Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2017:5379

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
20-09-2017
Datum publicatie
17-10-2017
Zaaknummer
C/05/311864 / HA ZA 16-602
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - meervoudig
Inhoudsindicatie

Verzekeringsrecht. Kernvraag is of eiser, die een premieachterstand heeft, in plaats van voor een (niet-)gecontracteerde zorgaanbieder ook kan kiezen voor een PGB, waarmee hij zelf de benodigde zorg (voor verpleging en verzorging) kan inkopen. Onderscheid tussen de situatie zoals die was in 2016 (toen bestuurlijke afspraken van kracht waren) en de situatie vanaf 1 januari 2017 (in werking treding van artikel 13a Zorgverzekeringswet). Vormt het bepaalde in het Reglement PGB Verpleging en Verzorging 2016, althans 2017 van de verzekeraar een redelijke nadere invulling van de bestuurlijke afspraken/artikel 13a Zvw, het Besluit en de Regeling zorgverzekering?

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/311864 / HA ZA 16-602

Vonnis van 20 september 2017

in de zaak van

[eiser] ,

[woonplaats],

eiser,

advocaat mr. M. Özgül te Breda,

[toevoegingsnummer],

tegen

de naamloze vennootschap

MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Wageningen,

gedaagde,

advocaat mr. S. Boot te Wageningen.

Partijen zullen hierna [eiser] en Menzis genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 25 januari 2017

- het (verkort) proces-verbaal van comparitie van 23 juni 2017.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

[eiser] heeft een zorgverzekering afgesloten bij Menzis. Dit betreft een zogenaamde naturapolis. Op de verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing.

2.2.

Tot en met 31 december 2014 heeft [eiser] vanwege meerdere lichamelijke en psychische beperkingen/klachten aanspraak gemaakt op extramurale verpleging en persoonlijke verzorging op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Voor deze zorg werd aan [eiser] een persoonsgebonden budget (hierna: PGB) verstrekt, zodat [eiser] zelf voor 5,2 uren per week zorg mocht inkopen. [eiser] had tot en met april 2015 een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor die 5,2 uren extramurale verpleging en persoonlijke verzorging vanuit de AWBZ.

2.3.

Per 1 januari 2015 is de aanspraak op extramurale verpleging en persoonlijke verzorging overgeheveld vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). In de Zvw en het Besluit Zorgverzekering wordt de verzekerde prestatie aangeduid met ‘wijkverpleging’.

2.4.

Op 14 april 2015, danwel 29 april 2015, heeft [eiser] bij Menzis een aanvraag ingediend voor een PGB verpleging en verzorging. [eiser] heeft daarbij een indicatiestelling van de wijkverpleegkundige overgelegd voor de periode van 14 april 2015 tot 14 april 2016.

2.5.

Menzis heeft de aanvraag van [eiser] op 22 mei 2015 afgewezen, omdat [eiser] niet zou voldoen aan de voorwaarden die werden gesteld aan het PGB verpleging en verzorging op grond van het Reglement PGB verpleging en verzorging. Menzis heeft daarbij vermeld dat [eiser] om toch de zorg te ontvangen die hij nodig heeft, gebruik kan maken van zorg in natura.

2.6.

Nadat [eiser] op 3 juni 2015 bezwaar had gemaakt tegen de afwijzing van de aanvraag heeft Menzis bij brief van 9 juli 2015 de aanvraag alsnog goedgekeurd voor de periode van 16 april 2015 tot en met 31 december 2015.

2.7.

Nadat [eiser] op 8 december 2015 een aanvraag had ingediend voor een PGB verpleging en verzorging, voorzien van een indicatiestelling van 1 januari 2016 tot en met

1 januari 2021, heeft Menzis [eiser] bij brief van 10 december 2015 bericht dat aan hem een PGB verpleging en verzorging met ingang van 1 januari 2016 tot en met 14 april 2016 werd toegekend.

2.8.

Op 14 december 2015 heeft Menzis een nieuwe aanvraag voor een PGB verpleging en verzorging van [eiser] ontvangen voor de periode vanaf 15 april 2016. Op dat aanvraagformulier, dat ondertekend is door [eiser], is het volgende opgenomen:

9 Ondertekening

Ik verklaar:

- dat ik instem met het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging van mijn zorgverzekeraar.

(…)

- dat ik op de hoogte ben van de aan verzekerde gestelde verantwoordelijkheden zoals opgenomen in het Reglement pgb vv.

(…)

2.9.

Menzis heeft [eiser] bij brief van 17 december 2015 medegedeeld dat zij de aanvraag van 14 december 2015 niet in behandeling neemt vanwege een betalingsachterstand.

2.10.

Op 1 januari 2016 is [eiser] gewisseld van zorgverlener. Aanvankelijk was mevrouw [naam] de zorgverlener van [eiser], thans is dat de heer [naam zorgverlener]. Beiden zijn niet professionele aan een zorgkantoor verbonden zorgverleners.

2.11.

Op 25 januari 2016 heeft de voormalige gemachtigde van [eiser] een bezwaarschrift ingediend bij Menzis met het verzoek alsnog een PGB verpleging en verzorging aan [eiser] toe te kennen.

2.12.

Bij brief van 1 maart 2016 heeft Menzis de gemachtigde van [eiser] als volgt bericht:

In onze brief van 17 december 2015 hebben wij meegedeeld, dat we de aanvraag voor een PGB V&V niet in behandeling kunnen nemen in verband met premieschuld. Dit is een onderdeel van het nieuwe Reglement PGB, die is ingegaan op 1 januari 2016. We verwijzen u naar artikel 4.7. van het Reglement PGB 2016.

In het Reglement PGB van 2015 was deze uitsluiting niet opgenomen. Sinds 8 mei 2010 is de heer [eiser] aangemeld bij het Zorginstituut Nederland (voorheen CvZ) in verband met premieschuld. We hebben de heer [eiser] hiervan schriftelijk op de hoogte gesteld. Sindsdien betaalt de heer [eiser] de premie voor de Zorgverzekering via Zorginstituut Nederland. Het Reglement PGB 2016 voegen we als bijlage toe met deze brief. (…)

Het huidige PGB V&V loopt tot 14 april 2016. De heer [eiser] kan een nieuwe PGB V&V aanvragen op het moment dat hij de premieschuld heeft voldaan.

2.13.

Sinds 16 april 2016 ontvangt [eiser] geen PGB verpleging en verzorging meer.

2.14.

Bemiddeling van de door [eiser] ingeschakelde Ombudsman Zorgverzekeringen en de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) heeft niet tot een oplossing geleid. Bij brief van 14 september 2016 heeft SKGZ de echtgenote/gemachtigde van [eiser] onder andere bericht:

Wij stellen vast dat de heer [eiser] is geïndiceerd voor 5.2 uur persoonlijke verzorging per week. Hij kan deze zorg op grond van zijn basisverzekering ontvangen als zorg in natura bij een door Menzis gecontracteerde zorgaanbieder of bij zijn vaste zorgverlener op basis van restitutie. Indien voor de laatste optie wordt gekozen, zal de vergoeding op grond van de polis lager zijn. Betrokkene kan op grond van artikel 4.7 het Reglement 2016 niet voor een pgb vv in aanmerking komen. Gelet op voorgaande zien wij geen ruimte voor verdere bemiddeling met zicht op een andere uitkomst. Wij zullen het dossier sluiten.

2.15.

Op 17 februari 2017 heeft [eiser] bij Menzis opnieuw een aanvraag ingediend om aan hem een PGB verpleging en verzorging te verstrekken. Deze aanvraag is afgewezen onder verwijzing naar artikel 3.1 van het Reglement PGB Verpleging en Verzorging (ingangsdatum 1 januari 2017).

2.16.

De schuld van [eiser] aan Menzis is ontstaan vanaf 2000 en bedraagt thans

€ 7.034,85 (exclusief kosten). [eiser] heeft tot en met 2010 meerdere maandpremies niet voldaan. Sinds 2011 heeft [eiser] geen eigen risico en geen eigen bijdrage betaald. De betaling van de maandelijkse premie door [eiser] verloopt thans via het Zorginstituut Nederland.

3 Het geschil

3.1.

[eiser] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,

I. primair

Menzis veroordeelt om voor de periode van 15 april 2016 tot en met 1 januari 2021 een PGB verpleging en verzorging aan [eiser] te verstrekken,

subsidiair

Menzis veroordeelt om binnen twee weken na de datum van dit vonnis de aanvraag voor een PGB verpleging en verzorging alsnog in behandeling te nemen, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 200,00 per dag tot een maximum van € 10.000,00 voor iedere dag waarop Menzis weigert of nalaat de aanvraag in behandeling te nemen,

meer subsidiair

een zodanige beslissing neemt met ingang van een zodanige datum, zoals de rechtbank in goede justitie zal vermenen te behoren,

II. Menzis veroordeelt in de kosten van dit geding, hieronder begrepen het salaris van de gemachtigde van [eiser].

3.2.

[eiser] legt aan zijn vorderingen ten grondslag dat Menzis niet aan haar zorgplicht voldoet door de aanvraag voor een PGB verpleging en verzorging niet in behandeling te nemen. [eiser] heeft behoefte aan een vaste, vertrouwde zorgverlener, waardoor zorg in natura, zoals Menzis aanbiedt, niet toereikend is. Volgens [eiser] bestaat er geen wettelijke grondslag voor het weigeren van het verstrekken van een PGB, omdat artikel 13a Zvw in 2016 nog niet in werking was getreden en de bestuurlijke afspraken niet de weigeringsgrond ‘premieachterstand’ bevatten. Daarnaast heeft Menzis niet transparant gehandeld met het opnemen van de aanvullende voorwaarde voor het aanvragen van een PGB verpleging en verzorging, nu [eiser] pas op 1 maart 2016 op die voorwaarde (van het niet hebben van een premieachterstand) is gewezen. Voor zover Menzis wel deze aanvullende voorwaarde mocht opnemen in haar Reglement geldt dat op grond van het zogenaamde hinderpaalcriterium dit niet mag worden geëist/als voorwaarde mag worden gehanteerd. De vergoeding voor de verzekerde mag immers geen hinderpaal zijn om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Daarnaast mag evenmin de eis worden gesteld dat sprake dient te zijn van een (niet-gecontracteerde) formele zorgaanbieder.

Tot slot acht [eiser] het in strijd met de eisen van redelijkheid en billijkheid dat zijn aanvraag om een PGB verpleging en verzorging wegens een ontstane betalingsachterstand niet in behandeling wordt genomen.

3.3.

Menzis voert verweer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.

Vast staat dat [eiser] vanwege zijn klachten/beperkingen gedurende 5,2 uren per week zorg in de vorm van verpleging en verzorging nodig heeft. Verpleging en verzorging betreffen, zo blijkt uit artikel 10 onder e en f Zvw, verzekerde prestaties. Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] zich daarvoor op grond van zijn naturapolis kosteloos kan wenden tot door Menzis gecontracteerde zorgaanbieders, dan wel, indien [eiser] kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dat Menzis dan tot 75% van het bedrag dat Menzis gemiddeld voor die behandeling heeft gecontracteerd, vergoedt.

4.2.

In geschil is de vraag of [eiser] in plaats daarvan ook kan kiezen voor een PGB, waarmee hij de benodigde zorg zelf kan inkopen. Vast staat dat [eiser] tot en met 14 april 2016 reeds een PGB verpleging en verzorging heeft ontvangen. Hoewel de aanspraak op extramurale verpleging en persoonlijke verzorging al per 1 januari 2015 was overgeheveld vanuit de AWBZ naar de Zvw, was 2015 een overgangsjaar, gedurende welk jaar een ieder en dus ook [eiser] die onder de AWBZ in aanmerking was gekomen voor een PGB verpleging en verzorging onder de Zvw een PGB verpleging en verzorging verkreeg. Menzis heeft eerst de door [eiser] op 14 december 2015 bij Menzis ingediende aanvraag voor het verstrekken van een PGB verpleging en verzorging vanaf 15 april 2016 (tot en met 1 januari 2021) inhoudelijk beoordeeld en niet in behandeling genomen vanwege een betalingsachterstand die [eiser] heeft bij Menzis. De vraag ligt voor of dat terecht is.

4.3.

Bij de beoordeling van de vordering dient onderscheid te worden gemaakt tussen de situatie zoals die was in 2016 en de situatie vanaf 1 januari 2017.

Met ingang van laatstgenoemde datum is artikel 13a Zvw in werking getreden waarin is vermeld:

1. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde die behoefte heeft aan verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg, desgevraagd altijd in aanmerking komt voor een passende vergoeding in de vorm van een Zvw-pgb. De zorgverzekeraar stelt de verzekerde met deze vergoeding in staat in de praktijk zorg of een andere dienst te betrekken, die is afgestemd op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden.

2. De zorgverzekeraar treedt, na de in het eerste lid bedoelde aanvraag en voorafgaand aan het verstrekken van het Zvw-pgb, in contact met de verzekerde. De zorgverzekeraar informeert de verzekerde over de in het derde lid en andere bij of krachtens deze wet gestelde voorwaarden of beperkingen en beoordeelt de geschiktheid van verzekerde om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.

3. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst de voorwaarden op waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb.

(…)

5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld over de voorwaarden die aan de verzekerde of diens vertegenwoordiger worden gesteld om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.

(…)

Dit artikel vormt sinds 1 januari 2017 de wettelijke grondslag voor de aanspraak op Zvw-PGB wijkverpleging. In het Besluit zorgverzekering en het Reglement PGB Verpleging en Verzorging (ingangsdatum 1 januari 2017) is artikel 13a Zvw nader uitgewerkt.

4.4.

Voor het jaar 2016 is getracht om artikel 13a Zvw aan de Zvw toe te voegen, maar dat wetsvoorstel is in de Eerste Kamer verworpen. In 2014 zijn door de Zorgverzekeraars Nederland (waaronder Menzis), Per Saldo (de belangenvereniging voor PGB-houders) en het Ministerie van Volksgezondheid en Welzijn (VWS) evenwel bestuurlijke afspraken gemaakt over de uitgangspunten, de inhoud en de uitvoering van een PGB onder de Zvw. Bij brief van 18 december 2014 aan de Tweede Kamer heeft de Minister van VWS aangegeven dat de verwerping van het wetsvoorstel niet in de weg staat aan de uitvoering van die bestuurlijke afspraken.

4.5.

Niet weersproken is dat de bestuurlijke afspraken in 2016 van kracht waren, zodat deze als uitgangspunt worden genomen. Onder punt 9 van de bestuurlijke afspraken zijn de weigerings-, herzienings- en intrekkingsgronden opgenomen.
Artikel 9.1. luidt: Van toepassing zijn de algemene verzekerings- en polisvoorwaarden van de Zvw over de rechten en plichten van de verzekerde en zorgverzekeraar.

Artikel 9.3. bepaalt: De zorgverzekeraar kan een Zvw-pgb weigeren, herzien dan wel intrekken indien de zorgverzekeraar vaststelt dat de verzekerde:

◦ niet behoort tot de doelgroep en/of voldoet aan de specifieke criteria

◦ onvoldoende aannemelijk is dat met het Zvw-pgb wordt voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit

◦ onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een ander beslissing zou hebben geleid

◦ zich bij de verstrekking van het Zvw-pgb of een persoonsgebonden budget in de AWBZ in 2014 of eerdere jaren niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen

◦ binnen een periode van vijf jaar, gelegen onmiddellijk voorafgaande aan het verzoek tot het toekennen van het Zvw-pgb, als verzekerde betrokken was bij een wegens opzettelijke misleiding door de verzekeringnemer opgezegd of ontbonden zorgverzekering.

◦ langer dan twee maanden is opgenomen in een AWBZ-instelling;

◦ zelf verzoekt om beëindiging van het Zvw-pgb;

◦ surseance van betaling heeft aangevraagd, failliet is verklaard of als sprake is van schuldsanering op grond van de WSNP;

◦ niet langer over een vast woonadres beschikt.

4.6.

In het Reglement PGB Verpleging en Verzorging van Menzis (ingangsdatum 1 januari 2016) zijn vervolgens nadere voorwaarden opgenomen die zijn ontleend aan voornoemde bestuurlijke afspraken. In artikel 4.7 is onder meer het volgende bepaald: U krijgt geen pgb vv als u: (…) ◦ u een brief van ons heeft ontvangen, waarin staat dat wij van plan zijn om u (verzekeringsnemer) aan te melden bij het Zorginstituut, vanwege een betalingsachterstand in de premie van 4 maandpremies;.

4.7.

Niet in geschil is dat dit Reglement PGB Verpleging en Verzorging 2016 onderdeel uitmaakt van de toepasselijke polisvoorwaarden. Partijen verschillen van mening over de vraag of dit reglement in strijd is met de bestuurlijke afspraken. [eiser] stelt dat dit het geval is en betoogt in dat verband dat in de bestuurlijke afspraken de weigeringsgrond ‘premieachterstand’ niet is opgenomen en dat op grond van artikel 1.2 van diezelfde afspraken de toegang van het Zvw-PGB gelijk dient te zijn aan de toegang tot reguliere gecontracteerde wijkverpleging. Volgens Menzis is de opsomming in artikel 9.3 van de bestuurlijke afspraken niet limitatief en wordt daarin slechts een kader gegeven. De zorgverzekeraars zijn vrij om dit in te vullen/vorm te geven, hetgeen onder meer is gebeurd met het opnemen van artikel 4.7 van het Reglement 2016, aldus Menzis.

4.8.

Vooropgesteld wordt dat in artikel 8.5 van de bestuurlijke afspraken is bepaald dat verzekerden vanaf 1 januari 2016 alleen recht hebben op een Zvw-PGB voor wijkverpleging indien zij voldoen aan de voorwaarden zoals gesteld in de artikelen 2 en 3. In artikel 2 is de doelgroep van het Zvw-PGB wijkverpleging nader omschreven en in artikel 3 is opgenomen onder welke voorwaarden verzekerden toegang tot het Zvw-PGB wijkverpleging hebben. Artikel 2.1, tweede bullit en tweede blokje bepaalt dat Zvw-PGB wijkverpleging toegankelijk is voor verzekerden die in staat zijn op eigen kracht of met hulp van hun vertegenwoordiger de aan het Zvw-PGB verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. Dit betreft het zogenaamde regiecriterium. Dit criterium komt terug in artikel 2 (genaamd Doelgroep pgb vv) Reglement 2016. Menzis heeft ter zitting toegelicht dat artikel 4.7 van het Reglement een nadere invulling is van het regiecriterium.

4.9.

Hoewel in artikel 9.3 van de bestuurlijke afspraken inderdaad niet expliciet is opgenomen dat het verstrekken van een PGB kan worden geweigerd indien de verzekerde een premieachterstand heeft, geldt dat wel is opgenomen dat weigering mogelijk is indien de verzekerde niet voldoet aan specifieke criteria. De minister en staatssecretaris van VWS hebben bij brief van 25 maart 2014 toegelicht dat de bestuurlijke afspraken er in de kern op neerkomen dat zorgverzekeraars in hun polissen een mogelijkheid opnemen om voor een afgebakende doelgroep en onder toepassing van in de afspraken geformuleerde criteria een Zvw-PGB aan te bieden voor de aanspraak op wijkverpleging. De Minister vervolgt: “Met de wijze waarop het Zvw-PGB zal worden ingevuld, komt de groep in aanmerking voor een PGB waarvoor dit instrument bij uitstek bedoeld is, namelijk voor mensen die een bijzondere zorgaanvraag hebben, eigen regie willen en in staat zijn zelf de zorg te organiseren” en “Met de wijze waarop het Zvw-PGB zal worden ingevuld, zal er een groep zijn die op dit moment onder de AWBZ in aanmerking komt voor een PGB, maar dat onder de Zvw niet meer zal komen”. Tot slot schrijft de minister dat steeds duidelijker is geworden dat onder de AWBZ een groep mensen een PGB heeft, voor wie dat mogelijk niet het beste instrument was, omdat zij bijvoorbeeld de verantwoordelijkheden die bij een PGB horen niet kunnen waarmaken.

Uit het voorgaande volgt dat het de bedoeling was om bij het overhevelen van het PGB vanuit de AWBZ naar de Zvw het aantal mensen met een PGB in te perken, zonder daarbij de zorgindicatie te beperken. Verzekerden die in staat worden gewacht om zelf de regie te voeren over het aan hen verleende PGB behoren tot de doelgroep aan wie een Zvw-PGB kan worden toegekend. Bij brief van 18 december 2014 heeft de minister van VWS nog eens bevestigd dat met de bestuurlijke afspraken de uitgangspunten over de uitvoering van het Zvw-PGB zijn vastgelegd en dat de zorgverzekeraars het Zvw-PGB hebben opgenomen in hun polissen voor 2015 (en dus ook voor 2016) en daarbij de bestuurlijke afspraken als uitgangspunt hebben genomen.

Uit het voorgaande vloeit voort dat het de bedoeling van de wetgever was dat de bestuurlijke afspraken als uitgangspunt voor het verstrekken van een Zvw-PGB golden – van een volledig uitgewerkte regeling is geen sprake – en dat de zorgverzekeraars deze afspraken in hun polisvoorwaarden en overige regelingen nader zouden (en dus ook mochten) uitwerken.

4.10.

Niet valt in te zien dat Menzis met het opnemen van artikel 4.7 Reglement 2016 geen redelijke (nadere) invulling heeft gegeven aan de bestuurlijke afspraken. Dat een verzekerde zelfstandig in staat dient te zijn om de verantwoordelijkheden die bij een PGB verpleging en verzorging horen te kunnen dragen, hetgeen zich niet verdraagt met het hebben van een premieachterstand van meer dan vier maanden (waarbij een verzekerde als wanbetaler wordt aangemeld bij het Centraal Administratie Kantoor, CAK), kan niet als onredelijk worden beschouwd. Het is niet onbegrijpelijk dat Menzis het niet wenselijk acht om een Zvw-PGB te verstrekken aan een verzekerde die problemen heeft met zijn financiën en/of budgettering. De rechtbank is dan ook van oordeel dat Menzis deze nadere voorwaarde die gebaseerd is op de bestuurlijke afspraken in 2016 mocht stellen.

4.11.

[eiser] heeft nog betoogd dat in artikel 1.2 van de bestuurlijke afspraken is opgenomen dat de toegang tot het Zvw-PGB wijkverpleging gelijk dient te zijn aan de toegang tot reguliere gecontracteerde wijkverpleging en dat Menzis niet voldoet aan dit artikel, omdat de eis van het niet hebben van een premieachterstand enkel voor het verstrekken van een Zvw-PGB wijkverpleging geldt. De rechtbank overweegt dat [eiser] hiermee het artikellid te ruim interpreteert. Het artikellid ziet, gelet op de omstandigheid dat

in de tweede en derde zin ervan uitdrukkelijk wordt verwezen naar het ontwikkelen van een indicatie instrument teneinde het indicatieproces te waarborgen, op het afgeven van een zorgindicatie. Om toegang te krijgen tot een Zvw-PGB wijkverpleging hoeft geen andere indicatie te worden afgegeven als voor reguliere gecontracteerde zorg, is dus de strekking van artikel 1.2 van de bestuurlijke afspraken.

4.12.

[eiser] heeft in dit verband tot slot nog aangevoerd dat veel andere zorgverzekeraars de eis van het niet hebben van een premieachterstand niet hebben opgenomen (maar dat [eiser] niet kan overstappen naar een andere verzekeraar, omdat hij vanwege zijn betalingsachterstand is geregistreerd bij het CAK. Menzis heeft dit weersproken en zich op het standpunt gesteld dat bijna alle grote zorgverzekeraars op voornoemde wijze invulling hebben gegeven aan de bestuurlijke afspraken. Nu [eiser] geen enkel concreet voorbeeld heeft gegeven van een zorgverzekeraar die de eis niet heeft opgenomen, wordt zijn stelling bij gebrek aan enige onderbouwing verworpen.

4.13.

Geconcludeerd kan worden dat artikel 4.7 Reglement 2016 in 2016 een redelijke nadere invulling was van de bestuurlijke afspraken. Vervolgens dient de situatie voor het jaar 2017 en de regelgeving zoals die toen gold te worden beschouwd.

4.14.

In 2017 is artikel 13a Zvw in werking getreden, waarin is bepaald dat de zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst de voorwaarden opneemt waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-PGB en dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels worden gesteld over de voorwaarden die aan de verzekerde of diens vertegenwoordiger worden gesteld om in aanmerking te komen voor een Zvw-PGB.

In het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering is artikel 13a Zvw vervolgens nader uitgewerkt. In artikel 2.15c lid 1 aanhef en onder b. van dat Besluit 2017 is bepaald dat een Zvw-PGB wordt verstrekt indien de verzekerde naar het oordeel van de zorgverzekeraar in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger de aan het Zvw-PGB verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. Een Zvw-PGB wordt, zo bepaalt lid 2 aanhef en onder a. van dat artikel, geweigerd indien de verzekerde bij de eerdere verstrekking van een Zvw-PGB niet in staat is gebleken zich op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger te houden aan de aan het Zvw-PGB verbonden taken en verplichtingen, onverminderd andere in de zorgverzekering opgenomen voorwaarden. In de Regeling zorgverzekering zijn onder artikel 2.29b en 2.29c enkele weigeringsgronden opgenomen, maar die zijn niet relevant, nu deze zien op andere situaties dan de onderhavige.

4.15.

De vraag is of Menzis voor het jaar 2017 met artikel 3 van het Reglement PGB Verpleging en Verzorging (ingangsdatum 1 januari 2017) een redelijke nadere invulling heeft gegeven aan artikel 13a Zvw, het Besluit en de Regeling zorgverzekering.

4.16.

Artikel 2.1 van het Reglement 2017 bepaalt dat het PGB uitsluitend bestemd is voor een specifieke doelgroep en dat een verzekerde tot die doelgroep behoort als hij langer dan één jaar behoefte heeft aan verpleging en verzorging. In artikel 3, genaamd toekenningsvoorwaarden, zijn vier voorwaarden opgesomd waaraan een verzekerde die tot de doelgroep behoort dient te voldoen om een Zvw-PGB te ontvangen. Deze vier voorwaarden zijn gelijk aan de voorwaarden zoals opgenomen in artikel 2.15c lid 1 onder a. t/m d. van het Besluit 2017. Voorts is in het Reglement 2017 in artikel 3.1 opgenomen dat een verzekerde die tot de doelgroep behoort niet aan een van de vier voorwaarden voldoet als hij op het moment van het aanvragen van het PGB een achterstand heeft in de betaling van zijn premie ter hoogte van vier maandpremies of meer. Menzis heeft met dit artikel het Besluit nader uitgewerkt. Gesteld noch gebleken is dat deze wijze van uitwerking niet zou zijn toegestaan. Menzis heeft hiermee de doelgroep die in aanmerking komt voor een Zvw-PGB nader omschreven/ingevuld en een kader geschept, waarbij tot uitdrukking komt dat gepast gebruik dient te worden gemaakt van de Zvw-PGB regeling en dat een PGB niet dient te worden verstrekt aan een verzekerde die financiële en/of budgetteringsproblemen heeft. De rechtbank is dan ook van oordeel dat Menzis deze nadere voorwaarde in 2017 mocht stellen.

4.17.

Vastgesteld kan dus worden dat Menzis zowel in 2016 als in 2017 als voorwaarde voor het verkrijgen van een Zwv-PGB verpleging en verzorging mocht stellen dat een verzekerde geen premieachterstand van meer dan vier maanden heeft. Een dergelijke voorwaarde is overigens ook objectief en eenvoudig toetsbaar.

4.18.

Met de ondertekening door [eiser] van het in december 2015 ingediende aanvraagformulier om een Zvw-PGB verpleging en verzorging aan hem te verstrekken, heeft [eiser] verklaard dat hij instemt met het Reglement PGB Verpleging en Verzorging 2016 en dat hij op de hoogte is van de aan hem gestelde verantwoordelijkheden zoals opgenomen in dat Reglement. De stelling van [eiser] dat Menzis niet transparant zou hebben gehandeld, nu [eiser] pas op 1 maart 2016 op de voorwaarde (van het niet hebben van een premieachterstand) is gewezen, treft dan ook geen doel. [eiser] heeft uitdrukkelijk ingestemd met het Reglement en verklaard dat hij op de hoogte is van zijn verantwoordelijkheden die uit dat Reglement voortvloeien. Bovendien heeft Menzis verklaard dat de verzekeringsvoorwaarden voor het jaar 2016 reeds in november 2015 zijn vastgesteld en openbaar zijn gemaakt, hetgeen onvoldoende gemotiveerd is betwist door [eiser].

4.19.

Niet weersproken is dat [eiser] een betalingsachterstand heeft van thans € 7.034,85 (exclusief kosten), die is ontstaan vanaf 2000 en dat [eiser] sinds 2011 geen eigen risico en geen eigen bijdrage heeft betaald. Hoewel de betaling van de maandelijkse premie door [eiser] verloopt via het Zorginstituut Nederland en onduidelijk is wat de precieze achterstand is in het betalen van de maandelijkse premie, is voldoende komen vast te staan dat [eiser] financieel niet in staat is om aan al zijn verplichtingen te voldoen die hij heeft op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst met Menzis. Nu het openstaande bedrag van zodanige omvang is en aanzienlijk hoger dan vier maandpremies heeft Menzis in redelijkheid tot het besluit kunnen komen om aan [eiser] vanaf 15 april 2016 niet langer een PGB te verstrekken. Dat [eiser] nooit problemen heeft gehad met de verantwoording van de ontvangen PGB-bedragen kan zo zijn, maar leidt niet tot een ander oordeel.

4.20.

[eiser] heeft voorts nog aangevoerd dat Menzis bij het nemen van het besluit om [eiser]’s aanvraag niet in behandeling te nemen de persoonlijke omstandigheden van [eiser] had moeten betrekken. De rechtbank overweegt te dien aanzien dat Menzis de regelgeving dient toe te passen en dat gesteld noch gebleken is op grond waarvan Menzis was gehouden de persoonlijke situatie van [eiser] nader te beschouwen. Het voert te ver om aan te nemen dat een zorgverzekeraar die een aanvraag toetst aan de polisvoorwaarden (incl. reglementen) gebaseerd op bestuurlijke afspraken of de Zvw, het Besluit 2017 en de Regeling 2017, vervolgens bij het niet voldoen aan bepaalde voorwaarden alsnog de specifieke situatie van de verzekerde nader dient te bekijken en te beoordelen om te bezien of alsnog kan worden afgeweken van de geldende regels. Het is dan ook niet in strijd met de redelijkheid en de billijkheid dat Menzis de persoonlijke situatie van [eiser] niet nader heeft bekeken.

4.21.

De rechtbank overweegt in dat verband nog dat de voor [eiser] geïndiceerde zorg op dit moment ook in natura geleverd kan worden, zodat [eiser] niet verstoken is van zorg. Dat [eiser] ervoor kiest om deze zorg in natura niet te aanvaarden, komt voor zijn eigen rekening en risico. [eiser] heeft weliswaar aangevoerd dat hij een vaste verzorger nodig heeft, maar dat blijkt onvoldoende uit de door [eiser] overgelegde brief van psychiater [naam psychiater] en psycholoog [naam psycholoog] van 3 augustus 2016. In die brief is vermeld dat [eiser] een vertrouwensband heeft opgebouwd met zijn persoonlijke verzorgster, dat hij haar graag wil behouden in verband met angst en schaamte voor een ander, waarna vervolgens door de psychiater en psycholoog wordt voorgesteld om niet van persoonlijke verzorgster te veranderen. Uit deze brief blijkt onvoldoende dat het voor de gezondheid/gesteldheid van [eiser] noodzakelijk is om een vaste verzorger te hebben. Daar komt bij dat [eiser] sinds 1 januari 2016 gewisseld is van verzorger. Thans is de heer [naam zorgverlener] de persoonlijke verzorger van [eiser] en valt mevrouw [naam] (de voormalige zorgverleenster) soms voor hem in. Kennelijk heeft [eiser] dus niet één vaste zorgverlener. Menzis heeft overigens aangegeven dat zij niet voor 100% kan garanderen dat bij zorg in natura [eiser] steeds door dezelfde zorgverlener wordt verzorgd. Hieruit kan worden opgemaakt dat Menzis er kennelijk wel rekening mee kan houden dat [eiser] een vaste zorgverlener wenst. Zorg in natura behoort dus tot de mogelijkheden voor [eiser].

De stelling van [eiser] dat Menzis in strijd met haar zorgplicht (artikel 11 Zvw) heeft gehandeld door de aanvraag van [eiser] voor een PGB niet in behandeling te nemen, kan daarom evenmin gevolgd worden.

4.22.

[eiser] heeft voorts nog aangevoerd dat Menzis in strijd handelt met artikel 13 Zvw, het zogenaamde hinderpaalcriterium. Volgens [eiser] is Menzis verplicht om zorg verleend door niet gecontracteerde zorgverleners te vergoeden, maar weigert zij in het onderhavige geval de aanvraag van [eiser] in behandeling te nemen vanwege een premieachterstand en vanwege de omstandigheid dat de zorg wordt verleend door een informele zorgaanbieder. Menzis heeft dit weersproken.

4.23.

Uit het arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 (ECLI:NL:HR:2014:1646) volgt dat art. 13 lid 1 Zvw aldus moet worden uitgelegd, dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.

4.24.

Het hinderpaalcriterium ziet op de situatie dat een verzekerde die een naturapolis heeft de kosten van een niet gecontracteerde formele zorgverlener door de zorgverzekeraar vergoed wenst te zien, ook wel genoemd het recht op vrije artsenkeuze. [eiser] vordert hier evenwel dat aan hem een Zvw-PGB wordt verstrekt teneinde een informele (niet gecontracteerde) zorgverlener te betalen. Deze situaties zijn niet vergelijkbaar, zodat het hinderpaalcriterium toepassing mist. Dat in artikel 13 Zvw niet is vermeld dat sprake dient te zijn van een formele zorgaanbieder maakt dat niet anders.

4.25.

Dit alles leidt tot de conclusie dat de vorderingen van [eiser] niet kunnen worden toegewezen. Hierbij wordt nog opgemerkt dat [eiser] vordert dat aan hem vanaf 15 april 2016 tot en met 1 januari 2021 een Zvw-PGB verpleging en verzorging wordt verstrekt, omdat de wijkverpleegkundige tot die datum een indicatie heeft afgegeven. De rechtbank heeft enkel de aanvraag voor de jaren 2016 en 2017 beoordeeld, omdat voor het afgelopen jaar en het lopende jaar de regelgeving voor het verstrekken van een Zvw-PGB verpleging en verzorging bekend was/is. Menzis heeft verklaard dat de voorwaarden ieder jaar veranderen, zodat het niet mogelijk is om thans reeds een oordeel te geven over de nog komende jaren.

4.26.

[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Menzis worden begroot op:

- griffierecht € 619,00

- salaris advocaat 904,00 (2 punten × tarief € 452,00)

Totaal € 1.523,00

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot op heden begroot op € 1.523,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de veertiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

5.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Graat, mr. F.M.Th. Quaadvliet en mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. B.J.M. Vermulst op 20 september 2017.