Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBLEE:2009:BK2683

Instantie
Rechtbank Leeuwarden
Datum uitspraak
30-10-2009
Datum publicatie
09-11-2009
Zaaknummer
09/357
Rechtsgebieden
Bestuursrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

compensatie eigen risico ziektekostenverzekering, zorgvuldigheidsbeginsel

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl

Uitspraak

RECHTBANK LEEUWARDEN

Sector bestuursrecht

procedurenummer: AWB 09/357

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 30 oktober 2009 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)

in het geding tussen

[eiser], wonende te [woonplaats], eiser,

en

het Centraal Administratie Kantoor (CAK), verweerder.

Procesverloop

Bij brief van 6 januari 2009 heeft het CAK eiser (hierna: [eiser]) mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW).

Tegen dit besluit heeft [eiser] beroep ingesteld.

De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 16 oktober 2009. [eiser] is niet verschenen en namens het CAK is niemand verschenen.

Motivering

Feiten

1.1 Bij besluit van 24 november 2008 heeft het CAK de aanvraag van [eiser] voor compensatie van het eigen risico van zijn zorgverzekering (hierna: compensatie) afgewezen op de grond dat [eiser] niet zowel in 2006 als in 2007 is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en hij evenmin tussen januari 2008 en 1 juli 2008 een half jaar aan één stuk in een AWBZ-instelling heeft gewoond.

1.2 Bij het bestreden besluit heeft het CAK het bezwaar van [eiser] tegen het besluit van 24 november 2008 ongegrond verklaard op de grond dat [eiser] blijkens informatie die het CAK via de zorgverzekeraar heeft ontvangen, noch in het jaar 2006 noch in het jaar 2007 in een FKG is ingedeeld en dat hij op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling verbleef.

Geschil

2.1 [eiser] stelt zich op het standpunt dat het CAK zijn aanvraag ten onrechte heeft afgewezen omdat hij al sinds 1988 hartpatiënt is en dat hij sindsdien dagelijks 80 mg Acetylsalicylzuur slikt en bovendien sinds 1995 dagelijks 20 mg Simvastatine en sinds 2002 dagelijks 10 mg Lisinopril slikt. Ter ondersteuning van deze stellingen heeft [eiser] in beroep een recepthistorie van zijn apotheek betreffende de jaren 2006 en 2007 (hierna: de recepthistorie) overgelegd. Daarnaast voert [eiser] aan dat volgens zijn verzekeraar het CAK zorg draagt voor de indeling in een FKG. [eiser] acht het onbegrijpelijk dat iemand die licht diabetespatiënt is wel compensatie krijgt en iemand die zwaar hartpatiënt is niet.

2.2 Het CAK handhaaft het bestreden besluit. Het CAK stelt zich op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van [eiser] via Vektis c.v. (hierna: Vektis) aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat [eiser] niet in aanmerking komt voor compensatie. Het CAK is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of [eiser] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Subsidiair stelt het CAK zich op het standpunt dat [eiser] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn.

Beoordeling van het geschil

3.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.

3.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.

3.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.

3.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 is onder 10 vermeld: hartaandoeningen. De titel van deze tabel luidt "Gewichten voor het criterium FKG's (> 180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro's per verzekerde)".

3.5 Zoals de rechtbank eerder heeft overwogen in haar uitspraken van 9 april 2009 en 23 juli 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BI0652 en BJ3805) is zij van oordeel dat uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt dat het CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op haar beurt aan het CAK. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt het CAK niet mee in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien het CAK van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat het CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG behoort te zijn ingedeeld en dat het CAK in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.

3.6 De rechtbank heeft in voormelde uitspraken tevens overwogen dat de hiervoor weergegeven uitgangspunten niet gelden indien een verzekerde het CAK in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de rechtbank dient het CAK in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.

3.7 In dit geval heeft [eiser] in het kader van zijn aanvraag en zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan geen overzicht verstrekt van de aan hem afgeleverde medicijnen. Het feit dat [eiser] in het kader van deze beroepsprocedure wel een dergelijk overzicht (de recepthistorie) heeft overgelegd is voor de beoordeling van het bestreden besluit niet van belang. De rechtbank acht wel van belang dat [eiser] in zijn bezwaarschrift heeft aangevoerd dat hij een hartaandoening heeft en daarvoor in de jaren 2006 en 2007 dagelijks 80 mg Acetylsalicylzuur, 20 mg Simvastatine en 10 mg Lisinopril slikte. De rechtbank is van oordeel dat het zorgvuldigheidsbeginsel met zich meebrengt dat het CAK [eiser] naar aanleiding van de door hem verstrekte gegevens in de gelegenheid had moeten stellen deze gegevens te onderbouwen door middel van het verstrekken van een overzicht van de aan hem afgeleverde medicijnen. Het CAK heeft dit niet gedaan en heeft het bezwaar van [eiser] ten onrechte kennelijk ongegrond verklaard. Daarom is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 3:2 van de Awb. Hierna zal de rechtbank beoordelen of aanleiding bestaat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.

3.8 Uit de recepthistorie en het door het CAK met toestemming van [eiser] opgevraagde overzicht van de in de jaren 2006 en 2007 aan [eiser] verstrekte medicijnen (hierna: het medicijnoverzicht) blijkt dat in de desbetreffende jaren aan [eiser] de door hem in zijn bezwaarschrift genoemde medicijnen Acetylsalicylzuur, Simvastatine en Lisinopril zijn afgeleverd. De werkzame stoffen van deze medicijnen (acetylsalicylzuur, simvastatine en lisinopril) komen niet voor op de door het CAK overgelegde lijst van werkzame stoffen die aanleiding kunnen geven tot indeling in een FKG (anders dan de FKG "hoog cholesterol") (hierna: de lijst van werkzame stoffen). Van de overige medicijnen die blijkens de recepthistorie en het medicijnoverzicht in de jaren 2006 en 2007 aan [eiser] zijn verstrekt, kunnen alleen Isodril (met de werkzame stof isosorbidedinitraat) en Protopic (met de werkzame stof tacrolimus) aanleiding geven tot indeling in een FKG. Isosorbidedinitraat komt voor in tabel 8 (hartaandoeningen) van de lijst van werkzame stoffen. Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] een hartaandoening heeft. Uit de door het CAK overgelegde informatie van de World Health Organisation (WHO) (afkomstig van de website www.whocc.no) blijkt dat de standaard dagdosering van isosorbidedinitraat (minimaal) 20 mg is. Hieruit volgt dat de tien aan [eiser] verstrekte tabletten van ieder 5 mg overeenkomen met 2,5 (en dus minder dan 180) standaard dagdoseringen, zodat geen aanleiding bestond [eiser] in te delen in de FKG "hartaandoeningen". Tacrolimus komt voor in tabel 16 (transplantaties) van de lijst van werkzame stoffen. Nu echter gesteld noch gebleken is dat [eiser] een transplantatie heeft ondergaan of zal ondergaan, bestond geen aanleiding [eiser] in te delen in de FKG "transplantaties".

3.9 Het voorgaande leidt tot de slotsom dat het CAK [eiser] terecht geen compensatie heeft toegekend, omdat [eiser] noch in 2006, noch in 2007 behoorde te zijn ingedeeld in een relevante FKG. Daarom zal de rechtbank bepalen dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand zullen blijven.

3.10 Ten overvloedde overweegt de rechtbank nog het volgende. Zoals het CAK in het slot van zijn tweede verweerschrift heeft opgemerkt, is het zeer wel mogelijk dat een persoon die door zijn behandelaars als "chronisch ziek" wordt beschouwd en dagelijks medicijnen slikt, niet in aanmerking komt voor compensatie, omdat de medicijnen die hij slikt geen werkzame stoffen bevatten die aanleiding geven voor indeling in een FKG of omdat hem in de jaren 2006 of 2007 voor zijn aandoening(en) minder dan 180 standaard dagdoseringen zijn verstrekt van een werkzame stof die aanleiding geeft voor indeling in een FKG. Dit is inherent aan de door de wetgever gekozen afbakening van de groep van personen die recht heeft op compensatie. Dit verklaart tevens waarom het voor kan komen dat een persoon die medicijnen slikt tegen diabetes wel compensatie krijgt en een persoon die medicijnen slikt tegen een hartaandoening niet.

Proceskosten

4. De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.

Beslissing

De rechtbank:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;

- bepaalt dat het CAK het betaalde griffierecht van € 39,00 aan [eiser] vergoedt.

Aldus gegeven door mr. C.H. de Groot, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 oktober 2009.

w.g. C.H. de Groot

w.g. F.F. van Emst

Rechtsmiddel

Tegen deze uitspraak staat voor partijen het rechtsmiddel hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:13 in samenhang met artikel 6:24 van de Awb.

Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:

de Centrale Raad van Beroep

Postbus 16002

3500 DA Utrecht

In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.