Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBGEL:2015:5489

Instantie
Rechtbank Gelderland
Datum uitspraak
28-08-2015
Datum publicatie
28-08-2015
Zaaknummer
286086
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Kort geding
Inhoudsindicatie

Zorgverzekering. Cessieverbod in Algemene Voorwaarden die van toepassing zijn op de zorgverzekering. Vraag of hanteren van dat verbod onrechtmatig is jegens niet gecontracteerde GGZ-aanbieder. Belangenafweging. Cessieverbod bemoeilijkt afhandeling van declaraties met bezwaren en risico’s van dien, zonder dat voldoende gebleken is van een daartegen opwegend belang van de zorgverzekeraar.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GZR-Updates.nl 2015-0367 met annotatie van B.A. van Schelven
GJ 2015/131
NTHR 2015, afl. 5, p. 281

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/286086 / KG ZA 15-332

Vonnis in kort geding van 28 augustus 2015

in de zaak van

de stichting

STICHTING GGZ MOMENTUM,

gevestigd te Veldhoven,

eiseres,

advocaten mrs. K. Mous en S.P.F. Verheijen te Nijmegen,

tegen

1. de naamloze vennootschap

MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Wageningen,

2. de naamloze vennootschap

ANDERZORG N.V.,

gevestigd te Groningen,

3. de naamloze vennootschap

AZIVO ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te 's-Gravenhage,

gedaagden,

advocaat mr. B.T.J.A. van Aalst te Enschede.

Eiseres zal hierna Momentum worden genoemd. Gedaagden zullen hierna, zowel gezamenlijk als ieder afzonderlijk, in enkelvoud Menzis genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    de dagvaarding

  • -

    de mondelinge behandeling

  • -

    de pleitnota van Momentum, tevens akte wijziging eis

  • -

    de pleitnota van Menzis.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

Momentum exploiteert een instelling voor specialistische geestelijke gezondheidszorg. Momentum biedt deze zorg ook aan verzekerden van Menzis. Momentum heeft hiertoe geen overeenkomst met Menzis. Momentum is voor Menzis een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

2.2.

In de per 1 januari 2015 van kracht zijnde ‘Verzekeringsvoorwaarden ZorgVerzorgd 2015’ van Menzis (hierna: de Algemene Voorwaarden), is onder meer bepaald:

A16 Als u een nota indient

(…)

  • -

    Een vergoeding van zorg van een niet-gecontracteerde aanbieder wordt uitsluitend betaald op een bankrekening die op naam staat van de verzekerde of, bij het ontbreken daarvan, een bankrekening die op naam staat van de verzekeringnemer. De verzekeringnemer of de verzekerde kan geen andere bankrekening aanwijzen waarop de betaling moet plaatsvinden.

  • -

    De overdraagbaarheid van vorderingsrechten, die voor verzekerde en/of verzekeringnemer voortvloeien uit een met Menzis gesloten verkeringsovereenkomst, is uitgesloten. (…)

2.3.

Bij brief van 17 maart 2015 van haar advocaat, heeft Momentum aan Menzis geschreven dat in het verleden Momentum de door haar geleverde zorg rechtstreeks kon declareren bij Menzis, als gevolg van cessie, maar dat op grond van de per 1 januari 2015 geldende Algemene Voorwaarden de patiënt die zorg heeft ontvangen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder de kosten voortaan rechtstreeks zal moeten declareren bij Menzis omdat cessie is uitgesloten in de Algemene Voorwaarden. In de brief staat dat dit een voor alle betrokkenen ongewenste en zelfs onhoudbare situatie oplevert, dat Menzis in dit verband onrechtmatig handelt jegens Momentum en dat Menzis misbruik maakt van bevoegdheid. In de brief heeft Momentum Menzis verzocht om (alsnog) toe te staan dat vorderingen op Menzis ter vergoeding van zorgkosten kunnen worden gecedeerd, dan wel om over te gaan tot rechtstreekse betaling aan Momentum van zorgfacturen op grond van daartoe te sluiten betaalovereenkomsten.

2.4.

Menzis heeft de hierboven genoemde verzoeken van Momentum niet gehonoreerd.

3 Het geschil

3.1.

Na wijziging van eis vordert Momentum – samengevat – bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad, op straffe van een dwangsom, en met hoofdelijke veroordeling van Menzis in de proceskosten vermeerderd met rente en de nakosten,

Primair:

- Menzis te verbieden om jegens (patiënten van) Momentum een beroep te doen op

het cessieverbod in de Algemene Voorwaarden,

- Menzis te gebieden om cessie door patiënten van Momentum die verzekerd zijn bij

Menzis toe te staan en op basis van deze cessie de zorgkosten rechtstreeks over te

maken aan Momentum,

Subsidiair:

- Menzis te gebieden om de kosten van de behandeling die een bij hen verzekerde

patiënt bij Momentum ondergaat rechtstreeks over te maken op de bankrekening

van Momentum, indien sprake is van een uitdrukkelijk daartoe strekkend verzoek

van de desbetreffende patiënt en de betreffende patiënt op schrift heeft verklaard

dat de zorgverzekeraar bevrijdend aan Momentum kan betalen,

Meer subsidiair:

- Menzis te gebieden om aan hun verzekerden 100% van het marktconforme tarief te

vergoeden voor behandelingen die zij bij Momentum ondergaan.

3.2.

Menzis voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.

Het spoedeisend belang vloeit voldoende uit de stellingen van Momentum voort.

4.2.

Het gaat in deze zaak om het volgende. Momentum biedt specialistische Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) aan, waaronder verslavingszorg. Ongeveer 7 procent van de patiëntenpopulatie van Momentum is verzekerd bij Menzis. Momentum heeft geen contract met Menzis. Verzekerden van Menzis met een naturapolis hebben recht op vergoeding van 75% van de kosten van (verzekerde) GGZ indien zij zich tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder wenden. De praktijk bij Momentum (en bij vele andere niet-gecontracteerde zorgaanbieders) was dat de patiënt bij de start van de behandeling een akte van cessie ondertekende waarin hij zijn vordering op de zorgverzekeraar tot vergoeding van de behandeling uit hoofde van zijn verzekeringspolis cedeerde aan de zorgaanbieder. Op grond van die cessie diende Momentum de declaratie voor de geleverde zorg rechtstreeks bij Menzis in en werd het verschuldigde bedrag (rechtstreeks) aan Momentum uitbetaald. Per 1 januari 2015 heeft Menzis in haar Algemene Voorwaarden een cessieverbod opgenomen en de bepaling dat de vergoeding van een niet gecontracteerde aanbieder uitsluitend wordt betaald op een bankrekening die op naam staat van de verzekerde, dan wel de verzekeringsnemer (samengevat wordt dit een en ander hierna het cessieverbod genoemd). Het gevolg daarvan is dat Momentum nu na levering van de zorg een declaratie aan de patiënt moet sturen, de patiënt die declaratie moet indienen bij Menzis, Menzis de vergoeding uitbetaalt op de rekening van de patiënt en de patiënt de declaratie van Momentum moet betalen. Momentum stelt zich – kort samengevat – op het standpunt dat dit cessieverbod zodanig nadelig is voor haar patiënten en haarzelf, zonder dat daarmee enig redelijk belang van Menzis wordt gediend, dat het hanteren van dat cessieverbod jegens haar onrechtmatig is. Volgens Momentum dient het cessieverbod geen ander doel dan een nieuwe hinderpaal op te werpen om te verhinderen dat haar verzekerden zich tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder wenden en omgekeerd dat zorgaanbieders die geen contract hebben met Menzis verzekerden van Menzis behandelen. Menzis heeft het een en ander weersproken.

4.3.

Bij de beoordeling dient het volgende tot uitgangspunt. Bij het cessieverbod gaat het om een beding in een contractuele verhouding tussen Menzis en haar verzekerden. De belangen van Momentum zijn met die contractuele verhouding zodanig verbonden dat het Menzis niet zonder meer vrij staat de belangen die Momentum kan hebben bij een behoorlijke nakoming te verwaarlozen (vgl. HR 24 september 2004, NJ 2008/587 en HR 11 juli 2014, NJ 2015/83 specifiek met betrekking tot de zorgverzekering). Aangenomen moet worden dat het voor de zorgverzekering niet anders is voor de belangen die Momentum kan hebben bij de inrichting en uitvoering van die contractuele verhouding. Het staat Menzis ook niet zonder meer vrij de belangen die Momentum daarbij kan hebben te verwaarlozen. Voor het antwoord op de vraag of van een zodanige verwaarlozing sprake is dat Menzis onrechtmatig, want in strijd met de zorgvuldigheid die volgens ongeschreven recht betaamt, handelt, komt het aan op een afwegingen van de belangen die enerzijds met het hanteren van het cessieverbod zijn gemoeid en anderzijds daardoor worden geschaad, aan de hand van alle omstandigheden van het geval.

4.4.

Voorop staat dat de overdraagbaarheid van een vorderingsrecht door een beding tussen schuldeiser en schuldenaar kan worden uitgesloten (art. 3:83 lid 2 BW). Het staat Menzis in beginsel dan ook vrij een dergelijk beding met verzekerden overeen te komen en daaraan uitvoering te geven. Volgens Menzis is haar belang bij het cessieverbod in de eerste plaats de voorkoming van extra administratieve lasten, daarin bestaande dat bij de verwerking van nota’s cessieakten moeten worden gecontroleerd en bankrekeningnummers moeten worden gewijzigd, terwijl bij cessie extra complicaties kunnen ontstaan in geval van beslaglegging, schuldsanering en faillissement. Op zichzelf kan daarin een belang zijn gelegen bij het cessieverbod. Menzis heeft echter geheel niet inzichtelijk gemaakt wat de omvang van deze administratieve lasten is. Namens Menzis is desgevraagd ter zitting verklaard dat zij vóór 1 januari 2015 nooit heeft bijgehouden om hoeveel gevallen van gecedeerde vorderingen per jaar het gaat, hoeveel extra tijd van personeel de behandeling daarvan vergt en hoeveel extra kosten daarmee jaarlijks zijn gemoeid. Ter zitting is slechts verklaard dat het percentage van gecedeerde vorderingen waarmee in enig opzicht een probleem is, naar schatting ligt op 5 à 10. Dat percentage zegt weinig over de omvang van de administratieve last, bij gebreke van enig inzicht in absolute aantallen. De introductie van het cessieverbod door Menzis is dus niet gebaseerd op een cijfermatig inzicht in de omvang van de administratieve lasten die de cessie voor haar veroorzaakt.

4.5.

Bij gebreke daarvan is er ook overigens aanleiding voor relativering van het gewicht van dit belang. Ter zitting is gebleken dat vóór de introductie van het cessieverbod de zorgaanbieder declaraties digitaal bij Menzis indiende via het Vecozo-systeem. De verwerking van die declaraties verliep dus ten dele geautomatiseerd. Alleen de cessie-aktes moesten handmatig worden gecontroleerd en het bankrekeningnummer van de zorgaanbieder diende handmatig te worden ingevoerd. Met de introductie van het cessieverbod is de situatie geworden dat verzekerden papieren declaraties en nota’s indienen die allemaal handmatig moeten worden verwerkt. Dat doet op zijn minst de vraag rijzen of de administratieve lasten door het cessieverbod wel afnemen. Punt twee in dit verband is dat de declaraties waarom het hier gaat, declaraties betreffen ter zake van patiënten met een naturapolis die zich wenden tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Met toepassing van artikel 13 Zorgverzekeringswet wordt van die declaraties slechts 75% vergoed. Blijkens de parlementaire geschiedenis van de Zorgverzekeringswet wordt die beperkte vergoeding gerechtvaardigd door de administratieve lasten voor de zorgverzekeraar die ermee gemoeid zijn indien een verzekerde met een naturapolis en voor wie reeds zorg bij gecontracteerde aanbieders is ingekocht zich wendt tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Om welke administratieve lasten het gaat is echter niet zo duidelijk. Mogelijk gaat het daarbij deels ook om extra schadelast. Vergoedingen aan gecontracteerde zorgaanbieders zullen over het algemeen niet verschuldigd zijn, zonder dat daarvoor een behandeling is geleverd. In zoverre is van reeds ingekochte zorg geen sprake. De verzekerde die zich tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder wendt, bezorgt de verzekeraar niet dubbele schade, maar mogelijk wel hogere kosten doordat het tarief hoger is dan het tarief dat met de gecontracteerde zorgaanbieder is overeengekomen. Of dit in zijn algemeenheid tot hogere schadelast leidt, is niet duidelijk. Voor het overige zal bij die administratieve lasten gedacht moeten worden aan het afhandelen van nota’s die door de verzekerden worden ingediend. Het is op zijn minst de vraag of de toegepaste korting van 25% niet ook, en mogelijk zelfs ruimschoots, eventuele extra administratieve lasten van cessie dekt. Menzis heeft in ieder geval niet aannemelijk gemaakt dat die korting ontoereikend is voor ook de bestrijding van deze mogelijke extra administratieve lasten.

4.6.

In de tweede plaats heeft Menzis de instelling van het cessieverbod beargumenteerd met wat zij noemt rechtmatige facturering. Volgens Menzis is het om twee redenen van belang dat de factuur voor de behandeling wordt gericht aan de patiënt en niet rechtstreeks aan de zorgverzekeraar, waarbij de patiënt er tussenuit valt. In de eerste plaats omdat Momentum, zoals meer niet gecontracteerde GGZ aanbieders, de door Menzis niet vergoede 25% van de factuur voor eigen rekening neemt en niet aan de patiënt in rekening brengt. Volgens Menzis bedraagt de factuur dan in werkelijkheid slechts 75% van het in rekening gebrachte bedrag. Menzis stelt het te willen weten als Momentum slechts 75% van de gepretendeerde kosten werkelijk bij de patiënt in rekening brengt en daarom de factuur te willen ontvangen van de verzekerde en niet van de zorgaanbieder. De waarde van dit argument valt niet in te zien. Volgens Momentum brengt zij 100% in rekening, ontvangt zij 75% daarvan en boekt zij de resterende 25 % als oninbaar af. Vanuit die optiek krijgt Menzis dus precies dezelfde factuur voor 100% als de verzekerde zelf. Bovendien valt, zonder nadere toelichting, niet in te zien welk rechtens te respecteren belang van Menzis ermee is gemoeid om te weten of de patiënt die 25% draagt of Momentum. Menzis lijkt te willen zeggen dat indien Momentum 25% zelf draagt, de kosten van de in rekening gebrachte behandeling in werkelijkheid dus maar 75% bedragen en Momentum dus te veel factureert. De enige zin van die redenering lijkt te zijn dat de declaratie dan maar voor 75% rechtmatig is en dat Menzis daarvan dan maar 75% behoeft te vergoeden. Dat is geen houdbaar standpunt omdat van een declaratie van 75% waarvan 75% wordt vergoed en Momentum 25 % voor eigen rekening neemt dan weer hetzelfde kan worden gezegd enzovoorts en het te vergoeden bedrag zo nadert tot nul. Menzis kan in redelijkheid niet van Momentum verwachten dat zij haar tarief verlaagt met de 25% die zij noodgedwongen door de door Menzis toegepaste korting voor eigen rekening moet nemen.

4.7.

In de tweede plaats vindt Menzis het van belang dat de verzekerde zelf de rekening krijgt opdat hij zich ervan bewust zal zijn dat hij een deel daarvan in beginsel zelf zal moeten voldoen. Zoals ter zitting is besproken en ook door Menzis is beaamd gaat het er daarbij om dat de verzekerde geprikkeld wordt om naar een door Menzis gecontracteerde zorgaanbieder te gaan en niet naar een niet-gecontracteerde. Dit is niet een belang waarvoor de mogelijkheid van het bedingen van een cessieverbod is gegeven en in zoverre maakt Menzis van die mogelijkheid gebruik voor een ander doel dan waarvoor die is gegeven. Aan het argument van rechtmatige facturering kan Menzis dan ook in geen van beide varianten een rechtens te respecteren belang ontlenen bij het hanteren van een cessieverbod.

4.8.

Dat hiertegenover rechtmatige belangen van zowel Momentum als de verzekerden van Menzis die zich voor GGZ tot Momentum wenden door het cessieverbod in het gedrang komen is wel aannemelijk. Het gaat bij die patiënten om kwetsbare mensen met psychische problematiek, deels verslavingsproblematiek, die veelal ook moeite hebben met de ordening van hun eigen leven waaronder ook hun financiën en dientengevolge ook met schuldproblematiek te maken hebben. Declaratie van zorgkosten door henzelf, voor zover zij daartoe zonder problemen in staat zijn, leidt ertoe dat zij op enig moment de beschikking krijgen over een relatief groot bedrag (tot in de orde van grootte van € 8.000,00). Dat bergt het gevaar in zich van verkeerd gebruik daarvan gerelateerd aan hun psychische problematiek, doorkruising van de effectiviteit van de behandeling en de mogelijkheid dat Momentum haar declaratie niet krijgt betaald en geen verhaal mogelijk is. Dit alles terwijl Momentum voor haar bedrijfsvoering afhankelijk ervan is dat haar de vergoedingen voor geleverde zorg metterdaad worden uitgekeerd en Menzis daarmee ook bekend is. Het is denkbaar dat Momentum in afstemming met de patiënt en/of zijn omgeving maatregelen kan treffen ter beteugeling van deze risico’s, maar cessie is een heel eenvoudig en doeltreffend middel dat verzekert dat de vergoeding voor zorg ook voor de betaling van zorg wordt aangewend en bij de zorgverlener terecht komt, zonder dat daarvoor noemenswaardige kosten behoeven te worden gemaakt of inspanningen te worden verricht. Dat is ook een algemeen maatschappelijk belang dat in recente zorgwetswijzigingen met betrekking tot het beheer van het persoonsgeboden budget (Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet) tot uitdrukking is gekomen. Ook van een zorgverzekeraar mag worden verwacht dat hij zich het belang aantrekt dat vergoedingen voor zorg – die deels uit publieke middelen worden gefinancierd – ook besteed worden aan zorg en wel op een efficiënte manier.

4.9.

Alles tegen elkaar afwegende geldt dat een beperking van administratieve lasten op zichzelf een belang zou kunnen vormen dat opweegt tegen de nadelen die patiënten (van wier belangen die van Momentum ten dele zijn afgeleid) en Momentum daarvan ondervinden, maar zonder cijfermatige concretisering en onderbouwing daarvan kan niet worden geconcludeerd dat dit een belang van voldoende gewicht vormt voor het hanteren van het cessieverbod, dat anderzijds wel substantieel nadeel toebrengt aan de belangen die aan de zijde van de patiënten en Momentum zijn gemoeid met het rechtstreeks kunnen afhandelen van declaraties tussen Momentum en Menzis. Daarbij valt het volgende nog in aanmerking te nemen. Momentum heeft gesteld dat het cessieverbod is ingesteld direct nadat verdere verlaging van de vergoeding voor GGZ door niet gecontracteerde zorgaanbieders is gestrand op het uit art. 13 Zvw voortvloeiende verbod om daardoor een hinderpaal op te werpen voor verzekerden met een naturapolis om zich tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. Die samenval is inderdaad opvallend. Desgevraagd is namens Menzis hierover verklaard dat zorgverzekeraars en niet- gecontracteerde aanbieders sinds enkele jaren een strijd met elkaar voeren en dat in het kader daarvan de grenzen worden opgezocht. Zeker in het licht hiervan mag van Menzis worden verwacht dat zij voldoende het belang van beperking van administratieve lasten cijfermatig concretiseert en onderbouwt om een schijn weg te nemen dat het cessieverbod is bedongen en jegens Momentum wordt gehanteerd voor een ander doel. Dat heeft zij niet gedaan. Bij gebreke daarvan moet voorshands worden aangenomen dat Menzis het afhandelen van declaraties nodeloos bemoeilijkt, met de bezwaren en risico’s van dien. Het verwaarlozen van de belangen van Momentum door het hanteren van het cessieverbod is onder al deze omstandigheden onzorgvuldig en onrechtmatig. Daarom zal de primaire vordering worden toegewezen en zal Menzis, zoals gevorderd, hoofdelijk worden veroordeeld in de proceskosten met rente en in de nakosten. Voor het opleggen van een dwangsom ziet de voorzieningenrechter vooralsnog geen aanleiding omdat verwacht mag worden dat Menzis dit vonnis zal naleven.

4.10.

De proceskosten aan de zijde van Momentum worden tot op heden begroot op:

- dagvaarding € 121,34

- griffierecht 613,00

- salaris advocaat 816,00

Totaal € 1.550,34

5 De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

verbiedt Menzis om jegens (patiënten van) Momentum een beroep te doen op

het cessieverbod in de Algemene Voorwaarden,

5.2.

gebiedt Menzis om cessie door patiënten van Momentum die verzekerd zijn bij

Menzis toe te staan en op basis van deze cessie de zorgkosten rechtstreeks over te

maken aan Momentum,

5.3.

veroordeelt Menzis hoofdelijk, met dien verstande dat indien en voor zover één van gedaagden betaalt ook de andere gedaagden daardoor zijn bevrijd, in de proceskosten, aan de zijde van Momentum tot op heden begroot op € 1.550,34, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag met ingang van de veertiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

5.4.

veroordeelt Menzis hoofdelijk, met dien verstande dat indien en voor zover één van gedaagden betaalt ook de andere gedaagden daardoor zijn bevrijd, in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis is voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak,

5.5.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

5.6.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken op 28 augustus 2015.