Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2018:220

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
10-01-2018
Datum publicatie
22-01-2018
Zaaknummer
C/05/320779/ HA ZA 17-269
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Bindend advies Geschillencommissie SKGZ. Vordering tot vernietiging en opnieuw rechtdoen. Beperkte toets civiele rechter. Art. 7:904 BW.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
NJF 2018/173
GJ 2018/31
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/320779 / HA ZA 17-269

Vonnis van 10 januari 2018

in de zaak van

[eiseres] ,

wonende te Nijmegen,

eiseres,

advocaat mr. K. Zeylmaker te Rotterdam,

tegen

de naamloze vennootschap

MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Wageningen,

gedaagde,

advocaat mr. B.T.J.A. van Aalst te Wageningen.

Partijen zullen hierna [eiseres] en Menzis genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 13 september 2017

  • -

    het proces-verbaal van comparitie van 26 oktober 2017.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

[eiseres] is sinds 1 januari 2011 bij Menzis verzekerd tegen ziektekosten op grond van de verzekering Menzis Basis. Op deze basisverzekering zijn van toepassing de verzekeringsvoorwaarden basis 2016.

2.2.

[eiseres] lijdt sinds haar geboorte aan de (erfelijke) stofwisselingsziekte alfa1-antitrypsine deficiëntie genotype PIZZ (verder: alfa1). Ten gevolge hiervan krijgt zij versneld COPD. [eiseres] is voor deze aandoening sinds 10 december 2015 onder behandeling bij longarts [naam arts] , werkzaam bij het Canisius-Wilhelmina-Ziekenhuis in Nijmegen.

2.3.

Bij brief van 1 februari 2016 heeft dr. Janssen namens [eiseres] aan Menzis verzocht om over te gaan tot vergoeding van de kosten van een in de Ruhrland Klinik te Essen, Duitsland, uit te voeren alfa1-antitrypsine suppletie door middel van toediening via intraveneuze injectie van het geneesmiddel Prolastin (verder ook de suppletiebehandeling te noemen).

2.4.

Menzis heeft het verzoek afgewezen bij brief van 13 april 2016 op de grond dat de kosten van deze zorg op grond van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden en artikel 2.1 lid 2 van het besluit Zorgverzekering alleen voor vergoeding in aanmerking komen als deze zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk en dat dit bij deze suppletiebehandeling niet het geval is.

2.5.

[eiseres] was het hiermee niet eens en zij heeft zich gewend tot de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), maar diens bemiddeling heeft er niet toe geleid dat Menzis alsnog de kosten van de suppletiebehandeling zou vergoeden. Daarop heeft [eiseres] zich gewend tot de Geschillencommissie van de SKGZ (verder de Geschillencommissie te noemen) en de kwestie bij op 12 augustus 2016 ontvangen brief aan deze commissie voorgelegd voor bindend advies.

2.6.

Na de schriftelijke reactie van Menzis met bijlagen d.d. 26 september 2016, inwinning van een voorlopig advies bij het Zorginstituut Nederland (ZIN) d.d. 16 november 2016, een hoorzitting op 7 december 2016, indiening van nadere informatie door de gemachtigde van [eiseres] bij e-mail van 9 december 2016, inwinning van het nader/definitief advies van het ZIN d.d. 10 januari 2017 en - ter kennisname aan Menzis toegestuurde - schriftelijke reactie op dat nader advies van de gemachtigde van [eiseres] bij e-mail van 18 januari 2017, heeft de Geschillencommissie het verzoek van [eiseres] afgewezen bij bindend advies van 25 januari 2017.

2.7.

De desbetreffende rechtsoverwegingen van de Geschillencommissie luiden:

9. Beoordeling van het geschil

Ten aanzien van de zorgverzekering

9.1.

Verzoekster wenst de onderhavige zorg te verkrijgen in een andere EU-lidstaat, namelijk Duitsland. Er is sprake van planbare zorg en op deze situatie ziet artikel 20 van Vo. nr. 883/2004. Bij

zowel de aanspraak op grond van deze verordening als op grond van de voorwaarden van de

zorgverzekering is van belang of het verzekerde zorg op basis van de zorgverzekering betreft.

Dienaangaande overweegt de commissie het volgende.

9.2.

Mede gelet op het door de ziektekostenverzekeraar ingenomen standpunt, is de vraag of de

behandeling met Alfa-1 proteïnaseremmer (Prolastin®) voldoet aan de stand van de wetenschap en

praktijk als bedoeld in de voorwaarden van de zorgverzekering. Hierbij is de toedieningsvorm van

ondergeschikt belang, aangezien voornoemd criterium van toepassing is op alle vormen van zorg of

diensten, zoals blijkt uit artikel 2.1 lid 1 Bzv.

9.3.

Bij de beantwoording van deze vraag sluit de commissie aan bij de in de medische wereld gangbare en internationaal aanvaarde werkwijze waarbij het oordeel omtrent de effectiviteit van medische interventies is gebaseerd is op de beschikbare ‘evidence’ omtrent die interventie, die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van ‘evidence-based medicine’. Dit is een proces van het systematisch zoeken, analyseren en kwalificeren van de bestaande onderzoeksbevindingen als basis voor een (klinische) beslissing, waarbij specifiek wordt gezocht naar de toepassing van de gevraagde interventie bij de indicatie waarvoor de interventie in het betreffende geval wordt gebruikt.

Deze zoekstrategie richt zich op de internationale medisch-wetenschappelijke databases, de

nationale en internationale richtlijnen en adviezen, gepubliceerde meningen van experts op het

betreffende vakgebied en de bevindingen van buitenlandse ziektekostenverzekeraars en andere

relevante instanties. Er wordt met deze werkwijze zo volledig mogelijk gezocht naar alle literatuur,

onderzoeken, artikelen en gezaghebbende gepubliceerde meningen en opvattingen betreffende de

nieuwe interventie in binnen- en buitenland. In het kader van ‘evidence-based medicine’ geldt als

uitgangspunt dat wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit - zoals een randomised controlled

clinical trial (RCT) - in de afweging het zwaarst weegt.

Bij het zoeken en selecteren van informatie (stap 1) wordt gebruik gemaakt van zogenoemde

PICOT-vragen om beargumenteerd te bepalen welke aspecten relevant zijn om de effectiviteit

van de te beoordelen interventie vast te stellen. Aan de hand van de PICOT-vragen wordt in

bibliografische databases gezocht naar relevante literatuur.

9.4.

Bij de selectie en beoordeling van de gevonden literatuur (stap 2) wordt het niveau van de

bewijskracht van de bevindingen vastgesteld en vindt een kritische analyse van de gevonden

publicaties plaats. Hierbij wordt onder meer gekeken naar methodologische aspecten, belang van

de resultaten, generaliseerbaarheid, en gebruikte onderzoeksmethodiek. Voor de beoordeling wordt

- waar mogelijk - aangesloten bij recente internationale ontwikkelingen en wordt de zogenoemde

GRADE-methode toegepast, waarbij GRADE staat voor ‘Grading of Recommendations Assesment,

Development and Evaluation’. Een belangrijk kenmerk van de GRADE-methode is dat per

uitkomstmaat de zogenoemde ‘body of evidence’ wordt bepaald en beoordeeld. Daarbij kan

de kwaliteit van de ‘body of evidence’ waarin een RCT is opgenomen worden afgewaardeerd

(‘downgraden’) respectievelijk die waarin een observationele studie is opgenomen worden

opgewaardeerd (‘upgraden’), afhankelijk van bepaalde, omschreven beoordelingsgronden. De

GRADE-methode bevordert - meer dan voorheen de EBRO-methodiek - een systematische,

integrale en transparante beoordeling van de literatuur. Hierbij kan worden aangetekend dat de

GRADE-methode nog in ontwikkeling is en dat de toepasbaarheid per zorgvorm kan verschillen.

Als derde en laatste stap dient te worden bepaald welke conclusie kan worden getrokken met

betrekking tot de effectiviteit van de interventie, op basis van de beoordeelde literatuur. Daarbij gaat

het om de Comparative Effectiveness dan wel Relative Effectiveness., oftewel de ‘netto toevoeging’

van de nieuwe interventie in vergelijking met de al bestaande zorg.

9.5.

Een onderzoek naar dergelijke kwalitatieve onderzoeken met betrekking tot Alfa-1

proteïnaseremmer (Prolastin) is door het Zorginstituut uitgevoerd, en de bevindingen hiervan zijn

in het advies van 16 november 2016 verwoord. Op basis van de overgelegde stukken concludeert

het Zorginstituut dat voor de indicatie van verzoekster de effectiviteit van Prolastin® onvoldoende is

aangetoond. Gelet op deze conclusie, die de commissie overneemt, moet worden aangenomen dat

de behandeling met Alfa-1 proteïnaseremmer (Prolastin®) niet voldoet aan het criterium stand van

de wetenschap en praktijk en daarmee geen verzekerde prestatie vormt onder de zorgverzekering.

Aangezien geen sprake is van een verzekerde prestatie in het kader van de zorgverzekering, was

de ziektekostenverzekeraar niet gehouden aan verzoekster toestemming voor de onderhavige zorg

te verlenen op basis van Vo. nr. 883/2004 en bestaat ook ten laste van de zorgverzekering geen

aanspraak op verstrekking of vergoeding.

Ten aanzien van de aanvullende ziektekostenverzekering

9.6.

De aanvullende ziektekostenverzekering biedt geen dekking voor het gevraagde, zodat de

aanspraak niet op die grond kan worden ingewilligd.

Vergoeding door andere zorgverzekeraar

9.7.

Door verzoekster is gesteld dat haar zus de onderhavige behandeling wel vergoed krijgt van haar zorgverzekeraar. Dienaangaande overweegt de commissie dat zorgverzekeraars op basis van de polisvoorwaarden dienen te toetsen of een verzekerde in aanmerking komt voor (vergoeding van)

zorg of overige diensten waaraan hij behoefte heeft. Alle zorgverzekeraars in Nederland zijn met

betrekking tot de inhoud van de zorgverzekering gebonden aan de regelgeving. Zij mogen niet meer

of minder bieden dan de regelgeving hen toestaat. Zulks brengt met zich dat een zorgverzekeraar

niet gehouden is over te gaan tot vergoeding of verstrekking van zorg als de polisvoorwaarden

van de zorgverzekering hiervoor geen dekking bieden, ook niet als andere zorgverzekeraars dat

- om welke reden ook - wel doen. Slechts indien de ziektekostenverzekeraar een beleid voert

waarbij meer wordt vergoed of verstrekt dan volgens de regelgeving inzake de zorgverzekering is

toegestaan, kan verzoekster op dat beleid een beroep doen. Aangezien verzoekster zich slechts

beroept op het beleid van een andere zorgverzekeraar, kan haar dat niet baten.

Hetgeen overigens door verzoekster is aangevoerd kan niet leiden tot een ander oordeel.

Conclusie

9.8.

Het voorgaande leidt ertoe dat het verzoek dient te worden afgewezen.

3 Het geschil

3.1.

[eiseres] vordert samengevat - bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad

I. het bindend advies van de SKGZ d.d. 7 december 2017 (bedoeld zal zijn het bindend advies van de Geschillencommissie van 25 januari 2017) te vernietigen,

II het geschil tussen [eiseres] en Menzis zelf af te doen door Menzis te veroordelen om binnen 7 dagen na betekening van dit vonnis over te gaan tot het verlenen van dekking door vergoeding aan [eiseres] van de door [naam 1] / [naam 2] in de Ruhrland Klinik te Essen, Duitsland, uit te voeren suppletiebehandeling bij Alpha-1 Antitrypsin deficiëntie, inclusief het aanbrengen van een infuus, alsook te vermeerderen met de wekelijkse reiskosten, conform de verzekeringsvoorwaarden, zulks op straffe van een dwangsom ad € 2.000,00 per week dat Menzis hiermee in gebreke blijft,

III. Menzis te veroordelen in de kosten van deze procedure, vermeerderd met de wettelijke rente en de nakosten.

3.2.

Menzis voert verweer.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.

Inhoudelijk is tussen partijen in geschil of [eiseres] op grond van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden van haar basiszorgverzekering aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de in Duitsland uit te voeren suppletiebehandeling met Prolastin.

Het betreft een naturapolis, zodat [eiseres] in beginsel is aangewezen op door Menzis gecontracteerde zorg door gecontracteerde zorgaanbieders. Daarvan is geen sprake bij deze suppletiebehandeling in Duitsland omdat dit geen door Menzis gecontracteerde zorg is. Echter, op grond van artikel 20 van de Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 en op grond van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden van Menzis heeft [eiseres] toch aanspraak op vergoeding van de kosten, indien deze zorg ‘voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk’. Menzis stelt zich op het standpunt dat dit niet het geval is en [eiseres] is het hiermee niet eens.

Daarnaast speelt dat de zuster van [eiseres] aan dezelfde aandoening lijdt en dat zij de onderhavige of een soortgelijke behandeling wel vergoed krijgt van haar zorgverzekeraar, hetgeen ook zou gelden voor een of meer niet nader genoemde lotgenoten. De rechtbank begrijpt dat [eiseres] een beroep doet op het gelijkheidsbeginsel. Menzis gaat hier niet in mee, omdat het om een of meer andere verzekeraars gaat en Menzis zich wil houden aan de regelgeving en haar daarop afgestemde polisvoorwaarden.

4.2.

[eiseres] heeft, na de vergeefse bemiddelingspoging door de Ombudsman, het geschil aan de Geschillencommissie voorgelegd voor bindend advies. Menzis had bij voorbaat ingestemd met deze wijze van geschilbeslechting. Dat heeft zij in algemene zin gedaan en ook specifiek in de verzekeringsvoorwaarden die horen bij de polis van [eiseres] . Daarmee is een geldige vaststellingsovereenkomst als bedoeld in artikel 7:900 BW tot stand gekomen. Op basis van die vaststellingsovereenkomst hebben partijen hun geschil omtrent hetgeen tussen hen rechtens geldt ter beslissing voorgelegd aan de Geschillencommissie. Partijen zijn dan jegens elkaar aan die beslissing gebonden en de rechter, aan wie de zaak daarna nog eens wordt voorgelegd, mag zijn eigen oordeel niet in de plaats stellen voor dat van de Geschillencommissie. Aan een eigen inhoudelijke beoordeling en beslissing kan de rechter, gezien artikel 7:904 BW, alleen toekomen, indien gebondenheid aan de beslissing van de Geschillencommissie in verband met de inhoud of de wijze van totstandkoming daarvan in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. Die lat ligt hoog. Gebondenheid is regel en strijd met de redelijkheid en billijkheid vormt een uitzondering. De beslissing is onaantastbaar als de grenzen waarbinnen redelijk denkende mensen van mening kunnen verschillen, niet zijn overschreden.

4.3.

Wat betreft de wijze van totstandkoming van de beslissing lijkt [eiseres] de Geschillencommissie te verwijten dat zij haar niet voldoende duidelijk heeft gemaakt dat het advies bindend zou zijn en dat de Geschillencommissie niet erop heeft toegezien dat zij werd vergezeld door een jurist.

4.4.

Deze klachten beschouwt de rechtbank als ongegrond.

Pagina’s 85 en 86 van de verzekeringsvoorwaarden, waarop Menzis wijst, zijn volstrekt helder. Daar wordt uitgelegd dat en hoe de verzekerde, als hij/zij het niet eens is met de afhandeling van een klacht door Menzis, het probleem kan voorleggen aan de SKGZ en dat hij/zij, als de bemiddeling door de Ombudsman mislukt, voor € 37,00 het probleem kan voorleggen aan de Geschillencommissie. Daarbij staat dat deze behandeling eindigt met een bindend advies, waaraan Menzis en de verzekerde zich moeten houden. Tevens staat daar dat de verzekerde er ook voor kan kiezen om de zaak voor te leggen aan de burgerlijke rechter.

Vervolgens heeft de Ombudsman [eiseres] in zijn verslagbrief van 13 juli 2016 gewezen op de mogelijkheid om de zaak aan de Geschillencommissie voor te leggen en daarbij vermeld dat de Geschillencommissie een bindend advies kan uitbrengen. Tevens wijst de Ombudsman in deze brief [eiseres] erop dat zij de klacht ook kan voorleggen aan de bevoegde rechter, niet naast of na de Geschillencommissie, maar in plaats daarvan.

Ten slotte heeft de Geschillencommissie zelf in haar brief van 16 augustus 2016, waarin zij [eiseres] bevestigt dat zij het geschil aan de Geschillencommissie heeft voorgelegd, [eiseres] uitdrukkelijk erop gewezen dat de Geschillencommissie een bindend advies kan uitbrengen.

4.5.

Deze berichtgevingen zijn duidelijk genoeg en moeten ook duidelijk zijn geweest voor [eiseres] , die zelf de zaak als eisende partij bij de Geschillencommissie heeft aangebracht. Een bindend advies is niet vrijblijvend, maar bindend. Hierbij merkt de rechtbank op dat het haar niet duidelijk is wat [eiseres] eigenlijk wil betogen met haar standpunt. Indien en voor zover [eiseres] bedoelt te betogen dat het bindend advies wel bindend voor Menzis zou moeten zijn, maar niet voor haarzelf, dan miskent zij hiermee de fundamentele beginselen van een behoorlijke en onpartijdige rechtsbedeling.

4.6.

Voorts kan de rechtbank [eiseres] niet volgen in haar verwijt dat de Geschillencommissie onvoldoende rekening heeft gehouden met de ongelijkwaardigheid tussen de procespartijen, die hierin was gelegen dat Menzis werd vertegenwoordigd door een jurist en [eiseres] niet door een jurist werd bijgestaan, maar door een bioloog, [naam 3] .

Hiervoor geldt in de eerste plaats dat [eiseres] zelf ervoor heeft gekozen om het geschil aanhangig te maken bij de Geschillencommissie. Het betreft een laagdrempelige en goedkope rechtsgang, waarbij het niet verplicht is om met een advocaat te procederen, hetgeen bij een kwestie als de onderhavige bij de rechtbank wel het geval zou zijn geweest (het gaat om een zeer kostbare medische behandeling). Die juridische bijstand was dus niet verplicht, maar wel mogelijk, ook voor [eiseres] die een rechtsbijstandverzekering heeft, die haar van een advocaat voorziet in deze vervolgzaak. De rechtbank neemt aan dat deze verzekeraar [eiseres] ook van juridische bijstand zou hebben voorzien in een procedure bij de Geschillencommissie, indien [eiseres] daarom zou hebben gevraagd.

De keuzes van [eiseres] moest de Geschillencommissie in dit geval respecteren, mede gezien het feit dat de overgelegde stukken en in het bijzonder het door [eiseres] ingediende inleidend processtuk duiden op een persoon die weliswaar met ernstige gezondheidsproblemen kampt, maar intellectueel bovengemiddeld ontwikkeld lijkt te zijn.

4.7.

Daarbij komt dat helemaal niet duidelijk is wat de bijstand door een jurist zou hebben toegevoegd. Het inleidend processtuk van [eiseres] bestaat inderdaad uit slechts één pagina, maar het geschil wordt daarin duidelijk omschreven en Menzis heeft een antwoord ingediend van twee pagina’s, waarbij alle relevante stukken zijn gevoegd, waaronder het uitgebreide verslag van de Ombudsman. Daarmee was voor de Geschillencommissie duidelijk genoeg wat de beslispunten waren en daarbij ging het, anders dan in deze vernietigingsprocedure, niet zozeer om een juridisch als wel om een medisch/wetenschappelijk probleem. Te dien aanzien geldt dat [eiseres] zich op de hoorzitting en ook daarna heeft laten bijstaan door een bioloog, [naam 3] , die in haar spreekaantekeningen en correspondentie blijk geeft van vertrouwdheid met de ingewikkelde medische, farmaceutische en methodologische aspecten van de zaak. Het is dan ook nog maar de vraag of [eiseres] op de hoorzitting wel ‘op achterstand’ stond, zoals zij denkt, maar als dat al zo was, dan heeft de Geschillencommissie geprobeerd om haar hierin tegemoet te komen door [eiseres] op die hoorzitting de gelegenheid te geven om na de zitting, zonder weerwoord van Menzis, nog nadere, ter zitting besproken, informatie toe te sturen.

In dit opzicht is dan ook, anders dan [eiseres] meent, geen sprake van schending van het hoor en wederhoor beginsel, althans niet ten nadele van háár.

4.8.

De volgende klacht van [eiseres] is dat de procedure bij de Geschillencommissie niet met voldoende waarborgen was omkleed omdat er slechts één schriftelijke ronde is geweest en geen duidelijke opdrachten zijn verstrekt en duidelijke termijnen zijn gesteld.

4.9.

Het eerste onderdeel van deze klacht miskent dat tegenwoordig ook bij de rechtbank in de eerste aanleg slechts één schriftelijke ronde het uitgangspunt is. Bovendien is de klacht onjuist. [eiseres] heeft immers, zoals zij zelf stelt, na de hoorzitting nog de gelegenheid gekregen om een schriftelijk pleidooi met aanvullende stukken in te dienen en beide partijen hebben na het definitief advies van het ZIN de gelegenheid gekregen om daar schriftelijk op te reageren, hetgeen [eiseres] heeft gedaan.

4.10.

In het tweede onderdeel van deze klacht betoogt [eiseres] dat de Geschillencommissie ten onrechte grenzen heeft gesteld aan hetgeen [eiseres] na de hoorzitting nog zou mogen insturen en heeft verzuimd om daarbij een duidelijke fatale termijn te stellen.

Ook deze klacht faalt. De gemachtigde van [eiseres] , mevrouw De Rijk, heeft na de hoorzitting op 7 december 2016 een uitgebreide e-mail d.d. 9 december 2016 aan de Geschillencommissie toegestuurd, waarin gedetailleerd wordt ingegaan op alle aspecten van het geschil en onder meer wordt verwezen naar allerlei, tamelijk recente, medische publicaties uit 2010 tot en met 2016. Hierbij heeft de gemachtigde van [eiseres] zich helemaal niet beperkt tot het tweetal aspecten, dat [eiseres] nu noemt. Deze e-mail van 9 december 2016 is door de Geschillencommissie bij de stukken gevoegd en aan het ZIN voorgelegd in het kader van de aanvraag van een definitief advies.

Wel is het zo dat de gemachtigde van [eiseres] daarna, op 12, 21, 27, 28 en 30 december 2016 en op 9 januari 2017, nog weer nadere e-mails heeft gestuurd en informatie heeft aangeleverd, maar deze e-mails kwamen bij de Geschillencommissie binnen na die aanvraag van nader advies bij het ZIN, welke aanvraag immers meteen op 9 december 2016 was gedaan. In zoverre was deze weer nadere informatie te laat en op zichzelf is redelijk en geenszins in strijd met de beginselen van een behoorlijke rechtspleging dat grenzen worden gesteld aan de mogelijkheid om na de hoorzitting nadere, en in het bijzonder ook nieuwe en niet op de zitting besproken, informatie in te dienen, waarop - het zij herhaald - Menzis in dit geval niet meteen heeft mogen reageren.

De Geschillencommissie heeft in redelijkheid kunnen oordelen dat die grens hier was bereikt met de uitgebreide e-mail van 9 december 2016, terwijl overigens de weer nadere informatie daarna, bij de reactie op het nader advies van ZIN, door de gemachtigde van [eiseres] opnieuw aan de Geschillencommissie is toegestuurd in haar e-mail van 18 januari 2017, welke e-mail door de Geschillencommissie in haar bindend advies als processtuk wordt genoemd, waarmee de rechtbank ervan uit moet gaan dat de inhoud van dat stuk is meegewogen bij de beslissing.

4.11.

De slotsom van het voorgaande is dat niet kan worden aangenomen dat gebondenheid van [eiseres] aan het bindend advies vanwege de wijze van totstandkoming van die beslissing in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

4.12.

Wat betreft de inhoud, dit wil zeggen de inhoudelijke beoordeling van het geschil en de motivering daarvan, overweegt de rechtbank dat de Geschillencommissie in haar acht pagina’s tellend bindend advies van 25 januari 2017 eerst in hoofdstuk 2, 3, 4 en 5 een uitgebreide beschrijving geeft van de verzekeringssituatie, het verloop van de procedure en de standpunten van partijen. Daarbij beschrijft de Geschillencommissie in overweging 4.4. uitdrukkelijk wat [eiseres] nader ter zitting heeft aangevoerd, in het bijzonder ook dat ZZ-patiënten fenotypisch gelijk zijn aan O0 en Z0-patiënten, dat sinds een eerder negatief advies van het ZIN in 2007 veel nader wetenschappelijk onderzoek is uitgevoerd en gepubliceerd, dat het vergelijkbare middel Respreeza® (dat per infuus wordt toegediend) is toegelaten door de EMA en een ZI-nummer heeft en dat Nederland qua vergoeding een uitzondering vormt in Europa.

Vervolgens gaat de Geschillencommissie in hoofdstuk 6 in op haar bevoegdheid, vat zij in hoofdstuk 7 het geschil samen en geeft zij in hoofdstuk 9 het juridische beoordelingskader (de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden en regelgeving), waarbij zij uitlegt hoe zij de vraag of een behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk beantwoordt, waarbij zij zich aansluit bij de in de medische wereld gangbare en internationaal aanvaarde werkwijze waarbij het oordeel omtrent de effectiviteit van medische interventies is gebaseerd op de beschikbare ‘evidence’ omtrent die interventie, die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van ‘evidence-based medicine’. De Geschillencommissie legt vervolgens uit hoe dat proces van zoeken en waarderen in zijn algemeenheid verloopt, waarna de Geschillencommissie in rechtsoverweging 9.5. voor de voorliggende kwestie verwijst naar het onderzoek en voorlopig advies van het ZIN van 16 november 2016, waarbij het ZIN is gebleven in zijn definitief advies van 10 januari 2017 en waarvan op basis van de overgelegde stukken de conclusie was dat voor de indicatie van [eiseres] de effectiviteit van Prolastin® onvoldoende is aangetoond. De Geschillencommissie neemt deze conclusie over en neemt daarom aan dat de behandeling met Alfa-1 proteïnaseremmer (Prolastin®) niet voldoet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk, zodat dit geen verzekerde prestatie vormt onder de zorgverzekering.

De Geschillencommissie komt tot de slotsom dat Menzis niet gehouden was om toestemming voor de onderhavige zorg te verlenen op grond van Vo. nr. 883/2004 en dat ten laste van de zorgverzekering geen aanspraak bestaat op verstrekking of vergoeding.

In de omstandigheid dat de zuster van [eiseres] aan dezelfde aandoening lijdt en dat zij de onderhavige behandeling van haar zorgverzekeraar wel vergoed krijgt, ziet de Geschillencommissie geen reden om tot een ander oordeel te komen, omdat het een andere zorgverzekeraar betreft en Menzis gebonden is aan de regelgeving en haar daarop afgestemde polisvoorwaarden en Menzis niet gehouden is om tot vergoeding of verstrekking over te gaan als de polisvoorwaarden daarvoor geen dekking bieden, ook niet als andere zorgverzekeraars dat - om welke reden ook - wel doen.

4.13.

[eiseres] is het dus niet eens met deze beslissing. Wat betreft de inhoud is de beslissing van de Geschillencommissie volgens [eiseres] ondeugdelijk, omdat de Geschillencommissie het advies van het ZIN heeft overgenomen en dit advies van het ZIN verwijst naar gegevens uit 2007 en naar recentere contacten met een longarts van het LUMC te Leiden, [naam 4] , die volgens [eiseres] een eigen belang heeft en niet representatief is. [eiseres] beroept zich op een persbericht en een vijftal publicaties in internationale vakbladen (waaronder The Lancet) uit 2014, 2015 en 2016, waaruit volgens [eiseres] volgt dat de suppletietherapie wel voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

4.14.

Menzis bestrijdt dat het bindend advies is gebaseerd op onvoldoende deugdelijk onderzoek door de Geschillencommissie en het ZIN. Menzis bestrijdt in het bijzonder dat de in 2007 getrokken conclusies, die op zich niet zijn bestreden door [eiseres] , inmiddels zijn achterhaald door de nieuwe onderzoeken waarnaar [eiseres] verwijst. Volgens Menzis kan in de door [eiseres] aangehaalde publicaties niet worden gelezen dat de effectiviteit van de suppletiebehandeling is aangetoond. Voorts stelt Menzis dat het onderzoek van de RAPID-studie uit 2015, waarop [eiseres] zich beroept, weldegelijk door het ZIN is betrokken in haar advies en dat de twee laatste publicaties van 1 december 2016 slechts een herhaalde analyse van die studie uit 2015 betreffen en geen zelfstandige betekenis hebben naast dat eerdere onderzoek.

4.15.

De rechtbank overweegt dat het hier in haar ogen gaat om een uitermate ingewikkelde en specialistische materie en dat zij niet zonder diepgaand onderzoek, waaronder mogelijk ook inwinning van deskundigenadvies, kan beoordelen of (i) de stand van de wetenschap en praktijk ten aanzien van de behandeling van de aandoening van [eiseres] (met háár fenotype ZZ) met de onderhavige suppletiebehandeling c.q. augmentatietherapie met Prolastin of een vergelijkbaar middel met dezelfde werkzame stof sinds 2007 in voor haar positieve zin is gewijzigd, noch of (ii) de nadere onderzoeken en publicaties waarop [eiseres] zich beroept door het ZIN en de Geschillencommissie op juiste waarde zijn meegewogen in het nader advies van 10 januari 2017, respectievelijk de eindbeslissing van 25 januari 2017. Dit zou neerkomen op een nieuwe inhoudelijke beoordeling, vergelijkbaar met die in een hoger beroep, en daarvoor is bij een bindend advies krachtens een geldige vaststellingsovereenkomst geen plaats. In het kader van de marginale toets, waartoe de rechtbank zich in deze vernietigingsprocedure dient te beperken, kan niet worden gezegd dat de motivering van de Geschillencommissie duidelijk tekortschiet en/of dat de Geschillencommissie in redelijkheid niet tot deze beslissing had kunnen komen.

4.16.

Wat betreft de ommekeer in de stand van de wetenschap en praktijk, waarop [eiseres] zich beroept, lijkt in elk geval niet juist dat het ZIN, en daarmee de Geschillencommissie, de registratie door de EMA van het vergelijkbare middel Respreeza® en het RAPID-onderzoek in 2015 buiten beschouwing hebben gelaten. Daaraan heeft het ZIN twee alinea’s gewijd in haar voorlopige advies van 16 november 2016. Wel is juist dat de twee laatste publicaties in The Lancet van 1 december 2016, die teruggrijpen op dat onderzoek, niet met zoveel woorden zijn betrokken in het definitief advies van 10 januari 2017 en de beslissing van 25 januari 2017, maar die publicaties zijn door de gemachtigde van [eiseres] in haar e-mail van 18 januari 2017 prominent gemarkeerd met bullets, inspringingen, cursiveringen en onderstrepingen, voorzien van de vindplaatsen, onder de aandacht gebracht van de Geschillencommissie en de rechtbank moet ervan uitgaan dat de Geschillencommissie van dat stuk heeft kennis genomen en dat stuk ook heeft betrokken in haar beoordeling, nu zij dit stuk als processtuk heeft vermeld en niet heeft overwogen dat zij de inhoud daarvan of de verwijzingen daarin buiten beschouwing heeft gelaten.

Bij die beoordeling is maatgevend, zoals de Geschillencommissie overweegt, dat de stand van de wetenschap en praktijk wordt bepaald door weging van alle vindbare literatuur, onderzoeken, artikelen en gezaghebbende gepubliceerde meningen en opvattingen betreffende de (nieuwe) interventie in binnen- en buitenland en dus niet door twee online artikelen in The Lancet, bij welke artikelen het overigens op het eerste gezicht niet lijkt te gaan om een verslag van de bevindingen in een nieuw randomised controlled onderzoek, maar om nadere beschouwingen en een follow-up op het eerdere onderzoek uit 2015, dat reeds door het ZIN in zijn advies was betrokken. De rechtbank overweegt dat de uitspraak van de Geschillencommissie overtuigender zou zijn geweest, indien de Geschillencommissie die nieuwe publicaties van 1 december 2016, die blijkbaar niet waren besproken op de hoorzitting van 7 december 2016 maar wel onder haar aandacht waren gebracht, met zoveel woorden zou hebben genoemd en, al dan niet na inwinning van nog weer nader advies van het ZIN, expliciet een plaats zou hebben gegeven in haar oordeel dat voor de indicatie van [eiseres] de effectiviteit van Prolastin® (c.q. Respreeza) onvoldoende is aangetoond, maar op dit punt kan, mede gelet op het specialistische karakter van de materie en de bij de Geschillencommissie te vooronderstellen deskundigheid, niet worden gezegd dat de beslissing lijdt aan een duidelijk motiveringsgebrek, laat staan dat gezegd kan worden dat die beslissing evident onjuist was en niet lag binnen de marges van hoe redelijk denkende geschilbeslechters kunnen beslissen.

4.17.

Dit laatste - geen motiveringsgebrek en niet evident onjuist - geldt zeker ook voor de beslissing van de Geschillencommissie op het beroep op het gelijkheidsbeginsel. De omstandigheid dat de zuster van [eiseres] dezelfde of een soortgelijke behandeling wel vergoed krijgt van een andere ziektekostenverzekeraar, dwingt Menzis niet om dat ook te doen. De motivering van de Geschillencommissie voor haar beslissing op dit punt voldoet aan de daaraan te stellen eisen, waarbij overigens nog kan worden vermeld dat op de comparitie bij de rechtbank duidelijk is geworden dat de vergoeding door die andere verzekeraar, CZ, het karakter heeft van een coulancevergoeding en niet is gebaseerd op een uit de desbetreffende regelgeving en polisvoorwaarden voortvloeiende verplichting. Hoe het zit met de andere lotgenoten, die de behandeling van hun verzekeraars vergoed zouden krijgen, is niet na te gaan, omdat [eiseres] niet vermeldt om wie en welke verzekeraars het gaat.

4.18.

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de rechtbank in het kader van de marginale toetsing, waartoe zij zich dient te beperken, onvoldoende gronden ziet om de beslissing van de Geschillencommissie te vernietigen, zodat zij niet kan toekomen aan een inhoudelijke herbeoordeling van het geschil. De vorderingen van [eiseres] zullen daarom moeten worden afgewezen.

4.19.

[eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Menzis worden begroot op € 618,00 voor griffierecht en € 904,00 voor salaris advocaat (2,0 punten × tarief € 452,00), dus € 1.522,00 in totaal, te vermeerderen met de gevorderde nakosten.

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot op heden begroot op € 1.522,00,

5.3.

veroordeelt [eiseres] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat zij niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak,

5.4.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. N.W. Huijgen en in het openbaar uitgesproken op 10 januari 2018.