Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2022:2737

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
01-06-2022
Datum publicatie
01-06-2022
Zaaknummer
9345173
Rechtsgebieden
Verbintenissenrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Op tegenspraak
Inhoudsindicatie

Zorgverzekeringsrecht. Heeft iemand die een indicatie voor behandeling en verblijf in een Wlz-instelling heeft ten onrechte premie voor een aanvullende tandartsverzekering betaald? Zorgplicht verzekeraar.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaakgegevens 9345173 \ CV EXPL 21-5955 \ 25115 \ 682

uitspraak van

vonnis

in de zaak van

[eiser]

wonende te [woonplaats]

eisende partij

gemachtigde mr. P.F. Wolbers

procederende krachtens toevoegingsnummer 2GF7003

tegen

de naamloze vennootschap Menzis Zorgverzekeraar N.V.

gevestigd te Wageningen

gedaagde partij

gemachtigde mr. M.G. de Pleiter

Partijen worden hierna [eiser] en Menzis genoemd.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 22 september 2021 en de daarin genoemde processtukken

- de mondelinge behandeling op 31 maart 2022 in Nijmegen gelijktijdig met (maar niet gevoegd met) de zaken 9345226 / CV EXPL 21-5963, 9345132 / CV EXPL 21-5953 en 9345287 / CV EXPL 21-5967.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

[eiser] is woonachtig in een zorginstelling van [zorginstelling] . Overdag volgt zij dagbesteding bij de [zorgcentrum] .

2.2.

Menzis is een verzekeraar en biedt onder meer (aanvullende) tandartsverzekeringen aan.

2.3.

Bij besluit van 22 oktober 2013 is geïndiceerd dat [eiser] voor Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)-zorg in aanmerking komt. Per 1 januari 2015 is de zorg vanuit de AWBZ overgegaan in de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Vanaf dat moment is sprake van een indicatie behandeling en verblijf bij een Wlz-instelling.

2.4.

Met ingang van 1 januari 2015 heeft [eiser] onder meer een tandartsverzekering (Garant Tandverzorgd 650/500 verzekering) afgesloten bij Menzis, waarvoor maandelijks tot en met 31 december 2018 de overeengekomen premie van € 16,33 respectievelijk € 10,01 is betaald.

2.5.

Bij brief van 3 december 2018 heeft de gemachtigde van [eiser] Menzis Zorgverzekeraar bericht dat voor cliënten met de indicatie “behandeling en verblijf bij een Wlz-instelling” het risico dat op grond van de tandartsverzekering was verzekerd reeds volledig was verzekerd krachtens de Wlz, zodat volgens het bepaalde in artikel 7:938 BW geen premie was verschuldigd. Op grond van artikel 6:203 BW is verzocht om tot terugbetaling van de onverschuldigd betaalde premies over te gaan. Daarnaast is gewezen op de zorg-/informatieplicht van Menzis als zorgverzekeraar. Menzis had potentiële verzekerden met een behandeling en verblijf in een Wlz-instelling moeten informeren.

2.6.

Op 29 januari 2020 heeft [eiser] Menzis Zorgverzekeraar N.V. gedagvaard en gevorderd hetgeen hierna onder 3.1. is weergegeven. Nadat Menzis Zorgverzekeraar N.V. zich op het standpunt had gesteld dat de verkeerde partij was gedagvaard, heeft de kantonrechter bij vonnis van 17 februari 2021 om die reden de vorderingen afgewezen.

2.7.

Bij de stukken bevindt zich een brief van Menzis Zorg en Inkomen van 22 december 2005 en een brief van 10 augustus 2006 gericht aan [zorgcentrum] . In laatstgenoemde brief is onder meer het volgende vermeld:

Met deze brief willen wij terugkomen op de brief van 22 december 2005 die u van onze Manager Large Accounts (…) heeft ontvangen en een en ander rechtzetten.

Wij hebben u in onze brief van 22 december als antwoord gegeven dat wij gezien het feit dat ging om een geïntegreerd pakket de tandpremie niet separaat konden retourneren.

Achteraf bezien bleek dit antwoord onjuist.

Uit intern juridisch advies is gebleken dat gezien het feit dat een onzeker voorval al is afgedekt (in dit geval via de AWBZ) een rechtsgrond voor in dit geval tandverzekering vervalt.

Tevens is er, in tegenstelling tot hetgeen in onze brief staat aangegeven, juist wel sprake van separaat afgesloten tandpakket.

Bovenstaande redenen hebben gemaakt dat wij een besluit hebben genomen de tandpremie voor de verzekerden die volledig AWBZ geïndiceerd zijn voor het jaar 2005 te restitueren.

3 De vordering en het verweer

3.1.

[eiser] vordert – na een aanvulling van eis – dat de kantonrechter bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

1. voor recht verklaart dat de door [eiser] betaalde premie voor de aanvullende tandartsverzekering genaamd “Garant Tandverzorgd 500 verzekering” vanaf 1 januari 2015 tot en met 31 december 2018 zonder rechtsgrond en dus onverschuldigd is betaald;

2. voor recht verklaart dat Menzis haar informatieplicht c.q. haar zorgplicht heeft geschonden en/of niet is nagekomen door niet te waarschuwen voor de mogelijkheid dat Wlz-cliënten in het algemeen en [eiser] in het bijzonder mogelijk dubbel verzekerd zouden kunnen zijn en dat op basis daarvan de door [eiser] betaalde premie voor de aanvullende tandartsverzekering zonder rechtsgrond en aldus onverschuldigd is betaald;

3. primair

Menzis veroordeelt aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting te betalen een bedrag van € 836,50, te vermeerderen met de wettelijke rente over de betaalde premiebedragen met ingang van de dag waarop de premiebedragen zijn betaald tot aan de dag van algehele voldoening;

subsidiair

Menzis veroordeelt aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting te betalen een bedrag van € 836,50, te vermeerderen met de wettelijke rente over de hoofdsom van € 708,00 vanaf 9 december 2018 tot aan de dag van algehele voldoening;

4. Menzis veroordeelt in de kosten van deze procedure, alsmede in de gebruikelijke nakosten, een en ander te voldoen binnen veertien dagen na dit vonnis en – voor het geval voldoening van de proceskosten niet binnen de gestelde termijn plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten en nakosten te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening.

3.2.

[eiser] legt het volgende aan haar vorderingen ten grondslag. [eiser] is woonachtig in een zorginstelling. Volgens [eiser] valt de verzorging (waaronder tandheelkundige zorg) van [eiser] sinds 1 januari 2015 onder de Wlz, nu zij een indicatie ‘verblijf met behandeling’ heeft. [eiser] had voor de jaren 2015 t/m 2018 een aanvullende verzekering voor tandheelkundige zorg afgesloten bij Menzis. Omdat de tandartskosten in die periode op grond van artikel 3.1 lid 1 aanhef en onder d sub 5 Wlz ten laste van de zorginstelling kwamen, was de aanvullende verzekering overbodig. Nu er geen risico is gelopen, is geen premie verschuldigd, zo bepaalt artikel 7:938 BW. De premie voor de aanvullende tandartsverzekering is dan ook onverschuldigd betaald. Daarnaast had Menzis de aanvullende verzekering niet mogen aanbieden aan [eiser] , omdat zij had kunnen weten dat een Wlz-indicatie was afgegeven. Menzis had [eiser] moeten informeren hierover.

3.3.

Menzis voert verweer. Volgens Menzis is artikel 7:938 BW niet van toepassing, omdat er wel risico is gelopen. Daarnaast heeft een verzekeraar van aanvullende zorg geen kennis van een Wlz-indicatie en mag zij die ook niet hebben. Verder heeft een verzekerde een eigen verantwoordelijkheid bij het aangaan van een tandartsverzekering. Tot slot doet Menzis een beroep op verjaring.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.

Kernvraag in deze zaak is of [eiser] , die een indicatie verblijf en behandeling in een instelling had, in de periode van 2015 t/m 2018 ten onrechte premie voor de aanvullende tandartsverzekering aan Menzis heeft betaald.

4.2.

Artikel 7:938 lid 1 BW bepaalt kort gezegd dat geen premie is verschuldigd als in het geheel geen risico is gelopen.

Op grond van artikel 3.1.1 lid 1 aanhef en onder d Wlz omvat het verzekerde pakket (van iemand die een indicatie verblijf en behandeling in een instelling heeft) ook tandheelkundige zorg. Artikel 3.2.1 lid 1 Wlz bepaalt dat een verzekerde alleen recht heeft op zorg waarop hij uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs is aangewezen.

Volgens artikel 2.4 lid 1 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) heeft een verzekerde slechts aanspraak op (bijzondere) tandheelkundige zorg als bedoeld in artikel 2.7, eerste tot en met derde lid van het Besluit zorgverzekering (Bzv) als de Wlz-uitvoerder vooraf toestemming heeft verleend.

4.3.

Hoewel partijen niet alle polisvoorwaarden (van ieder jaar waarin [eiser] verzekerd was bij Menzis) hebben overgelegd, is voldoende komen vast te staan dat er verschil in dekking bestaat voor tandheelkundige zorg op grond van de Wlz en tandheelkundige zorg op grond van de door [eiser] bij Menzis afgesloten Garant Tandverzorgd 500 verzekering. Bij die laatste verzekering hoeft een verzekerde niet redelijkerwijs aangewezen te zijn op de zorg, hetgeen maakt dat bijvoorbeeld vanwege cosmetische redenen orthodontie (zoals een beugel) of duurdere implantaten in plaats van een goedkopere brug (die medisch gezien gelijkwaardig is) worden vergoed (tot het maximaal verzekerde bedrag). Een verzekerde met een Wlz-indicatie kan dus heel bewust kiezen om zich aanvullend te verzekeren voor niet noodzakelijke of niet geïndiceerde tandheelkundige zorg. In het geval van bijzondere tandheelkundige zorg kan de verzekerde er voor kiezen om een aanvullende verzekering af te sluiten zodat het vooraf vragen om toestemming niet nodig is of indien die toestemming niet wordt verleend toch de gewenste tandheelkundige zorg vergoed te kunnen krijgen.

Verder kan in geval van een aanvullende verzekering worden gekozen voor het verlenen van tandheelkundige zorg buiten de instelling om, indien bijvoorbeeld de voorkeur wordt gegeven aan een eigen tandarts of indien elders (bijvoorbeeld tijdens vakantie) tandzorg dient te worden verleend.

4.4.

[eiser] heeft nog gewezen op de brieven van Menzis Zorg en Inkomen van 2005 en 2006 gericht aan [zorgcentrum] (r.o. 2.7.) en gesteld dat hieruit volgt dat Menzis toen al heeft erkend dat de vergoeding van een onzeker voorval met een Wlz-indicatie is afgedekt, zodat een tandartsverzekering overbodig is. Naar het oordeel van de kantonrechter volgt hieruit evenwel geen erkenning dat de dekking onder de Wlz en een aanvullende tandartsverzekering hetzelfde is. Nog daargelaten overigens dat deze brieven zijn geschreven toen de AWBZ nog van toepassing was, en daarmee dus een ander vergoedingenstelsel. Aan [eiser] is ook pas op 22 oktober 2013 een Wlz-indicatie afgegeven. Onder het huidige Wlz-stelsel is van het in de brieven verwoorde standpunt afstand gedaan, zo heeft Menzis toegelicht. Dat uit coulance in het (verre) verleden regelingen zijn aangeboden aan verzekerden maakt nog niet dat [eiser] daar nu aanspraak op kan maken.

4.5.

Geconcludeerd kan dan ook worden dat de dekking van een aanvullende tandartsverzekering zoals [eiser] die bij Menzis heeft afgesloten en de dekking van tandheelkundige zorg onder de Wlz niet hetzelfde is. In het geval van [eiser] is bovendien niet in geschil dat zij in 2016, 2017 en 2018 ook daadwerkelijk aanspraak heeft gemaakt op vergoeding ten laste van de aanvullende verzekering. Er is dus daadwerkelijk een risico gelopen, zodat het beroep op artikel 7:938 lid 1 BW niet slaagt.

4.6.

De kantonrechter is verder van oordeel dat niet is gebleken dat Menzis een zorgplicht heeft geschonden, in die zin dat Menzis [eiser] had moeten informeren dat zij met haar Wlz-indicatie deels al recht heeft op tandheelkundige zorg die met de aanvullende tandartsverzekering wordt gedekt.

Van belang daarbij is dat Menzis overtuigend heeft toegelicht dat zij geen weet heeft van de afgegeven Wlz-indicatie, nu enkel het Zorgkantoor hiervan op de hoogte is en Menzis en het Zorgkantoor gescheiden entiteiten zijn. Het gegeven dat iemand een Wlz-indicatie heeft, is een bijzonder persoonsgegeven in de zin van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en uitwisseling van die gegevens is op grond van artikel 9 lid 1 AVG verboden.
Anders dan [eiser] heeft betoogd, kan Menzis dat ook niet opvragen op grond van artikel 9.1.3 lid 1 sub a Wlz. Daarin is bepaald dat een zorgverzekeraar gegevens kan opvragen over Wlz-indicaties indien dit noodzakelijk is voor de onderlinge afstemming van zorg uit hoofde van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en Wlz-zorg, maar Menzis, een aanvullende verzekeraar, is geen zorgverzekeraar in de zin van de Zvw. Immers met een aanvullende verzekering wordt meer verzekerd dan de ingevolge de Zvw verzekerde prestaties.1
De verzekerde heeft bovendien een eigen verantwoordelijkheid, daar waar het de verzekeringsbehoefte betreft. Dit is ook met zoveel woorden op de website van het Zorginstituut Nederland vermeld.2 Van Menzis als verzekeraar kan niet worden verlangd dat zij al haar verzekerden (1,7 miljoen personen) jaarlijks actief gaat benaderen met de vraag of zij de juiste verzekering hebben afgesloten en/of zij een Wlz-indicatie hebben. Dat de verzekerden die een Wlz-indicatie hebben veelal kwetsbare personen zijn, die geen besef hebben van wat een verzekering eigenlijk inhoudt, maakt nog niet dat de zorgdragers (zoals ouders, mentoren, bewindvoerders etc.) die de verzekering voor deze kwetsbare personen afsluiten dat ook niet hebben.

Alleen als een verzekerde Menzis uit eigen beweging mededeelt dat hij een Wlz-indicatie heeft, moet Menzis meer informatie geven over de tandheelkundige zorg onder de Wlz en de eventuele voordelen van het afsluiten van een aanvullende tandartsverzekering. Gesteld noch gebleken is dat [eiser] Menzis heeft geïnformeerd over haar indicatie. Overigens is sinds 2018 in de verzekeringsvoorwaarden (A27) opgenomen dat een verzekerde zijn aanvullende (tandarts)verzekering kan opzeggen als hij op grond van de Wlz is opgenomen in een instelling en de tandheelkundige hulp uit de Wlz wordt vergoed.

4.7.

Voor zover Menzis haar informatieplicht al zou hebben geschonden, betekent dat overigens niet zonder meer dat sprake is van onverschuldigde betaling, nog daargelaten dat dit onvoldoende is onderbouwd.

4.8.

De vorderingen komen dus niet voor toewijzing in aanmerking. Het beroep op verjaring kan daarom onbesproken blijven.

4.9.

[eiser] wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen.

De gevorderde nakosten worden toegewezen tot een half salarispunt van het toegewezen salaris met een maximum van € 124,00, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis.

5 De beslissing

De kantonrechter

5.1.

wijst de vorderingen af;

5.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van Menzis vastgesteld op € 248,00 (2 punten x € 124,00) aan salaris voor de gemachtigde en € 62,00 aan kosten die na dit vonnis zullen ontstaan, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis;

5.3.

verklaart de veroordeling onder 5.2. uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op

1 Zie artikel 1 Zvw.

2Aanvullende zorg bij verblijf met behandeling (Wlz) | Verzekerde zorg | Zorginstituut Nederland (https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/aanvullende-zorg-bij-verblijf-met-behandeling-wlz)