Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBARN:2012:BZ0533

Instantie
Rechtbank Arnhem
Datum uitspraak
18-12-2012
Datum publicatie
04-02-2013
Zaaknummer
12/1098
Rechtsgebieden
Bestuursrecht
Socialezekerheidsrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Het Zorgkantoor heeft de verantwoording van een pgb voor Verpleging en Tijdelijk Verblijf van de erfgenamen van een verzekerde afgekeurd. Deze afkeuring is niet op goede gronden geschied. De verzekerde leed aan de ziekte van Alzheimer in een vergevorderd stadium. Uit het zorgzwaartepakket dat in natura werd verstrekt, is de functie Verpleging omgezet in een pgb. In verband met de uit de motie Smits c.s. volgende wens om verzekerden zo lang mogelijk privé te verzorgen, kon aan de verzekerde ook een pgb voor twee etmalen Tijdelijk Verblijf worden toegekend. Dit is in dit geval gebeurd. Het zorgkantoor kan de verantwoording niet afkeuren met het argument dat niet is gebleken van tijdelijk verblijf elders. Het pgb voor de functies Verpleging en Tijdelijk Verblijf kunnen ook voor functies als Persoonlijke Verzorging en Begeleiding worden gebruikt. Omdat de verzekerde volledig zorgafhankelijk was, mochten de erfgenamen volstaan met een schets van de verzorging van een willekeurige dag in de desbetreffende periode. Uit de door de zorgverlener overgelegde facturen blijkt voldoende het aantal uren en het tarief. Het bestreden besluit wordt vernietigd. De rechtbank voorziet zelf in de zaak en bepaalt dat de verantwoording van het pgb wordt geaccepteerd.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl

Uitspraak

RECHTBANK ARNHEM

Sector bestuursrecht

registratienummer: AWB 12/1098

uitspraak ingevolge artikel 8:77 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van 18 december 2012.

inzake

[De erven van [naam]], laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats], eisers, vertegenwoordigd door [naam broer],

tegen

Stichting Zorgkantoor Menzis, verweerder.

1. Aanduiding bestreden besluit

Besluit van verweerder van 9 februari 2012.

2. Procesverloop

Bij besluit van 28 juni 2011 heeft verweerder heeft verweerder het bij wijze van voorschot uitgekeerde per-soonsgebonden budget (pgb) van € 27.745,03 volledig teruggevorderd.

Bij het in rubriek 1 aangeduide besluit heeft verweerder het ingediende bezwaar ongegrond verklaard en het eerder genoemde besluit gehandhaafd.

Tegen dit besluit is beroep ingesteld en door verweerder is een verweerschrift ingediend. Naar deze en de overi-ge door partijen ingebrachte stukken wordt hier kortheidshalve verwezen.

Het beroep is behandeld ter zitting van de rechtbank van 19 september 2012. Eisers hebben zich laten vertegen-woordigen door mr. E.G. van Lierop-van Geel. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. E.J.P. van der Kamp.

3. Overwegingen

1. Mevrouw [naam] is op [datum] op 57-jarige leeftijd overleden aan de ziekte van Alzheimer. Zij werd vanaf 2 november 2009 tot haar do[naam instelling]aam instelling]. [naam instelling] wordt geëxploiteerd door Stepping Stones Home & Care B.V. te Apeldoorn (Stepping Stones). Naar eigen zeggen werkt Stepping Stones in “onderaanneming” voor thuiszorgorganisatie Verian. Deze procedure gaat over de verantwoording van [naam mevrouw] persoonsgebonden budget (pgb) over 2010. Het CIZ heeft [mevrouw] voor de periode van 1 januari 2010 tot en met 19 augustus 2010 geïndiceerd voor een Zorgzwaartepakket Verpleging en Verzorging, klasse 5 (ZZP VV 5) en van 20 augustus tot en met 31 de-cember 2010 voor een ZZP VV 7. De zorgzwaarte¬pakket¬ten worden getypeerd als “Beschermd wonen met intensieve dementiezorg”, respectievelijk “Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aan-doeningen, met de nadruk op begeleiding”.

2. In overleg met verweerder is de functie Verpleging uit het ZZP omgezet in een pgb. Op grond van arti-kel A.3 van de beleidsregel “Toekenning PGB-AWBZ bij indicatie langdurig verblijf” van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) van 25 maart 2010 (de beleidsregel) is dit pgb aangevuld met twee etmalen Tijdelijk Verblijf. Artikel A.3 luidt als volgt: “Het zorgkantoor kent, als ophoging van het hiervoor toegekende budget, aan de verzekerde een PGB toe voor twee etmalen tijdelijk verblijf.” Uiteindelijk is aan [mevrouw] een pgb toe-gekend van € 24.715,30, verminderd met het eigen risico van € 167,90 = € 24.547,40 (beschikking van ver-weerder van 3 december 2010).

3. Verweerder heeft de verantwoording van het pgb over 2010 door de toenmalige bewindvoerder van [mevrouw], haar broer [naam broer], maar in feite door Stepping Stones, niet geaccepteerd. Volgens verweerder voldoet de “Overeenkomst voor wonen en verzorging voor onbepaalde tijd”, gesloten tussen [mevrouw] en [naam instelling] B.V. niet aan de vereisten van een zorgovereenkomst, omdat het aantal uren zorg en het tarief niet zijn vermeld. Ook de overgelegde dagregistratie uit augustus 2010 voldoet niet, omdat daaruit niet de zorgverle-ning over de andere dagen valt te herleiden en omdat daarin vooral tijd voor Begeleiding is opgenomen, waar-voor geen pgb is verstrekt. Het pgb voor Tijdelijk Verblijf is onjuist verantwoord, omdat het opgegeven adres het GBA-adres van [mevrouw] is. [mevrouw] heeft dus slechts op één adres verbleven. Ten slotte kunnen onder de functie Tijdelijk Verblijf niet activiteiten als zorgmanagement en coördinatie, nachtzorg, dagbesteding, bemid-delingskosten pgb en opvang budgethouder worden geclaimd.

4. Eisers voeren in beroep aan [mevrouw] in 2010 volledig zorgafhankelijk was en dat zij de zorg, inclusief verpleging, heeft ontvangen van [naam instelling]. Verweerder past de verantwoordingsregels te rigide toe, omdat destijds geschoven mocht worden met zorgfuncties. Zij hebben behalve de woon-zorgovereenkomst en de dagstaat ook het zorgleefplan, een jaarfactuur en een overzicht van de maandelijks gedeclareerde bedragen overgelegd. In deze door Stepping Stones genoemde verantwoordingsfactuur is het aantal uren Verpleging en Tijdelijk Verblijf per week vermeld en het uurtarief voor beide functies. Uit de brief van Stepping Stones van 1 maart 2012 worden de volgende passages geciteerd:

“Mw [mevrouw] heeft tijdens de periode dat zij bij ons heeft gewoond een ZZP 5 indicatie toegewezen gekregen waarvan de functies persoonlijke verzorging en begeleiding als zorg in natura zijn gedecla-reerd bij Verian Arnhem. Behandeling met verblijf is niet gedeclareerd. Dit is niet mogelijk omdat Veri-an een thuiszorgorganisatie is waarbij behandeling met verblijf niet gedeclareerd mag worden.

De functie verpleging en tijdelijk verblijf worden uit het PGB bekostigd. Het tijdelijke verblijf is in de oorspronkelijke nota opgesplitst in: coördinatie, nachtzorg, dagbesteding, bemiddelingskosten en toe-zicht en begeleiding individueel.

Per 1-1-12 is er een nieuwe regel bij het zorgkantoor in werking getreden dat iedere budgethouder een getekende zorgovereenkomst in bezit dient te hebben, dit was echter in 2010 nog niet het geval. Omdat er een aantal officiële stukken aangeleverd dienden te worden s er door Stepping Stones een woonzorg-overeenkomst, zorgleefplan en een minutenregistratie aangeleverd. Omdat Stepping Stones de indicatie in zijn geheel opsplitst en er voor de bewoner een overzicht moet zijn van de totale zorgvraag staan hier dan ook alle uren op die er geleverd worden, zowel ZIN als PGB.

Bovendien is het toegestaan om binnen de indicatie te “schuiven” met zorgfuncties. Dus voor tijdelijk verblijf geldt ook dat we hieruit de coördinatie zorg, nachtzorg, dagbesteding, bemiddelingskosten en toezicht en begeleiding individueel mogen bekostigen. Dit is nagegaan bij het College Zorgverzekerin-gen. De opmerking “dat er bij tijdelijk verblijf gedacht kan worden aan verblijf elders om de thuissitua-tie te ontlasten” is juist maar kan ook op een andere manier ingevuld worden.

Stepping Stones home & care is een organisatie die een drietal kleinschalige woonvoorzieningen heeft voor dementerende en hulpbehoevende ouderen. De zorg wordt bekostigd uit de AWBZ waarin de ZZP geheel opgesplitst wordt: Een tweetal functies in ZIN en een functie in PGB waar er dan ook tijdelijk verblijf in PGB toegewezen kan worden.

Er is in geen geval dubbel gedeclareerd en de zorg is op de juiste wijze bekostigd, zowel gedeelte in ZIN als PGB.”

5. De rechtbank overweegt als volgt. [mevrouw] was ernstig ziek en had veel zorg nodig. Haar indicatie was in 2010 ZZP VV 05, later 07. Uit het dossier lijkt te moeten worden afgeleid dat de zorg in natura ter uitvoering van het zorgzwaartepakket werd geleverd door Verian, die een overeenkomst had met verweerder en dat Verian de zorg daadwerkelijk liet uitvoeren door Stepping Stones, wat door Stepping Stones onderaanneming is ge-noemd. De functie Verpleging is omgezet in een pgb. Op grond van artikel A.3 van de beleidsregel betekende een en ander dat er ook een pgb werd toegekend voor twee etmalen tijdelijk verblijf. Deze ophoging had te ma-ken met artikel 2.6.6 lid 6 van de Regeling subsidies AWBZ: “Het zorgkantoor kan een maximaal te verlenen netto persoonsgebonden budget van een verzekerde met een indicatie voor verblijf ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten.” De achtergrond van deze bepaling had te maken met de aanvaarding in de Tweede Kamer van de motie Smits c.s. (Bijl. TK (2004-2005) 26 631 nr. 122), waarin de regering werd opgeroepen de zorgzwaartefinanciering en persoonsgebonden budgetten zo in te richten dat zelfstandig wonen mogelijk zou blijven. Het pgb voor twee etmalen Tijdelijk Verblijf was bedoeld om bij te dragen aan de financiering van zelfstandig wonen, dat doorgaans goedkoper is dan intramurale zorg. [mevrouw] had daarom aanspraak op een pgb voor twee etmalen Tijdelijk Verblijf, nu een functie uit het zorg-zwaartepakket werd omgezet in een pgb.

6. Gezien deze achtergrond is verweerders afkeuring van de verantwoording van het pgb voor Tijdelijk Verblijf niet op goede gronden geschiedt. De toekenning van een extra pgb voor twee etmalen Tijdelijk Verblijf voor een verzekerde met een indicatie voor verblijf werd bij omzetting van een functie in een pgb hoe dan ook toegekend, onafhankelijk van het gegeven of de verzekerde ook daadwerkelijk twee etmalen elders zou verblij-ven. Deze middelen werden toegekend om de mogelijkheden om zelfstandig te wonen te handhaven. Daarnaast is het op grond van de artikelen 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, en 2.6.1, aanhef en onder b en d, van de Regeling subsidies AWBZ toegestaan om een budget voor Tijdelijk Verblijf te besteden aan functies als Per-soonlijke Verzorging, Verpleging en Begeleiding.

7. De laatstgenoemde artikelen brengen ook mee dat verweerders afkeuring van de verantwoording van het pgb voor Verpleging de toets der kritiek niet kan doorstaan. Uit de door eisers overgelegde urenstaat blijkt dat de zorg niet alleen aan Verpleging, maar ook aan Persoonlijke Verzorging en Begeleiding werd besteed, een uitwisseling die op grond van de genoemde artikelen is toegestaan. Verweerders argument dat eisers slechts een dagstaat van een dag in augustus 2010 in het geding hebben gebracht, zodat niet kan worden vastgesteld welke zorg [mevrouw] op andere dagen ontving, is te formalistisch. Het is zeer aannemelijk dat [mevrouw] die leed aan de ziekte van Alzheimer in een vergevorderd stadium, ook op andere dagen op basis van hetzelfde dagpatroon zorg ontving.

8. Ten slotte is ook verweerders beslissing dat eisers onvoldoende onderliggende stukken hebben overge-legd om vast te stellen welke zorg [mevrouw] tegen welk tarief heeft ontvangen, niet begrijpelijk. Eisers hebben de Woon-/zorgovereen¬komst overgelegd, waarin in artikel 5 e.v. is opgenomen dat en welke zorg [mevrouw] zou ontvangen. Verder hebben eisers een verantwoordingsfactuur overgelegd, waarin het uurtarief en het aantal uren zorg per week is vermeld. Dat is voldoende in een geval als dit, waarin de verzekerde volledig zorgafhankelijk is en permanent wordt verzorgd.

9. Het voorgaande brengt mee, dat verweerder zijn beslissing onvoldoende heeft gemotiveerd. De recht-bank acht het besluit daarom in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. De rechtbank zal het beroep ge-grond verklaren en het bestreden besluit vernietigen.

10. De rechtbank ziet aanleiding om op basis van artikel 8:72, vierde lid, aanhef en sub c, van de Awb zelf in de zaak te voorzien. Gezien hetgeen in 6 tot en met 8 is overwogen had verweerder de verantwoording van het pgb behoren te accepteren. De rechtbank zal daarom het bezwaar alsnog gegrond verklaren, het besluit van 28 juni 2011 herroepen en de verantwoording van het pgb van € 24.715 accepteren. Verweerder heeft in deze procedure € 27.754,03 teruggevorderd, maar heeft geen verklaring kunnen geven, waarom een hoger bedrag werd teruggevorderd dan aan pgb was verleend. De rechtbank zal daarom uitgaan van € 24.715. Omdat niet is gebleken van door eiseres gemaakte proceskosten in bezwaar, behoeft daarover geen beslissing te worden ge-nomen.

11. Nu ook niet gebleken is van door eisers gemaakte proceskosten die voor vergoeding in aanmerking ko-men, acht de rechtbank geen termen aanwezig toepassing te geven aan artikel 8:75 van de Awb.

12. Het hiervoor overwogene leidt de rechtbank, mede gelet op artikel 8:74 van de Awb, tot de volgende beslissing.

4. Beslissing

De rechtbank

verklaart het beroep gegrond;

vernietigt het bestreden besluit;

verklaart het bezwaar tegen het besluit van 28 juni 2011 gegrond;

herroept het besluit van 28 juni 2011;

bepaalt dat de verantwoording van het pgb van [mevrouw] over 2010 wordt geaccepteerd;

bepaalt dat haar uitspraak in de plaats treedt van het bestreden besluit;

bepaalt dat verweerder het door eisers betaalde griffierecht ten bedrage van € 42 aan hen vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door mr. F.J. de Vries, rechter, in tegenwoordigheid van mr. A. Wolsink-van Veldhui-zen, griffier.

De griffier, De rechter,

Uitgesproken in het openbaar op 18 december 2012.

Tegen deze uitspraak staat voor belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:24 juncto 6:13 van de Awb, binnen 6 weken na de dag van verzending hiervan, hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.

Verzonden op: 18 december 2012.