Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBMNE:2013:7381

Instantie
Rechtbank Midden-Nederland
Datum uitspraak
06-11-2013
Datum publicatie
03-01-2014
Zaaknummer
C-16-339567 - HA ZA 13-167
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

arbeidsongeschiktheidsverzekering, vaststelling mate van percentage arbeidsongeschiktheid en omvang uitkering

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Afdeling Civiel recht

handelskamer

locatie Utrecht

zaaknummer / rolnummer: C/16/339567 / HA ZA 13-167

Vonnis van 6 november 2013

in de zaak van

[eiser] ,

wonende te [woonplaats],

eiser,

advocaat mr. M.H.J.M. Stassen te Valkenburg aan de Geul,

tegen

de naamloze vennootschap

N.V. AMERSFOORTSE ALGEMENE VERZEKERING MAATSCHAPPIJ,

gevestigd te Amersfoort,

gedaagde,

advocaat mr. B. Holthuis te Deventer.

Partijen zullen hierna [eiser] en De Amersfoortse genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  1. het tussenvonnis van 22 mei 2013,

  2. het proces-verbaal van comparitie van 28 augustus 2013, met daaraan gehecht geacht de voorafgaand aan de comparitie in het geding gebrachte nadere producties van [eiser].

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

[eiser] exploiteert een montagebedrijf gespecialiseerd in het monteren en plaatsen van keukens en badkamers.

2.2.

In 2000 heeft hij bij De Amersfoortse een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. Het verzekerde beroep is “monteur van keukens/badkamers inclusief tegelwerk”.

2.3.

Artikel 14 van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden luidt als volgt:

Vaststelling van de uitkering

Zolang verzekerde arbeidsongeschikt is, zullen de mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarvoor deze zal gelden, worden vastgesteld door De Amersfoortse aan de hand van gegevens van door De Amersfoortse aan te wijzen medische en andere deskundigen. Van deze vaststelling zal telkens ten spoedigste na ontvangst daarvan aan verzekeringnemer mededeling worden gedaan. Indien de verzekeringnemer niet binnen 30 dagen zijn bezwaren heeft kenbaar gemaakt, wordt hij geacht het standpunt van De Amersfoortse te hebben aanvaard.

2.4.

In 2005 heeft [eiser] aan De Amersfoortse laten weten dat hij door rugklachten arbeidsongeschikt was geworden. Niet lang daarna heeft hij ook schouderklachten gemeld. Naar aanleiding van die meldingen is [eiser] aanvankelijk ingedeeld in de arbeidsongeschiktheidsklasse 80-100%. [eiser] is daarna herhaaldelijk medisch onderzocht, hetgeen heeft geleid tot wisselende percentages arbeidsongeschiktheid. Met ingang van 23 juli 2009 is [eiser] ingedeeld in de klasse 45-55%.

2.5.

In mei 2010 heeft [eiser] De Amersfoortse laten weten dat zijn arbeidsongeschiktheid inmiddels was toegenomen, waarna de arbeidsongeschiktheidsklasse per 19 mei 2010 is gewijzigd in 80-100%.

2.6.

Bij brief van 11 januari 2011 heeft De Amersfoortse [eiser] bericht dat niet was gebleken dat de beperkingen waren toegenomen, om welke reden [eiser] met terugwerkende kracht tot 27 december 2010 werd ingedeeld in arbeidsongeschiktheidsklasse 45-55%.

2.7.

[eiser] heeft bezwaar gemaakt tegen deze wijziging.

2.8.

Op 14 mei en 21 juni 2012 is [eiser] onderzocht door een medisch deskundige, reumatoloog drs. [A] (hierna: [A]), die in zijn rapport van 2 juli 2012 het volgende schrijft:

3. Welke beperkingen stelt betrokkene te ondervinden bij de beroepsuitoefening, bij activiteiten van het dagelijks leven en in de vrije tijd besteding?

Bij schouder gebruik is er matige beperking van de mobiliteit en sterke beperking van de kracht bij o.a. rotaties en werken boven schouder hoogte rechts en minder ook links (ADL en gereedschap hanteren)

Bij het lage rug gebruik zijn er beperkingen bij het bukken en tillen, duwen (houdingen bij o.a. montage van de meubels en armaturen, tillen van het materiaal en andere voorwerpen…)

4. Kunt u in algemeen zin aangeven welke beperkingen er zijn op basis van de objectieve medische bevindingen?

Alle onder 3 vermelde beperkingen

(…)

6. Hoe ziet u de prognose?

Door middel van conservatieve maatregelen zoals boven genoemd kan betrokkene zijn huidige ADL functioneren met beperkingen behouden. Wat de gevolgen bij de beroepsuitoefening betreft verwacht ik geen herstel van zijn lichamelijk functioneren. De administratieve werkzaamheden zullen dan overblijven.

2.9.

Op 25 juli 2007 heeft een medisch adviseur van De Amersfoortse, mevrouw [B] (hierna: [B]) een beperkingenformulier opgesteld. Dat formulier is op verzoek van [eiser] op enige punten gewijzigd. Hij heeft het gewijzigde formulier op 20 september 2012 akkoord bevonden.

2.10.

Op 9 oktober 2012 is [eiser] bezocht door een arbeidsdeskundige, de heer [C] (hierna: [C]), die heeft geconcludeerd dat [eiser] voor 45-55% arbeidsongeschikt is te beschouwen. In het rapport van [C] staat onder meer:

Voor de uitvoerende werkzaamheden geldt dat verzekerde op grond van de beperkingen alleen in staat wordt geacht tot de lichtere en ondersteunende taken. Dus geen sloopwerk, sleuven maken in muren, leidingen aanleggen, aanrechtbladen plaatsen, apparatuur plaatsen etc..

Maar wel zijn lichtere taken mogelijk, zoals afmonteren, kleinere oppervlakten tegelwerk (bij keukens), plaatsen kranen, deuren en lades in keukens afhangen, verlichting monteren en aansluiten, kitwerk, herstelwerk onder garantie etc..

Bij deze lichtere werkzaamheden komt geen zwaar tillen en dragen voor. Wel komt rug- en schouderbelasting voor, maar niet langdurig/veelvuldig (waar verzekerde beperkt voor is).

Ik acht verzekerde op grond van de medische beperkingen in staat om deze lichtere, uitvoerende werkzaamheden te verrichten. Zeker als het om werkzaamheden verspreid over de week gaat. Verzekerde kan daarmee ook de werknemers ontlasten, zodat die zich met de grote klussen kunnen bezighouden.

Qua tijdsbesteding kom ik aan circa 12 uur per week, dat is 2-3 uur per dag inclusief reistijd. (…)

2.11.

Het financieel nadeel voor het bedrijf van [eiser] is door [C] berekend op 49%.

2.12.

Bij brief van 7 december 2012 heeft De Amersfoortse [eiser] als volgt bericht:

Op grond van de bevindingen van arbeidsdeskundige [C] verhogen wij het percentage arbeidsongeschiktheid (= 45-55%) niet.

3 Het geschil

3.1.

[eiser] vordert – na zijn eis tijdens de comparitie te hebben gewijzigd – dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, zal verklaren voor recht dat [eiser] sinds 27 december 2010 behoort te worden ingedeeld in de arbeidsongeschiktheidsklasse 80-100% en dat zij De Amersfoortse zal veroordelen om aan [eiser] te betalen:

3. de resterende verzekerde jaarrente vanaf 27 december 2010 tot en met 31 december 2012, te weten € 33.317,53 bruto;

4. de resterende verzekerde jaarrente vanaf 1 januari 2013, zo lang de arbeidsongeschiktheidsklasse 80-100% voortduurt, te weten € 45,33 bruto per dag;

5. de premie vanaf 27 december 2010 tot en met 31 december 2012;

6. de premie vanaf 1 januari 2013, zo lang de arbeidsongeschiktheidsklasse 80-100% voortduurt, te weten € 391,53 per maand;

7. de wettelijke rente over bovengenoemde resterende verzekerde jaarrente en premie, vanaf 28 februari 2013 tot de voldoening;

8. de proceskosten.

3.2.

Aan die vordering ligt ten grondslag dat De Amersfoortse toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de tussen De Amersfoortse en [eiser] gesloten verzekeringsovereenkomst, door [eiser] met ingang van 27 december 2010 in een te lage arbeidsongeschiktheidsklasse in te delen. [eiser] heeft daartoe gesteld dat De Amersfoortse ten onrechte heeft nagelaten om de bevindingen van [A], die geen herstel van [eiser]’ lichamelijk functioneren verwacht, bij haar besluit te betrekken. Hoewel [A] heeft geconcludeerd dat slechts administratieve werkzaamheden overblijven, is De Amersfoortse er, volgens [eiser] ten onrechte, vanuit gegaan dat [eiser] in staat moet worden geacht om 2,5 uur per dag licht uitvoerend werk te doen. Dergelijk werk vergt immers dat hij ook liggende, hurkende en knielende lichaamshoudingen aanneemt, en dat hij daarbij bovendien kracht zet. [eiser] is daartoe echter niet in staat; hij kan nu al niet functioneren zonder medicatie (pijnstillers en maagbeschermers). Ook heeft De Amersfoortse zijn arbeidskosten onjuist berekend, aldus [eiser].

3.3.

De Amersfoortse voert gemotiveerd verweer tegen de vordering met als conclusie dat de rechtbank deze zal afwijzen, met veroordeling van [eiser] in de proceskosten.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.

De rechtbank overweegt dat tussen partijen niet in geschil is dat [eiser] in enige mate arbeidsongeschikt is, als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden. Slechts over de mate van arbeidsongeschiktheid verschillen partijen van mening: De Amersfoortse heeft die vastgesteld op 45-55%, terwijl [eiser] uitgaat van 80-100%.

4.2.

De rechtbank neemt als vaststaand aan dat [eiser] beperkingen ondervindt en pijn ervaart. Dat is op zich ook niet door De Amersfoortse betwist. Dat laat echter onverlet dat [eiser] niet kan worden gevolgd in zijn standpunt dat De Amersfoortse in redelijkheid niet tot de vastgestelde arbeidsongeschiktheidsklasse had kunnen beslissen. Daarvoor is het volgende van belang.

4.3.

[eiser] is met De Amersfoortse een verzekering overeengekomen, waarbij de arbeidsongeschiktheid is verzekerd in het beroep waarvoor de verzekering geldt. Deze arbeidsongeschiktheid wordt, zoals De Amersfoortse onbewist heeft gesteld, in lijn met het bepaalde in artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden in drie fasen vastgesteld door De Amersfoortse:

9. allereerst wordt de verzekerde onderzocht door een medisch deskundige, die vaststelt op welke wijze de verzekerde door de ontstane klachten in zijn functioneren wordt beperkt;

10. vervolgens wordt door een verzekeringsgeneeskundige (ook wel: medisch adviseur), op basis van de door de medisch deskundige vastgestelde functionele beperkingen, aangevuld met eigen onderzoek, vastgesteld in hoeverre de verzekerde als gevolg van die beperkingen al dan niet kan worden belast bij verrichtingen die zich bij zijn arbeidswerkzaamheden voordoen; en

11. tenslotte wordt door een arbeidsdeskundige, op basis van de door de verzekeringsgeneeskundige (ook wel: medisch adviseur) vastgestelde beperkingen in de belastbaarheid, onderzocht in welke mate de verzekerde de werkzaamheden van het verzekerde beroep niet meer kan verrichten, en wordt aldus door deze arbeidsdeskundige de mate van arbeidsongeschiktheid bepaald.

4.4.

Anders dan [eiser] meent, hoefde De Amersfoortse bij het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid niet meer gewicht toe te kennen aan het oordeel van [A]. Zoals uit de in r.o. 4.3. genoemde systematiek blijkt, is het immers niet een medisch deskundige die het percentage van de arbeidsongeschiktheid bepaalt, maar een arbeidsdeskundige. De enkele omstandigheid dat [A] geen herstel van [eiser]’ lichamelijk functioneren verwacht, zegt daarom op zichzelf niets over de mate waarin [eiser] wordt beperkt in de uitoefening van zijn beroepsarbeid, ook niet als [A] daarbij aangeeft dat volgens hem slechts administratieve werkzaamheden zullen overblijven.

Zoals onder r.o. 4.3. is vermeld, moest, om de mate te kunnen bepalen waarin [eiser] in de uitoefening van zijn beroepsarbeid wordt beperkt, na het onderzoek door [A] nog een beperkingenformulier worden opgesteld door [B], waarna vervolgens door [C] moest worden beoordeeld welke gevolgen die beperkingen meebrengen voor de werkzaamheden die voor het specifieke beroep in kwestie uitgevoerd moeten worden. Op grond van het voorgaande is met betrekking tot de mate van arbeidsongeschiktheid slechts het oordeel van [C] relevant.

4.5.

De rechtbank acht de beoordeling door [C] niet onredelijk of onbegrijpelijk. [C] heeft immers rekening gehouden met de op basis van de bevindingen van [A] door [B] vastgestelde beperkingen en heeft op grond daarvan voldoende gemotiveerd geoordeeld dat [eiser] in staat moet worden geacht om 2 à 3 uur per dag licht uitvoerend werk te doen, waarbij zijn rug- en schouders kunnen worden belast, maar niet te lang- en/of veelvuldig. Dat [eiser] bij dit licht uitvoerende werk ook moet liggen, hurken en knielen, en dat hij daarbij ook kracht moet zetten, maakt het voorgaande niet anders, omdat uit de in overweging 2.10 geciteerde passage uit het rapport van [C] genoegzaam blijkt dat hij rekening heeft gehouden met [eiser]’ beperkingen ter zake.

4.6.

De rechtbank is van oordeel dat het op de weg van [eiser] lag om zijn stelling, dat hij in het geheel niet in staat is de lichte uitvoerende werkzaamheden te verrichten, waartoe [C] hem in staat acht, nader te onderbouwen. Hij had bijvoorbeeld een eigen onderzoeksrapport in het geding kunnen brengen, waaruit dat blijkt. Dat heeft hij niet gedaan. [eiser] heeft wel, onderbouwd met een huisartsenoverzicht, gesteld dat hij pijnstillende medicatie neemt (en maagbeschermende medicatie tegen de bijwerkingen daarvan). Zonder nadere onderbouwing, die ontbreekt, kan uit dit medicijngebruik echter niet worden geconcludeerd dat [eiser] niet in staat is tot het uitvoeren van de werkzaamheden, waartoe [C] hem in staat acht. De enkele stelling dat [eiser] verwacht dat zijn pijn door die werkzaamheden zal toenemen en zal nopen tot uitbreiding van zijn medicatie, is daartoe in ieder geval onvoldoende, nu een nadere onderbouwing ervan ontbreekt.

4.7.

Nu de beoordeling door [C] niet onredelijk of onbegrijpelijk is gebleken, mocht De Amersfoortse deze tot de hare maken. Aldus moet ook worden geoordeeld dat De Amersfoortse op goede gronden is gekomen tot het arbeidsongeschiktheidspercentage 45-55%.

4.8.

[eiser] heeft voorts gesteld dat het financiële nadeel voor zijn bedrijf groter is dan [C] heeft berekend, omdat de arbeidskosten onjuist zijn berekend. Volgens [eiser] heeft [C] ten onrechte rekening gehouden met de toegenomen beloning van zijn echtgenote, die echter het gevolg is van de toegenomen omvang van het bedrijf en niet van zijn arbeidsongeschiktheid.

4.9.

De rechtbank kan [eiser] niet volgen in die stelling. Met een berekening van de arbeidskosten kan immers inzichtelijk worden gemaakt of de uitval van [eiser] door anderen is opgevangen. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt niet in te zien waarom in dat verband onderscheid zou moeten worden gemaakt tussen de echtgenote van [eiser] en andere personen, die taken van hem hebben overgenomen, zoals personeelsleden en ZZP-ers. Bovendien blijkt uit het rapport van [C] dat ook de toegenomen omvang van het bedrijf in diens berekeningen is verdisconteerd, zodat deze stelling van [eiser] ook om die reden geen standhoudt. Voor zover De Amersfoortse dit deel van het rapport van [C], over het financiële nadeel voor het bedrijf van [eiser], aan haar besluit tot vaststelling van de arbeidsongeschiktheid in klasse 45-55%, ten grondslag heeft gelegd, mocht zij dit naar het oordeel van de rechtbank daarom gerechtvaardigd doen.

4.10.

Op grond van het voorgaande bestaat geen aanleiding voor een verhoging van de uitkering. Daarom dient de vordering van [eiser] te worden afgewezen.

4.11.

[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van De Amersfoortse worden begroot op:

- griffierecht 1.836,00

- salaris advocaat 1.788,00 (2 punt × tarief € 894,00)

Totaal €  3.624,00

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van De Amersfoortse tot op heden begroot op € 3.624,00,

5.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Eelkema en in het openbaar uitgesproken op 6 november 2013.1

1 type: CD/4485 coll: