Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHSHE:2019:403

Instantie
Gerechtshof 's-Hertogenbosch
Datum uitspraak
05-02-2019
Datum publicatie
06-02-2019
Zaaknummer
200.225.553_01
Rechtsgebieden
Verbintenissenrecht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep kort geding
Inhoudsindicatie

Kort geding.

Vergoeding van operatie Tarlov cystes door dr. [neurochirurg] op Cyprus. Operatie was noodzakelijk, terwijl naar het voorlopig oordeel van het hof gecontracteerde zorg in Nederland of België niet beschikbaar is. Vergoeding vervoerskosten.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GJ 2019/49
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH

Team handelsrecht

zaaknummer 200.225.553/01

arrest van 5 februari 2019

in de zaak van

Centrale Zorgverzekeraars Groep U.A.,

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

appellante,

hierna aan te duiden als CZ,

advocaat: mr. A.A.H. Zegers te Tilburg,

tegen

[geïntimeerde] ,

wonende te [woonplaats] ,

geïntimeerde,

hierna aan te duiden als [geïntimeerde] ,

advocaat: mr. J.T. Willemsen te Haarlem,

als vervolg op het door het hof gewezen tussenarrest van 22 mei 2018 in het hoger beroep van het door de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, zittingsplaats Breda, onder zaaknummer C/02/334857 / KG ZA 17-573 gewezen vonnis van 14 september 2017.

5 Het verloop van de procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenarrest van 22 mei 2018 waarbij het hof een pleidooi heeft gelast;

  • -

    de bij brief van 3 december 2018 door [geïntimeerde] toegezonden producties 26-32, die [geïntimeerde] bij het pleidooi bij akte in het geding heeft gebracht;

  • -

    de bij brief van 3 december 2018 door [geïntimeerde] toegezonden producties A en C, die [geïntimeerde] bij het pleidooi bij akte in het geding heeft gebracht;

  • -

    de bij brief van 6 december 2018 door CZ toegezonden producties 22-24, die CZ bij het pleidooi bij akte in het geding heeft gebracht;

  • -

    de bij brief van 13 december 2018 door [geïntimeerde] toegezonden producties 33-37 en productie 38 (een USB-stick), die [geïntimeerde] bij het pleidooi bij akte in het geding heeft gebracht;

  • -

    het pleidooi, waarbij partijen pleitnotities hebben overgelegd.

Het hof heeft daarna een datum voor arrest bepaald. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg

6 De beoordeling

6.1.1.

In r.o. 3.1. van het bestreden vonnis heeft de voorzieningenrechter vastgesteld van welke feiten in dit geschil wordt uitgegaan. De door de voorzieningenrechter vastgestelde feiten, voor zover die niet zijn betwist, vormen ook in hoger beroep het uitgangspunt. Daarnaast staan nog enkele andere feiten (als gesteld en onvoldoende betwist) tussen partijen vast. Het hof zal hierna een overzicht geven van de relevante feiten.

6.1.2.

[geïntimeerde] was in 2017 verzekerd bij CZ op basis van een naturapolis. Met deze verzekering heeft [geïntimeerde] recht op zorg (in “natura”) bij zorgverleners met wie CZ een zorgovereenkomst heeft gesloten. De zorgverzekering is gebaseerd op de Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen per 1 januari 2017 van CZ, maar ook op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de toelichtingen op deze wet- en regelgeving en de interpretaties van Zorginstituut Nederland.

6.1.3.

Verzekeringsvoorwaarde “A.3 Inhoud en omvang van uw verzekering” luidt (voor zover hier van belang) als volgt:

A.3.1. Zorgbemiddeling

U hebt recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. Bijvoorbeeld ook als de benodigde zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de zorg wordt ook verstaan dat de zorg alleen op grote afstand van uw woonplaats kan worden verleend of in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze kan worden geboden.

A.3.2. Inhoud en omvang van zorg

De inhoud van uw zorgverzekering wordt bepaald door de overheid. Wij bepalen de inhoud van de ziektekostenverzekering en de aanvullende verzekeringen.

In deze verzekeringsvoorwaarden staat op welke dekking u recht heeft. Deze dekking omvat zorg die voldoet aan de volgende eisen:

  • -

    de inhoud en omvang van zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten; en

  • -

    het is zorg zoals zorgverleners van de betreffende beroepsgroep die naar hun standaarden en normen plegen te bieden en als aanvaarde zorg beschouwen; en

  • -

    de zorg is als verzekerde zorg genoemd in het Vergoedingen Overzicht van uw verzekering en uitgewerkt en omschreven onder hoofdstukken B en D van deze verzekeringsvoorwaarden; en

  • -

    u bent – gelet op uw indicatie – naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen op die zorg. De te verlenen zorg moet doelmatig zijn.

(…)”

6.1.4.

De verzekeringsvoorwaarde “A. 20” luidt (voor zover hier van belang) als volgt:

A.20.1 Omschrijving van de tarieven

In de artikelen van Hoofdstuk B en op uw Vergoedingen Overzicht staat op welke zorg u recht hebt of hoe hoog de vergoeding is die u ontvangt. Vaak staat daar een percentage, bijvoorbeeld 100%. Maar dat wil niet altijd zeggen dat wij dan uw rekening volledig vergoeden. Wij gaan uit van verschillende tarieven:

  1. Afgesproken tarief
    Dit is het (gemiddelde) tarief dat wij in de zorgovereenkomsten met zorgverleners hebben afgesproken voor de betreffende zorg/behandeling.
    (…)

  2. Vast, wettelijk (punt)tarief
    Dit is het vaste tarief dat op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg door de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) is vastgesteld voor bepaalde zorg. Het tarief dat een zorgverlener hanteert, mag dus niet hoger maar ook niet lager zijn. Deze tarieven worden ook wel punttarieven genoemd.

  3. Marktconforme tarief
    Dat is het tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is, als bedoeld in artikel 2.2, tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering.
    Toelichting:
    De gedeclareerde kosten van de zorg moeten in redelijke verhouding staan tot de prijs van soortgelijke zorg die soortgelijke zorgverleners in Nederland declareren. In principe vergoeden wij de rekening volledig. Behalve als een ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is en daardoor buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgverleners: wij betalen dan maximaal het marktconforme tarief en we wijzen extreem hoge kosten af voorzover die uitkomen boven dit marktconforme tarief.

  4. Gedeclareerde tarief
    Het bedrag dat op de rekening staat.

(…)
A.20.2.1. Zorgverzekering Natura, Zorgverzekering Natura Select en Zorgverzekering Natura direct

U GAAT NAAR EEN GECONTRACTEERDE ZORGVERLENER

a. Afgesproken tarief
Gaat u naar een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg?
Dan hebt u recht op de behandeling volgens het afgesproken tarief.

U GAAT NAAR EEN NIET GECONTRACTEERDE ZORGVERLENER

Verlaging van het vast wettelijk (punt)tarief of van het afgesproken tarief
Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg? En had u in uw situatie wel tijdig passende zorg kunnen krijgen van een zorgverlener met wie wij wel een zorgovereenkomst hebben gesloten? U maakt dus geen gebruik van zorg door een gecontracteerde zorgverlener.
U hebt dan recht op een verlaagde vergoeding. Wij vergoeden dan een bepaald percentage (deel) van het vaste wettelijk (punt)tarief.
Is er geen wettelijk (punt)tarief, dan vergoeden wij een bepaald percentage van het afgesproken tarief.
Als het in rekening gebrachte bedrag lager is dan het afgesproken tarief, dan gaan wij voor deze berekening uit van dit lagere in rekening gebrachte bedrag.
Het vergoedingspercentage dat berekend moet worden over een van de bovenstaande tarieven is:
75% bij een Zorgverzekering Natura;
(…)

Volledig (100%) van het vast wettelijk (punt)tarief of van het afgesproken tarief
Wij vergoeden dit tarief alleen als:
u de zorg niet, niet tijdig of op te grote afstand van uw woonplaats kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben gesloten. Wat tijdige en/of bereikbare zorgverlening is, hangt af van wat als wachttijd medisch inhoudelijk verantwoord of algemeen maatschappelijk geaccepteerd is; of
u acute (spoed)zorg nodig hebt, die dus niet kan worden uitgesteld.

Gedeclareerd tarief
Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behandeling/zorg? En hebben wij voor de soort behandeling/zorg ook geen zorgovereenkomst gesloten met andere zorgverleners? En er bestaat ook geen wettelijk tarief en het marktconform tarief is niet of nauwelijks vast te stellen? Dan vergoeden wij het gedeclareerde tarief. Dit vergoeden wij tot maximaal het bedrag waar u recht op hebt vanuit uw verzekering. De vergoeding is nooit hoger dan de kosten van zorg die u werkelijk hebt gemaakt.”

6.1.5.

Op 25 april 2017 heeft [geïntimeerde] door middel van een zogenaamd ‘Aanvraagformulier zorg in het buitenland’ (hierna: het aanvraagformulier) een verzoek ingediend voor geneeskundige zorg bij dr. [neurochirurg 1] (neurochirurg) (hierna: dr. [neurochirurg 1] ) bij het American Medical Centre (hierna: AIMIS) te [vestigingsplaats] , Cyprus (productie 2 bij brief van 8 september 2017 van CZ). Dit formulier houdt verder onder meer het volgende in:

“2. In verband met welke aandoening of voor welke klachten wilt u de behandeling ondergaan?

Perineurale sacrale wortelcystes S2/S3

3. Voor welke behandeling wilt u in aanmerking komen?

Operatie

(…)

5. Waarom wilt u de behandeling in het buitenland ondergaan?

Niet behandelbaar in Nederland. (…)”

Het aanvraagformulier is mede ingevuld door de huisarts van [geïntimeerde] die de diagnose en behandeling onderschrijft.

6.1.6.

Bij het aanvraagformulier bevinden zich onder meer

(i) een brief van de huisarts van [geïntimeerde] van 25 februari 2017;

(ii) een brief/uitdraai van dr. [arts] van Universitaire ziekenhuizen Leuven van 3 februari 2017;

(iii) een ongedateerde brief van dr. [de behandelend arts] (hierna: dr. [de behandelend arts] ), werkzaam bij de Universiteit van Leuven, gericht aan ‘de behandelend arts;

(iv) een “AIMIS Spine Medical Plan”

(productie 1 en 2 bij inleidende dagvaarding).

6.1.7.

Het AIMIS Spine Medical Plan houdt onder meer het volgende in:

“Reviewing Doctor:

Dr. [neurochirurg 1] is the leading authority in treating Tarlov cyst worldwide. He is a Board certified neurosurgeon practicing in [vestigingsplaats] , Texas and [vestigingsplaats] , Kansas with the most extensive experience in treating Tarlov and meningeal cyst patients. Dr. [neurochirurg 1] had delevoped and refined a surgical treatment for Tarlov and meningeal cysts with proven statistical results. Outcomes data reflect statistically significant improvement in a multitude of symptoms following surgery. He also specializes in minimally invasive spine surgery with extensive experience in both developing minimally invasive technology and teaching minimally invasive spine surgery techniques.

(…)

Clinical impressions: The patient is a 49 year old female with sacral, buttock, lower extremity, bowel and bladder syptoms. Her symptoms are worse with sitting and standing and improve with lying down. She must use a special cushion to sit and can only sit for short periods of time. These symptoms are consistent with a sacral radiculopathy pattern due to sacral nerve root compression within the sacral spinal canal. Imaging reveals multiple large intrasacral meningeal cysts within the sacral canal causing blatant compression of adjacent sacral nerve [onleesbaar]. There is no other obvious lesion on the patient’s imaging studies other than the intrasacral cysts that would explain the sacral related symptoms.

(…)

PLAN:

I discussed conservative versus surgical treatment options with the patient. The patient says the symptoms are significantly limiting their quality of life and not improving despite conservative manangement. I discussed the risks of leaving the pathology untreated. I discussed the nature, risks, and reasonable expectations of treating the patient’s intrasacral meningeal cysts and sacral laminar reconstruction with resorbable plating. The patient understands and wants to proceed with surgery.

Neurological surgery – Treatment of multiple Sacral Meningeal Cysts, Dorsal Sacral Reconstruction with Resorbable Plating.

(…)”.

6.1.8.

Bij brief van 19 mei 2017 heeft CZ als volgt op de aanvraag beslist:

“Wij ontvingen een aanvraag voor vergoeding van de verwijdering van perineurale sacrale wortelcystes (Tarlov cystes) door Dr. [neurochirurg 1] neurochirurg in het ziekenhuis AIM[I]S Spine Institute in Cyprus. We hebben geen overeenkomst met dit ziekenhuis. Daarom ontvangt u volgens uw verzekeringsvoorwaarden maximaal 75% van de nota tot maximaal 75% van het afgesproken tarief. U kunt dit lezen in artikel A.20 van de verzekeringsvoorwaarden. (…)

Hoeveel krijgt u vergoed?

Bij de vergoeding gaan wij uit van de volgende zorgproductcode [zoprgproductcode] met omschrijving Bijzondere neurochirurgie, zeer uitgebreide en zeer ingewikkelde operatie met 6 tot 28 verpleegdagen. Wij vergoeden aan u maximaal € 11.511,49. (…)”.

6.1.9.

Op 26 mei 2017 heeft [geïntimeerde] bij e-mailbericht bezwaar aangetekend tegen de beslissing van CZ. Het e-mailbericht houdt onder meer in:

“Kern van mijn bezwaar is dat u met uw beslissing mij feitelijk de toegang ontzeg[t] tot verzekerde zorg. Aangezien ik een naturapolis heb lijkt het mij aan u mij toegang te verlenen tot de zorg waar ik redelijkerwijs op aangewezen ben. Een behandeling van mijn cysten is alleen mogelijk op Cyprus bij Dr. [neurochirurg 1] . (Zie verwijzing huisarts zoals in mijn reeds aanvraag verstuurd). (…)

Als in mijn geval uw beslissing al een rechtsgrond zou vinden komt het mij als bijzonder voor op welke manier u een ingreep op Cyprus waardeert. Immers de zorgproductcode [zoprgproductcode] is van toepassing op complexe hersenoperaties. Mijn cystes echter bevinden zich op sacraal niveau. (…)”.

6.1.10.

Bij brief van 29 juni 2017 heeft CZ gereageerd op het bezwaar van [geïntimeerde] . Deze brief houdt onder meer in:

“Wij zijn van oordeel dat wij niet meer kunnen vergoeden dan wij u eerder hebben toegezegd. (…)

Wij vergoeden de zorg door een zorgverlener of zorginstelling met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten tot maximaal (artikel A.20)

  1. het (maximum-)tarief dat op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld;

  2. het in Nederland geldende marktconform bedrag als er geen op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-)tarief bestaat.

U hebt een CZ naturaverzekering. Indien u naar een zorgverlener gaat met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten, terwijl u passende zorg van goede kwaliteit tijdig kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij wel een overeenkomst hebben gesloten, dan is het te vergoeden percentage 75% van het wettelijk bepaalde, vaste tarief. Is dit tarief er niet, dan vergoeden wij 75% van het afgesproken tarief.

CZ is van oordeel dat de zorg van goede kwaliteit door een gecontracteerde zorgverlener gegeven kan worden. Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) voert de betreffende behandeling namelijk ook uit. Er kan daarom geen aanspraak worden gemaakt op een hogere vergoeding.

(…)

Zorgproduct

U schrijft dat de toegekende zorgproductcode ( [zoprgproductcode] ) van toepassing is op complexe hersenoperaties. Uw cystes bevinden zich echter op sacraal niveau. Onze afdeling zorgservice heeft nogmaals naar het zorgproduct gekeken. Zij zijn van oordeel dat het toegekende zorgproduct goed is. Het is in Nederland het duurste zorgproduct. De benoeming is alleen onhandig. In de beschrijving van het zorgproduct staat hersenen, terwijl hij wordt afgeleid via het zenuwstelsel. Wij begrijpen dat dit voor verwarring zorg[t].

(…)”.

6.1.11.

Vervolgens heeft de toenmalige advocaat van [geïntimeerde] op 27 augustus 2017 gereageerd op de brief van CZ. In de brief is aangekondigd dat de operatie bij dr. [neurochirurg 1] is gepland op 17 of 18 september 2017. Bij de brief is gevoegd een concept kort geding dagvaarding. In deze concept dagvaarding wordt namens [geïntimeerde] onder meer naar voren gebracht

- dat er geen publicaties vanuit het Leids Universitair Medisch Centrum (hierna: LUMC) bekend zijn omtrent de behandeling van de Tarlov cyste op dezelfde wijze als dr. [neurochirurg 1] verricht;

- dat er binnen Nederland geen enkele neurochirug is die de behandeling van dr. [neurochirurg 1] met betrekking tot de Tarlov cysten uitvoert.

6.1.12.

Bij de stukken bevindt zich eveneens een brief van dr. [de behandelend arts] van 24 juli 2017. De brief van dr. [de behandelend arts] houdt onder meer het volgende in:

“Medische voorgeschiedenis

2003: Zwaar ongeval. Ze is achterste voren van een steile keldertrap gevallen, waardoor linker calcaneusfractuur, waarvoor geen osteosynthese werd uitgevoerd. De revalidatie heeft een tweetal jaar in beslag genomen en nu mankt ze nog. Vaak nog erg pijnlijk bij staan en lopen.

Huidige problematiek:

Persisterende invaliderende pijn laag op het sacrum/coccygodynie. (…) Ze kan max 2-3 minuten op een stoel zitten.

Autorijden is daardoor ook erg moeilijk.

Doordat ze niet kan zitten, staat ze het grootste deel van de tijd rechtop. Dit geeft een grotere belasting van de linkerhiel. Bovendien beperkt dat haar sociale contacten in belangrijke mate. Zo gaat ze niet meer op reis, vermijdt uit eten gaan en is gestopt met een aantal hobbies zoals yoga (…).

Door de pijn sacrococcygeaal krijgt ze ook pijn cervicaal, lumbaal en thv de schouders. Intermittent stressincontinentie.

(…)

Bilateraal meerdere perineurale (Tarlov) cysten: op S1, S2, S3 bilateraal en S4 rechts.

Bespreking en besluit:

Persisterende sacrococcygodynie. Uitgebreide investigatie in het verleden kon geen duidelijke oorzaak aan het licht brengen.

Op de KST sacrum zijn Tarlov cysten op de sacrale zenuwwortels te zien, die het typische klachtenpatroon van deze patiënt verklaren.

Er zijn tevens urinaire continentie- en darmproblemen en problemen met zitten. Helaas is er geen oorzakelijke behandeling.”

Bij de brief van dr. [de behandelend arts] is gevoegd bovengenoemde brief van dr. [de behandelend arts] gericht aan de behandeld arts (zie r.o. 6.1.6). Die laatste brief bevat een nadere uitleg over de Tarlov cysten en een literatuurlijst. De brief van dr. [de behandelend arts] en haar brief met nadere uitleg en literatuurlijst is als productie 1 bij de inleidende dagvaarding in het geding gebracht.

6.1.13.

CZ heeft bij brief van 30 augustus 2017 haar standpunt gehandhaafd dat de zorg tijdig beschikbaar is bij een gecontracteerde zorgaanbieder, het LUMC.

6.2.1.

In de onderhavige procedure vorderde [geïntimeerde] – kort samengevat – bij de voorzieningenrechter:

  1. CZ te veroordelen tot betaling van de kosten van de behandeling/operatie door dr. [neurochirurg 1] , onder overlegging van de facturen ter zake;

  2. CZ te veroordelen de kosten van het vervoer van [geïntimeerde] te vergoeden die zij in het kader van de medische behandeling door dr. [neurochirurg 1] zal moeten maken, een en ander onder overlegging van de facturen;

  3. CZ te veroordelen in de kosten van het geding, inclusief nakosten.

6.2.2.

Aan deze vordering heeft [geïntimeerde] ten grondslag gelegd dat CZ in strijd handelt met haar zorgplicht als verzekeraar door de behandeling/operatie door dr. [neurochirurg 1] niet volledig te vergoeden.

6.2.3.

CZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Dat verweer zal, voor zover in hoger beroep van belang, in het navolgende aan de orde komen.

6.2.4.

De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat voor [geïntimeerde] geen gecontracteerde zorg aanwezig is, hoewel [geïntimeerde] wel voor deze zorg verzekerd is. Dit brengt met zich dat CZ de kosten van behandeling volledig dient te vergoeden. De vorderingen van [geïntimeerde] zijn toegewezen, met veroordeling van CZ in de proceskosten en de nakosten.

6.3.

De operatie heeft plaatsgevonden op 18 september 2017.

6.4.

CZ heeft in hoger beroep 24 grieven aangevoerd. CZ heeft geconcludeerd tot vernietiging van het beroepen vonnis en

  1. primair de door [geïntimeerde] gevorderde voorlopige voorziening alsnog aan haar te ontzeggen;

  2. subsidiair: te oordelen dat de voorzieningenrechter in het vonnis waarvan beroep een onjuist vonnis heeft gewezen;

  3. meer subsidiair: arrest te wijzen zoals het hof naar aanleiding van de grieven zal vermenen te behoren, waar nodig met splitsing van het dictum in een deel tot vernietiging en deel tot bekrachtiging, respectievelijk beperkt tot het oordeel of het door de voorzieningenrechter gewezen vonnis juist of onjuist is gewezen;

kosten rechtens.

Spoedeisend belang

6.5.

Het hof stelt vast dat het spoedeisend belang van de door [geïntimeerde] gevorderde voorzieningen inmiddels is vervallen. De operatie heeft plaatsgevonden en is, zo heeft [geïntimeerde] tijdens pleidooi verklaard, succesvol verlopen. Namens CZ is verklaard dat het hoger beroep niet is gericht op het ongedaan maken van de operatie, als dat al mogelijk zou zijn, en dat het evenmin de intentie is dat [geïntimeerde] de kosten van de operatie aan CZ dient terug te betalen.

6.6.

Het hof verstaat het hoger beroep van CZ dan ook als gericht tegen de door de voorzieningenrechter uitgesproken kostenveroordeling. Naar vaste rechtspraak van de Hoge Raad levert voor een partij die in eerste aanleg in de proceskosten is veroordeeld, deze veroordeling een voldoende belang op bij het instellen van hoger beroep tegen die uitspraak (HR 22 september 2006, ECLI:NL:HR:2006:AX9705, NJ 2007/188). Dat geldt tevens indien de appelrechter in kort geding oordeelt dat spoedeisend belang ontbreekt bij de in hoger beroep te beoordelen vordering. De appelrechter dient ook in een dergelijk geval te beslissen over de in eerste aanleg uitgesproken proceskostenveroordeling. Daartoe moet hij onderzoeken of de vordering die in eerste aanleg ter beoordeling voorlag terecht is toe- of afgewezen, met inachtneming van het in appel gevoerde debat en naar de toestand zoals die zich voordoet ten tijde van zijn beslissing in hoger beroep (afgezien van de omstandigheid dat het spoedeisend belang inmiddels is komen te vervallen) (vgl. HR 3 september 1993, ECLI:NL:HR:1993:ZC1050, NJ 1993/714). In het licht van dit kader zal het hof de grieven dan ook beoordelen.

6.7.

Met de grieven beoogt CZ het geschil in volle omvang aan het hof voor te leggen. Het hof zal de grieven gezamenlijk beoordelen.

Noodzakelijkheid operatie

6.8.

Het hof is voorshands van oordeel dat uit de akkoordverklaring van CZ op 19 mei 2017 naar aanleiding van de aanvraag van [geïntimeerde] volgt dat de operatie van [geïntimeerde] ook in de visie van CZ noodzakelijk was. Dit wordt eveneens bevestigd door de medisch adviseur van CZ in het advies van 6 december 2018 (prod. 24 bij brief van 6 december 2018 van CZ). De noodzakelijkheid van de operatie van [geïntimeerde] en dus dat deze zorg voor [geïntimeerde] noodzakelijk was, staat dan ook niet (meer) ter discussie.

6.9.

Voorts vloeit uit de akkoordverklaring van CZ voort dat de door [geïntimeerde] gewenste operatie, uit te voeren door dr. [neurochirurg 1] , in de ogen van CZ voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Immers, dekking onder de zorgverzekering omvat enkel zorg die voldoet aan de eisen zoals weergegeven in A.3.2. van de Verzekeringsvoorwaarden (zie 6.1.3). Voldoet de aangevraagde zorg niet aan deze eisen dan dient de aanvraag door CZ om die reden al te worden afgewezen. De eerst bij pleidooi ingenomen stelling door CZ dat de door dr. [neurochirurg 1] uitgevoerde operatie niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, waarbij CZ heeft verwezen naar een vonnis van de Rechtbank Midden-Nederland van 21 maart 2018, kan CZ dan ook niet baten. Niet alleen is deze stelling te laat in deze procedure naar voren gebracht, want niet bij memorie van grieven en dus in strijd met de twee-conclusie-regel, maar de vraag of de door [geïntimeerde] aangevraagde zorg bij dr. [neurochirurg 1] voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk is door de akkoordverklaring van CZ op 19 mei 2017 ook een gepasseerd station.

6.10.

Op het moment dat het aanvraagformulier van [geïntimeerde] voor CZ niet duidelijk zou zijn geweest, omdat het haar bijvoorbeeld niet duidelijk zou zijn geweest om welke medische ingreep het hier ging, had het naar het voorlopig oordeel van het hof op de weg van CZ gelegen om nadere informatie op te vragen, alvorens akkoord te gaan met de aangevraagde zorg. Door de akkoordverklaring moet er voorshands van uit worden gegaan dat CZ de door [geïntimeerde] verstrekte informatie voldoende achtte om te beoordelen of de door [geïntimeerde] gewenste zorg/behandeling voor vergoeding in aanmerking kwam. Daarbij is van belang dat uit de door [geïntimeerde] bij het aanvraagformulier verstrekte informatie in het AIMIS Spine Medical Plan onder meer wordt vermeld dat de behandeling inhoudt: “Neurological surgery – Treatment of multiple Sacral Meningual Cysts, Dorsal Sacral Recontruction with Resorbable Plating”. Van onjuiste of onvolledige informatie van de zijde van [geïntimeerde] is niet gebleken. Kennelijk riep het aanvraagformulier van [geïntimeerde] (met de daarbij gevoegde bijlagen) geen vragen op bij CZ, althans heeft CZ daarin geen aanleiding gezien om [geïntimeerde] , alvorens op haar aanvraag te beslissen, om nadere informatie te vragen. Dat [geïntimeerde] in 2016 ook al een aanvraag heeft ingediend (maar dan voor operatie/behandeling bij het Pine Creek Medical Center in de Verenigde Staten, ook bij dr. [neurochirurg 1] ) en dat naar aanleiding daarvan wel vragen door CZ zijn gesteld (waarop geen reactie van [geïntimeerde] is gekomen), zoals door CZ in hoger beroep naar voren is gebracht, is in zoverre niet relevant, omdat het hier gaat om de door [geïntimeerde] in 2017 aangevraagde zorg. Op basis van die aanvraag heeft CZ kennelijk geoordeeld dat de toen door [geïntimeerde] aangevraagde zorg/behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en derhalve voor vergoeding in aanmerking komt.

6.11.

Voor zover door CZ in hoger beroep nog grieven zijn gericht tegen het door de voorzieningenrechter aangenomen feit (r.o. 3.8) dat dr. [de behandelend arts] [geïntimeerde] heeft verwezen naar dr. [neurochirurg 1] , slagen deze grieven, maar kunnen zij niet tot een andere beslissing leiden op dit punt. De grieven betreffende de (door)verwijzing slagen, omdat uit de brief van dr. [de behandelend arts] van 24 juli 2017 en uit haar ongedateerde brief aan ‘de behandelend arts’ niet, althans onvoldoende blijkt dat dr. [de behandelend arts] [geïntimeerde] naar dr. [neurochirurg 1] had (door)verwezen toen [geïntimeerde] de aanvraag eind april 2017 bij CZ deed. Overigens blijkt uit latere informatie van dr. [de behandelend arts] dat zij op 24 juli 2017 de operatie van [geïntimeerde] door dr. [neurochirurg 1] wel geïndiceerd achtte (productie 17 bij memorie van antwoord).

Gecontracteerde zorg in Nederland of België beschikbaar?

6.12.1.

Vaststaat dat dr. [neurochirurg 1] op Cyprus geen zorgverlener is met wie CZ een zorgovereenkomst heeft voor de aangevraagde behandeling/zorg. Vervolgens is het de vraag of voor de aangevraagde zorg door [geïntimeerde] tijdig passende zorg van een zorgverlener met wie CZ wel een zorgovereenkomst heeft gesloten beschikbaar is.

[geïntimeerde] stelt dat dit niet het geval is en heeft in dit verband het volgende naar voren gebracht. De vijf te verwijderen cystes bevinden zich in de zenuwen. De verwijdering van deze cystes is daarom zeer risicovol, en kan alleen door een daarin gespecialiseerde arts als dr. [neurochirurg 1] worden uitgevoerd. [geïntimeerde] heeft daarbij gewezen op de specifieke expertise van dr. [neurochirurg 1] , zoals blijkt uit het AIMIS Spinal Medical Plan (zie 6.1.7). LUMC heeft tegenover [geïntimeerde] aangegeven de operatie niet aan te durven. Bovendien zijn er vanuit het LUMC geen publicaties bekend omtrent de behandeling van een Tarlov cyste op dezelfde wijze als dr. [neurochirurg 1] die verricht. Volgens [geïntimeerde] is er in Nederland geen enkele neurochirurg die de behandeling van dr. [neurochirurg 1] op gelijke wijze met betrekking tot de Tarlov cysten verricht.

6.12.2.

In hoger beroep heeft [geïntimeerde] een brief van dr. [de behandelend arts] overgelegd waarbij nader is ingegaan op de verschillende chirurgische ingrepen bij de behandeling van Tarlov cysten (productie 17 bij memorie van antwoord). Deze brief houdt op dit punt het volgende in:

13. Welke soorten chirurgische ingrepen bestaan er in de behandeling van Tarlov Cysten? Waarin verschillen deze? Welke risico’s zijn er verbonden aan deze respectievelijke ingrepen? Wat voor resultaten zijn er te verwachten?

  • -

    Het leegzuigen van de cyste gevolgd door injectie met weefsellijm. De bedoeling is de cyste ingang af te sluiten, zodat geen hersenvocht meer in de cyste kan dringen.

  • -

    Het leegzuigen en afbinden van cystes. Dit is echter moeilijk omdat de zenuwvezels die erdoorheen lopen kunnen beschadigd worden.

  • -

    De resultaten in zijn algemeenheid zijn moeilijk weer te geven. Beide methodes worden niet veel toegepast. Het leegzuigen en afbinden van cystes is slechts aan enkele specialisten ter wereld voorbehouden. Elke patiënt is uniek. Variabelen zijn per definitie hoeveelheid, locatie en grootte van de cyste ervan uitgaande dat deze symptomatisch zijn. Het leegzuigen en injecteren van cystes levert vaak geen blijvend resultaat op en kan tot complicaties leiden. Het leegzuigen en afbinden van cystes met een langdurig positief resultaat is een specialisatie binnen de neurochirurgie die slechts is voorbehouden aan enkele neurochirurgen. “Vlieguren” en specialisatie zijn zeer relevant.

  • -

    Dr,. [neurochirurg 1] gaat de cyste openen, de cystewand minutieus wegsnijden om geen zenuwvezels te kwetsen, een nieuwe isolatielaag omheen de zenuwwortel aanbrengen, de botdefecten sluiten.

6.12.3.

Tijdens pleidooi is namens [geïntimeerde] nog naar voren gebracht dat bij het “wegzuigen” zonder wrap, de kans groot is dat door “overdruk” van vloeistof vanuit het ruggenmerg er opnieuw een cyste ontstaat: de zenuwwand is immers beschadigd. Volgens [geïntimeerde] wijkt de wijze van opereren door dr. [neurochirurg 1] af van de in Nederland of België gangbare praktijk. Dr. [neurochirurg 2] van het LUMC verricht niet de ingreep zoals dr. [neurochirurg 1] die uitvoert. Dr. [neurochirurg 3] heeft eveneens bevestigd dat de behandeling van dr. [neurochirurg 1] niet beschikbaar is in Nederland en België (productie 9 bij brief van [geïntimeerde] van 10 september 2017), aldus [geïntimeerde] .

6.13.1.

CZ heeft bestreden dat de door dr. [neurochirurg 1] uit te voeren operatie niet in Nederland of België kan worden uitgevoerd. CZ heeft daarbij verwezen naar een interne notitie van 18 mei 2017 van CZ (productie 3 bij brief van 8 september 2017 van CZ) waarin is opgemerkt dat de operatie sacrale Tarlov cystes ook in Nederland, bijvoorbeeld LUMC, UMCU wordt verricht. Voorts is door CZ een interne notitie van 5 september 2017 (productie 9 bij laatstgenoemde brief) overgelegd met onder meer de volgende inhoud:

“Zoals besproken heb ik opties uitgezocht waar iemand in NL of België naar toe kan voor een Tarlov cyste operatie. Ik heb een drietal door ons gecontracteerde ziekenhuizen gebeld, te weten LUMC, UMCU en UZGent.”. Uit de notitie blijkt voorts dat telkens is gesproken met het (staf)secretariaat van de afdeling neurochirurgie en dat door het secretariaat (telkens) is bevestigd dat “deze operatie” regelmatig in het aangezochte ziekenhuis wordt uitgevoerd.

6.13.2.

In hoger beroep heeft CZ brieven van haar gericht aan UZGent, UMCU en LUMC overgelegd. Deze (standaard)brief van 29 september 2017 heeft als onderwerp “algemene vragen over een bepaalde behandeling”. De inhoud van de brief luidt (voor zover hier van belang):

“Het gaat om een bijzondere operatie van een Tarlov cyste. Verzekerde heeft 5 cysten en volgens verzekerde op een bijzondere plek, niet tegen de zenuw maar in de zenuw. Volgens verzekerde kan alleen de Amerikaanse arts dr. [neurochirurg 1] een dergelijke operatie doen. Wij zijn van mening dat er meerdere ziekenhuizen, ook in Nederland en Europa, soortgelijke kennis en kunde hebben. Zo ook uw ziekenhuis. (…)

Wij zijn er ons van bewust dat het lastig is om zonder MRI beelden een uitspraak te doen over deze wellicht specifieke casus. We willen hierbij duidelijk stellen dat het dus niet specifiek om deze individuele casus gaat, maar de algemene vraag betreft tot welk niveau reikt uw kennis en kunde ten aanzien van operaties voor het verwijderen van een Tarlov cyste. Is dat alleen voor standaard situaties, of ook voor als er meerdere cysten zijn en of zich in de zenuw bevinden zoals verzekerde ons heeft vermeld? Zijn er bepaalde specifieke situaties die alleen door bepaalde artsen gedaan kunnen worden?”.

6.13.3.

Dr. [neurochirurg 4] van UZGent heeft naar aanleiding van de brief van CZ per e-mail van 14 december 2017 laten weten dat er zijns inziens verschillende centra in België en Nederland zijn die over voldoende expertise beschikken om Tarlov cysten te behandelen; ook de dienst neurochirugie van het UZGent beschikt over de benodigde expertise. Dr. [neurochirurg 4] verklaart voorts dat hij geen aanbevelingen kan doen aangaande de specifieke situatie van de verzekerde, gelet op de verstrekte gegevens.

Drs. [neurochirurg 5] , neurochirug bij UMCU heeft bij brief van 21 december 2017 als volgt gereageerd: “In het algemeen is het complex om antwoord te geven op de door U gestelde vragen aangezien de geachte patiënt niet poliklinisch (anamnese en neurologisch onderzoek) is beoordeeld in het bijzijn van de bijbehorende beeldvorming in de vorm van een MRI-scan (…). Mijns inziens zijn in Nederland in een aantal centra voldoende kennis en ervaring met betrekking tot complexe wervelkolomchirurgie beschikbaar om dit soort categorie patiënten te kunnen beoordelen.

Dr. [neurochirurg 2] van LUMC heeft op 14 december 2017 via zijn secretaresse naar aanleiding van de brief van CZ doorgegeven: “wij behandelen tarlov cyste”.

6.13.4.

Als productie 24 heeft CZ in hoger beroep overgelegd een advies van de medisch adviseur van CZ van 6 december 2018. Dit advies houdt onder meer in:

“De operatie indicatie stellen we niet ter discussie gezien de forse klachten die verzekerde heeft. Daarmee willen we ook stellen dat het opereren van Tarlov cystes SWP [hof: stand van de wetenschap en praktijk] is. Echter deze ingreep kan ook in Nederland of in de nabije omgeving van Nederland gebeuren (in casu België of Duitsland).

In maart 2018 is er schriftelijk aan dkt [neurochirurg 2] , neurochirug in LUMC, gevraagd of zij ook operaties van Tarlov cystes doen. Hierbij geeft hij aan dat er in strikte gevallen een operatieve behandelindicatie bestaat, en dat deze nadrukkelijk uitgebreid met patiënt vooraf besproken moeten worden gezien de complicaties die bij een dergelijke ingreep kunnen voorkomen. Tevens geeft hij aan dat er zeker expertise is bij hun. Een goede DBC is afwezig, wat ook te verklaren valt door het feit hoe de DBC-structuur is opgebouwd. Voor een dergelijke zeldzame ingreep zal er nooit een aparte DBC zijn, maar valt die onder een andere DBC. Dit wordt ook door UMCU bevestigd, die deze ingreep ook uitvoeren. Zij komen daarbij op dezelfde DBC uit die CZ ook had afgegeven.

Op 05-12-2018 heeft er nog een telefonisch overleg plaats gevonden tussen de medisch adviseur van CZ en dkt [neurochirurg 2] van LUMC. Hierbij gaf dkt [neurochirurg 2] [aan] dat hij dergelijke ingrepen 4-5 x per jaar uitvoert. Hetzelfde geldt voor UMCU en voor Radboud. Het zijn ingrepen waarbij de kans op complicaties groot zijn, gezien de plek waar de ingreep moet plaats vinden. Vandaar dat dit ook in uitvoerig overleg met patiënt moet plaats vinden. Dkt. [neurochirurg 2] zou graag de resultaten van dkt. [neurochirurg 1] een keer gepresenteerd zien op een internationaal congres en beschreven in een artikel in een wetenschappelijk tijdschrift. Echter dit heeft nog nooit plaats gevonden.

(…)

Zoals uit bovenstaande literatuur valt af te leiden is er geen artikel van dkt [neurochirurg 1] over zijn chirurgische resultaten van de behandeling van de Tarlov cysten. Tevens is ook nergens op internet te vinden dat dkt [neurochirurg 1] de enige op de wereld is die expertise heeft in deze ingrepen. Wat ook wordt aangegeven door dkt [neurochirurg 2] , neurochirug LUMC, in de contacten die er met hem zijn geweest.

Conclusie:

De operatieve ingreep aan de Tarlov cyste bij verzekerde kan ook binnen de gecontracteerde zorg van CZ plaats vinden. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat dkt [neurochirurg 1] de enige is die een dergelijke ingreep kan toepassen.”

6.14.

Het hof oordeelt als volgt. Door [geïntimeerde] is voldoende gesteld en onderbouwd dat en waarom zij de operatie bij dr. [neurochirurg 1] wenste, gelet op haar medische toestand, en dat deze zorg/behandeling niet in Nederland of België beschikbaar is. Daarbij heeft [geïntimeerde] door overlegging van het medische behandelplan van AIMIS, die op haar persoon is toegespitst, voldoende onderbouwd om welke zorg/behandeling het ging. In hoger beroep heeft [geïntimeerde] met de brief van dr. [de behandelend arts] nader toegelicht dat dr. [neurochirurg 1] gebruik maakt van een specifieke operatietechniek die anders is dan de toegepaste techniek in Nederland of België.

Indien CZ deze stellingen van [geïntimeerde] betwist en zich op het standpunt stelt dat de door [geïntimeerde] aangevraagde zorg/behandeling ook in Nederland of België voor [geïntimeerde] beschikbaar is, mag eenzelfde op de persoon van [geïntimeerde] toegespitste informatie van de zijde van CZ worden verwacht, ter onderbouwing van haar standpunt/betwisting. De informatie die door CZ in eerste aanleg is overgelegd (6.13.1), was in ieder geval onvoldoende. Met de voorzieningenrechter oordeelt het hof dat de toen beschikbare informatie te algemeen en van te oppervlakkige aard is om te kunnen dienen als voldoende onderbouwing van de stelling dat de specifieke operatie die bij [geïntimeerde] uitgevoerd dient te worden wel in een van de door CZ gecontracteerde ziekenhuizen kan plaatsvinden.

6.15.

Datzelfde geldt voor de in hoger beroep overgelegde (algemene) brieven van 29 september 2017 die door CZ zijn verzonden naar UZGent, UMCU en LUMC en de daarop gekomen reacties van deze ziekenhuizen. Weliswaar blijkt daaruit dat Tarlov cystes in Nederland en België worden behandeld, maar de casus van [geïntimeerde] met het medische behandelplan en/of overige informatie (bijv. MRI-scan) is niet ingezonden en dus ook niet beoordeeld door deze ziekenhuizen. Bovendien valt uit de antwoorden enkel af te leiden dat Tarlov cystes worden behandeld, maar kan uit de antwoorden niet worden afgeleid of de door [geïntimeerde] verzochte specifieke operatie/behandeling in deze ziekenhuizen zou kunnen worden uitgevoerd.

6.16.

Ook uit het door CZ overgelegde advies van haar medisch adviseur van 6 december 2018 kan het hof niet afleiden dat de specifieke operatie/behandeling van [geïntimeerde] bij een van de door CZ gecontracteerde ziekenhuizen kan worden uitgevoerd. Dat dr. [neurochirurg 2] van LUMC verklaart dat het LUMC ook Tarlov cyste-operaties doet (evenals UMCU en Radboud) en dat er voldoende expertise is, is onvoldoende onderbouwing voor het standpunt dat de operatie/behandeling van [geïntimeerde] , waarbij sprake is van vijf cystes in de zenuwen waarvoor een neurochirurgische operatie noodzakelijk is (“Neurological surgery (…) Dorsal Sacral Recontruction with Resorbable Plating”), ook in Nederland of België kan plaats vinden. Wel leest het hof in dit advies dat er vraagtekens worden geplaatst bij de operatie/behandeling die dr. [neurochirurg 1] uitvoert (ook door dr. [neurochirurg 2] ), maar zoals het hof hiervoor onder 6.9 heeft overwogen, staat in deze zaak (en in dit stadium) niet meer ter discussie dat de behandeling van dr. [neurochirurg 1] voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De door CZ tijdens pleidooi naar voren gebrachte stelling dat geen sprake is van een speciale techniek door dr. [neurochirurg 1] , acht het hof een onvoldoende gemotiveerde betwisting van het andersluidende en onderbouwde standpunt van [geïntimeerde] .

Uit het medisch advies van 6 december 2018 van CZ leidt het hof bovendien af dat ook dr. [neurochirurg 2] aangeeft dat indien er sprake is van een operatieve behandelindicatie (hetgeen beperkt is in aantallen), de operatie nadrukkelijk en uitgebreid met de patiënt moet worden besproken, omdat het risico op complicaties groot is, gelet op de plek waar de ingreep moet plaatsvinden. Mede gelet hierop en in het licht van de in eerste aanleg naar voren gebrachte stelling van [geïntimeerde] dat LUMC de operatie bij haar niet aandurfde, is door CZ onvoldoende onderbouwd dat het LUMC (of een andere gecontracteerde zorgaanbieder) de door [geïntimeerde] verzochte zorg/behandeling zou kunnen leveren.

Het hof komt dan ook net als de voorzieningenrechter tot het voorlopig oordeel dat ten aanzien van de voor [geïntimeerde] benodigde zorg/behandeling geen gecontracteerde zorg in Nederland of België beschikbaar is.

Volledige vergoeding?

6.17.

CZ heeft ten slotte naar voren gebracht, zo begrijpt het hof, dat ook in het geval niet-gecontracteerde zorg niet in Nederland of België beschikbaar is, dit niet betekent dat de niet-gecontracteerde zorg voor volledige vergoeding in aanmerking komt. Volgens CZ wordt hiermee de nationale en Europese regelgeving miskend. De DBC-code die behoort bij de operatie van [geïntimeerde] ( [zoprgproductcode] ) leidt tot het tarief van € 15.348,65; dit betreft een afgeleide van het maximale tarief volgens het NZa-tarief. Meer mag volgens CZ niet worden vergoed, waarbij CZ heeft verwezen naar artikel 35 lid 3 jo lid 1 onder b van de Wet Marktordening Gezondheidszorg.

6.18.

[geïntimeerde] stelt dat, omdat sprake is van een noodzakelijke zorg/behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder waarvoor geen gecontracteerde zorg in Nederland of België beschikbaar is, de door haar gewenste zorg/behandeling volledig vergoed dient te worden. [geïntimeerde] heeft er in dit verband op gewezen dat er geen DBC-code voor haar operatie te vinden is (en hierin een aanwijzing gezien dat de door haar gewenste operatie niet in Nederland wordt uitgevoerd). De door CZ genoemde DBC-code ziet op een complexe hersenoperatie.

6.19.

Voor zover CZ nog een beroep heeft gedaan op de polisvoorwaarde A.20.1.b. en aldus meent dat 75% van het wettelijk tarief voor vergoeding in aanmerking komt, gaat het hof daaraan voorbij nu het hof tot het voorlopig oordeel is gekomen dat niet is gebleken dat [geïntimeerde] tijdig passende zorg had kunnen krijgen bij een gecontracteerde zorgverlener. Het hof begrijpt het standpunt van CZ aldus dat, voor het geval het hof van oordeel mocht zijn dat hier sprake is van niet-gecontracteerde zorg en deze ook niet in Nederland of België aanwezig zou zijn, dan in ieder geval geen vergoeding kan plaatsvinden hoger dan een vergoeding (100%) van het maximale tarief volgens het NZa-tarief (het maximaal landelijk vastgesteld tarief). [geïntimeerde] bestrijdt dat en stelt dat de zorg/behandeling volledig vergoed dient te worden op grond van de polisvoorwaarde A.20.2.1.d, zo begrijpt het hof.

6.20.

De vraag die op basis van de polisvoorwaarde A.20.1.d. aan de orde is of er een wettelijk tarief bestaat voor de door [geïntimeerde] aangevraagde zorg/behandeling en zo nee, of het dan zo is dat het marktconforme tarief voor deze zorg/behandeling niet of nauwelijks is vast te stellen. Als het antwoord op deze vragen ontkennend is, wordt volgens de polisvoorwaarde het gedeclareerde tarief vergoed.

Het standpunt van CZ komt er op neer dat bij bepaling van de hoogte van de vergoeding aangesloten moet worden bij de DBC-code die wordt gehanteerd voor een operatie aan Tarlov cystes bij een patiënt die een dergelijke operatie bij een gecontracteerde zorgaanbieder (in Nederland of België) ondergaat. [geïntimeerde] heeft echter aannemelijk gemaakt dat de operatie van dr. [neurochirurg 1] een gespecialiseerde (in ieder geval andere) techniek behelst, waardoor de operatie die bij [geïntimeerde] heeft plaatsgevonden niet vergelijkbaar is met de operaties aan Tarlov cystes in Nederland. Dit brengt naar het voorlopig oordeel van het hof al met zich dat CZ zich niet, althans niet zonder meer, op de DBC-code (als het volgens haar wettelijke tarief) kan baseren. Welk tarief vervolgens zou moeten gelden als marktconform tarief, ervan uitgaande dat er geen wettelijk tarief is, is door CZ niet inzichtelijk gemaakt. Voor zover CZ heeft willen betogen dat de door haar genoemde DBC-code en dus de maximale vergoeding ook heeft te gelden als het marktconforme tarief kan het hof CZ daarin niet volgen. Het marktconforme tarief is het tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is (polisvoorwaarde A.20.1.3). Nu aannemelijk is dat de operatie zoals uitgevoerd door dr. [neurochirurg 1] niet in Nederland of België wordt uitgevoerd, had van CZ een toelichting mogen worden verwacht wat het marktconforme tarief in haar ogen had moeten zijn en hoe zij tot deze vaststelling is gekomen. De verwijzing naar de DBC-code volstaat in dit geval niet. Het beroep van CZ op artikel 35 van de Wet Marktordening Gezondheidszorg gaat ten slotte niet op, nu dit artikel zich richt tot de (Nederlandse) zorgaanbieder en dit onverlet laat dat CZ op basis van de Zorgverzekeringswet en haar eigen polisvoorwaarden (A.20.2.1.d) gehouden kan zijn het gedeclareerde bedrag te vergoeden. Het hof is van oordeel dat [geïntimeerde] voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat er geen wettelijk tarief bestaat voor haar zorg/behandeling en dat het marktconform tarief ook niet of nauwelijks is vast te stellen, zodat CZ gehouden is het gedeclareerde tarief te vergoeden.

Vervoerskosten

6.21.

Vaststaat dat de operatie op Cyprus moest plaatsvinden. [geïntimeerde] had ten tijde van de behandeling van het kort geding op 14 september 2017, en dus kort voor de operatie, last van verlammende pijnen in de benen en uitvalsverschijnselen (ook van blaas en darmen). Zij moest de hele dag op een aangepast hoog-laag bed liggen. Uit het na de operatie opgemaakte rapport “Fit to fly” volgt dat [geïntimeerde] bij transport naar Nederland liggend diende te worden vervoerd en dat het voor haar niet mogelijk was om zittend te reizen (productie 11 bij memorie van antwoord). Tijdens de vlucht, zo heeft [geïntimeerde] onbestreden gesteld, zijn tal van medische handelingen uitgevoerd.

6.22.

Aldus is naar het hof door [geïntimeerde] voldoende aannemelijk gemaakt dat zij in verband met haar medische conditie aangewezen was op speciaal vervoer naar en van Cyprus. Deze kosten waren naar het voorlopig oordeel van het hof noodzakelijk om de operatie te kunnen ondergaan en om weer terug te kunnen keren naar Nederland. Dat [geïntimeerde] deze kosten niet (expliciet) heeft aangevraagd toen zij het aanvraagformulier voor zorg in het buitenland bij CZ indiende, betekent niet dat [geïntimeerde] de vergoeding van deze kosten niet kon vorderen bij dagvaarding in kort geding. De beslissing van de voorzieningenrechter dat CZ deze kosten, in het kader van de medische behandeling door

dr. [neurochirurg 1] dient te vergoeden, onderschrijft het hof dan ook.

Bewijsaanbod en proceskosten

6.23.

Aan het door CZ in hoger beroep gedaan bewijsaanbod wordt, voor zoveel nodig, voorbijgegaan. Het kort geding leent zich niet voor nadere bewijslevering.

6.24.

Uit het voorgaande volgt dat de grieven van CZ slagen voor zover die zijn gericht tegen één door de voorzieningenrechter vastgesteld feit (zie hierboven 6.11), maar dat dit niet tot vernietiging van het bestreden vonnis kan leiden, en dat de grieven voor het overige falen. Het hof zal dit vonnis daarom bekrachtigen. CZ zal, als de in het ongelijk gestelde partij, in de proceskosten in hoger beroep worden veroordeeld.

7 De uitspraak

Het hof:

bekrachtigt het vonnis van de voorzieningenrechter van 14 september 2017;

veroordeelt CZ in de proceskosten in hoger beroep, tot op heden begroot op € 313,- aan griffierecht en € 3.222,- aan salaris advocaat;

verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. E.H. Schulten, D.A.E.M. Hulskes en J.M.W. Werker en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 5 februari 2019.

griffier rolraadsheer