Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:OGHACMB:2019:215

Instantie
Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Datum uitspraak
11-10-2019
Datum publicatie
31-12-2019
Zaaknummer
AUA2018H00139
Rechtsgebieden
Bestuursrecht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

Gebruikelijkheidscriterium als bedoeld in artikel 11 van de Landsverordening algemene ziektekostenverzekering.

Hieraan is voldaan indien (ten laatste) op de datum van de beschikking op bezwaar de desbetreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan moeten alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Niet voldoende is dat de desbetreffende medische behandeling in een beperkt aantal ziekenhuizen in binnenland en/of buitenland wordt toegepast.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GJ 2020/55
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

AUA2018H00139

Datum uitspraak: 11 oktober 2019

gemeenschappelijk hof van jusTitie

van aruba, CURAÇAO, SINT MAARTEN

EN VAN BONAIRE, SINT EUSTATIUS EN SABA

Uitspraak op het hoger beroep van:

het uitvoeringsorgaan Algemene Ziektekostenverzekering (hierna: het uitvoeringsorgaan),

appellant,

tegen de uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Aruba van 7 mei 2018 in zaak nr. AUA201701800, in het geding tussen:

1. Aanvraagster],

2. [ Aanvrager], en

3. [ Aanvraagster] (hierna: [aanvraagster]),

(hierna gezamenlijk: [aanvragers])

en

het uitvoeringsorgaan.

Procesverloop

Bij beschikking van 22 september 2016, voor zover nu van belang, heeft het uitvoeringsorgaan een verzoek van [aanvragers] om vergoeding op grond van de Landsverordening algemene ziektekostenverzekering (hierna: de Lazv) van de kosten van een hartkatheterisatie en een mogelijke, aan de hand van de uitkomsten daarvan te bepalen, openhartoperatie voor [het kind], geboren op [geboortedatum], in het Primary Children’s Hospital in Salt Lake City (Utah) in de Verenigde Staten (hierna: de instelling) afgewezen.

Bij beschikking van 21 juni 2017 heeft het uitvoeringsorgaan het daartegen door [aanvragers] gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.

Bij de uitspraak van 7 mei 2018 (hierna: de aangevallen uitspraak) heeft het Gerecht, voor zover nu van belang, het tegen de beschikking van 21 juni 2017 door [aanvragers] ingestelde beroep gegrond verklaard, die beschikking vernietigd, het bezwaar alsnog gegrond verklaard, bepaald dat de kosten van de voorgestelde medische behandeling voor [het kind] in de instelling alsnog door het uitvoeringsorgaan moeten worden vergoed en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van de vernietigde beschikking.

Tegen de aangevallen uitspraak heeft het uitvoeringsorgaan hoger beroep ingesteld.

[aanvragers] heeft een verweerschrift ingediend.

Partijen hebben nadere stukken ingezonden.

Het Hof heeft de zaak ter zitting behandeld op 5 april 2019, waar het uitvoeringsorgaan, vertegenwoordigd door mr. S.E. van Spall, werkzaam bij het uitvoeringsorgaan, bijgestaan door mr. P.R.C. Brown, advocaat, en [aanvragers], bijgestaan door mrs. D.C.A. Crouch en Z.J.E. Paesch, beiden advocaat, zijn verschenen.

Overwegingen

Voor het toepasselijke wettelijk kader verwijst het Hof naar onderdeel 3 van de – gepubliceerde – aangevallen uitspraak (ECLI:NL:OGEAA:2018:360).

Voor een overzicht van de van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst het Hof naar de onderdelen 2 en 4 van de aangevallen uitspraak.

In onderdeel 5.4 van de aangevallen uitspraak heeft het Gerecht de van belang zijnde rechtspraak weergegeven. Het Hof voegt daaraan het volgende toe. Het arrest van de Hoge Raad van 30 maart 2018 (ECLI:NL:HR:2018:469) waaraan het Gerecht refereert, is gewezen onder de met ingang van 1 januari 2006 in werking getreden Nederlandse (privaatrechtelijke) Zorgverzekeringswet. Bij en krachtens die wet is bepaald dat het verzekerde pakket is bedoeld om (slechts) zorg te vergoeden die noodzakelijk is en die aantoonbaar werkt. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg worden daarbij (mede) bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Dit beoordelingskader is de “vertaling” van het beoordelingskader dat tot 1 januari 2016 gold onder de Nederlandse (bestuursrechtelijke) Ziekenfondswet. Bij en krachtens die wet was bepaald dat de omvang van de verzekerde zorg wordt bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Dat komt overeen met het criterium in artikel 11 van de Lazv. Het Hof ziet daarom aanleiding om (mede) aansluiting te zoeken bij de rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep onder de Ziekenfondswet. Volgens die rechtspraak – onder andere de uitspraken van 5 december 2008 (ECLI:NL:CRVB:2008:BG6993) en 18 februari 2009 (ECLI:NL:CRVB:2009:BH3851) – is aan het gebruikelijkheidscriterium voldaan indien (ten laatste) op de datum van de beschikking op bezwaar de desbetreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan moeten alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Niet voldoende is dat de desbetreffende medische behandeling in een beperkt aantal ziekenhuizen in binnenland en/of buitenland wordt toegepast.

Het Gerecht heeft in de onderdelen 5.7, 5.10 en 5.12 van de aangevallen uitspraak – kort gezegd – het volgende overwogen. Vaststaat dat onder de beroepsbeoefenaren, gelet op de hoge risico’s van mortaliteit en morbiditeit, consensus bestaat dat ingrijpende invasieve procedures bij een trisomie 18 patiënt in het algemeen niet gebruikelijk zijn. In dit geval gaat het volgens het Gerecht echter om de vraag of de voorgestelde behandelingen bij een levensvatbare trisomie 18 patiënt zoals [het kind], gebruikelijk zijn in de kring van beroepsgenoten. Daarvan uitgaande heeft appellant met de medische verklaringen van de geraadpleegde specialisten niet aangetoond dat de voor [het kind] voorgestelde medische behandeling niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten. De adviezen van de geraadpleegde specialisten zijn volgens het Gerecht niet deugdelijk gemotiveerd en inzichtelijk, omdat daarin onvoldoende rekening wordt gehouden met het gegeven dat [het kind] een levensvatbare trisomie 18 patiënt is. Gelet hierop en op de overgelegde literatuur, wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijke artikelen, kan niet worden gezegd dat in het bijzondere geval van [het kind] de voorgestelde behandeling niet als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten moet worden geacht. Deze overwegingen hebben het Gerecht geleid tot het oordeel dat [aanvragers] aanspraak heeft op vergoeding van de voorgestelde behandeling.

Appellant heeft dit oordeel in hoger beroep gemotiveerd bestreden.

Naar aanleiding van de aangevallen uitspraak heeft het uitvoeringsorgaan nadere adviezen gevraagd aan enkele van de eerder geraadpleegde medisch specialisten. Prof. dr. Helbing heeft gereageerd bij brief van 31 juli 2018, prof. dr. Blom bij brief van 8 augustus 2018 en het UPMC Children’s Hospital of Pittsburgh (hierna: UPMC) bij brief van 1 oktober 2018. Namens [aanvragers] heeft prof. dr. Carey bij brief van 4 december 2018 op de nadere adviezen gereageerd. Op verzoek van het uitvoeringsorgaan heeft prof. dr. Blom daarop bij brief van 1 april 2019 gereageerd.

6.1.

De brief van prof. dr. Carey bevat een korte samenvatting van de medische situatie van [het kind]:
“Let me summarize [het kind]’s medical condition: she has a trisomy 18 syndrome (Edwards syndrome); as a component manifestation of that condition she has the congenital heart malformations of a patent ductus arteriosus, hypoplastic aortic arch, and a ventricular septic defect. (…) In 2016 and through 2017 we recommended cardiac catheterization followed by potential surgery because 1) It would improve [het kind]’s survival and overall health by preventing the progression of pulmonary hypertension; 2) The risk to her was acceptable; and 3) She is generally in good health for an infant with her syndrome. (…) In December 2017 (…) [het kind] was able to undergo cardiac catheterization at Primary Children’s Hospital. The study confirmed her 3 cardiac lesions and indicated that at that time she did have pulmonary hypertension that responded minimally to agents that lower pulmonary pressions. This finding suggested that her risks to have cardiac surgery were too great to proceed to any surgical intervention that time. The plan became to treat her medically (with oxygen at night and sildenafil) and follow her with the idea that partial surgery might be an option in the future. (…)”.

6.2.

De brief van prof. dr. Helbing bevat onder meer de volgende passages:
“- Heeft u in het advies rekening gehouden met het onderscheid tussen levensvatbare en niet levensvatbare trisomie 18 patiënten?
Het advies dat ik gegeven heb dateert van medio augustus 2016. Dat wil zeggen dat op dat moment [het kind] enkele maanden in leven was. In de medische vakliteratuur wordt o.a. door dr. Carey zelf aangegeven dat het gebruik van de termen ‘lethal’ en ‘incompatible with life’ beter vermeden kan worden (Carey John & Kosho, 2016). Dat ben ik en was ik destijds ook met hem eens. Dat onderscheid heeft geen rol gespeeld bij mijn advies.
- Kunt u nog nader gemotiveerd aangeven hoe volgens u in de internationale wetenschap de norm is ten aanzien van ingrijpende chirurgische behandeling van levensvatbare trisomie 18 patiënten?
Er is niet 1 op consensus gebaseerde internationale wetenschappelijke norm noch in 2016, noch anno 2018. Ik citeer uit recente medische en medisch‑ethische literatuur:
“At a time when many centers elect not to perform congenital heart surgery in T13 and T18, the current study reveals that congenital heart surgery decreases in-hospital mortality by over 50%, and the effect remains consistent out to 24 months (Kosiv, Gossett, Bai & Collins, 2017).”
“Cardiac intervention remains controversial in patients with trisomy 13 and 18 and little is known about factors that may affect outcomes (Peterson, Calamur, Flore, Huddleston, & Spence, 2018).”
“Cardiac surgery may be benificial to some children with trisomy 13 or 18, but may harm others (Janvier, Farlow & Barrington, 2016).”
“Aggressive medical and surgical interventions have not been clearly demonstrated to improve survival in neonates with trisomy 18; there are no data that demonstrates improved quality of life for these children after these interventions; and these interventions are clearly associated with significant morbidity, resource allocation, and cost (Graham, 2016).”
“The management of children born with trisomy18 is controversial, and both providers and parents often have differing opinions. Many parents choose to terminate the pregnancy while others go forward, making decisions based on their beliefs, understanding, and physician recommendations. Physicians are similarly divided regarding treatment of these children, as some feel that aggressive treatments are futile while others defer to the parents’ wishes (Kavarana, 2016).”

6.3.

De brief van prof. dr. Blom van 8 augustus 2018 bevat onder meer de volgende passages:
“Hierbij reageer ik als volgt op de vragen die u mij stelde in uw brief van 2 juli 2018.
Algemeen: de behandeling van patiëntjes met trisomie 18
De chirurgische behandeling van ernstige aangeboren hartafwijkingen bij trisomie 18 is zeer controversieel en het merendeel van de kinderhartcentra wereldwijd is van mening dat een openhartoperatie bij een patiënt met een trisomie 18 en trisomie 13 medisch niet zinvol is. (…). Zonder hartoperatie overlijdt het overgrote merendeel van de patiënten voor het eerste levensjaar. Het is te verwachten dat de levensverwachting iets zal toenemen na een tijdige correctie van een hartafwijking, maar dat gegeven is onvoldoende om te concluderen dat er sprake is van medisch zinvol handelen.
Volgens dr. Carey dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen levensvatbare en niet levensvatbare patiënten met trisomie 18 in de keuze om wel of niet een openhartoperatie uit te voeren. Dit onderscheid is mijns inziens niet te maken in de eerste levensmaanden, een periode waarin het merendeel van de openhartoperaties plaats dient te vinden voor een succesvolle uitkomst. Ook is het niet duidelijk op grond waarvan het onderscheid tussen een lethale en niet lethale vorm van trisomie 18 gemaakt wordt. (…). In de praktijk zal in de eerste levensjaren blijken of een patiënt met een trisomie 18 tot de kleine groep behoort die een iets gunstiger levensverwachting heeft, omdat hij of zij niet overleden is in het eerste levensjaar aan de gevolgen van de aandoeningen passend bij trisomie 18.
(…).
In Nederland en naar mijn weten in alle grote kinderhartcentra in Europa worden geen openhartoperaties uitgevoerd bij kinderen met een trisomie 18 en 13. In de Verenigde Staten zijn er enkele centra (o.a Utah en Stanford) die pleiten voor hartoperaties in geselecteerde gevallen. In de recente serie van Kosiv et al. (Pediatrics 2017) wordt slechts 7% van meer dan 1000 kinderen met een trisomie 18 of 13 geopereerd in de periode van 2004 tot 2015. Dit betekent dat ook het merendeel van de centra in de Verenigde Staten (>90%) deze behandeling niet aanbiedt om eerder genoemde redenen. Uít de studie van Kosiv et al. blijkt dat de levensverwachting op korte termijn bij deze hele kleine groep patiënten wel verbetert. Er wordt in deze studie niet gesproken over de winst van kwaliteit van leven en de follow-up duur is kort, gemiddeld 24 maanden.

(…)

Ik heb getracht middels dit schrijven duidelijk te maken dat 1) een openhartoperatie bij trisomie 18 zeer controversieel is en door de meeste centra wereldwijd niet als medisch zinvol wordt beschouwd, 2) een onderscheid tussen levensvatbare en niet levensvatbare patiënten met trisomie 18 na de geboorte niet goed mogelijk is en juist in deze periode de openhartoperaties moeten plaatsvinden voor een succesvolle uitkomst (…).”

6.4.

Prof. dr. Carey stelt daartegenover dat de opvatting over het doen van ingrepen bij kinderen met trisomie 18 aan het veranderen is. Bij kinderen met trisomie 18 die langer dan zes maanden zijn blijven leven, moet volgens prof. dr. Carey de gebruikelijke benadering van non-interventie worden heroverwogen en moet daarbij niet worden betrokken dat een kind trisomie 18 heeft. Ook dr. Menon (kindercardioloog bij de instelling) is de mening toegedaan dat moet worden gekeken naar wat de beste behandeling is voor een patiënt met hartproblemen zoals bij [het kind] en het oordeel daarover niet mag worden beïnvloed door vooringenomenheid vanwege de trisomie 18 diagnose. Daarbij heeft dr. Menon verklaard dat een hartkatheterisatie een routine-ingreep is die minimaal invasief is, de benodigde hartoperatie ook kan worden uitgevoerd bij kinderen met trisomie 18 en de mortaliteit bij patiënten met trisomie 18 die een jaar oud zijn geworden acceptabel is. Volgens zowel prof. dr. Carey als dr. Menon zal een hartoperatie de overlevingskansen van [het kind] vergroten en zal haar kwaliteit van leven toenemen.

7. Het Hof stelt bij zijn beoordeling voorop dat in dit geding voorligt of, uiterlijk ten tijde van de beschikking van 21 juni 2017, de door prof. dr. Carey voorgestelde medische behandeling (een hartkatheterisatie en een mogelijke, aan de hand van de uitkomsten daarvan, te bepalen openhartoperatie) bij een kind van toen ongeveer anderhalf jaar oud met trisomie 18, gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.

7.1.

Anders dan het Gerecht heeft overwogen blijkt uit de in de aangevallen uitspraak geciteerde medische verklaringen van de geraadpleegde specialisten dat zij bij hun beoordeling wel rekening hebben gehouden met de omstandigheid dat [het kind] behoort tot de kleine groep van levensvatbare trisomie 18-patiënten, dat wil zeggen patiënten die de eerste maand of langer na de geboorte overleven. Zij hebben in die omstandigheid echter geen grond gevonden voor het standpunt dat de voorgestelde behandeling gebruikelijk is. De door het uitvoeringsorgaan gevraagde nadere adviezen bevestigen hun eerdere verklaringen.

7.2.

Dat volgens prof. dr. Carey en dr. Menon de opvatting over het doen van ingrepen bij levensvatbare trisomie 18 patiënten aan het veranderen is, biedt naar het oordeel van het Hof onvoldoende grond voor de conclusie dat de voorgestelde medische behandeling uiterlijk ten tijde van de beschikking van 21 juni 2017 binnen de beroepsgroep gebruikelijk werd geacht. De andere adviezen zijn eensluidend anders. Uit de aan de beschikking van 21 juni 2017 ten grondslag gelegde meningen van specialisten, alsook uit de verklaringen van prof. dr. Carey zelf, blijkt dat de discussie over de behandeling van levensvatbare trisomie 18-patienten gaande is, maar behandeling zeker nog niet gebruikelijk is. Dat prof. dr. Carey en dr. Menon in een geval als dat van [het kind] een geïndividualiseerde, los van de trisomie 18 en de daarmee gepaard gaande neurologische beperkingen en verwachte beperkte levensduur, medische behandeling voor haar hartaandoeningen voorstaan (evenals andere specialisten in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Duitsland en Japan), laat onverlet dat dit afwijkt van de ten tijde van het nemen van de beschikking van 21 juni 2017 heersende leer over het uitvoeren van hartchirurgie bij patiënten met de diagnose trisomie 18.

7.3.

Het Hof wijst er verder op dat de prognose ten aanzien van [het kind] door prof. dr. Blom en door UPMC niet wordt onderschreven. Prof. dr. Blom verklaart in de brief van 8 augustus 2018 dat “een operatieve correctie van de hartafwijkingen bij [het kind] op de leeftijd van 2,5 jaar niet mogelijk is of zeer risicovol is en waarschijnlijk haar levensverwachting en kwaliteit van leven niet zal verbeteren en zelfs kan verslechteren.” De brief van UMPC bevat onder meer de volgende passage:
“We recommend no cardiac surgery given pulmonary hypertension and pulmonary vascular disease. We would offer [het kind] only palliative, medical care at this time. We believe that intervention will shorten her life and decrease quality of (…) life. In the setting of pulmonary hypertension, at her age we believe the odds of survival would be very low after extensive aortic arch reconstruction with circulatory arrest. She is more likely to live longer into childhood with palliative medical care than with surgical intervention.”

7.4.

Uit het hiervoor overwogene volgt dat het Hof het standpunt van het uitvoeringsorgaan, gelet op wat ter onderbouwing daarvan is aangevoerd, niet voor onjuist houdt. Het hoger beroep is daarom gegrond en de aangevallen uitspraak moet, voor zover aangevallen, worden vernietigd. Doende hetgeen het Gerecht had behoren te doen, zal het Hof het beroep tegen de beschikking van 21 juni 2017 alsnog ongegrond verklaren.

7.5.

Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Beslissing

Het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba:

verklaart het hoger beroep gegrond;

vernietigt de uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Aruba van 7 mei 2018 in zaak nr. AUA201701800, voor zover in hoger beroep aangevallen;

verklaart het in die zaak ingestelde beroep ongegrond.

Aldus vastgesteld door mr. E.A. Saleh, voorzitter, en mr. T.G.M. Simons en mr. J.E.M. Polak, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.J.C. Beerse, griffier.

w.g. Saleh

voorzitter

w.g. Beerse

griffier

Uitgesproken in het openbaar op 11 oktober 2019