Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2017:6736

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
20-12-2017
Datum publicatie
22-12-2017
Zaaknummer
C/05/318307 HA ZA 17-184
Rechtsgebieden
Arbeidsrecht
Bijzondere kenmerken
Tussenuitspraak
Inhoudsindicatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Consument. Schending mededelingsplicht. Opzet. Dekking. Kernbeding. Richtlijn oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten.

Uitleg van voorwaarde (GAF-score van 1-50 zoals gespecificeerd binnen de DSM-classificatie). Tussenpersoon. Beding gedeeltelijk onbegrijpelijk. Strijd met transparenzgebot.

Beding (inhoudende eenzijdige vaststelling van de arbeidsongeschiktheid door de verzekeraar) dat het evenwicht verstoort.

Benoeming van deskundigen om de (mate van) arbeidsongeschiktheid en het verloop daarvan vast te stellen.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
AR 2017/6793
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/318307 / HA ZA 17-184 / 25115 / 538

Vonnis van 20 december 2017

in de zaak van

[eiser]

wonende te [woonplaats] , gemeente [gemeente] ,

eiser,

advocaat mr. K.F.J. Machielsen te Utrecht,

tegen

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

TAF B.V.,

gevestigd en kantoorhoudende te Eindhoven,

gedaagde,

advocaat mr. J. Ramaker te 's-Hertogenbosch.

Partijen zullen hierna [eiser] en TAF genoemd worden.

1. De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 21 juni 2017

  • -

    het proces-verbaal van comparitie van 22 september 2017.

1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1. TAF houdt zich bezig met het ontwikkelen en het op de markt brengen van verzekeringen, waarbij zij zich met name richt op persoonsverzekeringen. Een deel van de verzekeringen die TAF aanbiedt is ondergebracht bij de vennootschap naar buitenlands recht Quantum Leben AG, gevestigd te Liechtenstein. TAF treedt in Nederland op als gevolmachtigd agent van Quantum Leben.

2.2. [eiser] , advocaat van beroep, heeft op 2 juni 2014 een aanvraagformulier ingevuld en ondertekend teneinde een arbeidsongeschiktheidsverzekering en een overlijdensrisicoverzekering bij TAF af te afsluiten. Op dat aanvraagformulier is het volgende vermeld:

Algemene vragen

Hoeveel bedraagt uw gemiddeld jaarinkomen* over de voorgaande 3 kalenderjaren? € 90.000

Hoe hoog zijn uw huidige vaste aantoonbare maandelijkse lasten, vermeerderd met € 4.750

€ 750,- aan persoonlijke niet aantoonbare maandelijkse lasten?**

** (…) Indien het verzekerd bedrag bij aanvang van de verzekering € 2.500,- of meer bedraagt dan geldt dat het verzekerd maandbedrag ook niet meer bedraagt dan 85% van uw gemiddelde inkomen over de voorgaande 3 kalenderjaren.

(…)

Vraag inzake psychisch verleden

Lijdt u, heeft u ooit geleden aan of last gehad van psychiatrische aandoeningen, mentale inzinkingen, overspannenheid, stress of stressgerelateerde aandoeningen?

(…)

Algemene gezondheidsvragen

(…)

2) Heeft u in de 36 maanden voorafgaand aan deze aanvraag een (huis)arts, specialist of geneeskundig behandelaar bezocht?

Bij de eerste twee vragen zijn voornoemde bedragen ingevuld. De laatste twee vragen heeft [eiser] met ‘nee’ beantwoord.

2.3. Op 17 juni 2014 heeft [eiser] ten behoeve van de aanvraag van de arbeidsongeschiktheidsverzekering een gezondheidsverklaring ingevuld en de volgende vragen met “nee” beantwoord:

Gezondheidsvragen:

(…)

2. Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of heeft u deze gehad?

(…)

b. Aandoening, ziekte of klachten van psychische aard. Zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie, burnout.

(…)

h. Vermoeidheidsklachten (…)

2.4. Op 28 augustus 2014 is aan [eiser] een polisblad verstrekt, waarop is vermeld dat [eiser] bij Quantum Leben is verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid van 25% of meer voor een maandbedrag van € 4.000,00, voor het beroep van advocaat (de claimbeoordeling vindt plaats voor eigen arbeid en na één jaar voor beroepsarbeid). De uitkeringsduur bedraagt maximaal 24 maanden per claim waarbij een wachttijd geldt van 30 dagen en de uitkeringshoogte is naar rato conform de staffel in de polisvoorwaarden. Psychische klachten zijn meeverzekerd. In de op de verzekeringsovereenkomst toepasselijke polisvoorwaarden, genaamd [XX- XX- 00- 0000] (die betrekking hebben op de arbeidsongeschiktheidsverzekering), is onder meer het volgende bepaald:

1 Definities

In deze Algemene Verzekeringsvoorwaarden gelden de volgende definities:

(…)

Arbeidsongeschiktheid:

De tijdelijke of blijvende onmogelijkheid van verzekerde om de eigen arbeid, dan wel de in deze algemene voorwaarden vermelde passende arbeid, in het voor het recht op uitkering in deze algemene voorwaarden relevante percentage te kunnen verrichten als gevolg van ziekte en/of ongeval waarbij perioden van arbeidsongeschiktheid die elkaar opvolgen met tussenpozen van minder dan vier weken worden samengeteld. Onder ziekte en ongeval wordt verstaan hetgeen in deze begripsomschrijvingen als ziekte en ongeval is gedefinieerd.

(…)

2 Strekking van de verzekering

(…)

2.2

Uitkering bij arbeidsongeschiktheid:

Deze verzekering heeft tot doel een uitkering te verlenen aan de verzekerde ten gevolge van zijn of haar arbeidsongeschiktheid.

(…)

6 Dekking bij arbeidsongeschiktheid

6.1

Gedurende het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid is arbeidsongeschiktheid aanwezig indien de verzekerde, rechtstreeks en uitsluitend door op medische gronden vast te stellen en naar objectief te meten gevolgen van een lichamelijke ziekte en/of ongeval, conform de gekozen uitkeringsdrempel, ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden.

6.2

Van arbeidsongeschiktheid is tevens sprake indien verzekerde ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden, conform de gekozen uitkeringsdrempel indien de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een psychiatrische ziekte met een GAF-score van 1 tot 50 zoals gespecificeerd binnen de laatste bekende DSM-classificatie. Deze psychiatrische ziekte dient definitief gediagnosticeerd te zijn binnen de laatst bekende DSM-classificatie door een door de verzekeraar aan te wijzen onafhankelijke psycholoog of psychiater. De oorzaak van de psychiatrische ziekte dient in de periode na de ingangsdatum van deze verzekering te liggen.

6.3

Gedurende het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid wordt de arbeidsongeschiktheid beoordeeld op basis van beroepsarbeidsongeschiktheid. Indien verzekerde tijdens het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid overgaat tot het staken, opheffen (tevens faillissement) of beëindigen van het bedrijf waarin verzekerde voorafgaand aan de arbeidsongeschiktheid werkzaam was, zal de beoordeling van arbeidsongeschiktheid plaatsvinden op basis van passende arbeid.

(…)

6.7

Beoordeling na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid vindt plaats op basis van de dekkingskeuze van de verzekerde. Er zijn twee dekkingskeuzes mogelijk: beroepsarbeid of passende arbeid. De dekkingskeuze staat vermeld op het polisblad.

6.8

Arbeidsongeschiktheid voor beroepsarbeid:

Beroepsarbeidsongeschiktheid wordt aanwezig geacht als de verzekerde ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn beroep, zoals dat voor deze beroepswerkzaamheden in de regel en redelijkerwijs van verzekerde kan worden verlangd. Aanpassing van de werkzaamheden en werkomstandigheden, evenals taakverschuivingen binnen het bedrijf worden daarbij betrokken. De mate van arbeidsongeschiktheid zal worden bepaald door het aantal uren dat verzekerde de eigen werkzaamheden kan verrichten af te zetten tegen het aantal uren dat de verzekerde vóór het ontstaan van de arbeidsongeschiktheid normaal, dus inclusief overuren, tot een maximum van 50 uur per week, werkte.

(…)

8 Uitkeringsduur

8.1

De uitkeringsduur per claim is afhankelijk van de gekozen uitkeringsduur met aftrek van de gekozen wachttijd. De uitkeringsduur die van toepassing is op deze verzekering staat vermeld op het polisblad.

8.2

Uitkeringsduur:

Keuze: Maximaal aantal uitkeringen per claim:

(…)

2 jaar 24 mnd met aftrek van de gekozen wachttijd

(…)

9 Vaststelling van de uitkering

9.1

De mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarvoor deze zal gelden, worden vastgesteld door de verzekeraar aan de hand van gegevens van de door de verzekeraar aan te wijzen medische en anderen deskundigen. Van deze vaststelling zal telkens zo snel mogelijk na ontvangst daarvan aan de verzekeringnemer mededeling worden gedaan. (…)

10 Omvang van de uitkering bij arbeidsongeschiktheid

10.1

Indien er recht bestaat op een uitkering volgens de gekozen uitkeringsdrempel als omschreven in artikel 7.1 en 7.2 bedraagt de hoogte van de uitkering bij een mate van arbeidsongeschiktheid van:

0% tot 25% : 0% van het verzekerde maandbedrag;

25% tot 35% : 30% van het verzekerde maandbedrag;

35% tot 45% : 40% van het verzekerde maandbedrag;

45% tot 55% : 50% van het verzekerde maandbedrag;

55% tot 65% : 60% van het verzekerde maandbedrag;

65% tot 80% : 75% van het verzekerde maandbedrag;

80% of meer : 100% van het verzekerde maandbedrag.

10.2

Het verzekerde bedrag mag bij het aangaan van de verzekering in geen geval hoger zijn dan 100% van de aantoonbare, vaste maandelijkse lasten van verzekerde, vermeerderd met € 750,- voor persoonlijke, niet aantoonbare maandelijkse lasten. Indien het verzekerd maandbedrag bij aanvang van de verzekering hoger is dan € 2.500,- dan geldt aanvullend dat het verzekerd maandbedrag niet hoger mag zijn dan 85% van het gemiddelde inkomen per maand van de verzekerde van de voorafgaande 3 kalenderjaren voorafgaand aan de ingangsdatum.

(…)

14 Algemene uitsluitingen

14.1

Voor deze verzekering geldt dat er geen recht op uitkering bestaat:

(…)

b. Indien de arbeidsongeschiktheid is uitgesloten op grond van eventuele clausules die staan vermeld op het polisblad;

(…)

15 Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid

(…)

15.3

De verzekerde is, op straffe van verval van het recht op uitkering verplicht:

(…)

c. Alle door de verzekeraar benodigde gegevens aan hem of aan door hem aangewezen (medische) deskundigen te (doen) verstrekken of daartoe de nodige machtigingen te verlenen. Voorts geen feiten of omstandigheden te verzwijgen of onjuist voor te stellen die voor de vaststelling van het recht op uitkering of de mate van arbeidsongeschiktheid van belang zijn;

d. Indien het verzekerd bedrag bij aanvang van de verzekering € 2.500,- of meer bedraagt en de eerste dag van arbeidsongeschiktheid ligt binnen 5 jaar, gerekend vanaf de ingangsdatum van deze verzekering, is verzekerde verplicht om inkomensbescheiden te overleggen van de drie kalenderjaren voorafgaand aan de ingangsdatum van deze verzekering;

(…)

16 Einde van de uitkering

16.1

Een uitkering eindigt:

(…)

d. Indien de verzekerde of de verzekeringsnemer één of meer verplichtingen bij schade zoals vermeld in artikel 15 niet of niet tijdig is nagekomen. Elke aanspraak op enige vergoeding, premierestitutie daaronder begrepen, komt tevens te vervallen.

2.5.

Door middel van het invullen van het Schadeformulier arbeidsongeschiktheid zelfstandigen op 28 mei 2015 heeft [eiser] TAF gemeld dat hij met ingang van 1 mei 2015 arbeidsongeschikt zou zijn. Als klachten heeft [eiser] op dat formulier vermeld: overspannenheid, slapeloosheid, futloosheid en geen energie meer. Tevens heeft [eiser] op dat formulier vermeld dat hij op 11 mei 2015 voor het eerst een arts heeft geraadpleegd en dat hij nog 20 uren in plaats van 40 uren werkt.

2.6.

Op 1 juni 2015 is [eiser] , op verzoek van TAF, onderzocht door verzekeringsarts [dr. A] . In het door die arts opgemaakte verslag is het volgende opgenomen:

Opdracht

Dit rapport werd opgesteld op basis van het verzoek om aan de hand van de thans beschikbare medische gegevens een medisch advies te verstrekken over de medische situatie van betrokkene en eventuele therapeutische adviezen te geven.

Voorval

Betrokkene claimt arbeidsongeschikt te zijn op basis van psychische klachten agv twee lifeevents. Betrokkene is werkzaam als advocaat in maatschapsverband.

(…)

Samenvatting medische informatie

Er werd door TAF geen medische informatie aangeleverd. (…)

Belanghebbende geeft aan nooit eerder last te hebben gehad van psychische klachten dan wel een behandeling hiervoor te hebben gehad. Ook op het lichamelijk vlak heeft belanghebbende geen bijzondere klachten gehad in het verleden.

Belanghebbende is geadviseerd om naar zijn huisarts te gaan en hier begeleiding te gaan vragen voor zijn psychische klachten in de vorm van een psycholoog dan wel andere psychische ondersteuning.

Advies

Op basis van bovenstaande informatie is er geen aanleiding om een belaste voorgeschiedenis te vermoeden voor de ingangsdatum van de polis. Er is immers geen sprake van psychische dan wel lichamelijke klachten voor ingang van de polis. Na bestudering van de beschikbare gegevens is de arbeidsongeschiktheid van betrokkene voor eigen werkzaamheden plausibel op basis van medische (objectieve) gronden. (…)

AO percentage

Naar schatting bedraagt het ao percentage momenteel 100%.

Prognose van de duur van de arbeidsongeschiktheid

De prognose bij deze aandoening kent in principe een gunstig beloop indien belanghebbende adequate hulp krijgt.

(…)

2.7.

In opdracht van TAF is de afdeling medische zaken van Cunningham & Lindsey

gevraagd om een medisch specialistische expertise met betrekking tot de claim van [eiser] op grond van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Cunningham & Lindsey heeft [dr. B] , psychiater, bij brief van 14 juli 2015 verzocht om [eiser] te onderzoeken en een aantal vragen te beantwoorden. Dit onderzoek heeft op 26 augustus 2015 plaatsgevonden, waarna [dr. B] op 16 september 2015 een psychiatrisch rapport heeft opgemaakt, waarin onder meer het volgende is vermeld:

2. Welke diagnose(n) stelt u op uw vakgebied, geclassificeerd en onderbouwd volgens de criteria van de D.S.M.IV, inclusief GAF score?

Zoals ik in de beschouwing uiteengezet heb ben ik tot de conclusie gekomen dat er bij betrokkenen sprake is van een burnoutsyndroom dat geleidelijk aan het herstellen is. In D.S.M.IV termen kan dit geclassificeerd worden als een ongedifferentieerde somatoforme stoornis.

D.S.M.IV classificatie

(…)

As V: huidige GAF: 50-55

Over de GAF score wil ik nog de volgende opmerking maken. Deze score in de D.S.M.IV is

weinig valide en onbetrouwbaar. Dat is ook de reden dat de GAF score niet meer voorkomt in de D.S.M.V die inmiddels uitgekomen is en binnenkort ingevoerd zal worden in Nederland.

2.8.

Op 6 november 2015 hebben [Dhr. X] en [Dhr. Y] , werkzaam bij TAF, een medisch advies opgesteld waarin onder meer het volgende is opgenomen:

Advies

Betrokkene heeft in juni 2013 de huisarts bezocht vanwege slaapklachten door het overlijden van zijn partner. Op 3 september 2013 noteerde de huisarts dat betrokkene nog niet klaar is om te gaan werken, maar dat hij de druk van zijn kantoor voelde om weer aan het werk te gaan. Deze episode is niet vermeld op de gezondheidsverklaring.

Uit het expertiserapport blijkt de huidige GAF-score 50 tot 55 te zijn.

Prognose

De prognose is op termijn gunstig.

2.9.

Bij brief van 8 december 2015 heeft TAF [eiser] bericht dat zij het verzoek tot uitkering op grond van de arbeidsongeschiktheidsverzekering afwijst. In die brief is onder meer het volgende vermeld:

Wij hebben uw claim laten beoordelen door het medische adviesbureau Arbeidsdesk. In het kader van de beoordeling van uw claim is er informatie bij uw huisarts opgevraagd en een onafhankelijke psychiatrische expertise verricht. De expertisearts stelt dat er sprake is van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis, psychosociale stress en werkproblematiek met een GAF-score van 50-55.

Conform artikel 6.2 van de polisvoorwaarden [XX- XX- 00- 0000] is er enkel recht op uitkering indien de arbeidsongeschiktheid door psychische klachten het gevolg is van een psychiatrische aandoening met een GAF-score van 1 tot 50 zoals gespecificeerd binnen de laatste bekende DSM-classificatie. Wij hebben uw claim dan ook afgewezen.

Verder is de verzekerde conform artikel 15.3 sub c en d, op straffe van verval van recht op een uitke--ring, verplicht om alle door de verzekeraar benodigde gegevens aan hem of aan door hem aangewezen (medische) deskundigen te verstrekken. Indien het verzekerd bedrag bij aanvang van de verzekering € 2.500,- of meer bedraagt en de eerste dag van arbeidsongeschiktheid ligt binnen 5 jaar, gerekend vanaf de ingangsdatum van deze verzekering, is verzekerde verplicht om inkomensbescheiden te overleggen van de drie kalenderjaren voorafgaand aan de ingangsdatum van deze verzekering. Wij hebben u meermaals verzocht om een loonbelastingverklaring alsmede een kopie winst- en verliesrekening, balans en aangifte inkomstenbelasting van de drie jaren voorafgaand aan de ingangsdatum van uw verzekering te sturen. Deze hebben wij tot op heden niet ontvangen.

Schending mededelingsplicht

Bij het aanvragen van de verzekering heeft u op 2 juni 2014 (gezondheids)vragen moeten beantwoorden. Op het aanvraagformulier wordt gevraagd of u lijdt, ooit heeft geleden aan of last heeft gehad van psychiatrische aandoeningen, mentale inzinkingen, overspannenheid, stress of stressgerelateerde aandoeningen. Ook wordt er gevraagd of u in de 36 maanden voorafgaand aan de aanvraag een (huis)arts, specialist of geneeskundig behandelaar heeft bezocht. Beide vragen heeft u met “nee” beantwoord. Op de gezondheidsverklaring die u op 17 juni 2014 heeft ingevuld wordt onder andere gevraagd of u een aandoening, ziekte, klachten heeft of heeft gehad van psychische aard, zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie of een burn out. Ook wordt er gevraagd of u vermoeidheidsklachten, slaapapneu-syndroom, een soa, hiv-infectie of andere infectieziekten heeft of heeft gehad. Ook deze vragen heeft u met “nee” beantwoord.

[Maar] nu blijkt heeft u deze vragen niet correct beantwoord. Uit de ontvangen medische informatie van uw huisarts blijkt dat u in de periode 6 juni 2013 tot en met 5 september 2013 een aantal keren uw huisarts heeft bezocht naar aanleiding van het overlijden van uw partner en problemen met slapen.

Gezien het voorgaande heeft u feitelijk en juridisch bezien niet voldaan aan de mededelingsplicht van de verzekeringnemer die is opgenomen in artikel 7:928 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Indien u de volledige feiten had vermeld, hadden wij de verzekering niet onder deze voorwaarden geaccepteerd. Ingevolge artikel 7:929 BW dienen wij u ervan in kennis te stellen dat wij hebben vastgesteld dat niet is voldaan aan de mededelingsplicht, zoals omschreven in artikel 7:928 BW. Tevens dienen wij u te wijzen op de mogelijke gevolgen van deze niet-nakoming.

(....)

Gevolgen voor uw claim en verzekering

Indien u de volledige feiten had vermeld, dan hadden wij uw verzekering enkel geaccepteerd zonder dekking voor psychische klachten. De verzekering zou dus onder andere voorwaarden tot stand zijn gekomen. Wanneer u vervolgens deze claim zou hebben ingediend, zou de claim zijn afgewezen op grond van artikel 14.1 sub b omdat psychische klachten niet zijn gedekt.

Wij zullen uw verzekering alsnog hierop aanpassen. U ontvangt een nieuw polisblad waarop staat vermeld dat psychische klachten niet zijn meeverzekerd.

(…)

2.10.

TAF heeft [eiser] bij brief van 1 juli 2016 medegedeeld dat de arbeidsongeschiktheidsverzekering per 1 mei 2016 is beëindigd.

2.11.

Bij brief van 28 juli 2016 heeft de advocaat van [eiser] TAF gesommeerd om tot uitkering van de arbeidsongeschiktheidsverzekering over te gaan.

2.12.

In reactie op een brief van de advocaat van [eiser] van 28 september 2016 heeft TAF hem bij e-mail van 11 oktober 2016 medegedeeld dat [eiser] om meerdere redenen geen recht heeft op een uitkering uit hoofde van de arbeidsongeschiktheidsverzekering.

3. Het geschil

3.1.

[eiser] vordert dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:

primair

1. artikel 6.2 van de polisvoorwaarden vernietigt, althans voor recht verklaart dat TAF daar geen beroep op toekomt,

2. voor recht verklaart dat TAF de polis niet kon royeren,

3. voor recht verklaart dat TAF vanaf 1 juli 2015 aan [eiser] verschuldigd is een uitkering naar 80-100% beroepsarbeidsongeschiktheid,

4. TAF veroordeelt om aan [eiser] te betalen met ingang van 1 juli 2015 een bedrag van

€ 2.278,00 bruto per maand,

5. TAF veroordeelt om aan [eiser] te betalen de wettelijke rente over de onder 4. verschuldigde uitkering telkens met ingang van de eerste dag van de maand waarop de uitkering betrekking heeft,

6. voor recht verklaart dat [eiser] met ingang van 1 juni 2016 recht heeft op premievrijstelling,

7. TAF veroordeelt om binnen twee dagen na betekening van dit vonnis de verzekering met polisnummer [nummer] onder polisvoorwaarden [###] , zonder clausules en met een wachttijd van 30 dagen met terugwerkende kracht per 1 mei 2016 te herstellen, en daarvan een polisblad aan [eiser] te verstrekken, op straffe van een dwangsom van € 250,00 per dag voor iedere dag dat TAF daarmee nadien in gebreke blijft,

subsidiair

8. ingevolge artikel 194 Rv (een) deskundige(n) benoemt teneinde de primaire vorderingen toe te kunnen wijzen,

primair en subsidiair

9. TAF veroordeelt om aan [eiser] te betalen een bedrag van € 2.768,78, althans € 904,00, wegens buitengerechtelijke kosten, vermeerderd met de wettelijke rente daarover vanaf de dag van dagvaarding,

10. TAF veroordeelt in de kosten van deze procedure.

3.2.

[eiser] legt aan zijn vorderingen ten grondslag dat zijn arbeidsongeschiktheid onder de dekking van de verzekering valt en vordert nakoming van de verplichtingen van TAF uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst. Volgens [eiser] is TAF op 1 juli 2015, althans op 8 december 2015, althans op 3 augustus 2016, van rechtswege in verzuim. [eiser] stelt zich op het standpunt dat het begrip “arbeidsongeschiktheid” in de polisvoorwaarden (artikelen 1, 6.1 en 6.2) op verschillende manieren wordt uitgelegd, hetgeen maakt dat de polisvoorwaarden niet (voldoende) duidelijk en/of eenduidig zijn, zodat de voor de verzekerde gunstigste uitleg moet worden toegepast. De gunstigste uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid is de uitleg volgens artikel 1 van de polisvoorwaarden. Nu niet in geschil is dat [eiser] lijdt aan een (psychische) ziekte heeft hij op grond van artikel 10.1 recht op een uitkering, aldus [eiser] . Verder stelt [eiser] dat artikel 6.2 (waarin wordt gesproken over de GAF-score en DSM classificatie) onduidelijk en onbegrijpelijk is voor de consument en daarmee voor vernietiging in aanmerking komt, althans dat aan TAF geen beroep op dat artikel toekomt. Voor zover dat anders zou zijn geldt dat in de vigerende DSM-V classificatie de GAF-score is afgeschaft, alsook dat de GAF-score onbetrouwbaar is en weinig valide. TAF kan de claim van [eiser] volgens [eiser] dan ook niet afwijzen met een beroep op een weinig valide en onbetrouwbaar systeem.

3.3.

TAF voert verweer en stelt zich op het standpunt dat de polisvoorwaarden duidelijk zijn. In artikel 1 worden de definities van de verschillende gehanteerde begrippen weergegeven, in artikel 6 de dekkingsomschrijving en in artikel 14 de algemene uitsluitingen. In artikel 6.2 is expliciet opgenomen dat sprake is van arbeidsongeschiktheid indien deze het gevolg is van een psychiatrische ziekte met een GAF-score van 1 tot 50. Nu daar bij [eiser] geen sprake van is, is de aandoening van [eiser] niet gedekt door de verzekering.

Ook stelt TAF zich op het standpunt dat [eiser] zijn mededelingsplicht heeft geschonden, nu hij heeft nagelaten op het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring te vermelden dat hij in 2013 zijn huisarts heeft bezocht en dat hij leed aan slapeloosheid. Indien TAF hiervan op de hoogte zou zijn geweest, zouden psychische klachten niet mee zijn verzekerd. Op grond van 7:930 lid 3 van het Burgerlijk Wetboek (BW) hoeft TAF dan ook niet uit te keren. Tot slot heeft [eiser] op het aanvraagformulier een gemiddeld jaarinkomen van

€ 90.000,00 vermeld, terwijl uit de later door [eiser] overgelegde inkomensgegevens is gebleken dat zijn inkomen ongeveer een derde van dat bedrag bedroeg. TAF stelt zich op het standpunt dat [eiser] dit heeft gedaan met het opzet om haar te misleiden. Ook daarom is TAF niet gehouden om tot uitkering over te gaan.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

Niet in geschil is dat [eiser] de arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft gesloten in de hoedanigheid van natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf. Dat [eiser] zijn inkomen verdiende als maat van een maatschap (advocaat) doet daar niet aan af. [eiser] is de verzekeringsovereenkomst immers voor zijn privésituatie aangegaan. Gedekt is arbeidsongeschiktheid voor het beroep van advocaat, meer in het bijzonder de eigen arbeid gedurende het eerste jaar en daarna beroepsarbeid.

4.2.

De eerste vraag die beantwoord dient te worden is of [eiser] zijn mededelingsplicht heeft geschonden bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst. Indien dat niet zo is, komt de vraag aan de orde of de arbeidsongeschiktheid van [eiser] valt onder de dekking van de verzekering.

4.3.

Vóór het afsluiten van een verzekering moet een verzekeringnemer aan de verzekeraar alle feiten meedelen die hij kent of behoort te kennen en waarvan hij weet of behoort te begrijpen dat die van belang kunnen zijn voor de verzekeraar voor de vraag of de verzekering wordt gesloten en onder welke voorwaarden (artikel 7:928 lid 1 BW). Verzwijging van feiten kan achteraf leiden tot vermindering van uitkering (artikel 7:930 leden 2 en 3 BW). Is sprake geweest van opzet om de verzekeraar te misleiden, dan vervalt het recht op uitkering (artikel 7:930 lid 5 BW). De stelplicht en bewijslast dat niet aan de mededelingsplicht is voldaan, ligt bij de verzekeraar.

4.4.

TAF stelt allereerst dat [eiser] zijn mededelingsplicht heeft geschonden door op het aanvraagformulier een gemiddeld jaarinkomen van € 90.000,00 te vermelden, terwijl uit de later door [eiser] overgelegde inkomensgegevens is gebleken dat zijn inkomen ongeveer een derde van dat bedrag bedroeg. Volgens TAF heeft [eiser] dit gedaan om een (te) hoog maandbedrag te verzekeren, zodat hij daarmee (voorwaardelijk) opzet had op de misleiding van TAF en zijn recht op uitkering is komen te vervallen (artikel 7:930 lid 5 BW).

4.5.

[eiser] heeft niet betwist dat op het aanvraagformulier ten onrechte een te hoog bedrag als gemiddeld jaarinkomen is ingevuld, te weten € 90.000,00 in plaats van ongeveer € 30.000,00. In zoverre staat vast dat [eiser] zijn mededelingsplicht heeft geschonden. Volgens [eiser] heeft echter niet hij, maar de assurantietussenpersoon van het advocatenkantoor waar [eiser] werkt(e), [Adviesbureau X] , de arbeidsongeschiktheidsverzekering geregeld en heeft zij, althans een medewerker van het kantoor van [eiser] [dhr. Q] (de zoon van [mr. W] , een kantoorgenoot van [eiser] ) die alle verzekeringen heeft geregeld die zouden worden afgesloten, het bedrag op het aanvraagformulier ingevuld. Volgens [eiser] is hooguit sprake van een vergissing. [eiser] weet niet meer of op het moment dat hij het aanvraagformulier ondertekende er al een bedrag was ingevuld.

4.6.

TAF heeft gemotiveerd betwist dat [eiser] niet zelf het aanvraagformulier heeft ingevuld en beroept zich subsidiair op voorwaardelijk opzet. Wat betreft dat laatste betreft oordeelt de rechtbank als volgt. Mede gelet op de tussen de artikelen 7:928 BW en 7:930 BW bestaande samenhang dient onder opzet tot misleiding in de zin van artikel 7:930 lid 5 BW te worden verstaan dat de verzekeringnemer feiten of omstandigheden niet aan de verzekeraar heeft medegedeeld die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten, afhangt of kan afhangen, terwijl de verzekeringnemer aldus heeft gehandeld met de bedoeling de verzekeraar ertoe te bewegen een overeenkomst aan te gaan die hij anders niet of niet op dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten (HR 25 maart 2016, ECLI:NL:HR:2016:507). Er is met andere woorden slechts sprake van het opzet om te misleiden indien de mededelingsplicht is geschonden met de bedoeling om de verzekeraar op het verkeerde been te zetten teneinde een (hogere) uitkering te krijgen. Daarbij is geen ruimte voor voorwaardelijk opzet. Het vergaande gevolg dat aan het handelen met opzet tot misleiding wordt verbonden – verval van het recht op uitkering – rechtvaardigt dat strenge eisen mogen worden gesteld aan de vaststelling of het handelen van de verzekerde was ingegeven door het opzet tot misleiden van de verzekeraar.

4.7.

In zoverre is dan ook van belang of vast komt te staan dat [eiser] het aanvraagformulier zelf heeft ingevuld of dat dit met zijn medeweten is gebeurd. Echter, de rechtbank gaat niet over tot het opdragen van bewijs, nu zij van oordeel is dat ook als dat zou komen vast te staan nog niet is gebleken van opzettelijke misleiding. Daartoe wordt als volgt overwogen. Op pagina 5 van het aanvraagformulier staan twee sterretjes (**) bij de vraag hoe hoog de huidige vaste aantoonbare maandelijkse lasten vermeerderd met

€ 750,00 aan persoonlijke niet aantoonbare lasten zijn. Bij die twee sterretjes is het volgende vermeld: “Het verzekerd maandbedrag is maximaal uw vaste aantoonbare maandelijkse lasten vermeerderd met € 750,- voor persoonlijke niet aan te tonen maandlasten. Indien het verzekerd bedrag bij aanvang van de verzekering € 2.500,- of meer bedraagt dan geldt dat het verzekerd maandbedrag ook niet meer bedraagt dan 85% van het gemiddelde inkomen voor de voorgaande 3 kalenderjaren”. Nu [eiser] als maandelijkse lasten een bedrag van

€ 4.750,00 (zijnde € 4.000,00 + € 750,00) heeft ingevuld, betekent dit dat hij voor eenzelfde verzekerd maandbedrag een gemiddeld jaarinkomen zou moeten hebben van minimaal

€ 67.058,82. Nog daargelaten dat deze koppeling met een verwijzing met sterretjes in kleine letters is vermeld en daarmee niet erg opvallend en duidelijk is, geldt dat niet zonder meer aangenomen kan worden dat het bedrag van € 90.000,00 aan gemiddeld jaarinkomen moet zijn ingevuld om een maandbedrag van € 4.750,00, althans € 4.000,00 verzekerd te kunnen krijgen. Het had in dat geval eerder voor de hand gelegen dat dan een bedrag van bijvoorbeeld € 70.000,00 was ingevuld. Aan de ingevulde antwoorden kan op zichzelf dan ook niet de conclusie worden verbonden dat dit is gedaan met de bedoeling om een hogere uitkering te krijgen. Daarvoor is meer nodig. Niet kan worden uitgesloten dat sprake is van een vergissing op dit punt. In dat verband acht de rechtbank relevant dat degene die het bedrag heeft ingevuld door de vraagstelling (Hoeveel bedraagt uw gemiddelde jaarinkomen over de voorgaande 3 kalenderjaren?) op het verkeerde been zou kunnen zijn gezet en driemaal het jaarinkomen van [eiser] (van € 30.000,00) heeft gerekend (in plaats van het gemiddelde jaarinkomen over de voorafgaande drie jaren) en dat vervolgens heeft ingevuld. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het enkele feit dat [eiser] , althans een medewerker [Adviesbureau X] , althans van het kantoor van [eiser] , een hoger bedrag als gemiddeld jaarinkomen op het aanvraagformulier heeft ingevuld, niet meebrengt dat dit opzettelijk is gedaan met als doel een hoger maandbedrag verzekerd te kunnen krijgen.

4.8.

Het verweer van TAF ten aanzien van de schending van de mededelingsplicht met betrekking tot het invullen van een onjuist bedrag als gemiddeld jaarinkomen treft derhalve geen doel.

4.9.

De volgende vraag die aan de orde is, is - zoals TAF heeft betoogd - of sprake is van schending van de mededelingsplicht doordat [eiser] (de reden van) zijn huisartsbezoeken in 2013 niet heeft vermeld op het aanvraagformulier en de door hem ingevulde gezondheidsverklaring.

4.10.

Ook ten aanzien van dit punt geldt dat, zoals onder 4.3. reeds is overwogen, de stelplicht en bewijslast dat niet aan de mededelingsplicht zou zijn voldaan bij de verzekeraar ligt.

4.11.

Vast staat dat [eiser] de vragen in het aanvraagformulier “Lijdt u, heeft u ooit geleden aan of last gehad van psychiatrische aandoeningen, mentale inzinkingen, overspannenheid, stress of stressgerelateerde aandoeningen?” en “Heeft u in de 36 maanden voorafgaand aan deze aanvraag een (huis)arts, specialist of geneeskundig behandelaar bezocht?” met “nee” heeft beantwoord. Tevens heeft [eiser] de vraag in de gezondheidsverklaring “Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of heeft u deze gehad? (…) b. Aandoening, ziekte of klachten van psychische aard. Zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie, burnout. (…) h. Vermoeidheidsklachten (…) ” met “nee” beantwoord. Bij laatstgenoemde vraag is het volgende vermeld: “*Let op! Kruis ook ja aan als u: - bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest. Of als u deze heeft gebeld.”.

4.12.

TAF heeft ter onderbouwing van haar standpunt dat [eiser] zijn huisarts wel heeft bezocht voor onder meer slapeloosheid het huisartsjournaal overgelegd. In dat journaal is onder meer het volgende opgenomen:

05-09-2013 S heeft gemerkt dat werrken ook goed is geeft voldoening en afleiding. (…)

E Verlies/overlijden van partner

S meegedaan aa helius onderzoek, ;ldl iest verhoogd en RR wat te hoog. overgewicht, nooit gerookt

(…)

P VSM Hypericum Perforatum D3 granules 400 VSM Secale Cornutum D6

tablet 400

03-09-2013 S voelt zich nog niet klaar om te gaan werken maar voelt de druk van zijn

kantoor weer volledig aan de slag te gaan, ook vanwege niet goed gaan van

kantoor

P su

02-09-2013 S tel:gg

06-06-2013 S komt nog vertellen over plots overlijden van partner,nu nog wat moeite met slapen,alleen slapen,gaat af en toe naar zijn ouders slaapt daar wel goed

S li dig 2 hamerteen en bunion erop,tevens hallux valgus,geen kl ervan.had in

verlden hulpstukjes. Re voet vergelijkbare kl maar mindere mate

E Verlies/overlijden van partner

De huisarts heeft in het journaal de hoofdletters S, E en P gebruikt. De S staat voor subjectief, zijnde de gevoelens en waarnemingen van de patiënt die hem naar de zorgverlener drijven. Hierbij vermeldt de huisarts de gegevens die uit de anamnese naar voren komen. De E staat voor evaluatie, zijnde de duiding van de klachten en symptomen, meestal een of meerdere mogelijke diagnosen, en de P staat voor plan, wat dient er te gebeuren.

4.13.

Uit het huisartsjournaal volgt dat, nadat [eiser] in mei 2013 zijn partner had verloren, hij in juni 2013 zijn huisarts heeft bezocht in verband met een zogenaamde hamerteen en dat hij de huisarts tevens heeft verteld over het overlijden van zijn partner en dat hij nog moeite had met slapen. In september 2013 heeft [eiser] opnieuw zijn huisarts benaderd, waarbij kennelijk eerst een telefonische afspraak is gemaakt, waarna [eiser] het spreekuur heeft bezocht. In het journaal is op 3 september 2013 vermeld dat [eiser] zich nog niet klaar voelde om te gaan werken, maar dat hij wel “de druk van zijn kantoor voelde om volledig aan de slag te gaan”, waarna op 5 september 2013 is vermeld dat [eiser] heeft gemerkt dat werken ook goed is en afleiding en voldoening geeft. Op diezelfde datum is vermeld dat [eiser] heeft meegedaan aan het Helius onderzoek (waarmee kort gezegd inzicht werd verkregen in de gezondheid van Amsterdammers) en dat de huisarts [eiser] twee homeopathische middelen heeft voorgeschreven.

4.14.

Vast staat dat [eiser] de onder 4.11. vermelde vragen met “nee” heeft beantwoord, terwijl hij in juni en september 2013 wel zijn huisarts had bezocht. Bij de stukken bevindt zich een verklaring van diezelfde huisarts waarin is opgenomen dat hij niet bekend was met psychische of psychiatrische problematiek bij [eiser] in 2013 en 2014. Weliswaar is bij het bezoek aan de huisarts in juni 2013 aan de orde gekomen dat [eiser] na het overlijden van zijn partner wat moeite had met slapen, maar dat hoeft nog niet te duiden op psychische problemen. Bij het meemaken van een dergelijke ingrijpende gebeurtenis als het overlijden van een partner is het niet vreemd dat iemand tijdelijk minder goed functioneert en/of slaapt. Uit het huisartsjournaal volgt dat [eiser] zijn huisarts in juni 2013 bezocht vanwege een hamerteen. Dit was minder dan één maand na het overlijden van zijn partner. Dat tijdens dat consult ook is gesproken over het overlijden/het gemis van zijn partner en dat [eiser] hierdoor nog wat moeite had om alleen te slapen is in het geheel niet verwonderlijk en in het kader van rouwverwerking zeer wel voorstelbaar. Bovendien was de partner van [eiser] ook patiënt bij dezelfde huisarts, zodat het voor de hand ligt dat de huisarts daarnaar heeft gevraagd. Hieruit kan dan ook niet worden afgeleid dat [eiser] op dat moment leed aan slapeloosheid. De huisarts heeft, zo blijkt uit het journaal, [eiser] ook geen slaapmedicatie voorgeschreven en het slapen is nadien ook geen onderwerp van gesprek meer tussen hen geweest. [eiser] heeft in september 2013 telefonisch contact opgenomen met zijn huisarts, waarna hij enkele dagen later het spreekuur heeft bezocht. [eiser] heeft toen gesproken over het hervatten van zijn werk en over de uitslag van een onderzoek onder Amsterdammers waar hij aan had meegedaan. [eiser] heeft ter zitting toegelicht dat hij na het overlijden van zijn partner gewoon is blijven werken (met uitzondering van de periode gedurende welke de uitvaart geregeld moest worden), hetgeen niet is weersproken door TAF. Het moet er dan ook voor gehouden worden dat met de opmerking van de huisarts is bedoeld dat [eiser] er kennelijk tegenop zag om als advocaat weer volledig mee te draaien op kantoor. Het woord ‘volledig’ wordt ook door de huisarts gebezigd. Bovendien werkte [eiser] kennelijk (deels) al, nu hij twee dagen later bij het bezoek aan de huisarts heeft gemeld dat het werken hem goed deed en voor afleiding en voldoening zorgde. Weliswaar heeft de huisarts [eiser] tijdens dat laatste bezoek ook een homeopathisch middel voorgeschreven (dat overigens vrij verkrijgbaar is), maar dat op dat moment van enige aandoening zoals vermeld in de vragen in de gezondheidsverklaring sprake was, blijkt niet uit het journaal.

4.15.

Het voorgaande leidt er toe dat [eiser] zijn mededelingsplicht niet heeft geschonden met het beantwoorden van de eerste vraag op het aanvraagfomulier en de vraag in de gezondheidsverklaring zoals vermeld onder 4.11. Ten aanzien van het niet vermelden door [eiser] dat hij de huisarts in een periode van 36 maanden voorafgaand aan de aanvraag enkele malen had bezocht, geldt dat [eiser] wel zijn mededelingsplicht heeft geschonden. Deze schending heeft echter geen rechtsgevolg, nu is gesteld noch gebleken dat TAF geen verzekering zou hebben gesloten of andere voorwaarden zou hebben gesteld indien [eiser] wel had gemeld dat hij zijn huisarts vanwege een hamerteen respectievelijk deelname aan/uitslag van het onderzoek onder Amsterdammers had bezocht en dat tijdens beide consulten ook de gevolgen van het overlijden van de partner van [eiser] zijn besproken.

4.16.

Dan spitst het geschil zich toe op de vraag of de arbeidsongeschiktheid van [eiser] valt onder de dekking van de verzekering. De rechtbank stelt voorop dat een beding dat de omvang van de dekking omschrijft een kernbeding is. Een dergelijk beding beperkt de geboden dekking onder de verzekering en bepaalt zo de omvang van een kernverplichting van TAF. Op grond van artikel 6:231, aanhef en onder a, BW en artikel 4 lid 2 van de richtlijn waarop dat artikel is gebaseerd (richtlijn 93/13/EEG betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten) is die afdeling/de richtlijn niet van toepassing op kernbedingen in algemene voorwaarden als de onderhavige polisvoorwaarden voor zover deze duidelijk en begrijpelijk zijn geformuleerd. Over dat laatste verschillen partijen van mening.

4.17.

[eiser] betoogt in dat verband allereerst dat het begrip “arbeidsongeschiktheid” in de polisvoorwaarden op verschillende manieren wordt gedefinieerd/uitgelegd (artikelen 1, 6.1 en 6.2), waardoor de polisvoorwaarden niet (voldoende) duidelijk en/of eenduidig zijn, zodat de voor de verzekerde gunstigste uitleg moet worden toegepast. Dit betoog faalt. In artikel 1 worden de definities van de verschillende gehanteerde begrippen weergegeven (waaronder die van het begrip “arbeidsongeschiktheid”), in artikel 6 de primaire dekkingsomschrijving (waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen lichamelijke, artikel 6.1, en psychische klachten, artikel 6.2) en in artikel 14 worden de algemene uitsluitingen weergegeven. Een dergelijke gelaagde structuur komt veelvuldig voor bij verzekeringen en maakt niet dat de polisvoorwaarden op dit punt onduidelijk zijn. In artikel 1 is slechts een algemene definitie gegeven die in artikel 6 nader wordt uitgewerkt, afhankelijk van de soort arbeidsongeschiktheid (lichamelijk of psychisch), waarbij tevens is vermeld onder welke voorwaarden dekking wordt verleend. Onder meer wordt beschreven wanneer sprake is van psychische of lichamelijke arbeidsongeschiktheid, welke dag als de eerste dag van de arbeidsongeschiktheid kan worden aangemerkt, hoeveel uren een verzekerde minimaal gewerkt dient te hebben gedurende een bepaalde periode voorafgaand aan de arbeidsongeschiktheid en worden de begrippen passende arbeid en beroepsarbeid nader beschreven. Deze gelaagde weergave van de dekking van arbeidsongeschiktheid kan op zichzelf dan ook niet als onduidelijk en/of onbegrijpelijk worden aangemerkt.

4.18.

Voorts betoogt [eiser] dat artikel 6.2 (waarin wordt gesproken over de GAF-score en DSM classificatie) onduidelijk en onbegrijpelijk is voor een consument en daarmee voor vernietiging in aanmerking komt, althans dat TAF geen beroep op dat artikel toekomt. Ook geldt dat in de vigerende DSM-V classificatie de GAF-score is afgeschaft, zodat de GAF-score onbetrouwbaar en weinig valide is en het beding ook daarom oneerlijk is. TAF kan de claim van [eiser] volgens [eiser] dan ook niet afwijzen met een beroep op een weinig valide en onbetrouwbaar systeem.

4.19.

In artikel 6.2 is vermeld dat van arbeidsongeschiktheid sprake is indien de verzekerde ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden als gevolg van een psychiatrische ziekte met een GAF-score van 1 tot 50 zoals gespecificeerd binnen de laatst bekende DSM-classificatie en dat de psychiatrische ziekte definitief gediagnosticeerd dient te zijn binnen de laatst bekende DSM-classificatie door een door de verzekeraar aan te wijzen onafhankelijke psycholoog of psychiater. De GAF-score is een maat waarmee psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van een persoon wordt aangeduid in de vorm van een score tussen 0 en 100. Hoe lager de score, hoe hoger de psychische en/of sociale problemen. Volgens de polisvoorwaarden van TAF is een GAF-score van 50 of lager voorwaarde om te kunnen concluderen tot arbeidsongeschiktheid. Zodra aan die voorwaarde niet (meer) is voldaan, bestaat volgens TAF geen recht (meer) op uitkering, omdat het recht op uitkering afhankelijk is van de arbeidsongeschiktheid als omschreven in artikel 6.2 van de polisvoorwaarden.

4.20.

Het Hof van Justitie EU heeft in zijn arrest van 23 april 2015 (ECLI:EU:C:2015:262) aangaande de uitleg van artikel 4 lid 2 van de richtlijn oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten overwogen dat voor het daarin neergelegde vereiste van transparantie niet voldoende is dat kernbedingen taalkundig en grammaticaal begrijpelijk zijn. Bij de uitleg van de voorwaarden van een consumentenverzekeringsovereenkomst dient mede beoordeeld te worden of een normaal geïnformeerde en redelijk omzichtige en oplettende gemiddelde consument op basis van alle relevante feitelijke gegevens de voor hem mogelijkerwijs aanzienlijke economische gevolgen van een beperking van de door de verzekering geboden dekking kon inschatten. Het gaat erom of de consument de draagwijdte van het beding al dan niet heeft begrepen, ook al is het uit grammaticaal oogpunt correct opgesteld. De consument heeft de economische gevolgen die voor hem uit de overeenkomst voortvloeien, dus moeten kunnen inschatten, waarbij van belang is of de consument weet hoe de polis “werkt” (of hij het ‘mechanisme’ van de polis begrijpt) en kan beoordelen wanneer (of onder welke voorwaarden) deze dekking biedt.

4.21.

Hoewel de eis van een GAF-score van 1 tot 50 taalkundig duidelijk is, is de rechtbank van oordeel dat een normaal geïnformeerde en redelijk omzichtige en oplettende gemiddelde consument niet weet en evenmin behoort te weten wat “een GAF-score van 1 tot 50 zoals gespecificeerd binnen de DSM-classificatie” inhoudt, althans dat deze het effect daarvan op de omvang van de dekking niet kan overzien en dus de economische gevolgen van de beperking niet kan inschatten. Immers, ook in gevallen waarin een consument als gevolg van een psychiatrische ziekte niet in staat is zijn werkzaamheden te verrichten, kan als gevolg van dit vereiste, waarin ook het functioneren op sociaal vlak een grote rol speelt, toch geen recht bestaan op een uitkering. Hierop hoeft een consument die zich verzekert voor beroepsarbeidsongeschikt niet bedacht te zijn.

4.22.

Dat [eiser] de verzekering had afgesloten via een tussenpersoon, te weten [Adviesbureau X] , maakt het voorgaande niet anders. Weliswaar dient een assurantietussenpersoon te waken voor de belangen van de verzekeringnemer en mag van hem verwacht worden dat hij wetenschap over de reikwijdte en omvang van de dekking van een verzekering heeft, maar het antwoord op de vraag of en in welke mate een assurantietussenpersoon zijn opdrachtgever behoort te informeren over en te waarschuwen voor een bepaald risico (van bijvoorbeeld beperktere dekking), is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Nu een assurantietussenpersoon evenmin deskundig is op medisch gebied, kon en mocht in het onderhavige geval niet van hem verwacht worden dat hij [eiser] zou wijzen op de gevolgen van de dekking volgens “een GAF-score van 1 tot 50 zoals gespecificeerd binnen de DSM-classificatie”. Daar komt nog bij dat uit de Beleidsregel Informatieverstrekking van het AFM van september 2013 - die ook in het onderhavige geval bij het aangaan van een arbeidsongeschiktheidsverzekering via een assurantietussenpersoon van toepassing is - volgt dat de consument weliswaar correct moet worden voorgelicht over een financieel product (waaronder ten aanzien van de elementen die de hoogte van de premie bepalen en de gebeurtenissen die gevolgen hebben voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering), maar niet dat deze informatieplicht zo ver strekt dat van een tussenpersoon verwacht mag en kan worden dat hij medisch is onderlegd, althans een consument uitleg kan geven over de systematiek van de GAF-score binnen de DSM-classificatie en de gevolgen hiervan voor de dekking van een arbeidsongeschiktheidsverzekering.

4.23.

Het voorgaande leidt er toe dat artikel 6.2 van de polisvoorwaarden ten aanzien van het deel “met een GAF-score van 1 tot 50 zoals gespecificeerd binnen de laatst bekende DSM-classificatie” niet voldoende begrijpelijk was voor [eiser] . Dit maakt dat dit kernbeding wel valt onder de reikwijdte van de richtlijn oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten en van de afdeling algemene voorwaarden van het BW. Nu het beding gedeeltelijk onbegrijpelijk is, is sprake van strijd met het zogenaamde transparenzgebot (6:238, lid 2, eerste volzin, BW) en wordt het beding in zoverre onredelijk bezwarend geoordeeld (artikel 6:233, aanhef en onder a, BW), zodat het voor gedeeltelijke vernietiging in aanmerking komt. Anders gezegd komt aan TAF geen beroep toe op voornoemd deel van artikel 6.2. De primaire vordering onder 1. is daarmee in zoverre toewijsbaar.

4.24.

Dan resteert de vraag of [eiser] aan de resterende dekkingsomschrijving voldoet. Dit moet thans alsnog inhoudelijk worden beoordeeld. De stelling van [eiser] dat TAF ten aanzien van het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid in verzuim is komen te verkeren, omdat zij nadat [eiser] zich arbeidsongeschikt meldde een uitkering heeft geweigerd en vervolgens geen nader onderzoek heeft gedaan, en dat de arbeidsongeschiktheid daarom niet met terugwerkende kracht mag worden beoordeeld, kan niet gevolgd worden. TAF heeft de uitkering geweigerd, omdat zij van mening was dat [eiser] zijn mededelingsplicht zou hebben geschonden. Inmiddels had psychiater [dr. B] in september 2015 een rapport opgemaakt over [eiser] en heeft de medisch adviseur van TAF op 6 november 2015 nog een advies uitgebracht. Kort daarna op 8 december 2015 heeft TAF [eiser] bericht dat zij niet tot uitkering over zou gaan vanwege voornoemde schending van de mededelingsplicht. Weliswaar is dit door [eiser] betwist, maar niet valt in te zien op grond waarvan TAF op dat moment gehouden was om nader onderzoek te doen naar de mate van arbeidsongeschiktheid.

4.25.

Derhalve moet de arbeidsongeschiktheid van [eiser] alsnog inhoudelijk worden beoordeeld. Niet in geschil is dat [eiser] medio 2015 leed aan een (psychiatrische) ziekte, te weten een ongedifferentieerde somatoforme stoornis welke stoornis valt binnen het laatst bekende DSM-classificatiesysteem. Psychiater [dr. B] heeft dit in zijn rapport van 16 september 2015 geconcludeerd. Of dat gedurende de hele periode van dekking (tot 1 mei 2017) zo is gebleven, is echter onduidelijk. Verder is de mate van arbeidsongeschiktheid niet voor de hele periode vastgesteld. Bij de stukken bevindt zich enkel een advies van verzekeringsarts [drs. P] L’Espoir van 1 juni 2015 die het arbeidsongeschiktheidspercentage van [eiser] op dat moment heeft geschat op 100. In artikel 6.8 (arbeidsongeschiktheid voor beroepsarbeid) van de polisvoorwaarden is opgenomen dat het arbeidsongeschiktheidspercentage zal worden bepaald door het aantal uren dat de verzekerde de eigen werkzaamheden kan verrichten af te zetten tegen het aantal uren dat de verzekerde vóór het ontstaan van de arbeidsongeschiktheid normaal, dus inclusief overuren, tot een maximum van 50 uur per week, werkte. Voorts is in artikel 7.1 bepaald dat het recht op uitkering bij arbeidsongeschiktheid afhankelijk is van de gekozen uitkeringsdrempel, welke drempel is vermeld op het polisblad. In het onderhavige geval bedraagt deze 25% of meer. De uitkeringsduur, zoals vermeld in artikel 8, is – zo blijkt uit de polis – 24 maanden met aftrek van 30 dagen wachttijd. In artikel 10.1 is vervolgens een staffel opgenomen, waarin percentages van arbeidsongeschiktheid met daaraan gekoppeld de hoogte van de uitkering zijn weergegeven.

4.26.

In artikel 9, lid 1, van de polisvoorwaarden is vastgelegd dat de mate van arbeidsongeschiktheid, de omvang van de uitkering en de periode waarvoor deze zal gelden, worden vastgesteld door de verzekeraar aan de hand van gegevens van de door de verzekeraar aan te wijzen medische en ander deskundigen. Onder verwijzing naar het arrest van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 22 maart 2016 (ECLI:NL:GHARL:2016:2316) is de rechtbank voorshands van oordeel dat een dergelijke eenzijdige vaststelling van de arbeidsongeschiktheid door de verzekeraar moet worden aangemerkt als een oneerlijk beding als bedoeld in artikel 3, lid 1, van eerdergenoemde richtlijn betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten, in het bijzonder een beding als bedoeld onder m) van de in lid 3 van dat artikel bedoelde (niet uitputtende) lijst: “m) de verkoper het recht te geven te bepalen of de geleverde goederen of de dienst aan de bepalingen van de overeenkomst beantwoorden of hem het exclusieve recht te geven om een of ander beding van de overeenkomst te interpreteren;”. Op het eerste gezicht verstoort het beding het evenwicht ten nadele van [eiser] als verzekeringnemer aanzienlijk. In verband met het bepaalde in artikel 6 van de richtlijn is de rechtbank in dat geval verplicht voor de verdere beoordeling van dit geschil artikel 9 lid 1 van de polisvoorwaarden buiten toepassing te laten (vgl. HvJ EU 30 mei 2013, C-488/11, ECLI:EU:C:2013:341). Partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld om zich bij akte uit te laten over het voorlopige oordeel dat artikel 9 lid 1 van de polisvoorwaarden een oneerlijk beding in de zin van de richtlijn betreft en dat dit beding buiten toepassing moet blijven bij de verdere beoordeling van dit geschil. Om redenen van proceseconomie zal de rechtbank hierna al wel haar (voorlopig) oordeel over het vervolg van de procedure geven.

4.27.

De rechtbank zal (alsdan) zelf dienen vast te stellen of bij [eiser] vanaf 1 mei 2015 tot 1 mei 2017 sprake was van een psychiatrische ziekte gediagnosticeerd binnen de laatst bekende DSM-classificatie en daarmee van arbeidsongeschiktheid, waarna de mate daarvan kan worden bepaald. Bij de stukken bevindt zich een advies van verzekeringsarts [drs. P] L’Espoir van 1 juni 2015 die het arbeidsongeschiktheidspercentage van [eiser] heeft geschat op 100%, een rapport van psychiater N.J. [dr. B] van 16 september 2015 die weliswaar heeft geconcludeerd dat sprake is van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis (burnoutsyndroom), maar geen uitspraak heeft gedaan (en ook niet mocht doen) over de arbeids(on)geschiktheid, en een advies van de medisch adviseur van TAF van 6 november 2015, waarin is vermeld dat het nog wel enkele maanden kon duren voordat [eiser] zou zijn hersteld, dat hij zijn werkzaamheden nog niet kon hervatten, maar dat de prognose op termijn gunstig was. Daarnaast heeft [eiser] een verklaring van 10 september 2017 overgelegd van psycholoog [drs. O] bij wie hij sinds 2015 onder behandeling is, waarin een somatoforme stoornis met angst- en stemmingsstoornis is gediagnostiseerd. Tot slot heeft TAF een medisch advies overgelegd van 14 september 2017 opgesteld door [Dhr. X] , medisch adviseur, en A. Rong, medisch claimbehandelaar, waarin wordt geconcludeerd dat de nieuw ontvangen medische informatie (zijnde voornoemd advies van de psycholoog) geen ander licht werpt op de zaak.

4.28.

Op basis van enkel deze stukken kan de rechtbank de (mate van) arbeidsongeschiktheid en het verloop daarvan vanaf 1 mei 2015 gedurende de uitkeringsduur van 24 maanden minus de wachttijd niet vaststellen. Daarvoor heeft zij onvoldoende informatie. De rechtbank is dan ook voornemens om hiertoe deskundigen, waarbij de rechtbank denkt aan een medisch deskundige (psychiater), een verzekeringsdeskundige en een arbeidsdeskundige, te benoemen. De medisch deskundige dient te onderzoeken en vast te stellen of en, zo ja, op welke wijze [eiser] vanaf 1 mei 2015 tot 1 mei 2017 door de ontstane klachten of stoornissen in zijn functioneren werd beperkt, waarbij tevens een diagnose dient te worden gesteld volgens de criteria van het meest recente DSM-classificatiesysteem. Omdat psychiater [dr. B] [eiser] in augustus 2015 al heeft onderzocht en zijn bevindingen geen onderwerp van geschil zijn, heeft het de voorkeur van de rechtbank om hem als medisch deskundige te benoemen. Vervolgens dient een verzekeringsgeneeskundige op basis van de (mogelijke) door de medisch deskundige vastgestelde functionele beperkingen en een eigen onderzoek vast te stellen of en, zo ja, in hoeverre [eiser] als gevolg van die beperkingen kon worden belast met verrichtingen die zich bij zijn werkzaamheden voordeden. Tot slot dient een arbeidsdeskundige op basis van de belastbaarheid, zoals vastgesteld door de verzekeringsgeneeskundige, in een eigen onderzoek een inschatting te maken van de mate waarin [eiser] de werkzaamheden van zijn beroep niet meer kon verrichten, meer in het bijzonder of en, zo ja, in hoeverre [eiser] beperkt werd om gedurende het eerste jaar zijn eigen arbeid (als maat van een maatschap van een advocatenkantoor) te verrichten en of en, zo ja, in hoeverre [eiser] vervolgens na één jaar beperkt was om het beroep van advocaat uit te oefenen.

4.29.

Eerst indien de deskundigen ieder een rapport uitbrengen, is de rechtbank in staat om conform het bepaalde in de polis(voorwaarden) de primaire vorderingen onder 2. en verder te beoordelen. De rechtbank zal partijen dan ook tevens in de gelegenheid stellen om zich over de benoemingen van de deskundigen uit te laten, waarbij zij (bij voorkeur zoveel mogelijk in overleg) een voorstel mogen doen van de te benoemen deskundigen en de vraagstelling aan die deskundigen. De rechtbank overweegt nu al dat TAF alsdan de (na begroting door de deskundigen) door de rechtbank te bepalen voorschotten zal moeten voldoen.

4.30.

Tot slot geeft de rechtbank partijen nog in overweging om opnieuw te onderzoeken of zij niet alsnog tot elkaar kunnen komen, in die zin dat zij in onderling overleg een oplossing voor dit geschil kunnen vinden.

4.31.

De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan.

5. De beslissing

De rechtbank

5.1.

bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 31 januari 2018 voor het nemen van een akte door partijen zoals vermeld in rechtsoverwegingen 4.26. en 4.29.,

5.2.

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 20 december 2017.

Coll.: BV