Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2019:6275

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
28-10-2019
Datum publicatie
11-02-2020
Zaaknummer
NL19.315
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Op tegenspraak
Inhoudsindicatie

Zorgverzekering. Uitleg polisvoorwaarden. ‘Medisch specialistische zorg’ of ‘Verpleging en verzorging’. Verzekerde heeft recht op PGB vv voor zorg verleend in verband hemodialyse thuis.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

_________________________________________________________________ _

RECHTBANK GELDERLAND

Civiel recht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer: NL19.315

Vonnis van 28 oktober 2019

in de zaak van

[naam eiser] ,
wonende te [woonplaats] ,
eiser, hierna te noemen: [naam eiser] ,
advocaat mr. R.L. de Graaff te Amsterdam,

tegen

de naamloze vennootschap
VGZ ZORGVERZEKERAAR,
gevestigd te Arnhem,
verweerster, hierna te noemen: VGZ,
advocaat mr. M.H.P. Claassen.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de procesinleiding

- het verweerschrift

- het proces-verbaal van mondelinge behandeling op 11 september 2019

- de akte verandering van de vordering.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

[naam eiser] lijdt aan chronische nierinsufficiëntie, waardoor hij sinds 1988 is aangewezen op hemodialyse. Hemodialyse is een vorm van dialyse waarbij een kunstnier buiten het lichaam (het hemodialyse-toestel) de zuivering van het bloed overneemt. Hierbij wordt een machine aangesloten op een bloedvat, via een vaattoegang die operatief wordt aangemaakt in een arm (ook wel shunt genoemd). Hemodialyse kan zowel thuis plaatsvinden als in een dialysecentrum van een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum verbonden aan een ziekenhuis. [naam eiser] dialyseerde aanvankelijk thuis (overdag), maar dat is in 2001 gewijzigd naar ’s nachts (gedurende de slaap). [naam eiser] wordt daarbij geholpen door zijn echtgenote, die daarvoor een cursus heeft gevolgd bij Dianet. [naam eiser] dialyseert acht uur per nacht, vijf dagen per week. [naam eiser] staat onder toezicht van een nefroloog die is verbonden aan het Groene Hart Ziekenhuis.

2.2.

VGZ is een zorgverzekeraar.

2.3.

[naam eiser] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten met VGZ, te weten een basisverzekering ‘VGZ Ruime Keuze’ en een aanvullende verzekering ‘VGZ Aanvullend Goed’. In de polisvoorwaarden van de basisverzekering is onder meer het volgende bepaald:

Artikel 12. Verpleging en verzorging (wijkverpleging)

Omschrijving

Uw recht op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem en casemanagement.

(…)

Persoonsgebonden budget (pgb)

U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). U hebt hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. Het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging vindt u op onze website.

Eigen risico

Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.

Wie mag de zorg verlenen

Verpleegkundig specialist, verpleegkundige, verzorgende niveau 3 en verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.

Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.

Verwijsbrief nodig van

1. huisarts of medisch specialist: voor palliatief terminale zorg;

2. medisch specialist: voor medische specialistische verpleging thuis. De zorg vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist.

(…)

Artikel 14. Medisch specialistische zorg

Omschrijving

U hebt recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. Onder medisch specialistische zorg valt ook:

[…]

- dialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of bij u thuis;

[…].

2.4.

[naam eiser] heeft een PGB verpleging en verzorging (hierna: PGB vv) aangevraagd voor de werkzaamheden die zijn echtgenote voor hem verricht, met ingang van 1 juni 2018 tot 1 juni 2020. Hij heeft daarvoor een PGB aangevraagd voor 12 uur per week, waarvan 1 uur per week is toegewezen voor ondersteuning bij ADL-activiteiten (algemene dagelijkse levensverrichtingen).

2.5.

Het ongedateerde verzoek tot heroverweging van [naam eiser] is door VGZ bij brief van 9 augustus 2018 afgewezen.

2.6.

De advocaat van [naam eiser] heeft VGZ bij brief van 27 september 2018 opnieuw verzocht om tot heroverweging over te gaan. VGZ heeft bij brief van 26 oktober 2018 geantwoord dat zij haar weigering om een PGB vv te verstrekken handhaaft.

2.7.

Ook de brief van 16 november 2018 van de advocaat van [naam eiser] heeft niet geleid tot een wijziging van het standpunt van VGZ, zo volgt uit haar brief van 6 december 2018.

3 Het geschil

3.1.

[naam eiser] vordert – na een wijziging van eis – dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

1. voor recht verklaart dat [naam eiser] jegens VGZ alsnog recht heeft op verstrekking van een PGB vv in verband met de hemodialyse thuis, met ingang van de datum op de aanvraag;

2. VGZ veroordeelt in de kosten van de procedure.

3.2.

[naam eiser] legt aan zijn vorderingen de stelling ten grondslag dat hij op grond van artikel 12 van de polisvoorwaarden recht heeft op verpleging en verzorging die verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals beschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv), in welk artikel, aldus [naam eiser] , is vermeld dat geneeskundige zorg onder meer medisch-specialistische zorg en dus hemodialyse omvat. [naam eiser] vordert nakoming van de verzekeringsovereenkomst.

3.3.

VGZ voert verweer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.

Kernvraag in deze zaak is of VGZ gehouden is [naam eiser] een PGB vv te verstrekken voor de zorg die zijn echtgenote aan hem verleent in het kader van de hemodialyse, volgens de aanvraag van [naam eiser] gedurende tien uur per week.

4.2.

Voor het antwoord op die vraag is relevant hetgeen in de artikelen 12 en 14 van de polisvoorwaarden “Ruime keuze” is vermeld. Deze voorwaarden kunnen worden aangemerkt als algemene voorwaarden. Bij de uitleg van die (polis)voorwaarden komt het aan op de betekenis die partijen over en weer redelijkerwijs daaraan mochten toekennen en op hetgeen ze te dien aanzien over en weer redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten (Haviltex-criterium). Wanneer het, zoals in dit geval, gaat over polisvoorwaarden waarover door partijen niet is onderhandeld, is de uitleg daarvan met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel. Verder is van belang dat [naam eiser] de zorgverzekering heeft afgesloten in zijn hoedanigheid van natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf, zodat sprake is van een consumentenovereenkomst. In geval van een consumentenovereenkomst moeten de voorwaarden/bedingen, zo bepaalt artikel 6:238 lid 2 BW, duidelijk en begrijpelijk zijn opgesteld. Bij twijfel over de betekenis van een beding prevaleert de voor de wederpartij, de consument, gunstigste uitleg.

4.3.

In artikel 12. ‘Verpleging en verzorging (wijkverpleging)’ van de polisvoorwaarden is bepaald dat het recht op verpleging en verzorging zorg omvat zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. Die zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 Bzv of een hoog risico daarop. Artikel 2.4 Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg (onder meer) zorg omvat zoals huisartsen, medisch specialisten etc. die plegen te bieden. In artikel 2.10 Bzv is vermeld dat verpleging en verzorging (onder meer) zorg omvat zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals bedoeld in artikel 2.4 Bzv. In artikel 2 lid 1 van het Reglement Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Reglement PGB vv), behorende bij de VGZ ruime keuze polis, is bepaald dat de verzekerde in aanmerking komt voor een PGB vv als hij behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf. De zorg zoals bedoeld in artikel 12 mag worden verleend door een verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). Artikel 14. ‘Medisch specialistische zorg’ van de polisvoorwaarden bepaalt dat een verzekerde recht heeft op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden. Onder medische specialistische zorg valt ook dialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of thuis, zo volgt uit artikel 14.

4.4.

De vraag is nu of de zorg die de echtgenote van [naam eiser] verleent in het kader van de hemodialyse bij [naam eiser] onder de zorg valt zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden (artikel 12. van de polisvoorwaarden). De echtgenote van [naam eiser] draagt, zoals [naam eiser] onbetwist stelt, zorg voor de op- en afbouw van de dialysemachine en zorgt voor het schoonmaken, het afdraaien en het centrifugeren van het bloed. Zij heeft hiervoor een speciale cursus bij Dianet gevolgd. Daarnaast verwerkt zij de voorraad aan materialen die iedere vier weken wordt geleverd en brengt zij het bloed steeds naar het ziekenhuis. Niet weersproken is dat deze zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 Bzv.

4.5.

[naam eiser] heeft een PGB vv aangevraagd voor twaalf uur per week, maar omdat het dialyseren is verminderd van zes naar vijf maal per week volstaat tien uur verpleging en verzorging, zo heeft [naam eiser] tijdens de mondelinge behandeling verklaard. Van die tien uur (bestaande uit vijf uur dialyse zorg en vijf uur persoonlijke verzorging) is één uur toegekend door VGZ. Bijzondere omstandigheid in deze zaak is dat de echtgenote van [naam eiser] , (ook) naast de zorg die zij verleent aan [naam eiser] , beroepsmatig werkzaam is als VIG-er.

4.6.

VGZ stelt zich op het standpunt dat hemodialyse – in het ziekenhuis, dialysecentrum of thuis – medisch specialistische zorg is en dat dit ook geldt voor de verpleging en de behandeling met betrekking tot die dialyse. Er kan volgens VGZ geen knip worden gemaakt tussen medisch specialistische zorg enerzijds en verpleging en verzorging anderzijds. VGZ verwijst naar de ‘factsheet’, versie 2.0 van 22 december 2017, met als titel ‘Wijziging in de verpleegkundige zorg thuis naar aanleiding van intrekken beleidsregel MSVT per 2018’ die onder meer is opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland (verder: de factsheet). Daarin is opgenomen dat indien sprake is van directe aansturing van de verpleging door een medisch specialist, de verpleging wordt gerekend tot de medisch specialistische zorg. Nu in het geval van [naam eiser] de hemodialyse wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist in het Groene Hart Ziekenhuis, kan de zorg worden gekwalificeerd als medisch specialistische zorg zoals bedoeld in artikel 14 van de polisvoorwaarden, valt deze onder de verzekerde prestatie medisch specialistische zorg en wordt deze vergoed vanuit de ziekenhuis DBC (diagnose behandeling combinatie), aldus VGZ. Hemodialyse is dus, zo stelt zij, medisch specialistische zorg ongeacht of deze wordt verleend in een ziekenhuis, dialysecentrum of thuis, en voor de dialyse wordt één tarief voor de volledige (gecombineerde) behandeling in rekening gebracht.

4.7.

Vastgesteld kan worden dat bij de hemodialyse in het geval van [naam eiser] de taken duidelijk zijn afgebakend. Enerzijds is er de medisch specialist die [naam eiser] eenmaal per zes weken bezoekt (en met wie de uitslag van het bloedonderzoek wordt besproken) en anderzijds vindt vijf maal per week de hemodialyse thuis plaats, waarbij de echtgenote van [naam eiser] zorg verleent. Dianet levert daarvoor de materialen en bespreekt tweemaal per jaar met [naam eiser] het verloop van de dialyses. Niet gebleken is dat de medisch specialist en/of Dianet het feitelijke dialyseren in dit geval direct aanstuurt. De hulp bij de thuisdialyse wordt niet georganiseerd of geleverd vanuit het ziekenhuis. Het is de echtgenote van [naam eiser] die die de zorg voor de hemodialyse bij [naam eiser] volledig voor haar rekening neemt. Dit terwijl Dianet (aan wie het ziekenhuis de feitelijke uitvoering van de hemodialyse heeft uitbesteed) één vergoeding (van € 1.400,00 per week) ontvangt voor de hemodialyse, kennelijk omdat daaronder in andere gevallen ook de zorg bij de feitelijke hemodialyse valt. VGZ heeft in dat verband verklaard dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) één DBC voor hemodialyse heeft vastgesteld, waarin alle zorgverlenende activiteiten zijn samengevoegd. De volledige zorg valt onder de verantwoordelijkheid van de medisch specialist, aldus VGZ.

4.8.

Niet weersproken is dat nachtelijke dialyse thuis voor [naam eiser] (ook medisch gezien) meerdere voordelen heeft. Omdat ’s nachts dialyseren langer kan, is de dialyse stabieler, spoelen er meer afvalstoffen uit, is de bloeddrukregulatie beter en is ook de kwaliteit van leven beter. Verder is [naam eiser] op deze manier overdag niet gebonden aan langdurige dialyses met hersteltijd. Bovendien kan het zo frequent en langdurig dialyseren, vijf maal per week gedurende acht uur per nacht, alleen maar thuis plaatsvinden en verzorgt Dianet geen verpleegkundige ondersteuning bij nachtdialyse.

4.9.

In de polisvoorwaarden is niet bepaald dat de onderhavige zorg (hemodialyse) enkel als één pakket wordt vergoed. Evenmin is daarin opgenomen dat verpleging en verzorging niet los van een behandeling door een medisch specialist kan plaatsvinden, of dat de hulp bij thuisdialyse enkel zou mogen worden verricht door een medewerker van een dialysecentrum. VGZ heeft ook niet gesteld dat verpleegkundige zorg voor hemodialyse thuis niet afzonderlijk van de behandeling/controle door de medisch specialist (nefroloog) kan worden verleend. Voor zover VGZ stelt dat de artikelen 12 en 14 van de polisvoorwaarden impliceren dat geen ‘knip’ tussen enerzijds de verpleging en verzorging en anderzijds de behandeling door een medisch specialist is toegestaan, geldt dat die bedingen op dat punt in ieder geval niet duidelijk zijn. Een uitleg contra proferentem brengt dan ook mee dat een lezing van die artikelen waarin een dergelijke ‘knip’ niet is uitgesloten prevaleert. Verder is niet gemotiveerd weersproken is dat de, in r.ov. 4.4. omschreven zorg die de echtgenote van [naam eiser] , die VIG-er is, thuis in het kader van de hemodialyse verricht (ook) verder onder de omschrijving valt van ‘artikel 12. Verpleging en verzorging (wijkverpleging)’ van de polisvoorwaarden. De zorg die de echtgenote van [naam eiser] verleent, draagt bij aan de zelfredzaamheid van [naam eiser] en het versterkt zijn eigen regie. [naam eiser] hoeft in mindere mate een beroep te doen op reguliere zorgverleners, terwijl het alternatief – het dialyseren overdag en/of minder frequent dialyseren ’s nachts elders – in alle opzichten veel belastender is voor [naam eiser] . Dit laatste wordt bevestigd in de brief van de physician assistant Nefrologie (productie 5 van [naam eiser] ), waarin tevens is vermeld dat een dialyse in het ziekenhuis veel duurder is.

Aan het bovenstaande doet niet aan af dat thuishemodialyse ook onder artikel 14 van de polisvoorwaarden zou kunnen vallen en dat VGZ in het kader van de DBC-codering één bedrag aan Dianet betaalt voor het zogenaamde totaalpakket aan zorg voor de hemodialyse. Dat het een het ander uitsluit, blijkt niet uit de tekst van de polisvoorwaarden, terwijl feiten of omstandigheden op grond waarvan de polis, met inachtneming van het bepaalde in het tweede lid van artikel 6:238 BW, de uitleg contra preferentem, toch zo zou moeten worden uitgelegd, niet zijn aangevoerd. Ten aanzien de betaling van één bedrag aan Dianet heeft VGZ tijdens de mondelinge behandeling overigens toegezegd dat zij de NZa zal vragen de wijze van financiering (met één DBC) te herzien, zodat in de toekomst maatwerk beter mogelijk zal zijn.

4.10.

VGZ beroept zich nog op de factsheet. Daarin staat dat het ZIN als afbakening tussen de prestaties ‘medisch specialistische zorg’ en ‘wijkverpleging’ het criterium hanteert of sprake is van directe aansturing van de verpleging door de medische specialist. In de factsheet wordt evenwel ook vermeld dat binnen de Zvw blijkt dat verpleging zowel vanuit het ziekenhuis als via de wijkverpleging kan worden geleverd, ook al wordt er uitgegaan van ‘directe aansturing’ door de medisch specialist. De vertaling van ‘zorginhoud en verantwoordelijkheid’ met het criterium ‘directie aansturing’ schiet, zo vermeldt de factsheet, tekort. De verpleegkundige zorg thuis bij nierdialyse wordt daarbij zelfs als voorbeeld gegeven van zorg, die, zo staat in de factsheet, niet vanuit het ziekenhuis geleverd hoeft te worden. Daarbij wordt vermeld dat de aard van de handeling niet bepaalt hoe de zorg georganiseerd moet worden en dat de mogelijkheden kunnen verschillen: Wat telt is wie de zorg daadwerkelijk levert. In de factsheet wordt als bepalend criterium genoemd of de verpleging vanuit het ziekenhuis wordt georganiseerd en geleverd. Niet gemotiveerd weersproken is dat daarvan in dit geval bij de thuisdialyse geen sprake is. Het beroep van VGZ op het bepaalde in de factsheet maakt het voorgaande dus niet anders en bevestigt daarentegen juist dat de zorg van de echtgenote onder artikel 12 van de polisvoorwaarden kan vallen.

4.11.

Dit leidt tot de conclusie dat de vordering van [naam eiser] toewijsbaar is. Tegen de gevorderde ingangsdatum van het recht op een PGB vv, te weten de datum van aanvraag, is geen afzonderlijk verweer gevoerd. De rechtbank overweegt verder dat geen uitspraak is gevraagd over het aantal uren waarover Ottenspeer een recht op verstrekking van een PGB vv heeft. Tijdens de zitting is daarover, in verband met een wijziging van het aantal dialyses per week, aan de orde gekomen dat bij toewijzing van de gevorderde verklaring voor recht een nieuwe aanvraag zal worden ingediend en dat daarover tussen partijen nog overleg zou plaatsvinden.

4.12.

VGZ zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [naam eiser] worden begroot op:

- betekening oproeping € 99,01

- griffierecht 297,00

- salaris advocaat 1.086,00 (2 punten × tarief € 543,00)

Totaal € 1.482,01

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

verklaart voor recht dat [naam eiser] jegens VGZ recht heeft op verstrekking van een PGB vv in verband met de hemodialyse thuis, met ingang van de datum van de aanvraag;

5.2.

veroordeelt VGZ in de proceskosten, aan de zijde van [naam eiser] tot op heden begroot op € 1.482,01;

5.3.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

5.4.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 28 oktober 2019.