Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBBRE:2006:AW4226

Instantie
Rechtbank Breda
Datum uitspraak
20-04-2006
Datum publicatie
26-04-2006
Zaaknummer
158556 / KG ZA 06-167
Rechtsgebieden
Socialezekerheidsrecht
Bijzondere kenmerken
Voorlopige voorziening
Inhoudsindicatie

Apotheekhoudende huisarts vordert bevoorschotting van zorgverzekeraar, omdat als gevolg van de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet achterstanden in administratie en betaling zijn ontstaan

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl

Uitspraak

158556 /KG ZA 06-167 RECHTBANK BREDA

20 april 2006 Sector civiel recht

Team handelsrecht

Voorzieningenrechter

VONNIS IN KORT GEDING

in de zaak van:

JOHANNES LAMBERTUS PLAS,

wonende te Zuid-Beijerland,

e i s e r bij dagvaarding van 3 april 2006,

procureur: mr. N.Th. ter Haar Romeny,

advocaat: mr. J.H. van der Velden te Utrecht,

t e g e n :

de onderlinge waarborgmaatschappij

OWM OZ ZORGVERZEKERINGEN U.A.,

gevestigd te Breda,

g e d a a g d e ,

procureur: mr. drs. E.C.M. Wagemakers,

advocaat: mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Amsterdam.

1. Het verloop van het geding.

Dit blijkt uit de navolgende door partijen ter vonniswijzing overgelegde stukken:

- de dagvaarding;

- de pleitnota van mr. Van der Velden en de door eiser in het geding gebrachte producties;

- de pleitnota van mr. Versteeg en de door gedaagde in het geding gebrachte producties.

Partijen hebben voorts ter zitting van woensdag 5 april 2006 hun stellingen mondeling nader toegelicht.

2. Het geschil.

Eiser, hierna te noemen Plas, vordert bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad gedaagde, hierna te noemen OZ, te veroordelen tot betaling aan Plas van een bedrag ad € 355.000,--, subsidiair € 200.000,--, te vermeerderen met de wettelijke handelsrente, subsidiair de wettelijke rente vanaf het moment van uitbrengen van de dagvaarding, een en ander met veroordeling van OZ tot betaling van de kosten van dit geding.

OZ heeft de vordering bestreden.

3. De voorlopige beoordeling en de gronden daarvoor.

3.1

Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen van partijen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:

- Op 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet in werking getreden en is de systematiek voor de vergoeding van huisartsenzorg door zorgverzekeraars aangepast.

- Als gevolg van door de zorgverzekeraars gevoerde reclamecampagnes in het kader van de invoering van de Zorgverzekeringswet zijn naar schatting vier miljoen personen gewisseld van zorgverzekeraar.

- De administratieve achterstanden die bij de zorgverzekeraars als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel zijn ontstaan, met gevolg betalingsachter-standen ten opzichte van ondermeer de huisartsen, zijn onderwerp van gesprek geweest van overleg tussen de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

- Dit overleg heeft geleid tot afspraken tussen genoemde partijen welke in een gezamenlijke brief, die op 9 februari 2006 door LHV, VWS en ZN aan huisartsen en zorgverzekeraars is verzonden, als volgt zijn verwoord:

Gezamenlijke afspraken

De bovenstaande intenties zijn vastgelegd in gezamenlijke afspraken, die hieronder worden beschreven. Centraal uitgangspunt bij de gemaakte afspraken is dat huisartsen geen financieel nadeel ondervinden van de ontstane situatie. Deze afspraken over bevoorschotting hebben betrekking op zowel de inschrijf-, module- als de consulttarieven.

- Waar mogelijk wordt elektronisch gedeclareerd. Declaratie vindt zoveel mogelijk plaats na COV-controle.

- Alle huisartsen en zorgverzekeraars spannen zich de komende periode in om de groep patiënten die niet gevonden worden via de COV-controle zo klein mogelijk te doen zijn.

- Zorgverzekeraars spannen zich tot het uiterste in om de elektronisch ingediende declaraties met betrekking tot het inschrijftarief en de modules die betrekking hebben op het eerste kwartaal zo snel mogelijk te betalen.

- Desondanks kunnen huisartsen in de eerste maanden van 2006 in liquiditeitsproblemen komen. Verzekeraars bieden hiervoor alle huisartsen de mogelijkheid een (extra) voorschot aan te vragen.

- Het voorschot wordt aangevraagd bij de zorgverzekeraar die de meeste, bij de betreffende huisarts ingeschreven patiënten, vertegenwoordigt.

- De reeds regionaal gemaakte afspraken over bevoorschotting blijven onverminderd van toepassing.

- Het voorschot wordt gebaseerd op de verwachte totale omzet per kwartaal, minus de reeds betaalde declaraties en eventueel eerder regionaal overeengekomen voorschotten.

- Het voorschot wordt door de betreffende zorgverzekeraar in maandelijkse termijnen of in één keer verstrekt.

- Het voorschot moet beschouwd worden als een renteloze lening en vormt een aparte geldstroom.

- Partijen hebben afgesproken dat het voorschot pas terugbetaald wordt, als het declaratie- en betalingsverkeer op orde is.

- Landelijke partijen bepalen centraal aan de hand van nog gezamenlijk op te stellen criteria of het declaratie- en betalingsverkeer op orde is.

- De verwachting is dat betrokkenen in ieder geval tot 1 mei nodig hebben om het declaratieverkeer op orde te brengen. Het voorschot hoeft dus niet voor 1 mei terug te worden betaald.

- Huisartsen en zorgverzekeraars maken lokaal afspraken over de wijze van terugbetaling van het voorschot. Terugbetaling geschiedt als volgt:

- of de huisarts stort het voorschot in één of meerdere keren terug.

- of de huisartsen kunnen in overleg met de betreffende zorgverzekeraars het voorschot laten verrekenen met de declaraties.

- Betrokkenen spannen zich tot het uiterste in om het voorschot in 2006 terug te betalen of te verrekenen, zodat de boeken over 2006 eind van dat jaar gesloten kunnen worden.

- De bovenstaande afspraken gelden voor de eerste twee kwartalen van 2006, tenzij partijen medio maart tot de conclusie komen dat het declaratie- en betalingsverkeer op orde is.

Bedoeling is dat de gewonnen tijd wordt benut om de systemen en bestanden op orde te brengen. Regionale afspraken die gemaakt zijn voor de eerste twee kwartalen kunnen gehandhaafd blijven

- Bij ongedateerde brief heeft de minister van VWS, H. Hoogervorst, aan de voorzitters van de ELHA en Stichting de Vrije Huisarts onder meer medegedeeld:

Uw brief van 4 februari jl. heb ik in goede orde ontvangen. In uw brief spreekt u mij aan op mijn verantwoordelijkheid voor de invoering van de nieuwe financieringsstructuur voor huisartsenzorg. Voor ik reageer op uw punten wil ik u melden dat er in de afgelopen week een gezamenlijke brief van LHV, ZN en VWS naar alle huisartsen en zorgverzekeraars is gestuurd. In deze brief worden de afspraken beschreven die partijen hebben gemaakt om eventuele liquiditeitsproblemen bij huisartsen als gevolg van gerezen knelpunten in het declaratie- en betalingsverkeer te voorkomen. Deze afspraken geven partijen de gelegenheid om de systemen en bestanden op orde te brengen, teneinde zo snel mogelijk een optimaal functionerend declaratie- en betalingsverkeer te realiseren. (…)

Daarom hebben partijen afgesproken dat, daar waar de huisartsen in liquiditeitsproblemen dreigen te raken, een voorschot aangevraagd kan worden bij de dominante verzekeraar.

Dit voorschot hoeft pas terugbetaald te worden als het declaratie- en betalingsverkeer weer op orde is.

- Plas is een apotheekhoudende huisarts met een praktijk te Zuid-Beijerland.

- Het merendeel van de patiënten van Plas is in de zin van de Zorgverzekeringswet verzekerd bij OZ.

- Plas heeft bij brief van 5 januari 2006 aan OZ aanvankelijk laten weten geen prijs te stellen op een voorschot.

- Bij brief van 23 maart 2006 heeft Plas aan OZ verzocht hem voor de eerste twee kwartalen van 2006 een voorschot, als bedoeld in de brief van 9 februari 2006, te verstrekken van € 179.320,-- per kwartaal, te verminderen met de door Plas reeds van OZ en andere zorgverzekeraars ontvangen inschrijftarieven voor de eerste maanden van 2006, zijnde een bedrag van € 44.313,-- .

- Bij brief van 29 maart 2006 heeft OZ aan Plas kort gezegd medegedeeld dat de afspraken tussen LHV, VWS en ZN van 9 februari 2006 geen betrekking hebben op farmacie, maar slechts op de inschrijf-, consult- en moduletarieven van huisartsen, alsmede dat Plas volgens OZ niet in aanmerking komt voor bevoorschotting omdat Plas weigert elektronisch te declareren, terwijl onderdeel van de afspraken van 9 februari 2006 is dat “daar waar mogelijk wordt gedeclareerd”.

3.2

De vordering is gegrond op de stelling dat OZ toerekenbaar tekortschiet in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de tussen LHV, ZN en VWS gemaakte afspraken, vastgelegd in de brief van 9 februari 2006. Volgens Plas is OZ op grond van deze afspraken verplicht om hem een voorschot te verstrekken voor zowel zijn honorarium als farmaciekosten ten aanzien van al zijn patiënten over de twee eerste kwartalen van 2006.

3.3

OZ voert als meest verstrekkend verweer dat zij niet gebonden is aan de afspraken die ZN met LHV en VWS op 9 februari 2006 heeft gemaakt, omdat ZN niet de bevoegdheid had om namens de zorgverzekeraars afspraken te maken en omdat mededingingsrechtelijke regels aan dergelijke afspraken in de weg zouden staan. OZ stelt dat zij slechts gebonden is aan de eigen afspraken vastgelegd in het convenant van eind december 2005, die erop neerkomen dat OZ een voorschot zal verstrekken voor uitsluitend OZ-verzekerden en met uitsluiting van farmaciekosten.

3.4

De voorzieningenrechter is van oordeel dat, gelet op de brief van de minister van VWS, die de tussen LHV, ZN en VWS gemaakte afspraken op 9 februari 2006 weergeeft voorshands aannemelijk is dat ZN de bij haar aangesloten zorgverzekeraars kon en mocht binden aan de op 9 februari 2006 gemaakte afspraken. In haar brief van 29 maart aan Plas beroept OZ zich overigens juist met zoveel woorden op die gemaakte afspraken. Dat mededingingsrechtelijke regels in de weg zouden staan aan deze afspraken valt overigens niet in te zien, aangezien de onderhavige afspraken uitsluitend ten doel hebben de liquiditeitspositie van huisartsen veilig te stellen en geenszins de vrije mededinging belemmeren.

3.5

De bewoordingen in de brief van 9 februari 2006 zijn volstrekt helder, in die zin dat OZ als dominante verzekeraar van Plas aan laatstgenoemde op diens verzoek een voorschot dient te verstrekken, ook met betrekking tot patiënten die niet bij OZ zijn verzekerd. Of de afspraken over bevoorschotting ook gelden voor apotheekhoudende artsen voor wat betreft het apotheekgedeelte is minder duidelijk.

Voor het standpunt van OZ dat farmaciekosten niet onder de afspraken pleit dat in de brief van 9 februari 2006 is vermeld: Deze afspraken over bevoorschotting hebben betrekking op zowel de inschrijf-, module- als de consulttarieven.

Voor het standpunt van Plas dat farmaciekosten wel onder de afspraken vallen pleit de brief van de algemeen directeur van LHV van 3 april 2006 aan de raadsman van Plas waarin hij mededeelt: Tijdens de onderhandelingen van 9 februari j.l. is uitdrukkelijk aan de orde geweest dat de voorschotregeling tevens op de apotheekhoudende huisartsen van toepassing is. Dit betekent uiteraard dat het farmaciedeel van de afrekening onder de voorschotafspraak valt. Voor Zorgverzekeraars Nederland (ZN) was dit toen geen discussiepunt. Er is vervolgens op 14 maart jl. nogmaals hierover gesproken (zie aangehechte notulen). ZN heeft pas toen bezwaren opgeworpen.

3.6

Ofschoon de tekst van de brief van 9 februari 2006 inderdaad spreekt over de inschrijf-, module- als de consulttarieven, komt het er bij beoordeling van hetgeen tussen LHV, ZN en VWS is overeengekomen aan op "de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten" (HR 13 maart 1981, NJ 1981, 635, Haviltex). Vast staat dat de tussen LHV, ZN en VWS gemaakte afspraken zijn gemaakt om liquiditeitsproblemen bij de huisartsen te voorkomen. Het aantal huisartsen dat tevens een apotheek houdt is beperkt in omvang; aannemelijk is derhalve dat bevoorschotting van declaraties ter zake van verstrekte medicijnen een gering deel uitmaakt van het totaal aan voorschotten waarop huisartsen op grond van de afspraken van 9 februari j.l. aanspraak kunnen maken. Voor de individuele apotheekhoudende huisarts zal het echter doorgaans gaan om een aanzienlijk deel van zijn inkomsten. In het onderhavige geval bestaat de omzet van Plas voor ongeveer 75% uit farmaciekosten, zodat zeer aannemelijk is dat Plas in liquiditeits-problemen geraakt indien de farmaciekosten niet zouden worden bevoorschot. Voorstelbaar is dat de bezwaren die ZN kennelijk op 14 maart 2006 heeft geuit betrekking hadden op bevoorschotting van farmaceutische hulp verleend aan patiënten die niet bij de dominante verzekeraar verzekerd zijn. Wat daar ook van zij, de voorzieningenrechter is van oordeel dat OZ, gelet op het doel van de gemaakte afspraken van 9 februari 2006, geen rechtens te respecteren belang heeft om bevoorschotting ten aanzien van verleende farmaceutische hulp, uitsluitend voor zover die ten behoeve van OZ-verzekerden is verstrekt, te weigeren. Daaraan kan niet afdoen dat krachtens de Zorgverzekeringswet vergoeding van huisartsenzorg en medicijnen onderscheiden procedures kennen.

3.7

OZ heeft tevens als verweer aangevoerd dat Plas geen recht heeft op bevoorschotting, omdat Plas uit hoofde van de afspraken van 9 februari 2006 verplicht is om zoveel mogelijk elektronisch te declareren en Plas principieel weigert aan die verplichting te voldoen, omdat hij teveel problemen voorziet. Volgens OZ kan er bij haar zonder problemen elektronisch gedeclareerd worden.

3.8

De afspraken van 9 februari j.l. zijn juist gemaakt omdat op dat moment al duidelijk was dat de administratieve verwerking van de talloze mutaties als gevolg van de nieuwe Zorgverzekeringswet niet tijdig en probleemloos verliep en zou verlopen. Uit de overgelegde producties is voldoende duidelijk dat het centrale systeem Vecozo (nog) onvoldoende antwoord geeft op de vraag óf en bij wie een patiënt verzekerd is zodat electronisch declareren problemen oplevert. Aanmelding van een patiënt leidde veelvuldig tot foutmeldingen betreffende patiënten die bij twee verzekeraars stonden ingeschreven, helemaal niet terug waren te vinden, of ingeschreven stonden bij een zorgverzekeraar bij wie ze inmiddels hadden opgezegd. In aanmerking nemend dat verzekerden tot 1 maart 2006 zonder beperkingen van verzekeraar konden wisselen – en dat vaak ook pas kort voor die datum hebben gedaan – moet worden aangenomen dat de genoemde administratieve problemen zich in elk geval nog tot 1 mei a.s. zullen blijven voordoen. Onder deze omstandigheden mocht OZ in redelijkheid niet van Plas verlangen dat hij de eerste maanden van 2006 elektronisch zou declareren.

3.9

Op grond van al het voorgaande concludeert de voorzieningenrechter voorshands dat OZ uit hoofde van de afspraken van 9 februari 2006 Plas over de eerste vier maanden van 2006 dient te bevoorschotten ten aanzien van de huisartsenzorg voor al zijn patiënten en ten aanzien van farmaciekosten uitsluitend voor patiënten die bij OZ verzekerd zijn.

3.10

Bij gebreke van recente concrete gegevens wordt voor de omvang van het te verstrekken voorschot uitgegaan van de omzetgegevens van Plas over 2005. Wat de huisartsenzorg betreft geldt dat Plas in 2005 blijkens productie 5 in 2005 aan honorarium heeft gedeclareerd een bedrag van € 200.112,--.Vermenigvuldigd met 4/12 komt dat neer op een bedrag van € 66.704,--.

Ten aanzien van de bevoorschotting van farmaciekosten wordt uitgegaan van het bedrag dat Plas in 2005 heeft gedeclareerd voor patiënten die in de zin van de (oude) Ziekenfondswet bij OZ verzekerd waren. In confesso is dat 70% van de ziekenfonds-verzekerden in 2005 was verzekerd bij OZ. Naar eigen stelling van OZ kan van dat aantal een percentage van 7% worden genomen als geschat aandeel van farmaciekosten, vergoed aan in 2005 particulier bij OZ verzekerden. Plas heeft in 2005 farmaciekosten ten behoeve van verzekerden in de zin van de oude Ziekenfondswet gedeclareerd voor een bedrag van € 433.337,--. Dit bedrag vermenigvuldigd met 70% en vermeerderd met 7% komt op een bedrag van € 324.569,41, dat vermenigvuldigd met 4/12 neerkomt op € 108.189,80.

Op het in beginsel te verlenen voorschot van € 174.893,80 (€ 66.704,-- + € 108.189,80)

dient vervolgens een bedrag van € 44.313,-- in mindering te worden gebracht, aangezien uit de brief van Plas van 23 maart 2006 blijkt dat Plas aan inschrijftarieven voor de eerste maanden van 2006 reeds een bedrag van € 44.313,-- heeft ontvangen. Rekening houdend met een stijging van kosten in 2006 zal de voorzieningenrechter het door OZ aan Plas te verstrekken voorschot begroten op een bedrag van € 150.000,--.

3.11

Met verwijzing naar het sub 3.8 overwogene gaat de voorzieningenrechter er vanuit dat Plas met onmiddellijke ingang zijn declaraties over 2006 zal indienen, bij voorkeur elektronisch. Als overwogen is aannemelijk dat de daarbij tot voor kort optredende problemen in omvang aanzienlijk zullen afnemen. In het geval zich niettemin nog problemen zouden voordoen wordt opgemerkt dat OZ heeft verklaard dat het indienen van papieren declaraties nog steeds mogelijk is.

3.12

Op grond van al hetgeen hiervoor is overwogen wordt de vordering toegewezen tot een bedrag van € 150.000,--. De gevorderde handels- of wettelijke rente wordt als ongegrond afgewezen, aangezien geen sprake is van een handelsovereenkomst en OZ niet in verzuim is, nu sprake is van bevoorschotting en niet van een opeisbare vordering.

4. De kosten.

OZ dient als de in overwegende mate in het ongelijk te stellen partij te worden verwezen in de kosten van het geding.

5. De beslissing in kort geding.

De voorzieningenrechter

veroordeelt gedaagde tot betaling aan eiser van een bedrag ad € 150.000,-- ;

veroordeelt gedaagde partij in de kosten van het geding deze voorzover aan de zijde van de wederpartij gevallen tot op heden begroot op € 1.135,32, waaronder begrepen een bedrag van € 816,00 aan salaris;

verklaart dit vonnis uitvoer-baar bij voorraad;

weigert het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.M. Steenbeek, voorzieningenrechter, en uitgesproken ter openba-re terecht-zit-ting in kort geding van 20 april 2006, in tegenwoordig-heid van mr. D.G.E.C.Th. Schütz, waarne-mend griffier.

w.g. mr. D.G.E.C.Th. Schütz w.g. mr. M.M. Steenbeek