Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:RBAMS:2019:1882

Instantie
Rechtbank Amsterdam
Datum uitspraak
20-03-2019
Datum publicatie
03-04-2019
Zaaknummer
C/13/645597 / HA ZA 18-319
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - enkelvoudig
Inhoudsindicatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Gezondheidsrecht. Uitleg polisvoorwaarde "medisch vast te stellen stoornis". Haviltex. "Herkenbaar en benoembaar ziektebeeld", Neurologische diagnose. Metabole myopathie.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
PS-Updates.nl 2019-0672
JA 2019/78 met annotatie van Keizer, J.G.
GJ 2019/81
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK AMSTERDAM

Afdeling privaatrecht

zaaknummer / rolnummer: C/13/645597 / HA ZA 18-319

Vonnis van 20 maart 2019

in de zaak van

[eiser] ,

wonende te [woonplaats] ,

eiser,

advocaat mr. A. Koert te Rotterdam,

tegen

naamloze vennootschap

DELTA LLOYD SCHADEVERZEKERING N.V.,

gevestigd te Amsterdam,

gedaagde,

advocaat mr. E.J. Wervelman te Utrecht.

Partijen zullen hierna [eiser] en Delta Lloyd genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • -

    het tussenvonnis van 17 oktober 2018

  • -

    het proces-verbaal van comparitie van 14 januari 2019

  • -

    de brief van mr. Wervelman van 24 januari 2019 naar aanleiding van het proces-verbaal.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

[eiser] (geboortedatum: [datum] ) heeft jarenlang als zelfstandig fysiotherapeut gewerkt.

2.2.

Tussen partijen is sinds 6 juni 2012 een arbeidsongeschiktheidsverzekering (hierna: de verzekeringspolis) van kracht. In de daarop van toepassing zijnde polisvoorwaarden staat, voor zover van belang, opgenomen (hierna: de polisvoorwaarde):

“BEGRIP ARBEIDSONGESCHIKTHEID

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien verzekerde als gevolg van ziekte of een ongeval medisch vast te stellen stoornissen heeft. En verzekerde daardoor beperkt is in zijn handelen en werken. Arbeidsongeschiktheid wordt voor deze verzekering aanwezig geacht indien verzekerde als gevolg van de stoornissen tenminste 25% arbeidsongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden die horen bij zijn verzekerde beroep. Zoals dat verrichten van werkzaamheden voor de beroepsbezigheden in de regel redelijkerwijs kan worden verlangd. (…)”

2.3.

[eiser] heeft zich op 30 september 2014 gedeeltelijk en per 1 juni 2015 volledig arbeidsongeschikt gemeld bij Delta Lloyd. De reden voor deze meldingen was dat [eiser] - in toenemende mate - spierpijnklachten, vermoeidheid in armen en benen, en minder kracht ervaarde. Delta Lloyd is in eerste instantie tot uitkering onder de verzekeringspolis overgegaan.

2.4.

[eiser] werd door zijn huisarts doorverwezen naar een neuroloog [naam 1] van het Lievensberg Ziekenhuis te Bergen op Zoom. Die verwees [eiser] op 3 juli 2014 door naar prof. dr. [naam 2] , verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam. Blijkens diens medisch verslag van 23 september 2014 werd als werkdiagnose “Myopathie, verdenking McArdle” gesteld. [naam 2] verwees [eiser] door naar UMC St. Radboud, poli neuromusculaire ziekten te Nijmegen. De ziekten van Pompe en McArdle werden uitgesloten. Een diagnose kon niet worden gesteld.

2.5.

[eiser] heeft daarop op eigen initiatief een second opinion gevraagd aan het Universitair Ziekenhuis te Leuven, polikliniek voor neuromusculaire ziekten. Hij heeft neurologen van deze polikliniek geconsulteerd op 9 en 15 februari, 31 maart, 5 april, 3 juni, 19 juli en 28 september 2016.

In een verslag van het consult van 9 februari 2016 staat:

“Anamnese

Sinds een 3-tal jaren zijn er klachten van spierpijnen. Hij heeft altijd gevoetbald, frequent gesport. Van kinds af aan merkt hij dat er minder uithoudingsvermogen was: hij moest na inspanningen stoppen na 10 minuten. Laatste jaren dat hij voetbalde op korte tijd verschillende spierscheuren. Een 3-tal jaren geleden is dit sneller achteruit gegaan: voetballen ging niet meer, heel veel spierpijnen en krampen. Hij had dan 2-3 dagen herstel nodig. Tijdens werken merkte hij dan sneller vermoeidheid in de armen. Er is dan geen verminderde kracht. Hij merkt dat de spieren sneller verzuren. Er was op een aantal maanden snel achteruit, nu blijft het op een slecht niveau. Er is spierpijn die continu aanwezig is. Onmiddellijk bij begin van de inspanning (minuten) moeilijk. (…) Bij koude heeft hij sneller last dan bij warmte. (…) Wel soms spierpijn wanneer hij in bed ligt.

Soms wat tintelingen gehad in de vingertoppen. De urine is donker (bruine kleur) het laatste jaar, bij inspanning neemt dit toe. Geen andere urinaire klachten. Geen obstipatie. De klachten zijn erg invaliderend.”

In een verslag van het consult van 5 april 2016 staat:

“Bespreking en besluit”

(…) Verder bepaalden we (…) opnieuw CK’s (normaal). De man heeft af en toe donkere urine, we adviseerden hem om tijdens dergelijke episodes CK’s te laten controleren bij u.”

In een verslag van het consult van 19 juli 2016 staat:

“Bespreking en besluit

(…) We stellen voor om CK waarde te laten bepalen als hij veel spierpijn heeft en/of er donkere urine is. Indien deze CK waarden fors verhoogd zijn, zullen we verder genetische diagnostiek uitvoeren voor metabole myopathieën.”

In een verslag van het consult van 28 september 2016 staat:

“Intervalanamnese:

De klinische toestand bij patiënt is stabiel. Er werd een serum-CX-waarde bij huisarts gecontroleerd, zonder voorafgaandelijke inspanningen, die tot 341 U/l verhoogd was. De patiënt heeft regelmatig donkere urine.

‘s Ochtends bij het wakker worden ervaart de patiënt het slechtste moment. De klachten waren reeds als kind aanwezig. Zo moest hij tijdens het voetballen wegens optreden van krampen stoppen. Daarn aging het terug beter, maar elke paar minuten moest hij de inspanning onderbreken. De delay tussen inspanningen werd in de loop der jaren steeds korter. Onder een behandeling met Tegretol 200 mg 2x/dag had de patiënt duidelijk minder pijn, maar hij ontwikkelde een allergische huidreactie. Tegretol werd daaropvolgend gestopt. (…)”

Bespreking en besluit

(…) Wij volgen uw patiënt (…) omwille van inspanningsafhankelijke krampen en myalgiën, evenals myoglobinurieën.

We vermoeden een metabole myopathie. (…) Wij vragen een Whole-Exome Sequencing (WES) onderzoek naar metabole myopathieën aan. (…) Wij legden de patiënt uit dat WES op dit ogenblik het meest gesofisticeerde genetisch onderzoek is dat we in diagnostische setting kunnen aanbieden, echter zonder garantie dat een resultaat bekomen wordt.”

2.6.

In opdracht van Delta Lloyd is vervolgens op 14 december 2016 een neurologische expertise verricht door dr. [naam 3] , neuroloog te Veldhoven. In diens rapport van 16 december 2016 (hierna: het rapport [naam 3] ) staat, voor zover van belang:

“3.6.1. Samenvatting ziektegeschiedenis uit het medisch dossier (pagina 10)

(..) De behandelend neuroloog heeft wel het vermoeden op het bestaan van een myopathie maar kan dit nog niet objectiveren. Gezien dit vermoeden dien ik redelijkerwijs uit te gaan van het bestaan van een myopathie, hoewel er geen afwijkingen zijn vastgesteld.”

“3.7.2 Differentiaaldiagnostische overwegingen

Het medisch dossier geeft voldoende aanwijzingen dat er door deskundigen wordt gedacht aan een metabole myopathie. Zeer uitvoerig onderzoek in drie academische ziekenhuizen kan echter geen oorzaak aantonen, noch een diagnose stellen. Een dergelijke aandoening met zekerheid uitsluiten is echter onmogelijk. Derhalve is het ten aanzien van een bepaling van de AO essentieel te bepalen of er consistentie bestaat ten aanzien van anamnese en de onderzoeksbevindingen. In deze casus is dit moeilijk te bepalen. Onderzochte maakt een betrouwbare indruk. Anderzijds is er enige relativering op zijn plaats ten aanzien van de klachten en de prestaties die onderzochte kan leveren, zeker in relatie tot zijn arbeid als fysiotherapeut. Mijn onderzoek was geheel zonder afwijkingen ten aanzien van een relevante neuromusculaire aandoening.”

“3.8. Diagnose

(…) Onderzochte, fysiotherapeut van beroep, vermeldt klachten die duiden op myopathie (spierziekte). (…) De anamnese wijst op een spierziekte, doch vertoont inconsistenties en relativeert de ernst van de beperkingen. Bij onderzoek worden geen objectiveerbare afwijkingen vastgesteld. Ik kan derhalve ten aanzien van de gepresenteerde klachten op dit moment geen neurologische diagnose stellen.”

“4. Zakelijk rapport

Ad vraag 2: Wat zijn uw bevindingen bij het onderzoek en welke objectief medisch vast te stellen stoornissen heeft betrokkene in relatie tot ziekte of ongeval?

“(…) Uitgebreid onderzoek gericht op het aantonen van een myopathie leverde tot op heden geen overtuigende afwijkingen op. Desalniettemin spreekt de behandelend neuroloog van een vermoeden op een myopathie.

Ad vraag 3: Welke diagnose stelt u?

Ten aanzien van de overige [hier relevante, rechtbank] klachten kom ik niet verder dan dat deze duiden op de aanwezigheid van een metabole myopathie, doch dat er tot op heden, ondanks zeer uitgebreid aanvullend onderzoek, geen afwijkingen zijn geobjectiveerd.

Ad vraag 7: Wat is uw differentiaal diagnose?

(..) een metabole myopathie, danwel een myopathie door andere (onbekende) oorzaak, of functionele klachten door een psychogene oorzaak.”

2.7.

Op basis van het rapport [naam 3] heeft Delta Lloyd [eiser] bij brief van

1 februari 2017 meegedeeld dat de uitkering onder de verzekeringspolis (stapsgewijs) per

1 mei 2017 zou worden stopgezet omdat er volgens Delta Lloyd geen sprake is van een gedekt evenement wegens het ontbreken van “een medisch aantoonbare stoornis door ziekte of een ongeval”.

2.8.

Om het stoppen van de uitkering aan te vechten, heeft [eiser] aanvullende informatie ingewonnen bij voornoemde polikliniek in Leuven op 7 april 2017. In een ongedateerde brief terzake van prof. dr. [naam 4] (hierna: [naam 4] ), verantwoordelijk staflid, staat, voor zover van belang:

“Wij volgen deze patiënt omwille van een metabole myopathie met myalgiën, spierkrampen en CT-stijging uitgelokt door spierinspanningen. Een exome sequencing is lopende in de hoop het onderliggend genetisch defect op te sporen. Reeds sinds de eerste visite bij ons (…) was metabole myopathie de werkdiagnose.”

In een verslag van (o.a.) [naam 4] van het consult van 7 april 2017 van 16 april 2017 staat, voor zover van belang:

“Technische onderzoeken

(…) Resultaten inspanningstest Bergen op Zoom: Na minimale inspanning CK verhoging van 341 U/L. (…)”

“Bespreking en besluit:

Wij zagen uw patiënt (…) op de raadpleging neurologie op 07-04-2017. We volgen hem omwille van inspanningsafhankelijke krampen en myalgieën, evenals myoglobinurieën. Clinico-anamnestisch vernemen we een stabiele, slechte toestand. Zelfs bij kleine inspanningen excacerberen de krampen en myalgieën. Daarna kleurt zijn urine ook donkerder. Uitgebreide investigaties (incl. extern twee maal spierbiopsie en MRI whole body spieren) hebben tot op heden bij patiënt geen genetische oorzaak aan het licht gebracht. Een inspanningstest in Bergen op Zoom toonde aan dat zelfs na een minimale inspanning de CE waardes reeds verdubbelen, wat ook pleit voor een metabole myopathie. (…) We stellen op klinische en biochemische basis de diagnose van een metabole myopathie bij deze patiënt. Verdere bepaling van het causatieve gen is aangevraagd onder de vorm van een WES (…)”

2.9.

[eiser] heeft voornoemd verslag aan Delta Lloyd verstrekt, die dit op haar beurt heeft voorgelegd aan [naam 3] . [naam 3] heeft daarop aanvullend gerapporteerd op 19 juli 2017:

“(…)

Beschouwing: De recente informatie van Prof. Dr. [naam 4] wijst op basis van de anamnese en een lichte niet significante stijging van het CK op een verdenking op een metabole myopathie. Tot op heden kon geen objectiveerbare diagnose worden gesteld. Het verschil tussen een objectiveerbaar ziektebeeld en functionele klachten betreft het vaststellen van een gendefect waarbij een dergelijk ziektebeeld beschreven is. Tot heden is dit niet het geval. Er bestaan geen objectiveerbare afwijkingen bij uitvoerig verricht neurologisch en aanvullend onderzoek (…).

Conclusie: Klachten die wijzen op een inspanningsgebonden metabole myopathie die (nog) niet objectief kan worden aangetoond. Vooralsnog kan dus geen diagnose worden gesteld en ontbreken objectiveerbare afwijkingen.”

Delta Lloyd heeft [eiser] daarop op 25 augustus 2017 bericht dat zij haar afwijzende standpunt handhaaft.

2.10.

Vervolgens heeft [naam 4] op verzoek van [eiser] de volgende nadere toelichting op zijn verslag van 16 april 2017 gegeven:

e-mail van 27 september 2017: “De kliniek van patiënt wijst op een metabole myopathie. Een zekerheidsdiagnose kan enkel met gentesting, die ook niet 100% sluitend is. Binnen neuromusculaire ziekten zijn er vele patiënten bij wie nooit een gendefect gevonden wordt en toch een diagnose gesteld wordt op klinische basis.”

e-mail van 24 oktober 2017: “Een klinische diagnose van metabole myopathie, of werkdiagnose van metabole myopathie kan dus gesteld worden. Er is vanuit medisch standpunt geen verschil tussen beide begrippen. Een zekerheidsdiagnose kan enkel met gentesting, die ook niet 100% sluitend is.”

2.11.

Delta Lloyd heeft [eiser] daarop bij e-mail van 17 november 2017 bericht dat zij blijft bij haar afwijzende standpunt.

2.12.

Delta Lloyd heeft [naam 3] vervolgens bij brief van 27 maart 2018 de volgende vraag voorgelegd:

“Bedoelt u nu te stellen dat u redelijkerwijs wel uitgaat van het bestaan van myopathie of niet? Dat schrijft u immers op pagina 10 van uw expertiserapport.”

[naam 3] heeft op 7 april 2018 hierop gereageerd met een tweede aanvullend rapport. Hierin staat, voor zover van belang (pagina 15/16):

“Bovenstaande casus rechtvaardigt de overweging of er sprake is van een myopathie en de klinische verdenking hierop is groot. Uit het ontbreken van geobjectiveerde beperkingen (FIS-tabel) leid ik af dat ik momenteel geen neurologische diagnose kan stellen, omdat deze ook in de behandelende sector niet is gesteld. Het ontbreken van geobjectiveerde beperkingen, betekent dat er geen neurologische diagnose is die deze beperkingen rechtvaardigt. Ik ga hierbij af op de gegevens die aanwezig zijn in het medisch dossier.

Op pagina 10 schrijf ik dat ik redelijkerwijs dien uit te gaan van de diagnose myopathie, omdat de behandelaar hiervan uitgaat. Tot heden is deze diagnose echter niet definitief gesteld ondanks zeer uitgebreid aanvullend onderzoek en kan ik subjectief ervaren beperkingen niet onderbouwen met een neurologische diagnose. Zonder een neurologische diagnose, mag ik geen beperkingen aannemen. De door betrokkene aangegeven klachten kunnen duiden op een myopathie, maar deze klachten worden niet onderbouwd met een neurologische diagnose. In mijn rapport ga ik ervan uit dat er geen diagnose is gesteld die de klachten van betrokkene kan onderbouwen, hoewel er op grond van deze klachten een sterk vermoeden bestaat op de aanwezigheid van een myopathie.”

2.13.

Blijkens een verslag van (o.a.) [naam 4] van 26 april 2018 zijn op 10 april 2018 de resultaten van de genetische screening (WES) met [eiser] besproken, te weten dat er geen gendefect kon worden vastgesteld. In dit verslag staat onder “Bespreking en besluit” ter aanvulling op de weergave van 16 april 2017 (2.8):

“(…) Een mendelioom-screening kon geen pathogene mutaties aantonen. Dit resultaat werd vandaag ook aan patiënt meegedeeld. We stellen op klinische en biochemische basis de diagnose van een metabole myopathie bij deze patiënt. Er zijn geen bijkomende onderzoeken aangewezen op dit moment. (…)”

3 Het geschil

3.1.

[eiser] vordert samengevat - bij vonnis, zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad,

I) te verklaren voor recht dat de klachten en beperkingen van [eiser] ten gevolge van metabole myopathie, zoals thans genoemd door [naam 4] , onder de dekking van de verzekering vallen en dat Delta Lloyd gehouden is dekking te verlenen voor de arbeidsongeschiktheid die voortvloeit uit deze klachten en beperkingen;

II) Delta Lloyd te veroordelen om vanaf heden, lopende het traject tot het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid, bij wijze van voorschot tot uitkering over te gaan op basis van 100% arbeidsongeschiktheid;

III) Delta Lloyd te veroordelen (met terugwerkende kracht) tot uitkering over te gaan onder de verzekering en premievrijstelling te verlenen voor de klachten van [eiser] ten gevolge waarvan hij arbeidsongeschikt is, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 februari 2017, althans vanaf 1 mei 2017, althans vanaf de datum van dagvaarding, althans vanaf een door de rechtbank in goede justitie te bepalen datum, tot en met de dag der algehele voldoening;

IV) Delta Lloyd te veroordelen in de buitengerechtelijke kosten plus wettelijke rente;

V) Delta Lloyd te veroordelen in de kosten van deze procedure, inclusief de nakosten.

3.2.

Delta Lloyd voert verweer.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

gedaagde partij

4.1.

Ter zitting heeft Delta Lloyd meegedeeld dat Nationale-Nederlanden schadeverzekering maatschappij N.V. (hierna: NN) op 31 december 2018 is gefuseerd met Delta Lloyd, en dat de risicodrager krachtens de verzekeringspolis per die datum NN is. [eiser] heeft daarop aangegeven dat de dagvaarding geacht moet worden te zijn gericht aan NN. Bij brief van 24 januari 2019 heeft mr. Wervelman meegedeeld dat – anders dan vermeld ter zitting – niet NN maar Movir N.V. die risicodrager is.

4.2.

De rechtbank gaat in dit vonnis uit van Delta Lloyd als gedaagde partij. Vaststaat immers dat zij op datum dagvaarding (22 maart 2018) de juist gedagvaarde partij was als zijnde risicodrager krachtens de verzekeringspolis (partij bij de verzekeringsovereenkomst). De rechtbank neemt aan dat, gegeven de vervolgens opgetreden rechtsopvolging, de huidige risicodrager krachtens de verzekeringspolis (Movir N.V.) dit vonnis zal naleven.

uitleg polisvoorwaarde / “medisch vast te stellen stoornis als gevolg van ziekte”

4.3.

[eiser] stelt, onder verwijzing naar [naam 4] , dat zijn klachten het gevolg zijn van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, te weten “metabole myopathie” (hierna “MM”), en dat dus sprake is van “een medisch vast te stellen stoornis als gevolg van ziekte” in de zin van de polisvoorwaarde.

4.4.

Delta Lloyd erkent dat [naam 4] bij [eiser] de diagnose MM heeft gesteld, maar betwist dat [eiser] hierop een beroep kan doen ter ondersteuning van zijn stelling. Delta Lloyd voert daartoe aan, onder verwijzing naar [naam 3] , dat MM niet medisch objectiveerbaar kan worden gediagnosticeerd bij [eiser] omdat er geen gendefect is vastgesteld.

4.5.

De vraag die daarmee eerst voorligt, is wat tussen partijen mag worden opgevat als “medisch vast te stellen stoornis als gevolg van ziekte” overeenkomstig de polisvoorwaarde.

Voorop staat dat het Delta Lloyd vrij staat om in de polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen zij bereid is dekking te verlenen. Bij de beantwoording van de vraag hoe deze polisvoorwaarde moet worden uitgelegd, komt het evenwel aan op de zin die partijen over en weer in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs aan de bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijze van elkaar mochten verwachten. Nu, zoals onbetwist gesteld door [eiser] , over dergelijke voorwaarden niet tussen partijen onderhandeld is, is de uitleg daarvan in het bijzonder afhankelijk van objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel. In dat verband is van belang, zoals eveneens onweersproken is gesteld door [eiser] , dat bedoelde bepalingen bestemd zijn om de rechtsverhouding te regelen van Delta Lloyd met particuliere verzekerden die doorgaans leek zijn op medisch gebied. Delta Lloyd dient daarom haar bedoeling in haar polisvoorwaarden tot uitdrukking te brengen op een wijze die voor de verzekeringnemer op grond van objectieve factoren voldoende duidelijk kenbaar is. In de tekst van de onderhavige polisvoorwaarde is wel ondubbelzinnig tot uitdrukking gebracht dat sprake moet zijn van een medisch vast te stellen stoornis, maar die tekst brengt onvoldoende duidelijk kenbaar tot uitdrukking de door Delta Lloyd gestelde bedoeling, namelijk om van vergoeding uit te sluiten iedere arbeidsongeschiktheid ter zake waarvan geen medisch te objectiveren afwijkingen of symptomen kunnen worden vastgesteld, ook al is volgens medici van de in aanmerking komende specialismen sprake van een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld (en kan de medische stoornis in die zin dus medisch worden vastgesteld). In elk geval heeft Delta Lloyd geen gebruik gemaakt van de mogelijkheden die haar ten dienste stonden om haar bedoeling duidelijker tot uitdrukking te brengen, namelijk door een uitdrukkelijke uitsluiting op te nemen voor dergelijke gevallen. Concluderend is de rechtbank met [eiser] van oordeel dat hij uit de tekst van de polisvoorwaarden heeft mogen begrijpen dat sprake is van een medisch vast te stellen stoornis voor zover sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. (Vgl. HR 16 april 1999, NJ 1999, 666, Gerechtshof Amsterdam 11 augustus 2009, ECLI:NL:GHAMS:2009:BK9363, Gerechtshof Den Bosch 2 juni 2012, ECLI:NL:GHSHE:2012:BW8401.)

4.6.

Niet valt in te zien dat, zoals Delta Lloyd kennelijk meent, deze uitleg niet zou gelden voor het ziektebeeld van MM omdat dit geen “moeilijk te objectiveren ziektebeeld” zou zijn. Delta Lloyd voert met juistheid aan dat bij het klachtenpatroon van [eiser] ruimschoots medisch onderzoek naar medisch substraat voorhanden is om afwijkingen van MM te kunnen vaststellen. Ook kan tussen partijen worden vastgesteld dat al het voorhanden onderzoek naar MM in het onderhavige geval inmiddels ook daadwerkelijk is verricht, daaronder begrepen het volgens [naam 4] en de andere neurologen van de kliniek in Leuven momenteel meest geavanceerde genetisch onderzoek WES, dat geen genetisch uitsluitsel heeft gegeven.

Daar staat evenwel het volgende tegenover, zoals onbetwist gesteld door [eiser] . MM is een groep van verschillende aandoeningen, die een afwijking aan de stofwisseling van energie in de spieren gemeen hebben. Van sommige van die aandoeningen is inmiddels bekend van welke specifieke genafwijking sprake is en door wetenschappelijk onderzoek wordt wel steeds meer bekend, zodat van steeds meer van deze aandoeningen bekend wordt van welke genafwijking sprake is en de behandeling ook daarop kan worden afgestemd. Nog altijd kan echter niet voor alle gevallen van MM het achterliggend gendefect achterhaald worden en een nadere specificatie worden gegeven. [eiser] verwijst ter onderbouwing van deze stelling naar de informatie van [naam 4] . [naam 4] rapporteert dat ook gentesting niet 100% sluitend is en dat binnen neuromusculaire ziekten er vele patiënten zijn bij wie nooit een gendefect gevonden wordt en toch een diagnose gesteld wordt op klinische basis (zie 2.10). Ook na kennisneming van de uitslag van het WES-onderzoek, waarbij geen gendefect werd vastgesteld, blijft [naam 4] bij zijn diagnose MM (zie 2.13).

Dat [naam 3] , net als de in België geraadpleegde neurologen, zonder medische objectiveerbaarheid niet tot de neurologische diagnose MM kan komen, is op zich niet een voldoende betwisting van deze stellingname van [eiser] Daarbij is van belang dat [naam 3] ook zelf erkent (zie 3.6.): “Een dergelijke aandoening [MM, rechtbank] met zekerheid uitsluiten is echter onmogelijk.”

Daarmee slaagt als onvoldoende weersproken de stelling van [eiser] dat niet alle gevallen van MM medisch objectiveerbaar zijn.

toepassing uitleg polisvoorwaarde / “herkenbaar en benoembaar ziektebeeld”

4.7.

Vervolgens komt dan de vraag aan de orde of met inachtneming van deze uitleg vastgesteld kan worden dat bij [eiser] een “medisch vast te stellen stoornis als gevolg van ziekte” in de zin van de polisvoorwaarde aanwezig is.

4.8.

Deze uitleg brengt allereerst mee dat voor zover Delta Lloyd zich beroept op het ontbreken van medische objectiveerbaarheid van de klachten, dit verweer haar niet kan baten indien zich een “herkenbaar en benoembaar ziektebeeld” voordoet, zoals [eiser] stelt. Ter beantwoording van de vraag of daarvan sprake is, wordt als volgt overwogen.

4.9.

Delta Lloyd voert aan dat [naam 4] als behandelaar van [eiser] heeft te gelden en hij dus gericht is op het beter maken van patiënten en niet op het vaststellen van objectief medisch vast te stellen stoornissen, terwijl [naam 3] onafhankelijk is van Delta Lloyd, tuchtrechtelijk toetsbaar, juist daarom is ingeschakeld als deskundige, en ook als zodanig heeft gerapporteerd op de daarvoor gebruikelijke wijze aan de hand van aan hem gestelde vragen.

4.10.

Delta Lloyd wordt niet gevolgd in dit verweer. Partijen zijn vrij in de wijze waarop en middelen waarmee zij hun stellingen/weren willen onderbouwen. Het is juist dat [naam 4] geen onafhankelijk van partijen benoemde deskundige betreft, maar een medisch behandelaar, tot wie [eiser] zich heeft gericht ten behoeve van een second opinion. [naam 3] , die niet op gemeenschappelijk verzoek van partijen maar eenzijdig in opdracht van Delta Lloyd heeft geadviseerd, valt evenmin te kwalificeren als een onafhankelijk van partijen benoemde deskundige. De verslaglegging van (ook) [naam 4] , in zijn hoedanigheid van medisch specialist met als specialisme neuromusculaire ziekten, voldoet aan de toets van zorgvuldigheid en vakkundigheid en zijn bevindingen leiden op inzichtelijke en consistente wijze tot zijn conclusies. In hetgeen Delta Lloyd aanvoert, kan dus op zich geen reden worden gevonden om de verslaglegging van [naam 4] niet te betrekken bij de beoordeling van de (onderbouwing van de) stellingen van [eiser] .

4.11.

Delta Lloyd beroept zich ten verwere op in het rapport van [naam 3] genoemde inconsistenties die bestaan tussen de anamnese en het dossier op basis van zijn gegevens, als samengevat in haar conclusie van antwoord (randnr. 25). Dit verweer kan niet slagen gelet op het volgende.

4.12.

De door [naam 3] genoemde inconsistenties leveren Delta Lloyd geen voldoende betwisting op van het door [eiser] gestelde herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Van belang daarvoor zijn de woordkeuze en formulering van de context door [naam 3] .

Hij formuleert zijn opmerkingen over de door hem gesignaleerde inconsistenties als “enige relativering” van “de ernst van de beperkingen”, op basis van zijn eigen observaties bij het onderzoek en hetgeen [eiser] , die op hem een “betrouwbare indruk” maakt, aan hem heeft verteld over zijn activiteiten (2.6. en 2.9.).

Deze opmerkingen weerhouden [naam 3] er evenwel niet van om in zijn rapport “redelijkerwijs uit te gaan van het bestaan van een myopathie, hoewel er geen afwijkingen zijn vastgesteld” (2.6.) en in zijn eerste aanvullend rapport te concluderen tot “klachten die wijzen op een inspanningsgebonden metabole myopathie die (nog) niet objectief kan worden aangetoond” (2.9.). In zijn tweede aanvullend rapport (2.12.) staat “Uit het ontbreken van geobjectiveerde beperkingen (FIS-tabel) leid ik af dat ik momenteel geen neurologische diagnose kan stellen, omdat deze ook in de behandelende sector niet is gesteld” en “In mijn rapport ga ik ervan uit dat er geen diagnose is gesteld die de klachten van betrokkene kan onderbouwen”. [naam 3] sluit deze zinsnede niettemin af met de toevoeging “hoewel er op grond van deze klachten een sterk vermoeden bestaat op de aanwezigheid van een myopathie”.

4.13.

Voor zover Delta Lloyd zich beoogt te beroepen op het eventuele bestaan van alternatieve oorzaken voor de klachten, heeft zij dit verweer in het licht van de betwisting daarvan door [eiser] te weinig gestaafd met concrete feiten en omstandigheden.

Delta Lloyd voert hiertoe slechts aan dat [naam 3] in zijn rapport de vraag opwerpt of er ook alternatieve psychogene verklaringen zijn voor de klachten van [eiser] nu het revalidatietraject van [eiser] (fysiotherapie, ergotherapie en psycholoog) geen baat gaf behoudens de psycholoog die hem goed hielp bij zijn gevoelens van teleurstelling, verdriet, boosheid, en de overlast voor zijn gezin. Dit is een onvoldoende onderbouwing, zodat dit verweer faalt.

4.14.

Delta Lloyd heeft op de zitting aangevoerd dat de diagnose van [naam 4] alleen is gebaseerd op (a) klinische gegevens, te weten de anamnese, en (b) biochemisch onderzoek, te weten een volgens de huisarts bestaande CK-waarde van 341 U/l, die niet in het bezit van [naam 4] is. Dit is onvoldoende om vast te stellen dat hier sprake is van MM, aldus Delta Lloyd.

4.15. (

(ad a) Niet (voldoende) is betwist dat, als gesteld door [eiser] , de opeenvolgende (interval)anamneses in Leuven (zie 2.5. en 2.8.) blijk geven van een plausibel klachtenpatroon dat past bij het ziektebeeld van MM. Tussen partijen staat als onweersproken vast dat [eiser] zijn eigen werk als fysiotherapeut heeft stopgezet en niet heeft hervat, dat hij diverse paramedische behandelingen heeft ondergaan, psychologische hulp heeft gehad en een structurele spiegel van diverse pijnstillers voorgeschreven heeft gekregen, dit alles ter verlichting van zijn klachten, die niettemin voortduren, zoals ook ter zitting is toegelicht door [eiser] .

Tussen partijen staat verder vast dat er geen andere medisch objectiveerbare oorzaak is gevonden voor de klachten. Bovendien heeft, zoals overwogen in 4.13., Delta Lloyd onvoldoende aangevoerd dat sprake kan zijn van een alternatieve psychogene oorzaak.

4.16. (

(ad b) De uitslag van de huisarts betreffende een CK-waarde van 341 U/l moet worden bezien in de context als weergeven in 2.5. en 2.8. Uit deze medische verslaglegging blijkt dat – anders dan Delta Lloyd meent – [naam 4] , althans de betrokken neurologen van zijn polikliniek, meerdere malen ook zelf biochemisch onderzoek hebben gedaan bij [eiser] , dat op die momenten de CK-waarde normaal is, maar dat de urine soms wel donker was, dat een verhoogde CK-waarde in geval van spierpijn en/of donkere urine volgens [naam 4] “ook pleit” voor een MM en dat daarom CK-testen op die momenten via de huisarts werden geadviseerd. Voor zover Delta Lloyd met het feit dat [naam 3] de uitslag niet zelf in zijn bezit heeft, beoogt het juistheidsgehalte van de informatie van de huisarts te betwisten, had van haar in dit stadium van de procedure meer concrete onderbouwing van dat standpunt verwacht mogen worden. Dit geldt temeer nu [naam 3] , die blijkens zijn aanvullend rapport van 19 juli 2017 kennis heeft genomen van ook deze informatie, voor een dergelijke veronderstelling geen aanknopingspunt geeft.

4.17.

Dit betekent, met inachtneming van de in 4.5. weergegeven uitleg van de polisvoorwaarde, dat uit het door [naam 4] genoemde klinisch en biochemisch onderzoek kan volgen dat sprake is van MM als herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.

Het hierop gerichte verweer faalt.

tussenconclusie

4.18.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de stelling van [eiser] dat sprake is van een “herkenbaar en benoembaar ziektebeeld” onvoldoende is weersproken en dus slaagt. Daarmee staat, met inachtneming van de in 4.5. weergegeven uitleg, tevens vast dat sprake is van een “medisch vast te stellen stoornis als gevolg van ziekte” als bedoeld in de polisvoorwaarde.

Hetgeen overigens over en weer is aangevoerd, kan niet leiden tot een ander oordeel en behoeft dus geen bespreking. Bij deze stand van zaken wordt dus niet toegekomen aan nadere vraagstelling aan (een van) de betrokken neurologen dan wel het gelasten van een nieuw neurologisch deskundigenbericht.

4.19.

In relatie tot vordering 1 betekent dit dat de daarin geformuleerde “klachten van eiser ten gevolge van metabole myopathie, zoals thans genoemd door [naam 4] ”, daaronder begrepen - zo legt de rechtbank als niet nader weersproken uit - de klachten genoemd door de overige betrokken neurologen van de kliniek in Leuven, als weergegeven in 2.5. en 2.8., vallen onder het dekkingsvereiste ‘medisch vast te stellen stoornis als gevolg van ziekte’ in de zin van de polisvoorwaarde van de verzekering.

Dit oordeel heeft op zichzelf evenwel geen vermogensrechtelijk effect, gelet op het volgende.

4.20.

[eiser] stelt ook dat aan de overige dekkingsvereisten in de polisvoorwaarde is voldaan, te weten dat “verzekerde daardoor beperkt is in zijn handelen en werken” en “als gevolg van de stoornissen tenminste 25% arbeidsongeschikt is.

Delta Lloyd betwist deze stelling onder verwijzing naar het rapport [naam 3] , waarin ook zijn verwerkt (o.a. in een FIS-tabel) de bevindingen en conclusies van zijn onderzoek naar – de realiteitszin en mate van – de gestelde uit de klachten voortvloeiende beperkingen.

[eiser] heeft hiertegen ingebracht dat [naam 3] ’s deskundigheidsgebied het specialisme van de neurologie betreft en niet de verzekeringsgeneeskunde. [eiser] acht verzekeringsgeneeskundig en vervolgens arbeidskundig deskundigenonderzoek noodzakelijk ter beantwoording van de vraag of aan genoemde verzekeringsvoorwaarden is voldaan.

4.21.

Hieruit volgt dat op dit moment niet vast staat dat voldaan is aan voornoemde overige dekkingsvereisten. Pas als aan al de dekkingsvereisten van de polisvoorwaarde is voldaan, kan sprake zijn van enige uitkeringsplicht aan de zijde van Delta Lloyd. Ook het gevorderde voorschot veronderstelt zulks. De stelling van [eiser] dat het “zeer aannemelijk” is dat het arbeidsongeschiktheidspercentage 80-100% zal bedragen is, is in het licht van de betwisting thans niet voldoende onderbouwd om deze als vaststaand te kunnen aannemen. Van enige toewijzing van het gevorderde kan op dit moment dus geen sprake zijn.

benoeming verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige

4.22.

Mede gegeven het bewijsaanbod van [eiser] , zal de rechtbank overgaan tot benoeming van een verzekeringsgeneeskundige en - uit oogpunt van efficiency ook reeds, indien en voor zover in het verzekeringsgeneeskundig rapport beperkingen worden vastgesteld - een arbeidsdeskundige.

4.23.

Daartoe zullen eerst partijen in de gelegenheid worden gesteld zich uit te laten over de persoon van de verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige, en de aan hen te stellen vragen. De zaak zal daartoe naar de rol worden verwezen.

4.24.

Delta Lloyd heeft ter zitting verzocht om toelating van hoger beroep indien de rechtbank zou oordelen tot toewijzing van een verklaring voor recht dat sprake is van klachten ten gevolge van welke medische stoornis dan ook. Uit het vooroverwogene, in het bijzonder r.o 4.19., volgt dat aan deze voorwaarde niet is voldaan. Dit verzoek behoeft dan ook geen verdere beoordeling.

4.25.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.

bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 17 april 2019 voor het nemen van een gezamenlijke akte dan wel door beide partijen ieder afzonderlijk met betrekking tot hetgeen is verwoord in 4.23.;

5.2.

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. P.J. van Eekeren en in het openbaar uitgesproken op 20 maart 2019.