gevoerd. Naar aanleiding van de stellingen van Achmea en MCR overweegt de rechtbank het volgende.

Met betrekking tot (i)

3.3.

MCR betwist niet dat het bedrag van € 997.119,83 het totaal is van de bedragen die zij (via Mediparc) aan Achmea in rekening heeft gebracht voor laboratoriumonderzoeken die zijn uitgevoerd op aanvraag van zorgverleners die geen huisarts, bedrijfsarts, verloskundige of medisch specialist zijn. Wel voert zij aan dat in de polisvoorwaarden van Achmea niet staat dat een laboratoriumonderzoek kan worden aangevraagd door een huisarts of medisch specialist. Ook stelt zij dat volgens de NZA-richtlijnen uit 2012 en later, elke eerstelijns BIG-arts bevoegd is eerstelijns diagnostiek aan te vragen en dat het aan de verzekeraar is om hierover nadere afspraken te maken met zorgverleners, maar dat Achmea dat nooit heeft gedaan. Deze argumenten hebben betrekking op het oordeel van de rechtbank dat Achmea de declaraties onverschuldigd heeft betaald. Kennelijk bedoelt MCR de rechtbank te verzoeken dit oordeel te heroverwegen, maar dat verzoek wordt afgewezen. Het eerste argument van MCR is een herhaling van wat zij eerder heeft betoogd en wordt daarom nu door de rechtbank buiten beschouwing gelaten. Met betrekking tot het tweede argument van MCR ziet de rechtbank niet in dat het ontbreken van een dergelijke afspraak tussen Achmea en MCR in 2012 of later ertoe kan leiden dat de verzekerden van Achmea in de periode van 2007 tot en met 2010 een aanspraak hebben gekregen op (vergoeding van) zorg, bestaande uit de laboratoriumonderzoeken.

Met betrekking tot (ii) tot en met (iv)

3.4.

MCR weerspreekt de door Achmea genoemde bedragen niet. Ook betwist zij niet dat zij voor een aanzienlijk aantal laboratoriumonderzoeken (waarvoor € 256.370,85 is gedeclareerd) geen kopieën van de aanvraagformulieren (door Achmea verwijsbrieven genoemd) aan Achmea heeft verstrekt. Wel voert zij aan dat Achmea de aanvraagformulieren alsnog had kunnen vragen en dat het kan zijn dat door de hoeveelheid en personele bezetting bij MCR aanvraagformulieren ontbreken. Ten aanzien van aanvraagformulieren met een onleesbaar stempel stelt MCR dat veel stempels blauw zijn wat moeilijk te kopiëren is, dat het origineel dan vaak wel leesbaar is en dat Achmea deze alsnog had kunnen vragen. Met betrekking tot de namen van aanvragers die Achmea niet heeft kunnen vinden in het BIG-register (waarin alle artsen zijn opgenomen), het Vektisregister (waarin artsen en andere zorgverleners zijn vermeld met hun AGB-code) en op internet via Google voert MCR aan dat dit een probleem is waar zij ook regelmatig tegenaan loopt. De rechtbank overweegt hierover als volgt.

3.5.

Op grond van de hoofdregel van artikel 150 Wetboek van burgerlijke rechtsvordering (Rv) rust op Achmea de bewijslast van haar stelling dat zij € 1.313.402,35 onverschuldigd aan MCR heeft betaald. Gelet op de rechtsverhouding tussen partijen, in het kader waarvan MCR alle aanvraagformulieren voor laboratoriumonderzoeken heeft ontvangen en bewaard, MCR de aangevraagde onderzoeken heeft laten uitvoeren en daarvoor heeft gedeclareerd bij Achmea, en Achmea het hier genoemde bewijs alleen kan leveren met behulp van die aanvraagformulieren, rust op MCR echter een verzwaarde stelplicht ten aanzien van de aanvragen. Dat betekent in dit geval dat MCR, gelet op het haar in het tussenvonnis van 1 mei 2013 gegeven bevel, niet alleen alle aanvraagformulieren waarover zij beschikt in het geding had moeten brengen maar ook dat Achmea daardoor in staat zou worden gesteld om alle benodigde gegevens te kunnen achterhalen. Aan deze verzwaarde stelplicht heeft MCR niet voldaan voor zover het gaat om de in (ii) tot en met (iv) genoemde aanvraagformulieren. Hieruit volgt dat MCR de stelling van Achmea dat de hoogte van het onverschuldigde bedrag € 1.313.402,35 is, onvoldoende gemotiveerd heeft betwist, zodat dit bedrag vast staat.

3.6.

Bij brief van 6 augustus 2010 is MCR door Achmea gesommeerd om uiterlijk 23 augustus 2010 een bedrag van € 2.060.066,48 terug te betalen. Aan die sommatie is niet voldaan. De gevorderde wettelijke rente met als ingangsdatum 24 augustus 2010 is dus toewijsbaar.

Kosten ter vaststelling van de schade

3.7.

Achmea vordert veroordeling van MCR tot betaling van € 5.445,- ten titel van buitengerechtelijke kosten, onder verwijzing naar het rapport voorwerk II. Deze kosten specificeert zij door te verwijzen naar de werkzaamheden die zij heeft moeten verrichten in het kader van de uitgebreide analyse van de verwijsbrieven. De rechtbank overweegt hierover het volgende.

3.8.

De door Achmea genoemde kosten kunnen worden beschouwd als kosten ter vaststelling van schade en vallen onder artikel 6:96 lid 2 onderdeel b BW. Zij kunnen niet worden beschouwd als buitengerechtelijke incassokosten in de zin van het rapport Voorwerk II, respectievelijk als kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte, zoals bedoeld in artikel 6:96 lid 2 onderdeel c BW. Voor toepassing van onderdeel b (en overigens ook van onderdeel c) van genoemde bepaling is een wettelijke verplichting tot schadevergoeding vereist. Aangezien de grond voor toewijzing van de vordering van Achmea tot betaling van € 1.313.402,35 is gelegen in onverschuldigde betaling is een wettelijke verplichting tot schadevergoeding van MCR niet komen vast te staan. Het voorgaande brengt mee dat de kosten verband houdend met de analyse van de verwijsbrieven moeten worden beschouwd als kosten ter instructie van de zaak in de zin van artikel 241 Rv. Andere werkzaamheden die zouden kunnen worden gekwalificeerd als kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte (de buitengerechtelijke incassokosten) zijn niet door Achmea gesteld. De vordering tot betaling van € 5.445,- moet dan ook worden afgewezen.

Beslag- en proceskosten

3.9.

Achmea vordert MCR te veroordelen tot betaling van de beslagkosten. Deze vordering is gelet op het bepaalde in art. 706 Rv toewijsbaar. De beslagkosten worden begroot op € 3.831.50: € 517,50 explootkosten, € 103,- vastrecht en € 3.211,00 voor salaris advocaat (1 rekest x € 3.211,00).

3.10.

MCR zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op:

- dagvaarding € 87,93

- griffierecht 3.387,00

- salaris advocaat 19.266,00 (6 punten × tarief € 3.211,00)

Totaal € 22.740,93

Niet uitvoerbaarheid bij voorraad

3.11.

Op verzoek van MCR zal dit vonnis niet uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard. Gedaagde is een stichting zonder winstoogmerk en kan maar een heel beperkt vermogen opbouwen. Bij executie van dit vonnis is de kans groot dat MCR in financiële problemen geraakt en mogelijk zelfs failliet gaat, zodat zij een eventueel hoger beroep niet zal kunnen bekostigen.

in de zaak 10-2581 in reconventie

3.12.

In haar akte van 2 oktober 2013 heeft MCR haar vordering onder 2 (zie 5.7 in het tussenvonnis van 1 mei 2013) impliciet verminderd tot nihil. Met betrekking tot haar vorderingen onder 1 en 3 tot en met 7 heeft de rechtbank al in dat tussenvonnis geoordeeld dat deze zullen worden afgewezen. Dit brengt mee dat ook haar vordering onder 8 (de proceskosten) moet worden afgewezen.

3.13.

MCR zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld, te berekenen op basis van de hoogte van vordering 2, voordat die vordering werd verminderd tot nihil (aanvankelijk € 109.761,34). De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op € 3.907,75 (salaris advocaat: 5,5 punten x factor 0,5 x € 1.421,-).

in de zaak 10-2580

3.14.

Achmea neemt het standpunt in dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in hun hoedanigheid van bestuurder van MCR onrechtmatig jegens haar hebben gehandeld. Primair betoogt Achmea in verband hiermee het volgende. MCR heeft ten opzichte van haar fraude gepleegd door in het declaratieverkeer voor te wenden dat de aanvragen voor laboratoriumonderzoeken afkomstig waren van huisartsen, terwijl dit in het overgrote deel van de gevallen niet zo was. MCR heeft daarbij bewust de uitdrukkelijke instructie aan Mediparc gegeven om in de voor Achmea bestemde declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele verwijzer/aanvrager verstrekte. Hieruit volgt dat MCR en, zo begrijpt de rechtbank het betoog van Achmea, [gedaagde 1] en [gedaagde 2] zich ervan bewust zijn geweest dat het overgrote gedeelte van de door haar verleende zorg niet onder de dekking van de verzekering viel. Ook wanneer [gedaagde 1] en [gedaagde 2] niet van deze fraude op de hoogte waren valt hen daarvan volgens Achmea een ernstig verwijt te maken. Het op de juiste wijze declareren bij zorgverzekeraars is een kerntaak van het bestuur van een zorginstelling aangezien dit (verreweg) de grootste bron van inkomsten vormt. Een dergelijke kerntaak mag niet worden uitbesteed aan derden (in dit geval Mediparc) zonder dat er deugdelijk toezicht op wordt uitgeoefend. Gelet op het feit dat MCR relatief weinig personeel had mocht worden verwacht dat dit toezicht door [gedaagde 1] en [gedaagde 2] persoonlijk zou worden uitgeoefend. Dit toezicht moet inhouden a) dat de bestuurders weten welke gegevens de hulppersoon invoert en welke afspraken hieraan ten grondslag liggen, b) dat zij tot op zekere hoogte weten hoe het declaratiesysteem en het gebruikte declaratieprogramma werken en c) dat zij met enige regelmaat bij de hulppersoon of bij de zorgverzekeraar controleren hoe dit werkt. Door zich hierin niet te verdiepen heeft [gedaagde 1] willens en wetens het risico genomen dat er gegevens werden ingevoerd die niet strookten met de werkelijkheid. Gelet op de rest van het betoog van Achmea gaat de rechtbank ervan uit dat Achmea ook [gedaagde 2] van dit laatste een verwijt maakt. De schade bestaat volgens Achmea uit het bedrag dat zij (via Mediparc) onverschuldigd aan MCR heeft betaald (€ 1.313.402,35).

3.15.

Bij pleidooi is namens Achmea meegedeeld dat zij in zou gaan op specifieke jurisprudentie op het gebied van fraude (wat zij ook heeft gedaan), in aanvulling op wat in de dagvaarding en de conclusie van repliek is geschreven over de persoonlijke aansprakelijkheid van de bestuurders. Hieruit leidt de rechtbank af dat Achmea haar stellingen over de bestuurdersaansprakelijkheid, ingenomen voorafgaand aan het pleidooi, heeft gehandhaafd. Dit brengt mee dat Achmea kennelijk als subsidiair standpunt inneemt dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ook jegens haar aansprakelijk zijn wanneer niet komt vast te staan dat MCR bewust de uitdrukkelijke instructie aan Mediparc heeft gegeven om in de voor Achmea bestemde declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele aanvrager verstrekte.

3.16.

[gedaagde 1] neemt het standpunt in dat hem geen ernstig verwijt kan worden gemaakt en hij (dus) niet onrechtmatig jegens Achmea heeft gehandeld. [gedaagde 1] betoogt, samengevat, dat:

  • -

    Achmea haar rechten tegenover hem heeft verloren omdat zij niet tijdig op de voet van artikel 6:89 BW heeft geklaagd

  • -

    geen sprake is van fraude maar dat deze zaak het gevolg is van het ondoorzichtige en ingewikkelde declaratieproces

  • -

    hij niet wist en ook niet hoefde te weten hoe Mediparc namens MCR factureerde

  • -

    MCR geen opdracht aan Mediparc heeft gegeven om onjuiste informatie aan Achmea te verstrekken

  • -

    hij geen persoonlijk (financieel) voordeel heeft behaald

  • -

    als Achmea de facturen van de verzekerden niet zou hebben betaald, de patiënten/verzekerden die zelf zouden hebben betaald

  • -

    MCR voor eind 2006 zelf de declaraties voor de laboratoriumonderzoeken maakte en deze zelf naar de patiënten stuurde met het verzoek om aan haar te betalen

  • -

    MCR op verzoek van de zorgverzekeraars vanaf eind 2005 op haar facturen die betrekking hadden op laboratoriumonderzoek heeft gezet “laboratoriumonderzoek 1e lijns” of “Eerstelijnsdiagnostiek”

  • -

    Achmea MCR nooit heeft laten weten dat laboratoriumonderzoeken, aangevraagd door een huisarts of medisch specialist, wel rechtstreeks konden worden ingediend, maar onderzoeken aangevraagd door een andere arts niet

  • -

    Achmea zelf wilde dat MCR ook declaraties die betrekking hadden op laboratoriumonderzoeken, aangevraagd door een niet huisarts of medisch specialist, bij haar indiende en dat Achmea wist dat MCR laboratoriumonderzoek op verzoek van de eerste lijn doet

  • -

    het vaste praktijk is dat zorgaanbieders declareren bij de zorgverzekeraar, die dat vervolgens in rekening brengt bij de verzekerden, ook als de verzekerde geen recht heeft op vergoeding uit de basisverzekering, bijvoorbeeld in het geval van apotheken en tandartsen

  • -

    Achmea geen schade heeft geleden, althans tot een lager bedrag dan gevorderd

  • -

    de vorderingen moeten worden afgewezen op basis van eigen schuld (artikel 6:101 BW) omdat Achmea haar schadebeperkingsplicht en haar wettelijke controleplicht tot en met 2010 nauwelijks tot niet heeft uitgevoerd.

3.17.

Ook [gedaagde 2] neemt het standpunt in dat hem geen ernstig verwijt kan worden gemaakt en hij (dus) niet onrechtmatig jegens Achmea heeft gehandeld. [gedaagde 2] betoogt, samengevat, dat:

  • -

    Achmea haar rechten tegenover [gedaagde 2] heeft verloren omdat zij niet tijdig op de voet van artikel 6:89 BW heeft geklaagd

  • -

    Achmea deze procedure als afschrikwekkend voorbeeld wil stellen en dat een louter handelen uit een dergelijk motief in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is

  • -

    MCR richting Achmea uitsluitend werd vertegenwoordigd door [gedaagde 1]

  • -

    zijn bestuurlijke verantwoordelijkheid niet zover gaat dat bij hem een diepgaande en gedetailleerde kennis van het elektronisch declaratieproces aanwezig mag worden geacht, temeer nu Mediparc via haar eigen systeem declareerde

  • -

    Mediparc in de voor Achmea bestemde declaraties op eigen initiatief bij de soort verwijzer de code voor een huisarts heeft ingevuld

  • -

    [gedaagde 2] niets bekend was over de wijze waarop Mediparc de declaraties indiende bij Achmea en dat MCR en haar bestuur er op mochten vertrouwen dat Mediparc te goeder trouw handelde bij de uitvoering van de op haar rustende verplichtingen en zich niet schuldig zou maken aan onrechtmatig handelen

  • -

    hij erop heeft toegezien dat [gedaagde 1], die zich met het laboratorium (geëxploiteerd door ELN) bezighield, zorg droeg dat de financiële afwikkeling tussen MCR en ELN steeds naar behoren werd geadministreerd

  • -

    Achmea dwingend verlangde dat alle aan haar verzekerden verleende zorg - dus ook zorg op aanvraag van anderen dan huisartsen en medisch specialisten - elektronisch werd gedeclareerd en dat dit ook niet ongebruikelijk was

  • -

    indien Achmea niet uitdrukkelijk anders had verzocht, het bestuur van MCR de instructie had gehandhaafd dat de betreffende declaraties naar de aanvrager of naar de patiënten zelf zouden zijn gestuurd

  • -

    de schade van Achmea lager is dan door haar gevorderd

  • -

    Achmea het verwijt dat zij [gedaagde 1] en [gedaagde 2] maakt zichzelf dient te maken omdat zij bij uitstek in staat was om in te grijpen en zij heeft verzuimd de declaraties te controleren

  • -

    Achmea al in 2009 een onderzoek is gestart naar de declaraties van MCR en dat zij de betalingen pas een jaar later heeft opgeschort, zodat de gestelde schade volledig aan Achmea zelf moet worden toegerekend.

3.18.

De rechtbank zal hierna, in aanvulling op de in het tussenvonnis van 1 mei 2013 vermelde feiten (zie 4.1 tot en met 4.11 van dat vonnis), eerst een aantal overige vaststaande feiten weergeven. Vervolgens zal de rechtbank de stellingen van partijen, voor zover zij die van belang vindt, bespreken.

4 Overige vaststaande feiten

4.1.

MCR maakte voor het aanleveren van de declaratiegegevens aan Mediparc gebruik van een computerprogramma afkomstig van Mediparc. Dat computerprogramma week af van het computerprogramma dat door Mediparc werd gebruikt voor het indienen van haar declaraties bij Achmea. Laatstgenoemd computerprogramma was ingericht conform het document externe integratie declaratie DBC/Ziekenhuiszorg ZH308 van Vektis (de Vektisstandaard, zie 4.5 van het tussenvonnis van 1 mei 2013).

4.2.

In de Vektisstandaard is vermeld dat in veld 0417 de unieke individuele code van een zorgaanbieder kan worden ingevuld (de AGB-code). Als veld 0417 niet wordt ingevuld móet veld 0418 worden ingevuld, waarin met een code de soort verwijzer wordt aangegeven. Die codes zijn vermeld in de Vektis Codetabel Zorgverlenerspecificatie (hierna: de Vektis codetabel). In de Vektis codetabel zijn onder meer de volgende codes opgenomen:

“[…]

0100 Huisartsen, niet nader gespecificeerd

0101 Huisartsen, niet apotheek houdend

[…]

0300 Medisch specialisten, niet nader gespecificeerd

0301 Medisch specialisten, oogheelkunde

[…]

8400 Overige artsen, niet nader gespecificeerd

[…]

8405 Overige artsen, homeopathie

8406 Overige artsen, natuurgeneeskunde

[…]

8414 Overige artsen, orthomoleculaire geneeskunde

[…]”

4.3.

In “BIJLAGE 1 Declaratieprotocol 2007 geneeskundige zorg” behorend bij de overeenkomst 2007 tussen Achmea en MCR is in artikel 6 voorzien in de mogelijkheid dat de zorgaanbieder (in dit geval MCR) de gehele declaratieprocedure uitbesteedt aan een derde. Het zevende lid van die bepaling luidt als volgt:

“De zorgaanbieder is en blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor de aangeleverde declaraties door een eventueel ingeschakelde derde partij, ongeacht wat tussen de zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen.”

De declaratieprotocollen bij de overeenkomsten 2008 tot en met 2010 bevatten soortgelijke bepalingen.

4.4.

In een e-mail van CZ aan [gedaagde 1] van 20 augustus 2007 staat het volgende:

“[…] Ik zou graag terug willen komen op mijn vraag wanneer het mogelijk is om de naam van de zorgverlener en agb-codering te vermelden op de nota van CN-factoring? Als u vermeldt dat de aanvrager een huisarts is, terwijl er sprake is van een alternatief arts, is dat onjuist. Daarom is het zeer wenselijk dat u de zorgverlener met naam en agb-codering noemt. Cz kan vervolgens bepalen of de aanvrager een 1elijns aanvrager is of niet. […]”

4.5.

Op 27 augustus 2007 heeft CZ per e-mail aan [gedaagde 1] geschreven:

“[…] Ondertussen ben ik meer nota’s tegengekomen waaruit blijkt dat de aanvrager GEEN huisarts is. Daarom zal de interne controle worden aangescherpt. Wij zullen geen nota’s accepteren met vermelding “huisarts” en bij steekproef contact opnemen met onze verzekerden. […]”

4.6.

In reactie op deze e-mail heeft [gedaagde 1] op 31 augustus 2007 onder meer het volgende geschreven:

“[…] Nu wil CZ bij een aantal verzekerden helemaal niets meer betalen terwijl het normale eerstelijnszorg betreft. Dit laatste hebben wij al in 2005 uitgezocht toen wij bij de introductie van de basisverzekering contact hadden met het ministerie over welke zorgverleners er al dan niet onder de eerste lijn vallen. Welnu al de artsen waarbij CZ weigert te betalen vallen normaal onder de eerste lijn. […]”

4.7.

In het antwoord van CZ van 3 september 2007 staat het volgende:

“[…] Ik begrijp dat u van mening bent dat elke aanvrager vermeldt als HUISARTS wel een 1e lijns zorgverlener is en cz is van mening dat dit niet het geval is. Als wij uitgaan van de informatie die op de nota staat, geef ik u gelijk: daar staat huisarts en dat is een 1e lijns zorgverlener. De meeste verzekeraars zullen met deze vermelding overgaan tot betalen. Wij hebben dat ook gedaan, tot wij er achter kwamen dat de aanvrager geen huisarts was, maar een dbc-plichtig specialist of een alternatief arts. Dat zijn geen 1e lijns zorgverleners die voor vergoeding in aanmerking komen. Vandaar onze afwijzingen. […]”

4.8.

Op zijn website heeft [gedaagde 2] met betrekking tot laboratoriumonderzoeken op enig moment de volgende tekst geplaatst:

“[…] Indien u een polis heeft bij CZ, Delta-Lloyd of Ohra dient de aanvrager van het onderzoek een huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, verpleeghuisarts of bedrijfsarts te zijn. […]”

4.9.

In een brief van [A] (hierna: [A]), financieel directeur van Mediparc, aan Achmea van 6 december 2013 staat het volgende:

“[…] De declaraties worden door Rhijnauwen elektronisch aangeleverd in de vorm van een XML standaard. Deze declaraties worden door ons systeem verwerkt in ZH-308 bestanden.

[…]

Bij de aanlevering van vorderingen moet óf rubriek 0417 óf rubriek 0418 worden ingevuld, conform voorschriften van Vektis. In beginsel dient de verwijzende arts met zijn/haar AGB-code te worden vermeld. Indien de AGB-code van de verwijzer niet bij de declarerende specialist bekend is, dan wordt op instructie van Rhijnauwen rubriek 0418 gevuld met “0100 huisarts”.

[…]

Op verzoek van de Rhijnauwen vullen wij code “0100 huisarts” in bij rubriek 0418 wanneer zij niet expliciet aangeven wie heeft verwezen. […]”

4.10.

Op 24 december 2013 heeft de advocaat van [gedaagde 1] aan [A] geschreven:

“[…] Staat in de handleiding van het softwaresysteem dat MCR vanaf 2006 gebruikte, welk softwaresysteem afkomstig was van DFA Mediparc, dat DFA Mediparc in rubriek 0418 code “0100 huisarts” invult als een gebruiker / klant de rubriek 0417 niet invult?

[…]

Tevens verzoek ik u mij uiterlijk op 6 januari 2014:

1. De handleiding te sturen van het softwaresysteem dat MCR vanaf 2006 gebruikte, welk softwaresysteem afkomstig was van DFA Mediparc, en daarbij aan te geven waar in deze handleiding staat dat, als een gebruiker / klant 0417 niet invult, DFA Mediparc in rubriek 0418 code “0100 huisarts” invult;

2. Bewijsstukken te sturen uit 2006 waaruit ondubbelzinnig blijkt dat Rhijnauwen DFA Mediparc geïnstrueerd heeft rubriek 0418 te vullen met code “0100 huisarts” indien de AGB-code van de verwijzer niet bij de declarerende specialist bekend is;

3. Bewijsstukken te sturen uit 2006 waaruit ondubbelzinnig blijkt dat MCR aan DFA Mediparc heeft verzocht code “0100 huisarts” in te vullen bij rubriek 0418 wanneer Rhijnauwen niet expliciet aangeeft wie heeft verwezen; […]”

4.11.

In een brief van [A] aan de advocaat van [gedaagde 1] van 6 januari 2014 staat het volgende:

“[…] In de handleidingen van de door uw cliënten gebruikte software Specifak en MP Basis staat het uitdrukkelijke en dringende advies gebruik te maken van AGB codes, om ieder misverstand ten aanzien van verwijzende zorgverleners te voorkomen. Uw cliënten hebben er echter consequent voor gekozen niet de in de markt gebruikelijke AGB codes voor veldcode 0417 te gebruiken, maar de minder gebruikelijke veldcode 0418. Die veldcode, zo is uw cliënten genoegzaam bekend, staat in de computerprogrammatuur als “default” op huisarts. Dat is ook logisch en gebruikelijk in de markt, omdat verwijzingen vrijwel altijd gedaan worden door een huisarts. Zo vermeldt de handleiding (relevante pagina bijgevoegd) bij de computerprogrammater van MP Basis bijvoorbeeld:

“MP basis stelde voor dat de huisarts van de patiënt de verwijzer is. U kunt dit uiteraard aanpassen” […]”

4.12.

Bij brief van 19 februari 2014 heeft de advocaat van [gedaagde 1] [A] meegedeeld geen stukken te hebben ontvangen waaruit de in de brief van [A] van 6 december 2013 genoemde instructie blijkt en heeft hij [A] gevraagd wat hij bedoelt met “instructie” en “op verzoek van”. Daarop heeft [A] bij brief van 20 februari 2014 geantwoord:

“[…] In veldcode 0418 staat in de software standaard als verwijzende zorgverlener “huisarts” opgenomen, omdat in de praktijk de huisarts vrijwel altijd de verwijzer zal zijn. Als de verwijzende zorgverlener geen huisarts is, dan dient dat in veldcode 0418 dus te worden aangegeven c.q. aangepast. Gebruikers van de software worden daar in de gebruikershandleidingen ook uitdrukkelijk op gewezen.

In het geval van Rhijnauwen is er consequent voor gekozen om geen gebruik te maken van de door DFA Mediparc geadviseerde veldcode 0417 met de AGB-code. Die veldcode 0417 is door Rhijnauwen steeds leeg gelaten, althans met enkel nullen ingevuld. In plaats daarvan heeft Rhijnauwen steeds gebruik gemaakt van veldcode 0418, waarbij Rhijnauwen steeds zelf dient aan te geven wie de verwijzende zorgverlener is.

[…]

Ook DFA Mediparc heeft bij herhaling bij Rhijnauwen aan de orde gesteld en geadviseerd c.q. verzocht uitsluitend veldcode 0417 met AGB code te gebruiken. Zoals u genoegzaam bekend, heeft Rhijnauwen (in de persoon van de heer [gedaagde 1]) geen gehoor gegeven aan dat verzoek en is de voorkeur blijven geven aan veldcode 0418 met als ‘default” verwijzer: huisarts.

Vermoedelijk is daar ook het misverstand rond ‘op verzoek van’ ontstaan en is die formulering ongelukkig geweest. Strikt genomen is geen sprake geweest van een verzoek van Rhijnauwen om steeds ‘huisarts’ als verwijzende zorgverlener op te nemen, maar andersom het verzoek van DFA veldcode 0417 te gebruiken of althans correct om te gaan met vermelding verwijzende zorgverleners. […]”

5 De verdere beoordeling

Klachtplicht

5.1.

[gedaagde 1] en [gedaagde 2] nemen het standpunt in dat Achmea niet tijdig heeft geklaagd over de onjuistheid van de declaraties en dat als gevolg daarvan al haar rechten jegens [gedaagde 1] en [gedaagde 2] zijn vervallen. De rechtbank overweegt hierover als volgt.

5.2.

De klachtplicht van artikel 6:89 BW geldt voor iedere rechtsvordering van een schuldeiser die is gegrond op een gebrek in de prestatie, waarmee niet alleen is bedoeld een rechtsvordering gebaseerd op een tekortkoming maar ook een, op het gebrek gebaseerde, actie uit onrechtmatige daad.

5.3.

Het opstellen en toezenden van een factuur kan in beginsel niet gelden als een prestatie zoals bedoeld in artikel 6:89 BW (Hoge Raad 11 mei 2001, NJ 2001, 410). Ook voor zover uit de aard van de rechtsverhouding tussen Achmea en MCR voortvloeit dat het (via Mediparc) declareren door MCR aan Achmea als een hoofdverplichting van MCR moet worden aangemerkt, en het declareren wel een prestatie is als bedoeld in artikel 6:89 BW, slaagt het klachtverweer niet. Dit wordt hierna toegelicht.

5.4.

[gedaagde 1] heeft onweersproken aangevoerd dat op Achmea de wettelijke plicht rust om declaraties te controleren op wetmatigheid en doelmatigheid. Niet gesteld of gebleken is echter dat een dergelijk controle aan het licht had moeten brengen dat wanneer op een declaratie voor laboratoriumonderzoek is vermeld dat de aanvraag voor het onderzoek afkomstig is van een huisarts, die aanvraag in werkelijkheid niet afkomstig is van een huisarts. Aangezien de aanvraagformulieren niet (in kopie) door MCR aan Achmea werden verstrekt kon Achmea immers niet zien dat die aanvragen vaak afkomstig waren van bijvoorbeeld natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten.

5.5.

In 2009 heeft een verzekerde een klacht bij Achmea ingediend over het niet vergoeden van laboratoriumonderzoek dat door MCR was gedeclareerd. Eind 2009 is Achmea naar aanleiding van die klacht een onderzoek gestart naar de declaraties van MCR waarbij zij bij wijze van steekproef 51, door een computer willekeurig geselecteerde, verzekerden heeft geënquêteerd ten aanzien van laboratoriumonderzoeken die MCR in de periode van 2007 tot en met 2009 op hun naam had gedeclareerd. Uit dit onderzoek is gebleken dat in slechts 4% van de gevallen waarin laboratoriumonderzoek was gedeclareerd sprake is van een aanvraag van een huisarts of medisch specialist. Bij brief van 7 mei 2010 heeft Achmea MCR meegedeeld dat zij onlangs een controle had uitgevoerd met betrekking tot haar declaraties van laboratoriumonderzoeken, dat uit deze controle een aantal onduidelijkheden naar voren was gekomen en dat Achmea daarover met [gedaagde 1] een persoonlijk gesprek wilde voeren. Dat gesprek heeft vervolgens plaatsgevonden op 13 juli 2010. Naar aanleiding van dat gesprek heeft Achmea begin augustus 2010 de vergoedingen voor declaraties van MCR met betrekking tot laboratoriumonderzoeken gestaakt. In een brief van 6 augustus 2010 heeft Achmea, onder verwijzing naar het gesprek van 13 juli 2010, de uitkomst van haar controle bevestigd en een bedrag van ruim € 2.000.000 teruggevorderd. Gelet op deze omstandigheden heeft Achmea tijdig geklaagd.

Procedure niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar

5.6.

[gedaagde 2] betoogt dat Achmea deze procedure als afschrikwekkend voorbeeld wil stellen en dat een louter handelen uit een dergelijk motief in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Dit verweer slaagt niet. De vordering van Achmea is in de eerste plaats gericht op het verkrijgen van schadevergoeding. Het belang van Achmea bij deze procedure is daarmee gegeven. Een eventueel bijkomend motief, zoals het willen stellen van een voorbeeld voor andere zorgaanbieders, kan er dan ook niet toe leiden dat Achmea haar recht heeft verspeeld om deze rechtsvordering in te stellen.

Onrechtmatige daad / ernstig verwijt

5.7.

De stelling van Achmea dat MCR bewust de uitdrukkelijke instructie aan Mediparc heeft gegeven om in de voor Achmea bestemde declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele verwijzer verstrekte, slaagt niet. [A] is in zijn brief van 20 februari 2014 (zie 4.12) immers teruggekomen op zijn eerdere opmerking dat Mediparc op verzoek/instructie van MCR de code 0100 huisarts heeft ingevuld bij rubriek 0418 in de gevallen waarin MCR niet expliciet heeft aangegeven wie heeft verwezen (zie 4.9).

5.8.

Alle declaraties voor de door MCR uitgevoerde laboratoriumonderzoeken in de periode die in dit geding van belang is (2007 tot en met begin augustus 2010) zijn op grond van een overeenkomst van factoring tussen MCR en Mediparc door laatstgenoemde ingediend bij Achmea. Naar aanleiding van een verweer van MCR heeft de rechtbank in het tussenvonnis van 1 mei 2013 geoordeeld dat van een rechtsgeldige cessie door MCR aan Mediparc van de vorderingen van MCR op Achmea geen sprake is. Gelet op de contractuele bepaling op grond waarvan MCR altijd aansprakelijk blijft voor de declaraties die door een derde worden aangeleverd (zie 4.3) is de vraag of sprake is van een rechtsgeldige cessie echter niet van belang. Wel volgt uit die contractuele aansprakelijkheidsbepaling de verantwoordelijkheid van MCR om alle gegevens die Mediparc voor de declaraties nodig heeft juist en volledig aan te leveren.

5.9.

Erop toezien dat het declaratieproces correct en voldoende zorgvuldig verloopt is een belangrijke taak voor het bestuur van een zorgaanbieder zoals MCR. De bedragen die ermee gemoeid zijn groot, zoals ook blijkt uit de omstandigheid dat MCR in de periode van 2007 tot en met 2010 via Mediparc ruim € 1,3 miljoen bij Achmea heeft gedeclareerd voor laboratoriumonderzoeken. Bovendien moet een zorgverzekeraar zoals Achmea in beginsel kunnen vertrouwen op de juistheid van de declaraties. Bij geneeskundige zorg gaat het immers, anders dan in het zakelijk verkeer en bij consumententransacties gebruikelijk is, niet om diensten die rechtstreeks worden verleend aan degene die de declaratie betaalt. De declaraties waar het in dit geding om gaat hebben betrekking op laboratoriumonderzoeken, uitgevoerd door MCR ten behoeve van verzekerden van Achmea, op aanvraag van een derde bij wie die verzekerden in behandeling zijn geweest. Achmea ontving de aanvraagformulieren zelf niet en is zelf ook niet de ontvanger van de prestatie (het laboratoriumonderzoek).

5.10.

MCR heeft voor haar declaraties Mediparc ingeschakeld, een professioneel factoringbedrijf. Ten behoeve van dit declaratieproces heeft Mediparc aan MCR een computerprogramma ter beschikking gesteld. Vast staat dat MCR bij de gegevens die zij ten behoeve van de declaraties voor laboratoriumonderzoeken doorstuurde aan Mediparc niet de AGB-code of het type aanvrager heeft doorgegeven. Niet gesteld of gebleken is dat het door Mediparc aan MCR ter beschikking gestelde softwaresysteem verlangde dat als de AGB-code niet werd ingevuld, in ieder geval het type aanvrager moest worden ingevuld en ook niet dat MCR naar aanleiding van het niet vermelden van die gegevens een foutmelding ontving. MCR werd door het computerprogramma dus niet gedwongen om een van beide gegevens in te vullen. Ook is niet gesteld of gebleken dat Mediparc MCR uitdrukkelijk heeft gevraagd om in ieder geval het type aanvrager van de laboratoriumonderzoeken aan haar door te geven. Onder deze omstandigheden mochten [gedaagde 1] en [gedaagde 2] er aanvankelijk op vertrouwen dat het declaratieproces naar behoren verliep. Vanaf begin september 2007 was dat vertrouwen echter niet meer gerechtvaardigd. De rechtbank licht dit als volgt toe.

5.11.

Op 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. In het tussenvonnis van 1 mei 2013 heeft de rechtbank geciteerd uit de parlementaire toelichting op de Zorgverzekeringswet en op het Besluit zorgverzekering (zie 6.3 van dat tussenvonnis). Uit die citaten volgt dat een verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet niet voor elke aanvraag voor een laboratoriumonderzoek van een zorgverlener die geacht kan worden in de eerste lijn actief te zijn (arts of andere zorgverlener) aanspraak kan maken op een vergoeding voor dat onderzoek. De wetgever heeft het aan de zorgverzekeraars en de verzekerden overgelaten om af te spreken onder welke voorwaarden aanspraak kan worden gemaakt op (vergoeding van) geneeskundige zorg, waaronder laboratoriumonderzoeken, en dat die afspraken moeten worden vastgelegd in de ziektekostenpolis. Daaronder valt de afspraak over wie de zorg mag verlenen en onder welke voorwaarden (bijvoorbeeld verwijzing). [gedaagde 1] en [gedaagde 2] behoorden dit - uiterlijk begin 2006 - te weten.

5.12.

Eind augustus/begin september 2007 heeft [gedaagde 1] met CZ gecorrespondeerd (zie 4.4-4.7). Uit die e-mailwisseling blijkt dat CZ had geconstateerd dat op de declaraties die zij ontving van een factoringbedrijf (CN-factoring), betrekking hebbend op zorg die was verleend door MCR, in strijd met de werkelijkheid vermeld stond dat de aanvrager een huisarts was. In die gevallen ging het volgens CZ om DBC-plichtige specialisten of alternatieve artsen en niet om eerstelijns zorgverleners wiens aanvragen voor vergoeding in aanmerking komen. CZ heeft [gedaagde 1] hiermee dus duidelijk gemaakt dat zij van mening is dat niet voor elk laboratoriumonderzoek uitgevoerd door een eerstelijns arts een aanspraak op vergoeding bestaat. Naar aanleiding hiervan heeft [gedaagde 1] afspraken met CZ gemaakt voor het declaratieproces. Gelet op het grote belang hiervan voor de bedrijfsvoering van MCR - CZ is immers een grote zorgverzekeraar, zodat een substantieel deel van de laboratoriumonderzoeken van MCR betrekking zullen hebben gehad op verzekerden van CZ en haar dochtermaatschappijen - gaat de rechtbank er vanuit dat [gedaagde 1] zijn (enige) medebestuurder [gedaagde 2] in september 2007 op de hoogte heeft gesteld van het standpunt van CZ. Dit blijkt ook uit de tekst die [gedaagde 2] in verband met laboratoriumonderzoeken op zijn website heeft geplaatst (zie 4.8) en uit hetgeen [gedaagde 2] naar aanleiding hiervan aanvoert. Volgens [gedaagde 2] heeft hij deze tekst op zijn website gezet omdat hem bekend is dat CZ en de daaraan gelieerde verzekeraars geen overeenkomst hebben gesloten met MCR, maar wel bepaalde voorwaarden stellen aan het rechtstreeks declareren van verleende zorg in de vorm van laboratoriumonderzoeken.

5.13.

Achmea heeft haar akte onderbouwing onverschuldigd door Achmea betaalde bedragen tevens houdende vermindering van eis in conventie van 8 januari 2014, waarin de resultaten zijn vermeld van haar analyse van de door MCR overgelegde kopieën van de aanvraagformulieren voor de laboratoriumonderzoeken, in deze zaak overgelegd als productie I. [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hebben niet weersproken dat in de declaraties van Mediparc met betrekking tot 99,99% van de onderzochte aanvraagformulieren in veld 0418 de code voor huisarts (0100) is ingevuld (zie de antwoordakte bestuurdersaansprakelijkheid tevens houdende vermindering van eis van Achmea van 8 januari 2014, randnummer 28). Zij hebben ook niet weersproken dat aan tenminste twee derde van de door MCR verrichte en (via Mediparc) gedeclareerde laboratoriumonderzoeken geen verwijzing van een huisarts ten grondslag ligt (zie de antwoordakte bestuurdersaansprakelijkheid tevens houdende vermindering van eis van Achmea van 8 januari 2014, randnummer 36). Vast staat dus dat in een zeer groot deel van de declaraties ten onrechte is vermeld dat de laboratoriumonderzoeken zijn aangevraagd door een huisarts.

5.14.

Het standpunt van CZ had [gedaagde 1] en [gedaagde 2] aanleiding moeten geven om nader onderzoek te doen naar de declaraties van MCR, bestemd voor andere zorgverzekeraars dan CZ, zoals Achmea. In het kader van dit onderzoek hadden [gedaagde 1] en [gedaagde 2] zo spoedig mogelijk bij Mediparc informatie over de gang van zaken bij het declareren moeten inwinnen. Als zij dat hadden gedaan zouden zij hebben moeten constateren dat Mediparc in een groot deel van de aan Achmea gestuurde declaraties in strijd met de werkelijkheid doorgaf dat de aanvragen voor laboratoriumonderzoeken waren gedaan door huisartsen. Zij hadden dan ook vernomen dat het, anders dan tot het moment waarop MCR is begonnen met elektronisch declareren, niet meer mogelijk was om te vermelden dat de aanvraag voor een laboratoriumonderzoek afkomstig was van een eerstelijns zorgverlener. Ook hadden zij dan begrepen dat zorgverzekeraars eisen dat hetzij de AGB-code wordt vermeld, hetzij een code voor de soort verwijzer/aanvrager, en dat daarvoor een keuze moet worden gemaakt uit de zeer gedetailleerde Vektis codetabel (zie 4.2).

5.15.

Ook als wordt aangenomen dat het vaste praktijk is (zoals [gedaagde 1] stelt) dan wel niet ongebruikelijk is (zoals [gedaagde 2] stelt) dat zorgaanbieders zoals apotheken en tandartsen bij de zorgverzekeraars declareren, ook als de verzekerde geen recht op vergoeding heeft, hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] er niet op mogen vertrouwen dat Achmea er mee akkoord was dat MCR dat ook deed. Niet gesteld of gebleken is immers dat (vrijwel) alle zorgverzekeraars toestaan dat apotheken en tandartsen declaraties indienen voor zorg waarop geen aanspraak op vergoeding bestaat, laat staan dat dit het geval is bij laboratoriumonderzoeken.

5.16.

Gelet op de hiervoor, in 5.11-5.15, genoemde omstandigheden hadden [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ervoor moeten zorgen dat uiterlijk begin september 2007 de werknemers van MCR die zich bezighielden met het declaratieverkeer richting Mediparc werden geïnstrueerd om het type aanvrager vanaf dat moment altijd door te geven aan Mediparc. Ook hadden [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ervoor moeten zorgen dat Mediparc van die instructie op de hoogte werd gesteld. Daarnaast hadden zij contact moeten opnemen met Achmea om mee te delen dat vanaf begin 2007 een groot deel van de declaraties voor laboratoriumonderzoek de onjuiste vermelding “huisarts” bevat en met Achmea in overleg moeten treden hoe dit probleem kon worden opgelost, zoals [gedaagde 1] ook in overleg met CZ heeft gedaan. Dit hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] echter nagelaten. Door dit niet te doen hebben [gedaagde 1] en [gedaagde 2] de situatie in stand gelaten dat Mediparc voor door MCR uitgevoerde laboratoriumonderzoeken vanaf begin 2007 tot begin augustus 2010 declaraties met onjuiste gegevens aan Achmea heeft gestuurd, als gevolg waarvan Achmea, vertrouwend op de juistheid van de declaraties, betalingen heeft verricht aan Mediparc waarvan een groot deel aan MCR ten goede is gekomen, terwijl de desbetreffende verzekerden geen aanspraak konden maken op vergoeding van die laboratoriumonderzoeken. Daarvan valt [gedaagde 1] en [gedaagde 2] een ernstig verwijt te maken. De conclusie luidt dan ook dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in hun hoedanigheid van bestuurder van MCR vanaf medio september 2007 onrechtmatig jegens Achmea hebben gehandeld en aansprakelijk zijn voor de schade die Achmea daardoor heeft geleden.

Schade

5.17.

Achmea neemt het standpunt in dat haar schade overeenkomt met het bedrag dat zij, via Mediparc, onverschuldigd aan MCR heeft betaald (€ 1.313.402,35) en dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] voor deze schade hoofdelijk aansprakelijk zijn. Volgens [gedaagde 1] heeft Achmea geen schade geleden. In verband daarmee betoogt hij dat in zijn algemeenheid door MCR laboratoriumonderzoeken worden gedaan van patiënten met langdurige klachten die de huisartsen of medisch specialisten niet (geheel) kunnen oplossen. Na onderzoek bij MCR en de daaropvolgende zorg verminderen de klachten en kan het traject bij de medisch specialist worden beëindigd of verminderd, wat een forse besparing voor de zorgverzekeraar oplevert. Dit blijkt volgens MCR uit wetenschappelijk onderzoek. Daarom moet Achmea volgens [gedaagde 1] specificeren welke kosten aan de betreffende verzekerden zijn betaald die betrekking hebben op een laboratoriumonderzoek en welke kosten anders zouden zijn gemaakt.

5.18.

Het argument van [gedaagde 1], verband houdend met de besparing van kosten door Achmea, slaagt niet. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft [gedaagde 1] een artikel overgelegd van [X] en [Y] gepubliceerd op [link] op 22 juni 2011. In dit artikel, met de titel “Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower cost and live longer”, concluderen de auteurs dat patiënten van wie de huisarts (‘general practitioner’) aanvullende training heeft op het gebied van complementaire en alternatieve geneeskunde (‘complementary and alternative medicine’) 0 tot 30% lagere zorgkosten hebben, afhankelijk van de leeftijdsgroep en het type complementaire en alternatieve geneeskunde. De drie voornaamste stromingen hierin zijn volgens de auteurs antroposofische geneeskunde, acupunctuur en homeopathie. Een eerste punt dat opvalt is dat de onderzoekers zich hebben beperkt tot huisartsen met aanvullende training op een van deze drie terreinen. Vaststaat dat alle laboratoriumonderzoeken waarover het in dit geding gaat afkomstig zijn van niet-huisartsen. Al op grond hiervan faalt het besparingsargument van [gedaagde 1]. Verder concluderen de auteurs dat de resultaten van hun onderzoek niet kunnen worden gegeneraliseerd omdat het onderzoek zich heeft beperkt tot één zorgverzekeraar, actief in een beperkt gebied in Nederland, en tot een klein aantal huisartsen met de hiervoor genoemde aanvullende training. Ook merken de onderzoekers op dat zij niet alle gegevens hebben gebruikt die nodig zijn om een optimale vergelijking te maken van de kosteneffectiviteit en dat een groot aantal onderwerpen nader moet worden onderzocht. Andere resultaten van soortgelijke onderzoeken zijn door [gedaagde 1] niet overgelegd. Dat Achmea kosten heeft bespaard op de wijze zoals [gedaagde 1] betoogt kan dus niet worden aangenomen.

5.19.

De conclusie luidt dat de schade van Achmea € 1.313.402,35 bedraagt.

Beroep op eigen schuld

5.20.

[gedaagde 1] en [gedaagde 2] betogen dat Achmea de op haar rustende schadebeperkingsplicht niet is nagekomen doordat zij de declaraties niet heeft gecontroleerd. Dit verweer wordt verworpen. In verband hiermee verwijst de rechtbank naar wat zij in 5.4-5.5 heeft overwogen ten aanzien van de klachtplicht.

5.21.

[gedaagde 2] voert ook aan dat niet vaststaat dat Achmea het door haar betaalde niet al geheel of gedeeltelijk heeft doorberekend aan haar verzekerden en dat Achmea nog steeds in staat kan worden geacht de betaalde bedragen door te berekenen aan haar verzekerden, voor zover zij dat niet al heeft gedaan. Gelet op haar schadebeperkingsplicht dient Achmea hiertoe actie te ondernemen en voor zover zij dit nalaat is dit een omstandigheid die haar krachtens artikel 6:101 BW is toe te rekenen. Dit verweer van [gedaagde 2] komt erop neer dat hij meent dat zijn vergoedingsplicht op nihil moet worden gesteld omdat Achmea haar schadebeperkingsplicht heeft geschonden door de kosten niet bij haar verzekerden in rekening te brengen. Volgens Achmea is het haar niet toegestaan die kosten bij haar verzekerden in rekening te brengen. De rechtbank overweegt hierover het volgende.

5.22.

Ook als het Achmea is toegestaan om deze kosten alsnog in rekening te brengen bij haar verzekerden en als dat juridisch mogelijk was/is volgt de rechtbank [gedaagde 2] niet in zijn standpunt. In een situatie als de onderhavige staat het Achmea vrij om [gedaagde 1] en [gedaagde 2] als de veroorzakers van haar schade tot vergoeding aan te spreken en is van een plicht om de kosten te verhalen op haar verzekerden geen sprake, nog daargelaten dat de uitvoering daarvan zeer arbeidsintensief en kostbaar zou zijn.

Kosten ter vaststelling van de schade

5.23.

Achmea vordert hoofdelijke veroordeling van [gedaagde 1] en [gedaagde 2] tot vergoeding van schade, bestaande uit de kosten verband houdend met de uitgebreide analyse van de verwijsbrieven. [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hebben deze vordering niet weersproken, terwijl zij op grond van artikel 6:96 lid 2 onderdeel b BW toewijsbaar is. Deze vordering zal dan ook worden toegewezen.

Veroordeling tot betaling

5.24.

Op grond van het voorgaande zullen [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ieder hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling aan Achmea van een bedrag ter hoogte van € 1.318.847,35

(€ 1.313.402,35 + € 5.445,-). De wettelijke rente is toewijsbaar zoals gevorderd.

Beslagkosten

5.25.

Achmea vordert [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk te veroordelen tot betaling van de beslagkosten. Deze vordering is, met uitzondering van de hoofdelijkheid, gelet op het bepaalde in art. 706 Rv toewijsbaar. De beslagkosten worden ten aanzien van [gedaagde 1] begroot op

€ 4.625,83: € 1.311,83 explootkosten, € 103,- vastrecht en € 3.211,00 voor salaris advocaat (1 rekest x € 3.211,00). Ten aanzien van [gedaagde 2] worden zij begroot op € 4.092,08: € 778,08 explootkosten, € 103,- vastrecht en € 3.211,00 voor salaris advocaat (1 rekest x € 3.211,00).

Proceskosten

5.26.

[gedaagde 1] en [gedaagde 2] zullen als de in het ongelijk gestelde partijen hoofdelijk in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op:

- dagvaardingen € 168,82

- griffierecht 3.284,00

- salaris advocaat 17.660,50 (5,5 punten × tarief € 3.211,00)

Totaal € 21.113,32

in de zaak 10-2581 en in de zaak 2580

5.27.

Mr. G.A. Bos, die het tussenvonnis van 1 mei 2013 mede heeft gewezen, heeft dit vonnis niet mede kunnen wijzen omdat zij inmiddels werkzaam is bij de afdeling strafrecht van deze rechtbank.

6 De beslissing

De rechtbank

in de zaak 10-2581 in conventie

6.1.

veroordeelt MCR om aan Achmea te betalen een bedrag van € 1.313.402,35 (één miljoen driehonderddertienduizend vierhonderdtwee euro en vijfendertig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 24 augustus 2010 tot de dag van volledige betaling,

6.2.

veroordeelt MCR in de beslagkosten, tot op heden begroot op € 3.831,50,

6.3.

veroordeelt MCR in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 22.740,93,

6.4.

wijst het meer of anders gevorderde af,

in de zaak 10-2581 in reconventie

6.5.

wijst de vorderingen af,

6.6.

veroordeelt MCR in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 3.907,75,

6.7.

verklaart dit vonnis, wat betreft de kostenveroordeling (6.6) uitvoerbaar bij voorraad.

in de zaak 10-2580

6.8.

veroordeelt [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt de ander zal zijn bevrijd, om aan Achmea te betalen een bedrag van

€ 1.313.402,35 (één miljoen driehonderddertienduizend vierhonderdtwee euro en vijfendertig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 24 augustus 2010 tot de dag van volledige betaling,

6.9.

veroordeelt [gedaagde 1] en [gedaagde 2] hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt de ander zal zijn bevrijd, in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 21.113,32,

6.10.

veroordeelt [gedaagde 1] in de op hem betrekking hebbende beslagkosten, tot op heden begroot op € 4.625,83,

6.11.

veroordeelt [gedaagde 2] in de op hem betrekking hebbende beslagkosten, tot op heden begroot op € 4.092,08,

6.12.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

6.13.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Eelkema, mr. J.K.J. van den Boom en mr. S.H. Gaertman en in het openbaar uitgesproken op 9 juli 2014.1

1 type: JvdB/4223