Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2017:5697

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
25-10-2017
Datum publicatie
24-11-2017
Zaaknummer
C/05/327739 / KG ZA 17-507
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Kort geding
Inhoudsindicatie

Kort geding. Vordering tot uitbetaling van openstaande declaraties ten behoeve van verleende zorg. Is sprake van verzekerde zorg in zin van art. 11 Zorgverzekeringswet en art. 2.1. lid 3 Bz.? Sprake van multidisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg (MSR)? Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
RZA 2017/22
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/327739 / KG ZA 17-507

Vonnis in kort geding van 25 oktober 2017

in de zaak van

de stichting

CENTRA VOOR INTEGRALE REVALIDATIE EN ARBEIDSACTIVERING NEDERLAND,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Venlo,

eiseres,

advocaten mrs. G. te Winkel en N.A. van Loon te Amsterdam,

tegen

de coöperatie

COÖPERATIE VGZ U.A.,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,

gedaagde,

advocaten mrs. A.T.H.J. Mingels en B. Megens te Amsterdam.

Partijen zullen hierna Ciran en VGZ worden genoemd.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    de dagvaarding met producties 1 tot en met 25

  • -

    de nagezonden producties 26 tot en met 33 van Ciran

  • -

    de producties 1 tot en met 17 van VGZ

  • -

    de nagezonden productie 18 van VGZ

  • -

    de mondelinge behandeling van 24 oktober 2017

  • -

    de pleitnota van Ciran

  • -

    de pleitnota van VGZ.

1.2.

In verband met de spoedeisendheid van de zaak is op 25 oktober 2017 vonnis gewezen. De feiten en de motivering waarop de in dat vonnis gegeven beslissing steunt, worden hierna vastgelegd.

2 De feiten

2.1.

Ciran is een zorginstelling die zich toelegt op het verlenen van medisch-specialistische revalidatiezorg (MSR) aan patiënten met chronische complexe klachten. Sinds 6 juli 2009 beschikt Ciran over een toelating voor medisch-specialistische zorg als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).

2.2.

VGZ is een zorgverzekeraar met ruim vier miljoen klanten.

2.3.

Vanaf medio 2009 bestond tussen Ciran en de rechtsvoorganger van VGZ, UVIT, een zorgverleningsovereenkomst. Deze overeenkomst had een looptijd tot en met

31 december 2010, met een optie tot verlenging. Op basis van deze overeenkomst kon Ciran haar declaraties voor verleende zorg rechtstreeks aan (de rechtsvoorganger van) VGZ sturen en werden deze declaraties rechtstreeks door VGZ aan Ciran betaald. De zorgverleningsovereenkomst is in het jaar 2011 voortgezet.

2.4.

Vanaf 2012 bestaat geen zorgverleningsovereenkomst meer tussen Ciran en VGZ. Vanaf dat moment moeten verzekerden van VGZ die gebruik maken van de zorg van Ciran de kosten daarvan zelf declareren bij VGZ en kan Ciran dit niet langer op basis van een overeenkomst met VGZ zelf doen.

2.5.

Diverse patiënten van Ciran die bij VGZ zijn verzekerd hebben aan Ciran een machtiging verstrekt, op grond waarvan Ciran gerechtigd is de kosten voor de verleende zorg direct bij VGZ te declareren. Ciran heeft van deze machtigingen gebruik gemaakt en VGZ heeft de declaraties aan Ciran betaald.

2.6.

In augustus 2012 heeft de Nederlandse Vereniging van Revalidatiegeneeskunde een Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde (ABK) opgesteld. Met een wijziging op 16 juli 2013 is in dat kader het tijdscriterium arts-patiënt contact vervallen. In het ABK staat onder meer:

4 Revalidatiegeneeskundige fasen

(...) De verschillende fasen in de revalidatie zijn: diagnostiek, prognostiek, behandeling en evaluatie. (...)

5 Randvoorwaarden

In dit hoofdstuk staan de voorwaarden genoemd waaraan moet worden voldaan om revalidatiegeneeskunde op verantwoorde wijze uit te kunnen oefenen. Op deze randvoorwaarden kan worden getoetst tijdens de kwaliteitsvisitatie van de VRA en de toetsing van het kwaliteitssysteem van de organisatie.

Inzet en expertise van de revalidatiearts

(...)

9. De revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact.

(...)

16. De revalidatiearts is in principe aanwezig bij de besprekingen van het revalidatiebehandelteam.

17. De revalidatiearts houdt het medisch dossier van de patiënt bij waarin in ieder geval de volgende onderdelen zijn opgenomen: (...)

(...)

2.7.

Op 27 mei 2013 heeft Tangram Zorgadviseurs in opdracht van het College van Zorgverzekeraars het rapport “Medisch-Specialistische Revalidatie Aanspraak en praktijk” uitgebracht. Dit rapport vormde voor een aantal zorgverzekeraars aanleiding om materiële controles bij zorgverleners te gaan uitvoeren.

2.8.

In 2014 is Ciran gevisiteerd door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De visitatie werd afgesloten met een positief resultaat. Als gevolg daarvan verkreeg Ciran op 26 juni 2015 het lidmaatschap van Revalidatie Nederland, de branchevereniging van revalidatie-instellingen.

2.9.

VGZ heeft op 9 februari 2016 aan (onder andere) Ciran aangekondigd dat zij op basis van een controleplan 2015 een brede analyse zou gaan uitvoeren van het declaratiegedrag van zorginstellingen. Bij dit bericht heeft VGZ een grafische analyse gevoegd van de declaraties van Ciran die gerelateerd waren aan de categorie ‘Chronische pijn en psychische stoornissen’ binnen het specialisme ‘Revalidatie’.

2.10.

Ciran heeft bij brief van 23 februari 2016 aan VGZ kenbaar gemaakt medewerking aan het onderzoek te zullen verlenen. Daarnaast heeft zij verzocht om verduidelijking van het kader en de grond voor het informatieverzoek. In reactie daarop heeft VGZ bij brief van 2 maart 2016 onder meer het volgende aan Ciran geschreven:

 ‘Wat is de reden dat uw instelling m.b.t. het behandeljaar 2014, binnen de groep chronische pijn en psychische stoornissen, sterk afwijkt van het landelijk gemiddelde (42%) en in 78% van de gevallen kiest voor de diagnose 0713 WPN3? (en uw instelling daarnaast in 57% van de gevallen een behandeling klasse 5 (99027193) declareert.)

 Landelijk zien wij dat patiënten worden behandeld in de hierboven genoemde groep met de diagnostisering 0711 – Chronische Pijnsyndroom WPN 1 fn 0712 = Chronische Pijnsyndroom WPN 2. In uw declaratiepatroon is hier geen sprake van. Wat is uw verklaring hiervoor?

 Daarnaast is diagnose 0714 (WPN4) in 18% van de gevallen gedeclareerd. Ook hier een relevante afwijking t.o.v. de rest van Nederland (10%). Graag ook hiervoor een onderbouwing (bovendien in 62% van de gevallen binnen uw patiëntgroep is wederom in behandelklasse 5 (99-27193) behandeld).

 Ook consulaire trajecten zien wij niet terug binnen uw declaraties. Ook hiervoor willen wij graag een onderbouwing.’

2.11.

In aanvulling op deze brief heeft VGZ bij brief van 7 april 2016 onder meer nog het volgende aan Ciran bericht:

‘De controle die begin februari naar u is uitgezet, is onderdeel van het controleplan 2015 van VGZ. Het gaat om een controle onder het thema Upcoding, en het betreft een materiele controle. De link naar ons controleplan 2015, zoals gepubliceerd op onze website, staat onderaan deze pagina. Coöperatie VGZ dient uit hoofde van geldende wet- en regelgeving (Zorgverzekeringswet) verantwoording af te leggen over de interne beheersing van het schadeproces. Hiertoe voeren wij als organisatie een risicoanalyse uit. Op basis van deze risicoanalyse worden (ook tijdens de uitvoering) prioriteiten aan de uit te voeren werkzaamheden / te onderzoeken zaken gegeven. Een risico krijgt in de organisatie risicoanalyse de beheersmaatregel materiële controle indien moet worden onderzocht of de gedeclareerde zorg:

A: feitelijk is geleverd (rechtmatigheid);

B: het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant (doelmatigheid)

Naar aanleiding van beide bovenstaande punten heeft VGZ deze controle uitgezet. VGZ heeft voldoende zekerheid wanneer de verklaring voor het afwijkende declaratiegedrag zekerheid geeft over de feitelijke en terechte levering van de gedeclareerde zorg. VGZ beoordeelt uw reactie op de gestelde vragen in samenwerking met onze medische adviseurs.

(…)’

2.12.

Medio 2016 is het ABK herzien. In het herziene ABK staat onder meer:

2 Randvoorwaarden

(...)

Randvoorwaarde specifiek geldend voor algemene medisch specialistische revalidatie:

27. De revalidatiearts heeft tijdens (de diagnostische fase van) het revalidatieproces tenminste eenmaal een fysiek individueel contact met de patiënt.

Randvoorwaarden specifiek geldend voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie:

28. De revalidatiearts heeft tijdens de diagnostische fase van het revalidatieproces tenminste eenmaal een fysiek individueel contact met de patiënt.

29. De revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste één keer fysiek tijdens deze behandeling.

30. De revalidatiearts heeft een fysieke afspraak met de patiënt gemaakt om de behandeling te evalueren.

2.13.

In een uitzending van 1 maart 2017 heeft het televisieprogramma Zembla kritiek geleverd op de werkwijze van Ciran. Ciran is niet in de uitzending verschenen, maar heeft in plaats daarvan een position paper opgesteld waarin zij haar doelstellingen, behandelingen en principes uiteenzet.

2.14.

Tussen partijen is verder gecorrespondeerd over het door VGZ aangekondigde onderzoek. Op 31 maart 2017 hebben twee medewerkers en twee medisch adviseurs van de afdeling Controles van VGZ het hoofdkantoor van Ciran bezocht. Tijdens dit bezoek is een aselecte steekproef gedaan op 25 dossiers van patiënten die bij VGZ waren verzekerd. Van het bezoek is een verslag opgesteld met datum 6 april 2017, welk verslag op 11 april 2017 aan Ciran is toegestuurd. In het verslag staat onder meer het volgende vermeld:

(...)

Werkwijze.

Door de afdeling Controles is enkele dagen tevoren een aselecte steekproef van 25 dossiers getrokken van cVGZ verzekerden die in 2014 bij Ciran in behandeling zijn geweest. (...)

(...)

Resultaten van het dossieronderzoek.

(...)

Inhoudelijke toetsing aan de hand van de bovenstaande vragen/aspecten:

1. (...) De verwijsredenen betroffen altijd algemene milde psychologische, psychosociale of medische problematiek waarvoor in alle gevallen er een voorliggende voorziening was. (...) Samengevat betroffen de verwijsredenen nadrukkelijk niet een medische specialistische revalidatiezorg vraag. In alle gevallen had de verwezen patiënt na consult, terugverwezen moeten worden naar de eerste lijn.

2. Het is opvallend dat bij doornemen van de verwijsbrief en de intakeverslagen blijkt dat er bij geen enkel dossier sprake is van een juiste indicatie voor medisch specialistische revalidatiezorg is sprake van een structureel “opwaarderen” van zowel milde psychologische en psychosociale milde klachten of beperkingen van het bewegingsapparaat. (...)

3. Uit het zorgvuldig doornemen van de dossiers (...) blijkt dat de daadwerkelijke inzet van de revalidatiearts nihil is en in de meeste dossiers zelfs volledig ontbreekt. (...)

4. (...) Het lijkt er sterk op dat men streeft naar “diagnoses”om daarmee bepaalde standaard behandeltrajecten te kunnen inzetten. (...)

5. (...) Samengevat: in geen enkel dossier was er een rol voor de revalidatiearts zoals die beschreven is in het Beroepskader.

6. De eindverslagen zijn gericht aan de verwijzer. (...) De inbreng van de revalidatiearts is zeer gering, hoewel de begeleidende brief wel door een van de revalidatieartsen is ondertekend. Formeel is hier wel aan de eisen van rechtmatigheid voldaan.

Conclusies.

Er is een uitgebreid en nauwgezet dossieronderzoek gedaan naar dossiers van cliënten van Ciran afkomstig uit diverse vestigingen uit 2014. Geconcludeerd moet worden dat er geen sprake is van “medisch specialistische (revalidatie) zorg”. De conclusies komen overeen met die van een eerdere afzonderlijke analyse van andere 10 dossiers van VGZ verzekerden uit 2014.

2.15.

Naar aanleiding van de conclusie uit het verslag heeft VGZ aan Ciran bij brief van 11 april 2017 laten weten:

(…)

Hoe nu verder:

Na data-analyse, een detailcontrole en een dossiercontrole en in lijn met bovengenoemde concluderen wij dat alle door u ingediende declaraties in 2014 betreffende “Chronische pijn en Psychische stoornissen” binnen het specialisme Revalidatie gedeclareerd hadden moeten worden als een declaratie “Beperkt behandelen (maximaal 9 gewogen behandeluren)” van het specialisme Revalidatie. Dit is in onze ogen de rechtmatige declaratievariant en in lijn met hetgeen beschreven is in de patiëntendossiers.

Graag ontvangen wij van uw reactie, uiterlijk binnen 14 dagen na dagtekening van deze brief. Afhankelijk hiervan zullen wij onze vordering vaststellen.

Gezien potentiele hoogte van de vordering, de doorlooptijd van het proces en het gegeven dat dit slechts 2014 betreft heeft VGZ besloten om de betaling van declaraties voorlopig op te schorten. Dit betekent dat wij voorlopig uw declaraties niet vergoeden. (…)

2.16.

VGZ heeft tot 15 maart 2017 alle door Ciran ingediende declaraties aan Ciran betaald. Vanaf 15 maart 2017 heeft zij geen declaraties van Ciran meer betaald. Volgens een overzicht dat Ciran als productie 3 bij dagvaarding in het geding heeft gebracht, heeft VGZ facturen van Ciran over 2017 tot een bedrag van € 6.356.715,27 onbetaald gelaten.

2.17.

Op 19 april 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een onaangekondigd bezoek gebracht aan Ciran. Doel van het onderzoek was te beoordelen of Ciran voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de zin van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). In het rapport dat van het onderzoek is opgemaakt, staat onder meer:

Contactmomenten

In het Algemeen Beroepskader revalidatie van april 2016 is opgenomen dat patiënten op drie momenten gedurende hun behandeling moeten worden gezien door een revalidatie arts. Binnen de instelling had de patiënt drie contactmomenten met een revalidatie arts. (...) Het contactmoment voor de intake verliep vaak via teleconsult en ook de contactmomenten tijdens de behandelfase waren niet allemaal face-to-face met de revalidatie arts, ten tijde van het onderzoek door de inspectie. Bij een aantal diagnosegroepen (...) was er ook bij de intake een face-to-face contact en wordt de patiënt minimaal 3 maal gezien tijdens het behandeltraject.

In het nieuwe beroepskader is opgenomen dat deze drie contactmomenten de revalidatie arts de patiënt zelf dient te beoordelen. De instelling gaf aan ten tijde van het bezoek hier nog niet aan te voldoen, maar naar aanleiding van de media aandacht de werkwijze wel had aangescherpt. (...)

2.18.

Bij brief van 17 mei 2017 heeft VGZ onder meer aan Ciran geschreven:

‘Het Tweede bezoek op 11 mei 2017 aan Ciran heeft geen nieuwe informatie of inzichten opgeleverd. Er is geen aanleiding de conclusies van de eerdere uitgebreide dossiercontrole op 31 maart 2017 te herzien.

Deze conclusie blijft, na het uitgebreide en nauwgezette dossieronderzoek van de individuele dossiers, dat de door Ciran geleverde zorg niet voldoet aan de eisen die gesteld worden om gedeclareerd te mogen worden als medisch specialistische revalidatie zorg.

(…)

Binnen de scope van de analyse gaat het om 860 gedeclareerde DBC zorgproducten, in totaal een bedrag van € 8.291.045,39. Deze DBC zorgproducten vertegenwoordigen omgezet naar de behandelvariant “Beperkt behandelen (maximaal 9 gewogen behandeluren) \ Revalidatiegeneeskunde”, een waarde van € 622.330,40 (€ 723,64 per declaratie conform het Landelijk Tarief A-segment).

Daarmee komen wij uit op een vordering van € 7.668.714,99. Graag ontvangen wij van u een reactie, uiterlijk binnen 3 weken, hoe u dit wenst te corrigeren. (…)’

2.19.

Ciran heeft zowel de hoogte van de claim als de grondslag daarvan betwist.

2.20.

Op 8 juni 2017 heeft VGZ een volgende brief aan Ciran gestuurd, waarin onder meer staat:

‘(…)

Omdat er geen gevolg is gegeven aan de mogelijkheid om een inhoudelijke reactie te geven blijven de eerdere, definitieve bevindingen gehandhaafd. VGZ vordert derhalve over 2014 een bedrag van € 7.668.714,99. VGZ gaat ervan uit dat op grond van het beleid van Ciran, dat volgt uit de ‘Ciran Voorwaarden Zorgverlening’, dat cessie rechtsgeldig heeft plaatsgevonden.

VGZ zal derhalve overgaan tot verrekening. Wij verrekenen de vordering dan met de nog niet betaalde en toekomstige declaraties van uw instelling. VGZ zal slechts afzien van verrekening indien u ons per ommegaande bevestigt de volledige vordering binnen twee weken na dagtekening van deze brief aan ons te voldoen. (…) Tevens zullen wij ons intern beraden over hoe wij omgaan met de nog vast te stellen vordering betreffende de onnodige dure gedeclareerde zorg in 2015 en 2016.

(…)’

2.21.

Gedurende de jaren 2009 – 2012 is Ciran een gecontracteerde zorgaanbieder geweest van de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A./Stad Holland Zorgverzekeraar onderlinge waarborgmaatschappij U.A (verder: DSW). Na een materiële controle door DSW op 24 mei 2014 heeft DSW zich op het standpunt gesteld dat bij de dienstverlening van Ciran geen sprake zou zijn geweest van medisch specialistische revalidatiezorg en dat Ciran daarom bedragen die DSW daarvoor aan haar heeft uitgekeerd diende terug te betalen. Dat heeft geleid tot een kort geding voor de voorzieningenrechter van de rechtbank Rotterdam en een bodemprocedure bij de rechtbank Rotterdam (C/10/467566 / HA ZA 15-35). Bij vonnis van 25 november 2015 heeft de rechtbank Rotterdam overwogen dat zij behoefte heeft aan voorlichting door een deskundige over de wijze waarop de revalidatiearts invulling moet geven aan het hoofdbehandelaarschap, waaronder de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts bij het overleg met andere zorgverleners en de aard en frequentie van het directe contact van de arts met de patiënt (rechtsoverweging 4.17 van dat vonnis) en voorts over de vraag of de wijze waarop Ciran binnen haar organisatie de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft vormgegeven beschouwd kan worden als multidisciplinaire revalidatiezorg als bedoeld in de in dat vonnis genoemde kaders (rechtsoverweging 4.20 van dat vonnis). Op 4 augustus 2017 is een deskundigenbericht uitgebracht door de heren W. Mulder, H.M. Gaasbeek Janzen en K.S. de Boer. In dat deskundigenbericht staat onder meer:

(...) Uitgangspunt voor de beantwoording van uw vragen is het door de wetenschappelijke vereniging van revalidatieartsen (VRA) opgestelde beroepskader (ABK) van 2012 (met een op 16 juli 2013 aangebrachte wijziging: tijdscriterium arts-patiënt contact vervalt).

In 2016 is een hernieuwd beroepskader opgesteld met belangrijke veranderingen in de randvoorwaarden zoals bijvoorbeeld de frequentie van fysiek arts-patiënt contact.

(...) Concluderend: de revalidatiearts dient heden ten dage tenminste 3 maal individueel fysiek contact te hebben met de patiënt tijdens de behandeling. Tot intrede van het ABK 2016 was dit geen beschreven randvoorwaarde.

(...)

Beantwoording vragen rechtbank

Vraag 1 Invulling hoofdbehandelaarschap door revalidatiearts

Op basis van het Algemeen Beroepskader van de VRA (2012 – met wijziging in 2013 en 2016) en van het rapport van het Zorginstituut van juni 2015 (...) moet in de diagnostische fase de revalidatiearts altijd persoonlijk betrokken zijn door (face to face) de patiënt (via fysiek contact en/of via teleconsult) te zien en zelf (lichamelijk) onderzoek uit te voeren. Daarnaast dient de revalidatiearts de patiënt tijdens de eindevaluatie te zien. (...)

Vraag 2 Taakdelegatie

Taakdelegatie (naar andere zorgverleners/cliëntverantwoordelijken binnen het behandelteam) is gangbaar. Er worden geen verantwoordelijkheden gedelegeerd, wel taken. (...) Overleg tussen de behandelaars moet frequent plaatsvinden. (...)

Vraag 3 Patiëntencontact

In het ABK 2012 staat beschreven, dat er 3 × contact moet zijn tussen arts en patiënt, maar niet dat het fysiek contact hoeft te zijn.

Een van de geïnterviewden omschreef dit item als: “Je moet de patiënt niet alleen gezien hebben maar ook “geproefd en geroken” hebben om een goed totaalbeeld van de patiënt te verkrijgen”. Er kan niet alleen worden volstaan met andere contactvormen zoals video-conferencing of andere vorm van telemedicine/teleconsult.

Vraag 4

(...) Betrokkenheid revalidatiearts: de revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste één keer fysiek tijdens deze behandeling (ABK 2012). Op basis van het ABK 2016 is de betrokkenheid van de revalidatiearts driemaal fysiek geworden.

Vraag 5.

De samenwerking tussen de verschillende disciplines binnen de organisatie en de werkwijze van Ciran, zoals die door hen is aangegeven, valt niet altijd te kwalificeren als multidisciplinaire/interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg.

Wij constateren, dat niet aan alle randvoorwaarden wordt voldaan (...)

Ciran heeft in de betreffende periode creatief binnen het beroepskader van de VRA om moeten gaan met de beschikbare middelen. Er is bewust gekozen voor primair teleconsult als communicatie tussen patiënt en revalidatiearts. De betrokkenheid van de revalidatiearts achten wij beperkt.

3 De vordering

3.1.

Ciran vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

I VGZ beveelt om, binnen twee dagen na de datum van dit vonnis en zonder enige opschorting, inhouding of verrekening, de uitstaande declaraties van Ciran zoals opgenomen in productie 3 bij dagvaarding te voldoen, onder bepaling dat, indien en voor zover betaling uitblijft, het uitstaande bedrag van de declaraties wordt vermeerderd met wettelijke handelsrente vanaf de tweede dag na de datum van dit vonnis tot de dag van voldoening;

II VGZ beveelt om, zolang in een bodemprocedure tussen partijen niet definitief middels een in kracht van gewijsde gegaan vonnis of arrest is bepaald dat VGZ tegenover Ciran enige vordering heeft die zij ook mag verrekenen, zich te onthouden van iedere vorm van opschorting, inhouding of verrekening ten aanzien van de declaraties die Ciran in het kader van de door de Expertisecentra verrichte werkzaamheden aan VGZ verzendt of reeds heeft verzonden, op straffe van de onmiddellijke verbeurte van een dwangsom van

€ 50.000,00, althans een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen dwangsom, voor iedere dag of ieder dagdeel dat VGZ in gebreke blijft aan dit bevel te voldoen, tot een maximum van € 1.000.000,00, althans een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen maximum;

III VGZ veroordeelt tot betaling van de proces- en nakosten binnen zeven dagen na de datum van dit vonnis, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf de achtste dag na de datum van dit vonnis tot de voldoening.

3.2.

VGZ voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.

3.3.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.

4 De beoordeling van het geschil

4.1.

De spoedeisendheid van de vordering vloeit voldoende uit de stellingen van Ciran voort.

4.2.

Het gaat in deze zaak kort samengevat om het volgende. Ciran heeft -voor zover hier van belang- in de jaren 2014 tot en met 2017 verzekerden van VGZ behandeld. Ciran heeft voor een behandeling veelvuldig het hoogste tarief voor (multidisciplinaire) medisch specialistische revalidatiezorg (MSR) in rekening gebracht. Dat tarief bedraagt circa € 14.000,- per behandeling, waarbij circa 100 uur aan de behandeling wordt besteed. Ciran heeft geen zorgovereenkomst met VGZ. De verzekerden van VGZ hebben hun vordering tot restitutie van de met de behandeling gemoeide kosten uit hoofde van hun zorgverzekeringsovereenkomst met VGZ gecedeerd aan Ciran. Op grond van deze cessie heeft Ciran rechtstreeks bij VGZ gedeclareerd en uitbetaald gekregen. Over de periode van 2014 tot en met 2016 heeft Ciran op deze wijze circa € 7.000.000,- per jaar ter zake van MSR door VGZ betaald gekregen. VGZ heeft in 2014 twijfel gekregen over de rechtmatigheid van de ingediende declaraties. Na een onderzoek in 2014 van tien dossiers, observatie gedurende een zekere periode en een benchmarkonderzoek heeft VGZ uiteindelijk begin 2017 een materiële controle uitgevoerd onder andere door middel van dossieronderzoek. VGZ stelt zich op verschillende gronden op het standpunt dat Ciran ten onrechte (te hoge) tarieven voor MSR in rekening heeft gebracht en dat geen aanspraak bestond op vergoeding daarvan zodat de betalingen zonder rechtsgrond zijn gedaan en dus onverschuldigd zijn. Volgens VGZ heeft zij aldus over de jaren 2014-2017 circa € 20.000.000,- onverschuldigd aan Ciran betaald. De vordering uit onverschuldigde betaling wenst zij te verrekenen met de declaraties die Ciran vanaf maart 2017 heeft ingediend, voor zover zou blijken dat Ciran aanspraak zou hebben op betaling daarvan. VGZ heeft aldus voor een bedrag van circa € 6.500.000,- aan declaraties over 2017 niet uitbetaald.

4.3.

Ciran stelt zich op het standpunt dat zij terecht en op goede gronden MSR heeft geleverd op een wijze en in een omvang die de toepassing van de daarvoor in rekening gebrachte tarieven rechtvaardigt. Voorts stelt zij zich op het standpunt dat VGZ haar recht heeft verwerkt tot terugvordering, niet aan de klachtplicht van art. 6:89 BW heeft voldaan en naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet alles over de jaren 2014 tot en met 2016 kan terugvorderen, nadat zij jarenlang de declaraties van Ciran heeft betaald zonder de rechtmatigheid daarvan ter discussie te stellen. Ciran stelt een dringend en spoedeisend belang te hebben bij uitbetaling van de declaraties over 2017 omdat haar financiële reserves zijn uitgeput en zij de salarissen van haar personeel niet meer kan betalen.

4.4.

De partijen hebben elkaars standpunten en verweren over en weer betwist. Voor zover van belang wordt daarop hierna ingegaan. In de eerste plaats gaat de discussie van de partijen over de vraag of de door Ciran geleverde zorg wel is aan te merken als MSR. Die discussie is toegespitst op de vraag in welke mate een revalidatiearts betrokken dient te zijn bij de behandeling. Voor de beantwoording van die vraag zal bij gebreke van duidelijke en welomlijnde andere normeringen in belangrijke mate moeten worden aangesloten bij het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde (ABK) van de Nederlandse Vereniging van Revalidatiegeneeskunde (VRA) van 2012, zoals gewijzigd per 16 juli 2013, dat gold in de periode van 2014 tot en met medio 2016. Een van de randvoorwaarden uit dat ABK 2012 is dat de revalidatiearts in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face to face) arts patiënt contact heeft. Aangenomen moet worden dat uit de randvoorwaarden tevens volgt dat dit minimaal drie contacten gedurende het behandeltraject moeten zijn i. bij diagnostiek en prognostiek ii. bij behandeling en iii. bij de evaluatie. Dat concluderen ook de deskundigen in de rapportage in de procedure tussen Ciran en DSW. Een minimale tijdsduur van dat contact is per 16 juli 2013 in het ABK 2012 komen te vervallen. Niet duidelijk is of het ABK 2012 toeliet dat het face to face contact via telecommunicatie plaatsvindt. Er zijn voldoende aanwijzingen dat die drie face to face contacten tussen de revalidatiearts van Ciran en de patiënt, al dan niet via telehoren, veelal niet plaatsvonden. Dat vindt bevestiging in het dossieronderzoek van VGZ in het kader van de materiële controle blijkens het verslag daarvan onder punt 5. Het vindt ook bevestiging in het rapport van IGZ van 19 april 2017, waaruit afgeleid moet worden dat patiënten niet steeds op de drie momenten door een revalidatiearts werden gezien. Weliswaar ziet dat op een inspectie in 2017, maar het ligt niet voor de hand dat de werkwijze in de jaren 2014-2016 een ander beeld liet zien, in aanmerking genomen dat het ABK 2016 op dit punt juist is aangescherpt tot drie fysieke contacten. Uit randvoorwaarde 16 en 17 van ABK volgt verder dat de revalidatiearts bij behandelteamoverleggen aanwezig diende te zijn. Uit het dossieronderzoek van VGZ is niet gebleken dat daaraan werd voldaan. Ook het deskundigenrapport in de procedure tussen Ciran en DSW bevestigt dat sprake was en is van een heel beperkte betrokkenheid van revalidatieartsen. Hiertegenover heeft Ciran niet met feiten en omstandigheden en onderbouwing daarvan aannemelijk gemaakt dat wel steeds of overwegend de drie minimaal vereiste contacten tussen revalidatiearts en patiënt plaatsvonden. De voldoende betrokkenheid van een revalidatiearts bij de behandeling is uiteraard niet een op zichzelf staand vereiste, maar vormt de voorwaarde voor- en de rechtvaardiging van het in rekening brengen van een op het verlenen van medisch specialistische zorg afgestemd tarief. Zonder voldoende betrokkenheid van een revalidatiearts die leiding geeft aan een multidisciplinair team van psychologen en fysiotherapeuten gaat het in wezen om zorg van psychologen en fysiotherapeuten waarvoor heel andere tarieven gelden. Aldus zijn er voldoende aanwijzingen dat de betrokkenheid van revalidatieartsen te gering was om van MSR te kunnen spreken.

4.5.

De hiervoor bedoelde kwestie is echter niet de enige grond waarop VGZ concludeert dat ten onrechte (te hoge) tarieven voor MSR in rekening zijn gebracht. Zij stelt zich op het standpunt dat uit het dossieronderzoek is gebleken dat in geen enkel geval indicatie bestond voor een (multidisciplinaire) MSR behandeling zoals die werd gedeclareerd. Enerzijds bleek een indicatie daarvoor niet uit de verwijzingsbrief van de verwijzende arts, meestal een bedrijfsarts, en anderzijds bleek die evenmin uit de diagnostiek van Ciran. Blijkens het onderzoek van verwijsbrieven en dossiers was volgens VGZ doorgaans sprake van milde aandoeningen, hetzij van psychosociale aard, hetzij van fysieke aard, maar meestal niet van beide, die door Ciran werden opgeklopt, maar een lang traject van (multidisciplinaire) MSR niet rechtvaardigden. Ook dit een en ander vindt steun in het verslag van het dossieronderzoek en in de overgelegde verwijsbrieven. Ciran heeft daartegenover onvoldoende feiten en omstandigheden aangevoerd en onderbouwd die deze bevindingen (kunnen) ontkrachten. In dit opzicht zijn er daarom voldoende aanwijzingen dat zorg is geleverd voor aandoeningen waarvoor geen medisch specialistische (revalidatie) zorg was geïndiceerd en dus geen zorg waarop de patiënt naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen en dat de geleverde zorg dus geen verzekerde prestatie was op grond van art. 11 Zvw en art. 2.1 lid 3 Bz.

4.6.

Ciran heeft wel in algemene zin betwist dat de bevindingen uit het dossieronderzoek voldoende representatief zijn voor de conclusies die VGZ daaraan niet alleen voor 2014 maar ook voor 2015 en 2016 verbindt. Op zichzelf is een onderzoek van 25 of 35 dossiers zoals is uitgevoerd relatief beperkt, afgezet tegen de behandeling van ongeveer 1.500 VGZ verzekerden per jaar. Maar dat is niet het enige perspectief. VGZ heeft onweersproken gesteld dat zij de dossiers aselect heeft gekozen. Van belang is dat blijkens het rapport van het onderzoek geen enkel dossier de conclusie wettigde dat sprake was van een aandoening waarvoor multidisciplinaire MSR was geïndiceerd en van voldoende betrokkenheid van een revalidatiearts en dat dit aansloot bij het beeld uit dossieronderzoek in 2014. Dat wettigt aan het onderzoek van die dossiers bij wijze van extrapolatie verdergaande conclusies te verbinden dan alleen ten aanzien van de onderzochte gevallen. Dat zou anders geweest zijn indien uit een niet verwaarloosbaar aantal van die dossiers was opgemaakt dat daarin wel op goede gronden (multidisciplinaire) MSR was verleend. Hierbij komt dat mede blijkens het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland terughoudendheid dient te worden betracht met detailcontrole en voorts dat maatregelen in vervolg op een beperkte detailcontrole tot op zekere hoogte op extrapolatie van de verkregen gegevens gebaseerd zullen moeten kunnen worden.

4.7.

De aanwijzingen voor verkeerd zorgverleningsgedrag en declareergedrag zijn overigens niet alleen gebaseerd op het dossieronderzoek en de bespreking van de bevindingen daaruit met Ciran maar ook op de benchmark die uitwijst dat het declareren door Ciran voor (multidisciplinaire) MSR ten zeerste uit de pas loopt met dat van andere MSR zorgverleners. De enige verklaring die Ciran daarvoor geeft is dat zij zich anders dan andere zorgverleners juist richt op ‘zware’ of gecompliceerde gevallen. Die verklaring is echter ongenoegzaam omdat het dossieronderzoek erop wijst dat juist geen van de gevallen als zwaar of gecompliceerd kon worden aangemerkt. Bij die stand van zaken vormt ook de benchmark van het declareergedrag een aanwijzing van betekenis.

4.8.

Aan de hiervoor bedoelde aanwijzingen kan de conclusie worden verbonden van een ernstig vermoeden dat VGZ in veel gevallen heeft betaald voor niet verzekerde prestaties. De betaling daarvoor is in dat geval onverschuldigd en kan op die grond worden teruggevorderd. Het beroep op de klachtplicht daartegen moet worden verworpen omdat die klachtplicht niet van toepassing is op onverschuldigde betaling. Dat neemt niet weg dat de maatstaven van redelijkheid en billijkheid aan gehele of gedeeltelijke terugvordering in de weg kunnen staan. Enkel tijdsverloop tussen het moment van uitbetaling en het moment waarop VGZ zich op het standpunt is gaan stellen dat de betalingen onverschuldigd zijn gedaan, is daarvoor onvoldoende. Bijkomende omstandigheden ziet de voorzieningenrechter voorshands onvoldoende. Aan uitbetaling van declaraties kan slechts een beperkte controle voorafgaan. Eerst uitgebreidere materiële controle kan uitwijzen of onterecht aanspraak is gemaakt op uitbetaling. Voordat tot dergelijke controle wordt overgegaan zullen eerst voldoende aanwijzingen moeten bestaan en inlichtingen bij de zorgverlener moeten worden ingewonnen. Daarmee is tijd gemoeid. Aan een uitbetaling kan de zorgverlener, mede in verband met de mogelijkheid van een op de wet gebaseerde materiële controle achteraf, niet het vertrouwen ontlenen dat de zorgverzekeraar zich later niet meer op het standpunt kan stellen dat onverschuldigd is betaald. VGZ heeft de kwestie bij Ciran klaarblijkelijk aan de orde gesteld toen zij voldoende aanwijzingen had voor de mogelijkheid dat onterecht was gedeclareerd. Voorshands kan niet worden gezegd dat de maatstaven van redelijkheid en billijkheid aan terugvordering in de weg staan. Daarmee is ook het beroep op rechtsverwerking niet gegrond. Bij dit alles komt dat VGZ ook verplicht is tot terugvordering op grond van art. 35 Wet Marktordening Gezondheidszorg in geval betaald is voor niet verzekerde prestaties.

4.9.

Dat en tot welk bedrag VGZ een vordering uit onverschuldigde betaling heeft kan in dit kort geding niet met zekerheid worden vastgesteld. De mogelijkheid bestaat in ieder geval dat dit bedrag het totaal van de openstaande declaraties overschrijdt. Er is in ieder geval geen aanknopingspunt voor het oordeel dat die vordering aanmerkelijk minder zal bedragen dan het openstaande bedrag. Dat zal in een bodemprocedure moeten worden vastgesteld. In het standpunt van VGZ ligt klaarblijkelijk ook besloten dat zij uitbetaling van de declaraties over 2017 opschort met het oog op verrekening met haar vordering uit onverschuldigde betaling. Die bevoegdheid tot opschorting komt haar in de gegeven omstandigheden in beginsel toe. Tussen de vordering uit onverschuldigde betaling en de verbintenis tot uitbetaling van de declaraties over 2017 bestaat voldoende samenhang in de zin van art. 6:52 BW. Vordering en schuld spruiten in ieder geval voort uit zaken die Ciran en VGZ telkens met elkaar doen.

4.10.

Noch de maatstaven van redelijkheid en billijkheid noch een belangenafweging maken dat de vorderingen van Ciran in dit kort geding dienen te worden toegewezen met voorbijgaan aan de opschortingsbevoegdheid van VGZ. De mogelijkheid van verrekening vormt een belangrijke zekerheid voor VGZ tot verhaal van haar vordering uit onverschuldigde betaling. Een verplichting tot uitbetaling van de declaraties over 2017 vormt een aanmerkelijk financieel risico zowel voor het verhaal van de vordering uit onverschuldigde betaling over de jaren 2014-2016 als voor verhaal van een eventuele vordering ter zake van onverschuldigd uitbetaalde declaraties over 2017. Anders dan Ciran stelt, heeft VGZ niet de juistheid en de verschuldigdheid van de openstaande declaraties over 2017 erkend. Zij heeft ter zitting verklaard dat zij naar de juistheid van die declaraties nog onderzoek zal doen. De verschuldigdheid van die declaraties staat dus niet vast, terwijl gerede twijfel daaraan mogelijk is gezien de bevindingen over het verleden. Ciran verkeert financieel in zwaar weer. Het aantal patienten dat zij thans heeft is teruggelopen van 5.000 per jaar naar zo’n 3.000. Andere zorgverzekeraars betalen declaraties niet meer of beperkt uit in verband met dezelfde kwestie als in dit kort geding aan de orde. Dat onderstreept enerzijds wel het spoedeisend belang van Ciran, maar anderzijds ook dat het risico dat indien VGZ tot uitbetaling wordt verplicht Ciran financieel ten onder gaat bepaald aanwezig is en verhaal illusoir wordt voor alles wat VGZ te vorderen heeft van Ciran. De belangen van VGZ en Ciran tegen elkaar afgewogen kan van VGZ niet worden verlangd dat zij niet alleen haar zekerheid in de vorm van haar mogelijkheid tot verrekening prijsgeeft maar bovendien nog veel meer miljoenen betaalt voor mogelijk niet verzekerde zorg. Daarbij weegt mee dat een groot maatschappelijk belang ermee is gemoeid dat alleen voor doelmatig en rechtmatig verleende zorg, die deels uit algemene middelen wordt gefinancierd, wordt betaald en dat VGZ gehouden is daarvoor te waken. Van VGZ mag wel worden verwacht dat zij op korte termijn stappen onderneemt om haar vordering uit onverschuldigde betaling in een bodemprocedure te doen vaststellen. Mede in aanmerking genomen de criteria voor toewijzing van een geldvordering in kort geding, moet daarom de vordering tot uitbetaling van de declaraties worden afgewezen. Uit het voorgaande volgt dat ook het gevorderde verbod op verrekening moet worden afgewezen. Ciran zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten.

5 De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt Ciran tot betaling van de proceskosten, tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 4.790,42, waarin begrepen € 816,00 aan salaris advocaat,

5.3.

verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. E.H.J. Krijnen op 25 oktober 2017. De feiten en de motivering waarop de beslissing steunt, zijn afzonderlijk vastgelegd op 26 oktober 2017.