Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2019:1087

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
07-01-2019
Datum publicatie
14-03-2019
Zaaknummer
C/05/345548/KG ZA 18-497
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Kort geding
Inhoudsindicatie

Kort geding. Zorgverzekeringskwestie. Grote twijfel over de (omvang van de) verleende zorg en of is voldaan aan de vereisten om voor vergoeding van die zorg onder de polisvoorwaarden in aanmerking te komen. Geen deugdelijke administratie aanwezig. VGZ mag betalingen opschorten.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
PS-Updates.nl 2019-0473
GJ 2019/82
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/345548 / KG ZA 18-497

Vonnis in kort geding van 7 januari 2019

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

IXORA ZORGIN B.V.,

gevestigd te Rotterdam,

eiseres,

advocaat mr. B. van Mieghem te Rotterdam,

tegen

de coöperatie

COÖPERATIE VGZ U.A.,

gevestigd te Arnhem,

gedaagde,

advocaat mr. A. Youssuf te Den Haag.

Partijen zullen hierna Ixora en VGZ worden genoemd.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    de dagvaarding met producties 1 tot en met 10

  • -

    de akte uitlating producties met producties 11 en 12 van Ixora

  • -

    de akte overlegging producties met producties 1 tot en met 5 van VGZ

  • -

    de mondelinge behandeling van 18 december 2018

  • -

    de pleitnota van Ixora

  • -

    de pleitnota van VGZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

Ixora is een kleinschalige thuiszorginstelling die zich bezig houdt met persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding van (voornamelijk) ouderen. Circa 70% van de cliënten van Ixora zijn voor zorg verzekerd bij VGZ. Ixora en VGZ hebben geen zorgovereenkomst met elkaar, zodat Ixora aan de VGZ-verzekerden ongecontracteerde zorg verleent.

2.2.

De polisvoorwaarden van VGZ luidden in 2017 als volgt:

‘(…)

Artikel 1. Verzekerde zorg

1.1.

Inhoud en omvang van de verzekerde zorg

(…)

Medische noodzaak

U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

(…)

1.4.

Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerde tarief’). (…)

Artikel 13. Verpleging en verzorging

(…)

Wie mag de zorg verlenen

Verpleegkundig specialist, verpleegkundige, verzorgende niveau 3 en verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). (…)

Bijzonderheden

1. U hebt alleen recht op deze zorg als u een indicatie voor verpleging en verzorging hebt en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een verpleegkundige, niveau 5. De verpleegkundige stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig hebt in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen. (…)’

2.3.

Ixora declareert op basis van een betaalovereenkomst met VGZ vanaf juni 2016 de facturen voor de door haar aan VGZ-verzekerden geleverde zorg rechtstreeks bij VGZ via het declaratieportal Vecozo.

2.4.

Op enig moment heeft één van de VGZ-verzekerden aan VGZ gemeld dat hij geen zorg van Ixora heeft ontvangen terwijl daarvoor door Ixora bij VGZ wel declaraties zouden zijn ingediend.

2.5.

Op 21 juli 2017 heeft VGZ aan Ixora medegedeeld dat zij een fraudeonderzoek is gestart naar de door Ixora bij haar gedeclareerde zorg. In dat kader heeft VGZ aan elf van haar verzekerden ten behoeve van wie Ixora zorg heeft gedeclareerd een brief gestuurd met het verzoek een vragenlijst in te vullen met vragen over onder meer de duur van de ontvangen zorg, de naam van de zorgverlener(s) en de soort zorg die zij van Ixora zouden hebben ontvangen.

2.6.

Tien verzekerden hebben op het verzoek van VGZ gereageerd. Eén van de verzekerden heeft schriftelijk medegedeeld geen zorg van Ixora te hebben ontvangen. Het merendeel van de overige negen vragenlijsten bleek te zijn ingevuld met een handschrift van één en dezelfde persoon. Op basis van deze bevindingen heeft VGZ besloten bij vier verzekerden een huisbezoek af te leggen om aanvullende vragen te (kunnen) stellen over de door Ixora verleende zorg. Twee van de vier verzekerden hebben tijdens het huisbezoek aan medewerkers van VGZ verklaard geen zorg van Ixora te hebben ontvangen. Ook konden zij geen zorgdocumenten, zoals een zorgplan, tonen waaruit blijkt dat Ixora wel zorg aan hen heeft verleend.

2.7.

VGZ heeft de betalingen van declaraties aan Ixora met ingang van 19 juli 2018 opgeschort. Declaraties over de maanden mei en juni 2018 zijn daarom niet betaald. Een aantal van de VGZ-verzekerden die in opdracht van Ixora zorg ontvingen van mevrouw [naam 1] ontvangen vanwege het uitblijven van betalingen aan Ixora vanaf medio 2018 zorg van mevrouw [naam 1] werkzaam als ZZP-er. Ixora heeft sindsdien nog contracten met circa zes VGZ-verzekerden.

2.8.

Op 6 september 2018 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de heer [naam 2] namens Ixora en medewerkers van VGZ. Tijdens dit gesprek zijn de voorlopige uitkomsten van het fraudeonderzoek aan Ixora kenbaar gemaakt. Ixora heeft daarop niet inhoudelijk gereageerd.

2.9.

Namens Ixora zijn vervolgens wel nadere stukken aan VGZ toegestuurd met betrekking tot de door haar aan verzekerden van VGZ verleende zorg. Op 4 december 2018 hebben medewerkers van VGZ huisbezoeken afgelegd bij vier andere VGZ-verzekerden ten behoeve van wie Ixora zorg heeft gedeclareerd. De aan VGZ ter beschikking gestelde stukken en de (extra) huisbezoeken hebben voor VGZ aanleiding gevormd aan Ixora bij brief van 5 december 2018 onder meer het volgende te berichten:

‘(…)

Uit de door/namens Ixora nagezonden stukken volgt dat de verzekerden mogelijk wel bekend zijn bij of met Ixora, althans dat van hen een nadere reactie op die stukken verlangd mag worden. Uit de nagezonden stukken volgt echter geenszins dat de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is verleend en/of dat is voldaan aan de in de polisvoorwaarden gestelde criteria.

(…)

Ook de bevindingen naar aanleiding van de huisbezoeken op 4 december 2018 geven aanleiding om nader onderzoek te doen door (onder meer) de door de verzekerden ondertekende declaraties op te vragen en hetgeen hierop vermeld is te vergelijken met de zorg die zij zeggen te hebben ontvangen.

(…)

Ten aanzien van de vier al eerder bezochte verzekerden (…) geldt dat is gebleken dat niet is voldaan aan de hiervoor vermelde vereisten op grond van de polisvoorwaarden. (…)

Ten aanzien van de overige door Ixora bediende verzekerden moet nog beoordeeld worden of aan de polisvoorwaarden wordt voldaan.

Voorlopige conclusie

Een en ander lijdt tot de conclusie dat er ernstige twijfels zijn over de rechtmatigheid van de door Ixora ingediende declaraties en dat nader onderzoek noodzakelijk is om vast te stellen of die declaraties voor vergoeding in aanmerking komen. (…)

Aanvullende stukken

(…)

Dat de zorg daadwerkelijk is verleend kan aangetoond worden door het overleggen van de NAW-gegevens van de ZZP-ers, afschriften van de agenda’s van de ZZP-ers, de declaraties van de ZZP-ers aan Ixora (inclusief de betaalbewijzen van die declaraties door Ixora aan de ingeschakelde ZZP-ers) en de door Ixora opgestelde en door de verzekerde ondertekende declaratie.

(…)

Zonder de opgevraagde stukken kan VGZ niet beoordelen of zij conform de geldende polisvoorwaarden gehouden is om de declaraties te vergoeden. Gelet op de uitkomsten van het onderzoek tot nu toe, zult u begrijpen dat VGZ niet bereid is om tot betaling over te gaan van declaraties waarvan de juistheid niet vast staat.

Zolang VGZ niet jegens haar verzekerden gehouden is om tot betaling over te gaan, omdat niet vaststaat dat aan de voorwaarden om dekking onder de polis te verkrijgen is voldaan, kan ook Ixora niet worden betaald. (…)

Betalingsovereenkomst

Hangende het onderzoek wordt de (mondelinge) betaalovereenkomst op grond waarvan Ixora declaraties indient bij VGZ tot nader order opgeschort. (…)’

2.10.

Ixora heeft de door VGZ opgevraagde stukken tot op heden niet aan VGZ verstrekt. VGZ heeft op dit moment in totaal een bedrag van € 57.496,49 aan declaraties van Ixora onbetaald gelaten. Het fraudeonderzoek is nog niet volledig afgerond.

3 Het geschil

3.1.

Ixora vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

Primair

I VGZ te veroordelen haar betalingsverplichting jegens haar verzekerden die cliënt zijn bij Ixora na te komen, in het bijzonder (en zo nodig subsidiair) voor zover het gaat om betalingsverplichtingen tegenover verzekerden in wier situatie geen vermoeden bestaat van enige misstand;

Subsidiair

II in het geval VGZ de beschuldigingen aan het adres van Ixora handhaaft, VGZ te veroordelen binnen een week na dit vonnis, althans binnen een door de voorzieningenrechter te bepalen termijn, een rapport te presenteren waaruit blijkt van de concrete (onderbouwde) verwijten aan het adres van Ixora en de concrete financiële consequenties die dat volgens VGZ per declaratie zou moeten hebben, bij gebreke waarvan VGZ de openstaande declaraties onverwijld dient te voldoen;

Meer subsidiair

III in het geval VGZ de beschuldigingen aan het adres van Ixora handhaaft, VGZ te veroordelen binnen een week na dit vonnis, althans binnen een door de voorzieningenrechter te bepalen termijn, aan Ixora helderheid te verschaffen omtrent de bevindingen van het onderzoek tot op dat moment, de verdere noodzakelijke stappen in het onderzoek van VGZ, de naar verwachting daarmee gemoeid gaande tijd en een concreet overzicht van de declaraties die wel uitbetaald kunnen worden omdat daarover geen vermoedens van een misstand bestaan, bij gebreke waarvan VGZ de openstaande declaraties onverwijld dient te voldoen;

Subsidiair en meer subsidiair

IV VGZ te veroordelen om de declaraties waarvan geen onderbouwd vermoeden van een misstand bestaat, onverwijld te betalen, een en ander met veroordeling van VGZ in de proces- en nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.

3.2.

VGZ voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.

3.3.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.

4 De beoordeling van het geschil

4.1.

De spoedeisendheid van de vorderingen vloeit voldoende uit de stellingen van Ixora voort.

4.2.

In de kern genomen komt het geschil tussen partijen neer op de vraag of en zo ja in welke omvang Ixora zorg heeft verleend aan VGZ-verzekerden en in hoeverre in dat geval aan de voorwaarden voor vergoedbaarheid van die zorg onder de polis is voldaan. VGZ stelt zich op het standpunt dat zij vanwege fraudegerelateerde vermoedens medio 2017 een onderzoek is gestart onder haar verzekerden aan wie Ixora zorg stelt te hebben verleend. Dit onderzoek bestaat uit het toesturen van vragenlijsten en de verkregen antwoorden daarop en de door (veiligheids)medewerkers van VGZ afgelegde huisbezoeken aan de verzekerden waarbij aanvullende vragen zijn gesteld over de door Ixora gedeclareerde zorg en de antwoorden daarop. Uit dit onderzoek is volgens VGZ tot op heden naar voren gekomen dat op zijn minst aanmerkelijke twijfel bestaat of aan de betreffende verzekerden überhaupt zorg is verleend en zo ja, of dat is gebeurd in de mate waarin Ixora zorg heeft gedeclareerd. Aannemelijk is geworden dat bij de geraadpleegde cliënten zelf niet bleek te kunnen worden geverifieerd hoeveel zorg door Ixora aan hen is verleend en evenmin of bij hen de volgens de polisvoorwaarden verplicht gestelde zorgplannen aanwezig zijn. Vanwege de vele verschillende verklaringen die zij daarover aan VGZ en Ixora hebben afgelegd, kan langs deze weg in kort geding verder niet worden vastgesteld of en in welke mate deze verzekerden zorg verleend hebben gekregen van Ixora en of en in hoeverre daarvoor recht bestaat op vergoeding. Daarom heeft VGZ aan Ixora verzocht nadere informatie aan te leveren en dan met name informatie waaruit blijkt welke zorg aan welke verzekerde is geleverd en dat aan alle eisen voor het rechtmatig declareren van die zorg onder de polisvoorwaarden is voldaan. Dit is onder meer ter sprake gekomen tijdens het gesprek tussen partijen dat op 6 september 2018 heeft plaatsgevonden. Bij brief van 5 december 2018 heeft VGZ vervolgens (nogmaals) gespecificeerd wat van Ixora op dat gebied precies werd verwacht. Zo heeft VGZ aangegeven dat NAW-gegevens van de in opdracht van Ixora werkzame ZZP-ers, afschriften van hun agenda’s, declaraties van ZZP-ers aan Ixora inclusief de betaalbewijzen van die declaraties door Ixora en de door Ixora opgestelde en door de verzekerde ondertekende declaraties kunnen worden overgelegd om aan te tonen dat de gedeclareerde zorg werkelijk is verleend. Vaststaat dat Ixora deze bescheiden niet aan VGZ ter beschikking heeft gesteld en ook overigens niet met een onderbouwde inhoudelijke reactie het bij VGZ bestaande wantrouwen jegens haar heeft gepoogd weg te nemen.

4.3.

Bij deze stand van zaken, waarbij VGZ onderzoek onder haar verzekerden heeft uitgevoerd en op dit moment (nog altijd) grote twijfel bestaat over de (omvang van de) verleende zorg en of is voldaan aan de vereisten om voor vergoeding van die zorg onder de polisvoorwaarden in aanmerking te komen, mag van Ixora worden verwacht dat zij informatie uit haar administratie aan VGZ ter beschikking stelt zodat gepoogd kan worden één en ander zo goed mogelijk te verifiëren. Ixora heeft dat tot op heden echter nagelaten. Zoals ter zitting is gebleken vermelden de declaraties van Ixora aan VGZ enkel totaalbedragen per VGZ-verzekerde, waarop niet is gespecificeerd hoeveel zorg in een bepaalde periode aan welke VGZ-verzekerde is verleend. Geconcludeerd moet dan ook worden dat VGZ aan de hand van enkel deze declaraties niet kan nagaan hoeveel uren per verzekerde zijn gedeclareerd en voor welke specifieke zorg. Daarnaast is gebleken dat de ZZP-ers die de zorg in opdracht van Ixora aan de VGZ-verzekerden leveren de door hen gewerkte uren niet schriftelijk bij Ixora opgeven of schriftelijk declareren, maar dat zij één keer per maand telefonisch aan Ixora doorgeven hoeveel uren zij per cliënt hebben gewerkt. Gebleken is dat deze telefonisch verkregen gegevens vervolgens door Ixora (in de persoon van de heer [naam 2]) in een Excel sheet worden verwerkt, waarna namens Ixora een verzameldeclaratie wordt opgemaakt en aan VGZ wordt verzonden. Dat is in ieder geval niet een administratie waaruit op een deugdelijke manier kan blijken hoeveel zorg is geleverd aan welke verzekerde en ter zake waarvan. Hoewel namens Ixora diverse keren naar voren is gebracht dat het VGZ niet om haar administratie maar om de door haar geleverde zorg moet gaan, moet worden geconstateerd dat het nu eenmaal niet mogelijk is geleverde zorg te declareren zonder dat uit een deugdelijke administratie blijkt welke zorg op welk moment aan welke cliënt is geleverd.

4.4.

Nu een deugdelijke administratie ontbreekt, mag van Ixora worden verwacht dat zij zoveel mogelijk (bij haar beschikbare) informatie aan VGZ verstrekt, zodat aan de hand daarvan en in het licht van het (lopende) fraudeonderzoek kan worden nagegaan hoeveel uur zorg wanneer aan welke VGZ-verzekerde is geleverd. Zoals VGZ ook in haar brief van

5 december 2018 heeft aangegeven, kan deze informatie bijvoorbeeld bestaan uit (kopieën van) door Ixora bij de in opdracht van haar werkzame ZZP-ers opgevraagde agenda’s en de Excel sheet(s) waarin zij zegt de binnengekomen gegevens te hebben geregistreerd. Ixora heeft tot op heden niet duidelijk gemaakt waarom zij weigert dergelijke informatie aan VGZ beschikbaar te stellen. Voor zover in agenda’s gegevens staan die niet betrekking hebben op VGZ-verzekerden kunnen die gegevens zo nodig onleesbaar worden gemaakt. De voorzieningenrechter is van oordeel dat gelet op de weigerachtige houding van Ixora tot nu toe op dit moment zoveel onduidelijkheid bestaat over de rechtmatigheid van de door Ixora bij VGZ gedeclareerde zorg, dat VGZ in afwachting van een nadere verificatie van die zorg de uitkering van declaraties aan haar verzekerden en daarmee de nakoming van de betaalovereenkomst met Ixora mag opschorten. In aanmerking genomen dat de declaraties door Ixora zijn ingediend, mag VGZ terecht van Ixora verwachten dat zij over de gedeclareerde zorg nadere informatie verschaft. Zolang Ixora daartoe niet overgaat, is VGZ gerechtigd de opschorting te laten voortduren. Indien Ixora de door VGZ verzochte informatie wel verschaft, mag van VGZ worden verwacht dat zij binnen een afzienbare termijn van maximaal één maand nadien per verzekerde een duidelijk standpunt inneemt welke declaraties voor vergoeding in aanmerking komen en dienovereenkomstig zal handelen.

4.5.

Een belangenafweging kan niet tot een ander oordeel leiden. Ter zitting is gebleken dat de meeste VGZ-verzekerden op dit moment rechtstreekse contracten hebben met de ZZP-er die in opdracht van Ixora zorg verleende, in plaats van met Ixora zelf. Namens Ixora is verklaard dat op dit moment nog circa zes verzekerden bij Ixora zijn gecontracteerd, terwijl ten aanzien van dit beperkte aantal verzekerden ook onduidelijk is of en in hoeverre op dit moment nog zorg aan hen wordt verleend en wie dat financiert. Onder deze omstandigheden wegen de belangen van Ixora bij uitbetaling van de declaraties niet zodanig zwaarder dan die van VGZ bij het opschorten van haar betalingsverplichting, dat VGZ vooruitlopend op verschaffing van nadere informatie door Ixora en het uitvoeren van nader onderzoek naar de rechtmatigheid van de declaraties verplicht kan worden die declaraties toch nu al te betalen. De vorderingen van Ixora zullen dan ook worden afgewezen.

4.6.

Ixora zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. Deze kosten worden aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op:

  • -

    griffierecht € 626,00

  • -

    salaris advocaat € 980,00

Totaal € 1.606,00

5 De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt Ixora Zorgin tot betaling van de proceskosten, tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 1.606,00, waarin begrepen € 980,00 aan salaris advocaat,

5.3.

verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier [naam griffier] op 7 januari 2019.