Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2019:6336

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
11-09-2019
Datum publicatie
26-05-2020
Zaaknummer
7543256 CV EXPL 19-845
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Zorgaanbieder overschrijdt overeengekomen budget.

Zorgverzekeraar moet inzicht geven in de wijze waarop tussen partijen overeengekomen budgetplafond is bepaald.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

Rechtbank GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Zutphen

Zaakgegevens: 7543256 CV EXPL 19 - 845

Afschrift aan: partijen

Verzonden d.d.

vonnis d.d. 11 september 2019 van de kantonrechter

in de zaak van

de naamloze vennootschap Menzis Zorgverzekeraar N.V.,

gevestigd te Wageningen,

eisende partij,

gemachtigde: GGN Mastering Credit N.V.,

tegen

[gedaagde partij],

[adres],

gedaagde partij,

gemachtigde: mr. T.W. Konings.

Partijen worden hierna Menzis en [gedaagde partij] genoemd.

1 Het procesverloop

Dit blijkt uit:

- de op 4 februari 2019 uitgebrachte dagvaarding;

- de conclusies van antwoord, re- en dupliek.

Hierna is vonnis bepaald op heden.

2 De feiten

2.1

Menzis is zorgaanbieder en [gedaagde partij] is de enige zelfstandig gevestigd psychiater (ZGP) in [plaats]. [gedaagde partij] behandelt patiënten afkomstig uit de zeven gemeenten rond Apeldoorn, Deventer en Zutphen (hierna: Stedendriehoek).

2.2

Tussen Menzis, AnderZorg N.V. en Azivo Zorgverzekeraar N.V. enerzijds en [gedaagde partij] anderzijds is een overeenkomst tot stand gekomen met betrekking tot het door [gedaagde partij] verlenen van zorg aan verzekerden van Menzis (hierna: de zorgovereenkomst) voor het jaar 2013. Op de overeenkomst zijn de Algemene Inkoopvoorwaarden Zorg 2013 van toepassing (hierna: de inkoopvoorwaarden).

2.3

Artikel 7 van de schriftelijk vastgelegde zorgovereenkomst luidt:

“Indien (…) de zorgaanbieder voorziet dat het budget zoal bedoeld in artikel 10 wordt overschreden, verwijst de zorgaanbieder de verzekerde naar een andere zorgaanbieder dan wel naar de Zorgadviseur van de zorgverzekeraar, (…)”.

In artikel 10 van de zorgovereenkomst is bepaald dat [gedaagde partij] in het kalenderjaar 2013 tegenover Menzis recht heeft op betaling van maximaal € 32.000,00.

Lid 4 van dit artikel luidt:

“De zorgaanbieder heeft geen recht op voldoening van declaraties voor DBC’s, voor zover de som van de tarieven die gelden voor de DBC’s die in 2013 worden geopend hoger is dan het bedrag van het budget.”

Lid 5 luidt:

“De zorgaanbieder brengt de verleende zorg niet in rekening bij de verzekerde, ook niet als het maximale bedrag van het budget is bereikt.”

In artikel 13 lid 1 van de inkoopvoorwaarden is vastgelegd dat de zorgaanbieder tegenover de zorgverzekeraar recht heeft op voldoening van de declaratie voor zorg die in overeenstemming met een overeenkomst is verleend.

2.4

Bij e-mail van 23 mei 2013 schrijft [gedaagde partij] aan mevrouw [naam medewerkster eiseres] van Menzis (hierna: [naam medewerkster eiseres]) onder meer:

“Omdat het budget veel lager uitviel dan in 2012 heb ik daarover nog met u gecommuniceerd. Ik heb immers een historisch groot contingent van Menzis verzekerden in mijn praktijk. U gaf toen aan dat indien de budget overschrijding in beeld zou komen ik contact met u kon opnemen.”

[naam medewerkster eiseres] heeft hierop geantwoord met de mededeling dat zij de heer [naam 2], eveneens verbonden aan Menzis, van het bericht op de hoogte zal stellen en dat [gedaagde partij] van [naam 2] een bericht zal ontvangen.

In een mail van 28 oktober 2013 schrijft [gedaagde partij] aan [naam medewerkster eiseres] onder meer:

“Wij hebben vorig jaar reeds contact gehad over de budgethoogte. U heeft toen aangegeven dat dat voor mijn praktijk geen probleem zou zijn i.v.m. de specifieke hulpverlening en kennis binnen deze praktijk van immigranten(…). Er lag toen een budget voorstel van 36.000, dat veel te laag zou zijn gelet op het hoge percentage Menzis verzekerden in deze praktijk.”

2.5

Bij e-mail van 16 oktober 2015 heeft Menzis aan [gedaagde partij] onder meer geschreven:

“(…) Uit dit overzicht blijkt dat uw opbrengst van de DBC omzet over 2013 groter is geweest dan het budget dat we hebben afgesproken.

(…)

Dit betekent voor u een terugvordering van € 64.267

Het is mogelijk dat de overschrijding is ontstaan doordat u meer Menzis-, AnderZorg- en Azivo-verzekerden heeft geholpen doordat het marktaandeel groter was dan op basis van onze inschattingen verwacht werd. Mocht dit aan de orde zijn dan verzoeken wij u informatie aan te leveren waaruit dit blijkt.

U kunt het grotere marktaandeel aantonen door het totaalbedrag aan declaraties van de behandelingen, gestart in 2013, uit uw registratiesysteem te genereren. Deze specificatie kan als bijlage met een reply op deze mail naar ons verstuurd worden. Met uw berekening gaan wij een herberekening uitvoeren. (…)

Wanneer binnen 3 weken na dagtekening van deze brief geen reactie is ontvangen, gaan we ervan uit dat het marktaandeel niet groter is geweest dan verwacht en gaan wij het verschil volgens de beslisregel terugvorderen. (…)”

2.6

[gedaagde partij] heeft na een rappel van 27 november 2015 bij mail van 1 december 2015 laten weten dat

- het marktaandeel van Menzis binnen zijn praktijk 26,54% bedraagt,

- hij in totaal bij alle verzekeraars € 379.764,12 heeft gedeclareerd en

- het totaal gedeclareerd bedrag van Menzisverzekerden € 100.777,90 beliep.

In reactie hierop heeft Menzis bij mail van 3 december 2015 aan [gedaagde partij] het volgende medegedeeld:

“Het aandeel Menzis cliënten is hoger dan verwacht, maar het totaalbedrag dat u gedeclareerd heeft (379.764) komt boven het maximaal bedrag van de omzet uit (€263.158) Meer dan 44%

(…)

Wanneer het maximaal bedrag dat Menzis zou vergoeden berekend wordt aan de hand van deze gegevens, zal dit neerkomen op (€96.267/144%)*100% = €66.852

De definitieve terugvordering zal dan verminderen tot: €92.267 - €66.852 = €25.415

(…)”

2.7

Bij brief van 25 januari 2018 is [gedaagde partij] door de gemachtigde van Menzis gesommeerd een bedrag van € 17.204,91 te betalen. Hierop is door [gedaagde partij] gereageerd.

3 De vordering en het verweer

3.1

Menzis vordert dat bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde partij] zal worden veroordeeld aan haar te betalen het bedrag van € 18.344,30, vermeerderd met de wettelijke rente over € 14.354,17 vanaf 4 februari 2019 tot de dag van de algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde partij] in de kosten van de procedure.

3.2

Menzis legt aan haar vordering, bezien tegen de achtergrond van de feiten het volgende ten grondslag.

[gedaagde partij] heeft over 2013 een bedrag van € 96.267,00 gedeclareerd. Hiermee is het afgesproken budget over 2013 overschreden met een bedrag van € 64.267,00. Na bezwaar van [gedaagde partij] is het bedrag van de overschrijding verlaagd naar € 25.415,00. Dit laatste bedrag is onverschuldigd aan [gedaagde partij] uitbetaald. Na verrekening met diverse declaraties van [gedaagde partij] ter hoogte van in totaal € 11.060,83 resteert een door hem terug te betalen bedrag van € 14.354,17. Hierover is [gedaagde partij] de wettelijke rente verschuldigd vanaf de verzuimdatum, welke rente berekend tot 4 februari 2019 € 2.878,70 bedraagt.

Menzis heeft zich genoodzaakt gezien haar vordering uit handen te geven, zodat [gedaagde partij] ook de daarmee gemoeide kosten tot het tarief volgens het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten moet vergoeden.

3.3

[gedaagde partij] heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van de vordering met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van Menzis in de proceskosten, waaronder de nakosten en de rente hierover.

Op de inhoud van het verweer wordt hieronder waar nodig, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1

Bij conclusie van antwoord heeft [gedaagde partij] zich beroepen op verjaring. Menzis heeft vervolgens aangevoerd dat [gedaagde partij] (onder meer) bij een door hem ontvangen brief van 25 januari 2018 is gesommeerd tot terugbetaling waarmee een eventueel nog lopende verjaring is gestuit. [gedaagde partij] heeft niet betwist dat in elk geval deze brief door hem is ontvangen, zodat de verjaring inderdaad is gestuit. Het verweer wordt daarom verworpen.

4.2

[gedaagde partij] heeft voorts bij conclusie van antwoord gesteld dat Menzis niet heeft aangetoond dat de declaraties die onverschuldigd betaald zouden zijn, declaraties van Menzis betreffen en niet bijvoorbeeld van AnderZorg of Azivo. Bij conclusie van repliek heeft Menzis onder verwijzing naar het door haar bij de conclusie als productie 3 overgelegde overzicht gesteld dat er een bedrag van € 5.851,46 is uitbetaald door AnderZorg en een bedrag van € 90.415,71 door Menzis. Voor zover [gedaagde partij] heeft willen betogen dat Menzis het door AnderZorg betaalde bedrag niet kan terugvorderen, wordt dit verweer verworpen. De overeenkomst met [gedaagde partij] is gesloten door de drie daarin vermelde verzekeraars. Zij hebben daarin geen aparte rechten of verplichtingen opgenomen ten aanzien van één van hen. Hieruit vloeit gelet op het bepaalde in artikel 6:15 BW voort dat zijn gezamenlijk één vorderingsrecht hebben, zodat Menzis het gehele bedrag kan terugvorderen.

4.3

De vordering is gebaseerd op de tussen partijen voor het jaar 2013 gesloten zorgovereenkomst. Ingevolge het bepaalde in artikel 13 van de inkoopvoorwaarden juncto artikel 11 van de zorgovereenkomst had [gedaagde partij] recht op voldoening van declaraties met betrekking tot door hem aan de verzekerden van Menzis verleende zorg tot 90%. In de zorgovereenkomst is nader bepaald dat het recht op betaling ten hoogste het bedrag van het op € 32.000,00 bepaalde budget bedraagt. [gedaagde partij] heeft betoogd dat geen sprake is van een overeengekomen budgetplafond, maar hierin wordt [gedaagde partij] niet gevolgd. Het budgetplafond is opgenomen in de door [gedaagde partij] getekende zorgovereenkomst en hiermee staat vast dat dit plafond tussen partijen is afgesproken. Dit plafond is na correspondentie tussen partijen, bij mail van 3 december 2015 door Menzis verhoogd naar

€ 66.852,00, maar dit verandert niets aan het feit dat eerder meergenoemd lager budget is overeengekomen. Tussen partijen staat vast dat Menzis de declaraties heeft goedgekeurd. Evenzeer staat vast dat sprake is van een budgetoverschrijding van, zoals door Menzis gesteld, € 25.415,00 (waarvan € 11.060,83 door verrekening is voldaan).

4.4

[gedaagde partij] heeft in november 2012 contact opgenomen met [naam medewerkster eiseres] en ook in een later telefoongesprek zijn bezwaren tegen het budgetplafond geuit. Vervolgens heeft [naam medewerkster eiseres] volgens [gedaagde partij] aangegeven dat hij, indien de budgetoverschrijding in beeld zou komen, contact met haar kon opnemen. Hierna heeft Beentjes geschreven dat zij [naam 2] zal benaderen en dat [gedaagde partij] van [naam 2] een bericht zal ontvangen. Volgens [gedaagde partij], zo volgt uit zijn mail van 28 oktober 2013, heeft [naam medewerkster eiseres] aangegeven dat een budgetoverschrijding geen probleem zou zijn.

[gedaagde partij] heeft gesteld dat hiermee tussen partijen een nadere overeenkomst tot stand is gekomen. Deze stelling wordt verworpen. De kantonrechter overweegt, dat [gedaagde partij] uit de uitlatingen van [naam medewerkster eiseres] niet zonder meer de conclusie kon trekken dat de gehele budgetoverschrijding door Menzis zou worden vergoed. [naam medewerkster eiseres] heeft immers aan [gedaagde partij] te kennen gegeven dat er contact kon worden opgenomen indien een budgetoverschrijding in beeld zou komen. Dit zou Menzis de gelegenheid hebben gegeven alsnog met [gedaagde partij] over het budget in gesprek te gaan, of bijvoorbeeld aan te geven dat cliënten naar een andere zorgaanbieder moesten worden verwezen. Menzis heeft terecht betoogd dat een dergelijke afspraak juist impliceert dat de budgetafspraak wordt gehandhaafd. Dit geldt ook voor de gestelde mededeling van [naam medewerkster eiseres] dat [gedaagde partij] heeft aangegeven dat de budgethoogte voor zijn praktijk geen probleem zou zijn. Uit deze mededeling kan zeker worden afgeleid dat de budgethoogte nog kan worden bijgesteld in verband met het hoge marktaandeel van Menzisverzekerden bij [gedaagde partij]. Deze bijstelling heeft echter ook plaatsgevonden. Een nadere overeenkomst inhoudend dat [gedaagde partij] recht had op vergoeding tot een onbekend of zelfs ongelimiteerd bedrag kan uit de uitlatingen van [naam medewerkster eiseres] echter niet worden afgeleid.

4.5

Het bovenstaande impliceert dat ook geen afstand is gedaan van het recht op terugbetaling.

4.6

De omstandigheid dat Menzis de declaraties heeft uitbetaald, kan evenmin leiden tot dit door [gedaagde partij] gewenste rechtsgevolg. Weliswaar heeft Menzis de declaraties goedgekeurd omdat de zorg in overeenstemming met de zorgovereenkomst is verleend en ook uitbetaald, maar hieraan kan, gezien het uitdrukkelijk in de zorgovereenkomst opgenomen budgetplafond en de met de maximale looptijd van DBC’s samenhangende complexiteit, niet de verwachting worden ontleend dat Menzis geen aanspraak maakt op terugbetaling.

4.7

Dat Menzis bij [gedaagde partij] het gerechtvaardigde vertrouwen heeft gewekt dat Menzis het budgetplafond van € 32.000,00 niet zou handhaven zoals door [gedaagde partij] nog aangevoerd is, gelet op de kennelijk door [naam medewerkster eiseres] gedane uitlating dat het budget geen probleem zou zijn, juist. Een beroep op rechtsverwerking slaagt hiermee echter niet, reeds omdat Menzis inderdaad het plafond heeft verhoogd zoals hiervoor reeds overwogen.

4.8

[gedaagde partij] heeft voorts aangevoerd dat de positie van [gedaagde partij] onredelijk wordt benadeeld en bezwaard als Menzis aanspraak zou kunnen maken op de boven het budgetplafond uitbetaalde declaraties omdat [gedaagde partij] zorg heeft verleend aan haar verzekerden. Als hij dit niet had gedaan, dan had Menzis alsnog de declaraties moeten voldoen, maar dan aan een andere zorgaanbieder, aldus [gedaagde partij]. [gedaagde partij] miskent hiermee dat een budgetplafond onder meer is bedoeld om tot een spreiding te komen van de zorgbehoefte van verzekerden over de gecontracteerde zorgaanbieders en om de zorgkosten in de hand te houden. Het aldus ingenomen standpunt van [gedaagde partij] komt erop neer, dat hij ook indien hij zijn budgetplafond heeft bereikt, zorg verleent aan wie het vraagt, zonder (tijdig) overleg met Menzis, waarmee hij feitelijk het overeengekomen budgetplafond aldus naast zich neer legt. De kantonrechter neemt aan dat [gedaagde partij] nadeel heeft ondervonden omdat hij niet wordt betaald voor verleende zorg, maar als onredelijk kan dit niet worden bestempeld. De stelling dat de terugvordering naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, wordt dan ook verworpen.

4.9

[gedaagde partij] heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat de uitbetalingen van Menzis boven het budgetplafond kwalificeren als voldoeningen op natuurlijke verbintenissen. [gedaagde partij] heeft immers zorg verleend aan verzekerden van Menzis, waardoor werd bewerkstelligd dat Menzis aan haar zorgplicht jegens haar verzekerden voldeed.

Ook dit verweer slaagt niet. Er bestond geen verplichting van [gedaagde partij] om verzekerden van Menzis te behandelen en Menzis kon aan haar verplichting voldoen door haar verzekerden door een andere zorgaanbieder te laten behandelen. Van een natuurlijke verbintenis is dus geen sprake.

4.10

Ten slotte heeft [gedaagde partij] aangevoerd dat Menzis zich jegens [gedaagde partij] niet heeft gedragen overeenkomstig de eisen van redelijkheid en billijkheid en dat het (handhaven van het) budgetplafond naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. [gedaagde partij] komt tot deze conclusie omdat het budgetplafond miskent dat [gedaagde partij] de enige door Menzis gecontracteerde ZGP in Stedendriehoek is, dat zorgbehoevenden hem graag weten te vinden en dat het hem vrij moet staan cliënten te behandelen (naar de kantonrechter begrijpt: zonder dat deze cliënten hem hoeven te betalen). Ook stelt [gedaagde partij] in dit verband dat hem met het budgetplafond van

€ 32.000,00 een korting van 80% is opgelegd en dat de praktijk van [gedaagde partij] op een veel hogere omzet van Menzis was ingericht. Hij kon hierbij niet anders dan een overeenkomst met Menzis aangaan, omdat hij anders de zorg aan de verzekerden van Menzis helemaal niet meer vergoed zou krijgen, aldus [gedaagde partij].

De kantonrechter stelt hier voorop dat het hanteren van een budgetplafond door een verzekeraar in de zorgverzekeringsbranche zeer gebruikelijk is en niet strijdig is met enige andere wettelijke bepaling. Anderzijds bestaat evenmin enige rechtens te respecteren regel waaruit volgt dat [gedaagde partij] het recht heeft naar eigen inzicht en ongelimiteerd cliënten te behandelen voor rekening van Menzis. Dat [gedaagde partij] wel een contract moest afsluiten om zijn zorg vergoed te krijgen, ligt in de wet besloten en kan hij daarom niet met succes aan Menzis tegenwerpen.

[gedaagde partij] heeft naar de kantonrechter begrijpt mede in dit verband gesteld dat het hem niet duidelijk is op basis waarvan het budgetplafond is vastgesteld. Ook voor de kantonrechter is dit niet duidelijk. Teneinde een oordeel te kunnen geven over de gegrondheid van het verweer van [gedaagde partij] is noodzakelijk dat Menzis inzicht geeft in de wijze waarop het budget plafond is bepaald, dus op basis van welke uitgangspunten dit tot stand is gekomen, onder verwijzing naar eventuele toepasselijke regelgeving. [gedaagde partij] zal hierop bij antwoordakte kunnen reageren.

4.11

De zaak zal worden verwezen naar de rol voor het nemen van een akte door Menzis als hiervoor bedoeld.

Elke verdere beslissing zal worden aangehouden.

5 De beslissing

De kantonrechter:

5.1

verwijst de zaak naar de rol van 25 september 2019 voor het nemen van een akte door Menzis als overwogen onder 4.10;

5.2

houdt elke verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. I.C.J.I.M. van Dorp en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 september 2019 in tegenwoordigheid van de griffier.

Cc: IvD