Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBLEE:2009:BI0652

Instantie
Rechtbank Leeuwarden
Datum uitspraak
09-04-2009
Datum publicatie
16-04-2009
Zaaknummer
AWB 09/114
Rechtsgebieden
Bestuursrecht
Socialezekerheidsrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Artikel 118a van de Zorgverzekeringswet. Compensatie eigen risico zorgverzekering. Indeling in FKG. Onderzoeksplicht CAK.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
RZA 2009, 63
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

RECHTBANK LEEUWARDEN

Sector bestuursrecht

procedurenummer: AWB 09/114

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 9 april 2009 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)

in het geding tussen

[X], wonende te [woonplaats], eiser,

en

het Centraal Administratie Kantoor (CAK), verweerder,

gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te Den Haag.

Procesverloop

Bij brief van 17 december 2008 heeft het CAK eiser (hierna: [X]) mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW).

Tegen dit besluit heeft [X] beroep ingesteld.

Bij beslissing van 4 maart 2009 heeft de rechtbank een verzoek van het CAK om te bepalen dat uitsluitend de rechtbank kennis neemt van een accountantsverklaring betreffende Vektis c.v. (hierna: Vektis) afgewezen. Daarop heeft het CAK ermee ingestemd dat het desbetreffende stuk onderdeel zal uitmaken van het dossier en is dit gedingstuk alsnog doorgestuurd aan [X].

De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 12 maart 2009. [X] is verschenen. Namens verweerder is voornoemde gemachtigde verschenen.

Motivering

Feiten

1.1 [X] heeft op 12 september 2008 compensatie van het eigen risico van zijn zorgverzekering (hierna: compensatie) aangevraagd op de grond dat hij in 2006 en 2007 gedurende 180 een medicijn gebruikte voor een aandoening aan zijn schildklier.

1.2 Bij besluit van 6 november 2008 heeft het CAK deze aanvraag afgewezen.

1.3 Bij het bestreden besluit heeft het CAK het bezwaar van [X] tegen het besluit van 6 november 2008 ongegrond verklaard op de grond dat [X] blijkens informatie die het CAK via de zorgverzekeraar heeft ontvangen, in het jaar 2006 niet in een farmaceutische kostengroep (FKG) is ingedeeld.

Geschil

2.1 [X] stelt zich op het standpunt dat het CAK zijn aanvraag ten onrechte heeft afgewezen omdat hij in het jaar 2006 wel in een FKG had moeten worden ingedeeld. Daartoe heeft hij aangevoerd dat hij in dat jaar dagelijks een medicijn slikte voor een aandoening aan zijn schildklier.

2.2 Het CAK handhaaft het bestreden besluit. Het CAK stelt zich primair op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van [X] via Vektis aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat [X] niet in aanmerking komt voor compensatie. Het CAK is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of [X] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Subsidiair stelt het CAK zich op het standpunt dat [X] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn.

Beoordeling van het geschil

3.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.

3.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.

3.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.

3.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 is onder 2 vermeld: schildklieraandoeningen. De titel van deze tabel luidt "Gewichten voor het criterium FKG's (> 180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro's per verzekerde)".

3.5 Uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt naar het oordeel van de rechtbank dat het CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op zijn beurt aan het CAK. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt het CAK niet mede in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien het CAK van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat het CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat het CAK in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.

3.6 De hiervoor weergegeven uitgangspunten leiden naar het oordeel van de rechtbank echter uitzondering indien een verzekerde het CAK in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Deze gegevens kunnen blijken uit de afleverhistorie van de in de relevante periode aan de desbetreffende verzekerde verstrekte medicatie. Indien deze gegevens door de verzekerde aan het CAK zijn verstrekt, is het CAK naar het oordeel van de rechtbank op grond van de ingevolge artikel 3:2 van de Awb op hem rustende onderzoeksplicht gehouden op basis van die gegevens, al dan niet door het stellen van vragen aan Vektis of de betrokken zorgverzekeraar, te onderzoeken of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Voorts is de rechtbank van oordeel dat het CAK in dat geval op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis (nogmaals) heeft verzocht aan te geven of de desbetreffende verzekerde in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Het CAK dient in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.

3.7 Anders dan het CAK is de rechtbank van oordeel dat uit artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving noch uit de toelichting daarop kan worden afgeleid dat het CAK zijn besluit betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie ook in de onder 3.6 beschreven gevallen uitsluitend mag baseren op de al dan niet door Vektis verstrekte gegevens. De reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan het CAK is blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p. 54) gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betrokken verzekerden. Dit laat onverlet dat de desbetreffende verzekerden de beschermde (medische) persoonsgegevens zelf aan het CAK kunnen verstrekken. Artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving verbieden het CAK in dat geval niet van deze gegevens kennis te nemen en deze gegevens in zijn besluitvorming te betrekken. Op grond van artikel 3:2 van de Awb is het CAK daartoe naar het oordeel van de rechtbank zelfs gehouden. Het feit dat dit hogere uitvoeringskosten met zich meebrengt, kan aan het voorgaande niet afdoen.

3.8 In dit geval heeft [X] het CAK bij zijn bezwaarschrift de afleverhistorie doen toekomen van de aan hem (onder meer) in de jaren 2006 en 2007 verstrekte medicijnen. Uit deze afleverhistorie blijkt dat [X] zowel in 2006 als in 2007 tijdens meer dan 180 dagen medicijnen gebruikte voor een aandoening aan zijn schildklier. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, was het CAK gehouden op basis van deze gegevens te onderzoeken of [X] behoorde te zijn ingedeeld in een FKG en, indien het CAK van mening was dat dit niet het geval is, te motiveren waarom [X] niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Het CAK kon in dat kader niet volstaan met de mededeling dat hij Vektis nogmaals heeft verzocht aan te geven of [X] zowel in 2006 als in 2007 in een FKG was ingedeeld of zou moeten zijn ingedeeld en Vektis daarop heeft doorgegeven dat [X] in 2007 wel, maar in 2006 niet in een FKG is ingedeeld. Deze mededeling geeft immers geen antwoord op de vraag waarom [X], ondanks het feit dat hij ook in 2006 gedurende meer dan 180 dagen medicijnen gebruikte voor een aandoening aan zijn schildklier, in dat jaar niet is ingedeeld in een FKG. Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd. Daarom is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. Hierna zal de rechtbank beoordelen of aanleiding bestaat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.

3.9 In zijn verweerschrift en ter terechtzitting heeft het CAK gemotiveerd waarom [X] naar zijn mening niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn. Het CAK heeft in dat kader aangevoerd dat uit de door [X] verstrekte afleverhistorie blijkt dat [X] in het jaar 2006 720 tabletten van 0,025 mg van het medicijn Thyrax met de werkzame stof levothyroxine heeft gebruikt. Gelet op het feit dat de standaard dagdosering van deze werkzame stof volgens de World Health Organisation (WHO) 0,15 mg bedraagt, heeft [X] in het jaar 2006 ((720 maal 0,025)/0,15 =) 120 standaard dagdoseringen van een medicijn voor een aandoening aan zijn schildklier gebruikt. Het criterium voor indeling in een FKG is of de desbetreffende verzekerde zowel in het jaar 2006 als in het jaar 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van één van de opgesomde medicijnen heeft gebruikt en niet of de desbetreffende verzekerde in die jaren gedurende meer dan 180 dagen één van de opgesomde medicijnen heeft gebruikt. Nu [X] in het jaar 2006 minder dan 180 standaard dagdoseringen van het medicijn Thyrax heeft gebruikt, is hij in dat jaar volgens het CAK terecht niet ingedeeld in een FKG.

3.10 Gelet op de onder 3.9 weergegeven motivering, is de rechtbank van oordeel dat het CAK zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat [X] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis aan het CAK verstrekte gegevens onjuist zijn. Uit de door [X] verstrekte afleverhistorie en de door het CAK in het geding gebrachte informatie van de WHO kan worden afgeleid dat [X] in het jaar 2006 weliswaar gedurende meer dan 180 dagen het medicijn Thyrax heeft gebruikt, maar dat hij in dat jaar gedurende minder dan 180 standaard dagdoseringen (te weten 120 standaard dagdoseringen) van dit medicijn heeft gebruikt. Uit artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering en tabel B4.2 van bijlage 4 bij de Regeling zorgverzekering volgt dat de indeling in een FKG afhankelijk is van het aantal in een jaar gebruikte standaard dagdoseringen van een bepaald medicijn en niet van het aantal dagen dat het desbetreffende medicijn in een jaar is gebruikt. Dit betekent dat [X] in 2006 terecht niet is ingedeeld in een FKG en dat het CAK de aanvraag van [X] voor compensatie terecht heeft afgewezen.

3.11 De rechtbank is van oordeel dat [X] aan het door hem ingevulde aanvraagformulier compensatie eigen risico niet het gerechtvaardigde vertrouwen heeft kunnen verlenen dat aan hem compensatie zou worden verleend. Uit dit formulier blijkt slechts dat de aanvraag in behandeling zal worden genomen wanneer de aanvrager in 2006 en 2007 gedurende 180 dagen een medicijn gebruikte voor een aandoening aan de schildklier en niet dat de aanvraag in dat geval zal worden toegewezen.

3.12 Gelet op hetgeen zij hiervoor onder 3.9 tot en met 3.11 heeft overwogen, ziet de rechtbank aanleiding de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.

Proceskosten

4. De rechtbank ziet geen aanleiding voor het uitspreken van een proceskostenveroordeling, omdat niet is gebleken van kosten die ingevolge artikel 1 van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor vergoeding in aanmerking komen.

Beslissing

De rechtbank:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;

- bepaalt dat het CAK het betaalde griffierecht van € 39,00 aan [X] vergoedt.

Aldus gegeven door mr. C.H. de Groot, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. Deze beslissing is in het openbaar uitgesproken op 9 april 2009.

w.g. F.F. van Emst

w.g. C.H. de Groot

Rechtsmiddel

Tegen deze uitspraak staat voor partijen het rechtsmiddel hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:13 in samenhang met artikel 6:24 van de Awb.

Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:

de Centrale Raad van Beroep

Postbus 16002

3500 DA Utrecht

In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.