Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHSHE:2012:BW9803

Instantie
Gerechtshof 's-Hertogenbosch
Datum uitspraak
19-06-2012
Datum publicatie
29-06-2012
Zaaknummer
HD 200.103.349
Formele relaties
Eerste aanleg: ECLI:NL:RBBRE:2012:BV2624, Overig
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep kort geding
Inhoudsindicatie

Vergoedingsplicht zorgverzekeraar; marktconform tarief; uitleg artikel 13 Zorgverzekeringswet.

Wetsverwijzingen
Zorgverzekeringswet 13
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GJ 2012/133 met annotatie van mr. drs. J.J. Rijken
NJF 2012/392
RZA 2012/64
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF ‘s-HERTOGENBOSCH

Sector civiel recht

zaaknummer HD 200.103.349

arrest van de vierde kamer van 19 juni 2012

in de zaak van

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te [vestigingsplaats],

appellante,

advocaat: mr. A.J.H.W.M. Versteeg,

tegen:

STICHTING ADDICTIONCARE,

gevestigd te [vestigingsplaats],

geïntimeerde,

advocaat: mr. F.A.M. Knüppe,

op het bij exploot van dagvaarding van 28 februari 2012 ingeleide hoger beroep van het door de voorzieningenrechter van de rechtbank Breda gewezen vonnis van 1 februari 2012 tussen appellante - CZ - als gedaagde en geïntimeerde- Addictioncare - als eiseres.

1. Het geding in eerste aanleg (zaaknr. 243422/KG ZA 11-687)

Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar voormeld vonnis.

2. Het geding in hoger beroep

2.1. In de appeldagvaarding heeft CZ tien grieven aangevoerd en geconcludeerd tot vernietiging van het vonnis waarvan beroep en, kort gezegd, tot alsnog afwijzing van de vorderingen van Addictioncare, tot hoofdelijke veroordeling van Addictioncare en Fa-med B.V. tot terugbetaling van hetgeen door CZ ter uitvoering van de uitspraak van 1 februari 2012 is voldaan boven de vergoeding waarop verzekerden in dit geval aanspraak hebben, vermeerderd met de wetttelijke rente daarover, veroordeling van Addictioncare tot terugbetaling van de proceskosten die aan haar zijn voldaan, vermeerderd met wettelijke rente daarover en tot veroordeling van Addictioncare in de proceskosten in beide instanties, met rente en nakosten.

2.2. Bij memorie van antwoord heeft Addictioncare zeven producties overgelegd en de grieven bestreden. Addictioncare vordert veroordeling van CZ in de proceskosten met rente en nakosten.

2.3. Partijen hebben hun zaak doen bepleiten op 10 mei 2012, CZ door haar advocaat en Addictioncare door mr. K. Mous, ieder aan de hand van een pleitnota. Ter gelegenheid van het pleidooi heeft CZ 11 producties in het geding gebracht en Addictioncare één. Daarna hebben partijen uitspraak gevraagd op de voor het pleidooi toegezonden stukken.

3. De gronden van het hoger beroep

Voor de tekst van de grieven wordt verwezen naar de appeldagvaarding.

4. De beoordeling

4.1.De voorzieningenrechter heeft in rov. 3.1 van het vonnis verwezen naar de feitenvaststelling in een eerder tussen partijen gewezen kortgedingvonnis van 23 november 2011. Het gaat in deze zaak om het volgende.

4.1.1.CZ is één van de grootste zorgverzekeraars van Nederland met meer dan drie miljoen verzekerden. Zij brengt een naturaverzekering en een restitutieverzekering op de markt. In artikel B.2.1. van de polisvoorwaarden van beide verzekeringen is bepaald dat een verzekerde zich kan wenden tot een zorgaanbieder die buiten Nederland gevestigd is. In beide verzekeringsvoorwaarden is ook bepaald dat de verzekerde aanspraak heeft op een vergoeding als hij zich in Nederland wendt tot een niet door CZ gecontracteerde zorgaanbieder.

Artikel A.0.6. van de polisvoorwaarden luidt als volgt:

(…)

Voor de vergoeding van zorg hanteren we verschillende tarieven:

- afgesproken tarief;

- gedeclareerd tarief;

- marktconform tarief.

(…)

Afhankelijk van verschillende situaties is een ander tarief van toepassing.

a. Afgesproken tarief

Gaat u naar een zorgverzekeraar waarmee wij tarieven hebben afgesproken voor die behandeling? Wij vergoeden dan de behandeling volgens het afgesproken tarief.

(…)

b. Verlaagd tarief (75%)

Gaat u naar een zorgverzekeraar waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken? En had u in uw situatie wel tijdig passende zorg kunnen krijgen van een zorgverlener met wie wij wel een overeenkomst hebben gesloten? Wij verlagen de vergoeding met 25%. Wij vergoeden dus 75% van het wettelijk bepaalde, vaste tarief (het zogenaamde “punttarief”). Is er geen punttarief dan vergoeden wij 75% van het marktconforme tarief.

(…)

c. Volledig tarief (100%)

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken dan vergoeden wij het volledige wettelijk bepaalde, vaste tarief (het zogenaamde “punttarief”). Is er geen punttarief dan vergoeden wij het volledige marktconforme tarief.

(…)

d. Gedeclareerde tarief

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken? En hebben wij voor de soort zorg die u gaat krijgen (...) ook geen afspraken gemaakt met andere zorgverleners? En er bestaat ook geen wettelijk tarief en het marktconform tarief is niet of nauwelijks vast te stellen? Wij vergoeden dan het gedeclareerde tarief. Dat zijn ten hoogste de kosten van zorg die u werkelijk heeft gemaakt; meer vergoeden wij nooit.

De tarieven genoemd onder a en d gelden voor alle verzekeringen. Het tarief onder b geldt voor de naturaverzekering. Het tarief onder c geldt voor de restitutieverzekering; dit tarief geldt voor de naturaverzekering alleen indien aan daarbij genoemde voorwaarden is voldaan.

4.1.2.In de Bijlage bij de polis voor beide verzekeringen is op blz. 121 een definitie gegeven van het begrip “marktconform tarief”: Het tarief dat in Nederland passend / gebruikelijk is en in verhouding tot de prijs van soortgelijke zorg door overige zorgverleners. We bedoelen een bedrag dat gelijk is aan het tarief dat wij voor die zorg hebben afgesproken met zorgverleners. Zijn er meerdere verschillende tarieven afgesproken, dan houden we het gemiddelde van die tarieven aan. Hebben wij voor die zorg geen tarieven afgesproken, dan baseren we ons op prijzen die in de Nederlandse marktomstandigheden en / of maatstaven passend / gebruikelijk zijn.

4.1.3.Addictioncare is begin 2010 opgericht en exploiteert een instelling voor medisch specialistische verslavingszorg op basis van een toelating die zij ingevolge de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) op 24 maart 2010 van de overheid heeft verkregen. Zij biedt een intensief behandeltraject aan van gemiddeld 45 dagen om patiënten van hun verslaving af te helpen. De behandeling vindt plaats in Zuid Afrika. Addictioncare biedt de patiënten daar in die periode een verblijfplaats, maar vanuit zorgoptiek is sprake van een ambulante behandeling, omdat geen 24-uurs zorg wordt verleend en ook op andere punten niet wordt voldaan aan de voorwaarden voor klinische zorg. Patiënten dienen hun eigen vliegticket te betalen, maar zijn voor het overige geen eigen bijdrage verschuldigd.

4.1.4.Verslavingszorg behoort tot het zogenaamde basispakket, zodat iedereen met een (verplichte) basisverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet recht heeft op de vergoeding van verslavingszorg.

4.1.5.Patiënten van Addictioncare cederen hun vordering op hun zorgverzekeraar aan Addictioncare en zij geven een verklaring af op basis waarvan de zorgverzekeraar bevrijdend kan betalen aan Addictioncare. Addictioncare zendt vervolgens haar declaratie aan de zorgverzekeraar van haar patiënten.

4.1.6.Addictioncare geldt voor CZ-verzekerden als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in de zin van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Addictioncare is geen gebudgetteerde zorgaanbieder. Zij mag de door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde tarieven in rekening brengen, waarbij geldt dat dit maximumtarieven zijn en geen vaste tarieven.

4.1.7.De NZa heeft bij beschikking met nummer TB/CU-5041-01 van 21 februari 2011 maximumtarieven voor DBC’s voor behandeling en verblijf in de curatieve geestelijke gezondheidszorg vastgesteld voor 2011 en bij beschikking met nummer TB/CU-5061-01 van 28 november 2011 voor 2012. Er is een onderscheid gemaakt naar diagnosehoofdgroepen. Binnen deze diagnosehoofdgroepen is vervolgens een onderscheid gemaakt naar behandelingen van korte duur en behandelingen van lange duur, ingedeeld naar aan de behandeling verbonden minuten.

In de categorie “Aan alcohol gebonden stoornissen” is opgenomen een DBC 179:

Alcohol - vanaf 12000 tot en met 17999 minuten € 24.942,81 voor 2011 en € 21.965,35 voor 2012.

In de categorie “Aan overige middelen gebonden stoornissen” is opgenomen een DBC 182:

Overige aan een middel - vanaf 12000 tot en met 17999 minuten € 25.458,51 voor 2011 en € 21.904,51 voor 2012.

4.1.8. Addictioncare declareert voor haar zorgverlening voornamelijk op basis van de DBC’s 179 en 182. Tot omstreeks oktober 2011 heeft CZ de voor genoemde DBC’s op het maximumtarief van de NZa gebaseerde facturen van Addictioncare (van circa € 25.000,--) voor haar verzekerden betaald tot 100% van dat tarief in geval van een restitutiepolis en tot 75% van dat tarief in geval van een naturapolis. Vanaf oktober 2011 vergoedde CZ de facturen voor 100% respectievelijk 75% van een bedrag van € 5.000,--.

4.2.Addictioncare heeft bij dagvaarding van 3 november 2011 een kort geding tegen CZ aanhangig gemaakt, waarin zij vorderde CZ te veroordelen aan haar of verzekerden van CZ die behandeld worden door Addictioncare 75% respectievelijk 100% te vergoeden van haar declaraties die gebaseerd zijn op de NZa-tarieven. De voorzieningenrechter heeft CZ bij vonnis van 23 november 2011 veroordeeld om de door Addictioncare reeds ingediende evenals nog in te dienen declaraties ter zake verleende ambulante zorg op de tot voor kort gebruikelijke manier te vergoeden.

4.2.1. De voorzieningenrechter had aan die veroordeling niet de door Addictioncare gevorderde dwangsom verbonden. Omdat Addictioncare zich op het standpunt stelde dat CZ niet tijdig aan deze veroordeling voldeed, heeft zij bij dagvaarding van 15 december 2011 opnieuw een kort geding tegen CZ aanhangig gemaakt. Zij vorderde, kort gezegd, CZ te veroordelen 100% (in geval van restitutiepolissen) of 75% (in geval van naturapolissen) van alle declaraties van Addictioncare/Fa-med aan Fa-med te vergoeden en de veroordeling alsnog met een dwangsom te versterken, met veroordeling van CZ in de proceskosten.

4.2.2.CZ heeft op 13 december 2011 een brief aan Addictioncare gezonden met onder meer de volgende inhoud:

DBC’s die betrekking hebben op verslavingszorg met een openingsdatum vanaf 1 januari 2012 vallen onder de polisvoorwaarden 2012 van onze verzekerden. Dat betekent dat de restitutievergoeding gebaseerd is op het marktconforme tarief. Dat is het tarief dat CZ gemiddeld heeft gecontracteerd voor verslavingszorg. CZ heeft het gemiddelde tarief voor verslavingszorg volgens de polisvoorwaarden 2012 vastgesteld op maximaal € 5.000,- per verzekerde voor een ambulante behandeling, dit wil zeggen: voor een behandeltraject zonder verblijf, en maximaal € 24.000,- per verzekerde voor een klinische behandeling (...).

Bij een restitutiepolis (...) is de vergoeding 100% van de hiervoor genoemde bedragen (€ 5000,- en € 24.000,-).

Bij een naturapolis (...) worden de kosten vergoed tot een maximum van 75% van deze bedragen (respectievelijk € 3.750,- en € 18.000,-).

CZ heeft haar verzekerden via haar website van haar beleid op dit punt in kennis gesteld.

4.2.3. Addictioncare heeft vervolgens haar vordering gewijzigd in die zin dat zij heeft gevorderd CZ te veroordelen ook na 1 januari 2012 aan het bevel als in de dagvaarding omschreven te voldoen, op straffe van een dwangsom.

4.2.4.De voorzieningenrechter heeft bij vonnis van 1 februari 2002 CZ bevolen om de door Addictioncare/Fa-med ingediende, evenals de nog in te dienen declaraties ook na 1 januari 2012, ter zake verleende ambulante zorg op de voorheen gebruikelijke voet aan Addictioncare, dan wel aan Fa-med op de voorheen gebruikelijke voet te vergoeden, met veroordeling van CZ in de proceskosten. Een dwangsom heeft de voorzieningenrechter niet opgelegd.

4.3.In het vonnis van 1 februari 2012 heeft de voorzieningenrechter overwogen dat hij ook kennis heeft genomen van het eerdere kortgeding, genoemd in 4.1.8, en dat het dossier van die eerste zaak mede onderdeel vormt van het procesdossier in de tweede zaak. CZ is ook van het vonnis van 23 november 2011 in hoger beroep gekomen (rolnr. HD 200.099.309) en heeft daarin een memorie van grieven, houdende vermeerdering van eis, met producties genomen op 28 februari 2012. Een memorie van antwoord is nog niet genomen en de zaak is naar de rol verwezen van 53 weken na 8 mei 2012. Partijen hebben het hof te kennen gegeven dat het procesdossier in de zaak met rolnr. HD 200.099.309 onderdeel vormt van het procesdossier in deze zaak, zodat het hof daarvan kennis kan nemen, maar dat zij geen voeging van beide zaken wensen.

4.4. De door CZ aangevoerde grieven hebben voor een groot deel betrekking op het door de voorzieningenrechter gebruikte juridische kader en de in dat verband door hem gegeven overwegingen. De grieven zijn in zoverre terecht aangevoerd, zoals uit het navolgende zal blijken. Het hof zal het geschil in volle omvang opnieuw behandelen en niet alle grieven afzonderlijk bespreken.

4.5.Ook in hoger beroep bestrijdt CZ dat Addictioncare een voldoende spoedeisend belang bij haar vordering heeft. Het hof verwerpt dit verweer van CZ. Uit de door Addictioncare overgelegde declaraties blijkt dat een aanzienlijk bedrag is gemoeid met het verschil van inzicht tussen partijen over de hoogte van de door CZ te vergoeden bedragen.

Dat brengt mee dat Addictioncare er groot belang bij heeft op korte termijn te weten op welke bedragen zij mag rekenen. Het criterium is niet of Addictioncare als gevolg van de lagere uitkeringen door CZ failliet zal gaan, zoals CZ aanvoert. Addictioncare heeft voldoende spoedeisend belang.

4.6.Addictioncare heeft in haar memorie van antwoord gesteld dat inmiddels alle verzekerden van CZ hun aanspraken voor 2012 op CZ aan haar hebben gecedeerd. Dat is door CZ niet weersproken, zodat het hof hiervan uitgaat.

4.7.CZ heeft in de inleiding van haar appeldagvaarding en in haar eerste grief enige vraagtekens geplaatst bij de door Addictioncare geleverde zorg en de doelmatigheid daarvan. Volgens CZ moet Addictioncare bewijzen dat de door haar verleende zorg voldoet aan de omschrijving van de door haar gedeclareerde DBC’s en moet zij inzichtelijk maken welke disciplines in welke mate zorg verlenen.

4.7.1.Addictioncare heeft gesteld dat zij samenwerkt met een zusterstichting Momentum GGZ. Verwijzing naar Momentum vindt plaats door de huisarts. Verreweg de meeste patiënten van Addictioncare worden naar haar doorverwezen door Momentum. Dat gebeurt in situaties waarin de hoofdbehandelaar bij Momentum, een psychiater, op medische gronden van oordeel is dat de patiënt in aanmerking komt voor een intensief traject bij Addictioncare. Voordat Addictioncare deze patiënt accepteert vindt een beoordeling plaats door de hoofdbehandelaar van Addictioncare, eveneens een psychiater. Volgens Addictioncare is er geen enkele reden voor de veronderstelling dat deze psychiaters in strijd met hun beroepsnormen patiënten een intensief hulpverleningstraject zullen laten ondergaan als daarvoor geen duidelijke indicatie bestaat. Overigens komt het volgens Addictioncare ook voor dat patiënten niet het volle aantal uren therapie benutten, hetzij omdat ze dat niet nodig blijken te hebben, hetzij omdat zij de behandeling voortijdig afbreken. In zo’n geval wordt een lager bedrag in rekening gebracht.

4.7.2.Niet is weersproken dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg recent een onderzoek heeft ingesteld naar de werkzaamheden van Addictioncare en dat daarbij niet van bezwaren is gebleken. Bij gelegenheid van het pleidooi is gesteld dat CZ met inachtneming van de wettelijke voorschriften in de Regeling zorgverzekering een materiële controle zal verrichten naar de doelmatigheid van de door Addictioncare verleende zorg. In dit licht bezien en de toelichting van Addictioncare in aanmerking nemend acht het hof de door CZ geuite bezwaren tegen Addictioncare voorshands niet voldoende onderbouwd, zodat het hof die bezwaren in deze kort geding procedure buiten beschouwing zal laten.

4.8. De juridische context die het hof tot uitgangspunt neemt is de volgende:

4.8.1.De vraag welk bedrag CZ dient uit te keren voor een door Addictioncare aan een verzekerde van CZ in rekening gebrachte behandeling dient te worden beantwoord aan de hand van de polisvoorwaarden die gelden tussen CZ en haar verzekerde. Daarbij is ook artikel 13 van de Zvw van belang. De tussen de verzekerde en Addictioncare gemaakte afspraak over de vergoeding doet daarbij niet ter zake, behoudens het feit dat de vergoedingsplicht van CZ het feitelijk in rekening gebrachte bedrag nooit te boven gaat.

4.8.2.Van belang is ook dat zorgverzekeringen voor de duur van één jaar worden gesloten. De verzekerde kan de verzekering ieder jaar uiterlijk op 31 december tegen 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Het hof is voorshands van oordeel dat het een zorgverzekeraar vrij staat zijn beleid met betrekking tot vergoedingen voorafgaand aan een nieuw kalenderjaar te wijzigen, mits hij de verzekerde van die wijziging vooraf op de hoogte brengt. In dat geval kan de verzekerde immers kiezen of hij de verzekering wenst voort te zetten of niet.

4.8.3.Tussen CZ en Addictioncare is geen overeenkomst gesloten voor verlening van zorg aan de verzekerden van CZ. Het enkele feit dat CZ rechtstreeks aan Addictioncare (of Fa-med) uitkeert, doet geen contractuele relatie tussen hen ontstaan. Wel is er vanzelfsprekend een relatie tussen hen die wordt beheerst door redelijkheid en billijkheid. Het hof gaat ervan uit dat de contractsverhouding tussen CZ en haar verzekerden een schakel vormt waarmee de belangen van Addictioncare zijn verbonden, zodat het CZ niet onder alle omstandigheden vrij staat de belangen te verwaarlozen die Addictioncare kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomst door CZ (vergelijk HR 24-09-2004, LJN AO9069).

4.9.Allereerst is van belang wat de verzekeringsvoorwaarden van CZ inhouden. Kort gezegd bepalen de polisvoorwaarden van CZ, weergegeven in 4.1.1, dat de verzekerde in het geval van een naturaverzekering recht heeft op een vergoeding van 75% van ofwel het wettelijke bepaalde tarief als dat een vast tarief is ofwel 75% van het marktconforme tarief indien het wettelijk tarief een maximumtarief is. Voor een restitutieverzekering geldt dat de verzekerde aanspraak heeft op een vergoeding van 100% van het wettelijk bepaalde tarief indien dat een vast tarief is ofwel 100% van het marktconforme tarief indien het wettelijk tarief een maximumtarief is.

4.9.1.De door de NZa vastgestelde tarieven zijn in dit geval geen vaste tarieven, maar maximumtarieven. Dat wil zeggen dat CZ niet verplicht is dat maximumtarief te betalen, maar het marktconforme tarief mag hanteren. Het begrip “marktconform tarief ” heeft CZ gedefinieerd zoals weergeven in 4.1.2.

4.9.2.CZ heeft in eerste aanleg twee - geanonimiseerde - contracten met aanbieders van verslavingszorg overgelegd. De overeenkomst met zorgaanbieder A houdt in dat de instelling 36 klinische behandelingen zal leveren voor een gemiddeld bedrag van € 24.000,-- per verzekerde en 21 ambulante behandelingen voor een gemiddeld bedrag van € 5.000,-- per verzekerde. Dit komt neer op een totaalbedrag voor 57 verzekerden van € 969.000,--. De overeenkomst met zorgaanbieder B houdt in dat CZ aan deze instelling een bedrag van € 360.000,-- vergoedt voor zorg verleend aan 90 CZ-verzekerden. Dat komt neer op een gemiddeld bedrag van € 4.000,-- per verzekerde. In de laatstgenoemde overeenkomst is vermeld: “De tarieven die wij vergoeden voor gedeclareerde DBC’s 2011 zijn 100% van de door de NZa vastgestelde DBC-tarieven.” In hoger beroep heeft CZ een geanonimiseerde e-mail overgelegd waarin de afzender stelt dat hij 90 CZ cliënten wil gaan bedienen voor gemiddeld € 4.000,-- per ambulante behandeling.

4.9.3.CZ stelt dat als soortgelijke zorg in de zin van de in de polisvoorwaarden gegeven definitie van het begrip “marktconform tarief” moet worden verstaan verslavingszorg van dezelfde diagnosehoofdgroep. Het gaat niet om de minutenreeks, het gaat om de aard en de inhoud van de zorg, aldus CZ, duur van de zorg is geen relevante factor. CZ heeft aldus voor soortgelijke zorg tariefafspraken gemaakt en een vergoeding afgesproken van gemiddeld € 5.000,-- per verzekerde. Deze vergoeding moet als marktconform tarief in de zin van de polisvoorwaarden worden beschouwd, zo stelt CZ.

4.9.4.Addictioncare betwist dat het bedrag van € 5.000,-- kan worden aangemerkt als marktconform tarief voor de behandeling die Addictioncare aanbiedt. Addictioncare stelt dat het bedrag van € 5.000,-- per verzekerde uitsluitend wordt gehanteerd bij de berekening van een omzetplafond. De zorgaanbieder declareert voor de verzekerde van CZ het door de NZa vastgestelde maximumtarief voor de van toepassing zijnde DBC. Dit bedrag wordt volgens Addictioncare ook daadwerkelijk door CZ vergoed. Zorgaanbieders die ook kortdurende zorg aanbieden kunnen komen tot een gemiddelde behandelprijs van € 5.000,-- per patiënt, maar dat brengt niet mee dat ze dat bedrag in rekening brengen voor DBC’s 179 en 182, aldus Addictioncare.

4.9.5.Bij het pleidooi heeft CZ erkend dat de door haar gecontracteerde zorgaanbieders voor alle patiënten verschillende rekeningen sturen. Ook rekeningen voor een bedrag hoger dan € 5.000,-- worden vergoed. De hogere prijs voor de langdurige behandeling wordt gecompenseerd door veel behandelingen van korte duur, waarvoor een aanzienlijk lager tarief dan € 5.000,-- in rekening wordt gebracht. Het aantal verzekerden vermenigvuldigd met € 5.000,-- vormt het maximumbedrag dat aan de gecontracteerde zorgaanbieder voor ambulante verslavingszorg aan de CZ-verzekerden wordt vergoed, aldus CZ.

4.9.6.Het hof volgt CZ niet waar zij het begrip soortgelijk uitlegt in de zin dat slechts behoeft te worden gekeken naar de diagnosehoofdgroep en niet naar de duur van de behandeling. Ook de NZa maakt onderscheid in DBC’s naar het aantal minuten dat aan de behandeling wordt besteed. Naar het voorlopig oordeel van het hof past de uitleg van CZ niet in die structuur. Dat brengt het hof tot de conclusie dat het bedrag van € 5.000,-- niet kan worden beschouwd als marktconform voor de door Addictioncare toegepaste behandeling, nu dat bedrag immers door CZ niet wordt uitgekeerd voor de DBC’s 179 en 182, die Addictioncare als regel in rekening brengt. Kennelijk vergoedt CZ aan gecontracteerde zorgaanbieders per behandeling feitelijk het door de NZa per DBC vastgestelde maximumtarief. Dat andere aanbieders van verslavingszorg met het gemiddelde bedrag van € 5.000,-- per patiënt uitkomen maakt dat niet anders. Die zorgaanbieders verkeren immers in een andere positie omdat zij, anders dan Addictioncare, ook kortdurende behandelingen aanbieden. Van een bedrag van € 5.000,-- voor soortgelijke zorg kan dus niet worden gesproken.

4.9.7.CZ heeft ook nog aangevoerd dat haar verzekerden van haar beleid op dit punt in kennis zijn gesteld via de website, waarop ten aanzien van verslavingszorg is vermeld: Het marktconforme tarief voor een ambulante behandeling (dit is een behandeling zonder verblijf) is door CZ vastgesteld op maximaal € 5.000,--. Degenen die een zorgverzekering voor 2012 bij haar hebben afgesloten gaan dus kennelijk akkoord met deze vergoeding, zo stelt CZ. Gelet op wat hierna wordt overwogen volgt het hof CZ ook hierin niet.

4.9.8.Naast de polisvoorwaarden is ook het volgende van belang. Bij de totstandkoming van de Zvw is het beginsel van vrije artsenkeuze gehandhaafd. In artikel 13 van de Zvw is bepaald dat de verzekerde zorg mag betrekken van een andere aanbieder dan degene met wie zijn zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten en dat hij in dat geval recht heeft op een door de zorgverzekeraar vast te stellen vergoeding. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop de vergoeding wordt berekend op in de modelovereenkomst en de wijze waarop de vergoeding wordt berekend dient voor alle verzekerden gelijk te zijn.

Met betrekking tot de hoogte van de hier bedoelde vergoeding is in de Kamerstukken van de Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-2005, 29 763 nr. 7 pag. 99 als antwoord van de minister aan leden van de PvdA-fractie vermeld: De vergoeding mag overigens niet zodanig laag zijn, dat een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van zorg bij een niet gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder.

In de brief van de minister van VWS van 10 juni 2011 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer betreffende de voornemens curatieve GGZ is vermeld op pag. 3: In het geval een verzekerde naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat, krijgt hij in het geval hij een naturapolis heeft de in de polis opgenomen restitutievergoeding (veelal circa 75-80% van het wettelijk tarief) vergoed. Zorgverzekeraars zijn vrij om in de naturapolis de hoogte van de restitutievergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zelf vast te stellen, mits dit voor iedere verzekerde in dezelfde situatie gelijk is en geen belemmering vormt voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg. Zorgverzekeraars zouden door een lagere restitutievergoeding op te nemen in hun naturapolis verzekerden kunnen stimuleren naar de gecontracteerde zorg te gaan.

4.9.9.Het hof leidt hieruit af dat een verzekeraar weliswaar een zekere vrijheid heeft de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg zelf vast te stellen, maar dat deze vrijheid niet zo ver gaat dat praktisch gezien de vrije artsenkeuze slechts schijn is. In het geval waarin slechts (75% van) € 5.000,-- van het door Addictioncare aan de verzekerde gedeclareerde tarief van circa € 25.000,-- wordt vergoed, moet voorshands worden aangenomen dat een belemmering optreedt om voor verslavingszorg van Addictioncare te kiezen. Een dergelijke vergoeding is naar het voorlopig oordeel van het hof niet in overeenstemming met artikel 13 Zvw.

4.9.10.CZ heeft in hoger beroep een brief van de minister van VWS van 26 maart 2012 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer overgelegd, waarin wordt aangekondigd dat een aanpassing van artikel 13 van de Zvw in voorbereiding is. In de brief is op pag. 2 vermeld: Het “hinderpaal”-criterium dat bij de uitleg van artikel 13 Zvw een rol speelde wordt weggenomen zodat verzekeraars, voor in natura verzekerde zorg, in volle vrijheid de hoogte van de vergoeding kunnen vaststellen indien een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is gegaan. Expliciet wordt nu geregeld dat een verzekeraar zelfs mag bepalen dat hij in dat geval geen vergoeding geeft.

Nu het hier echter nog slechts een voornemen betreft van een bovendien demissionaire minister, kan deze brief in dit kort geding geen rol spelen.

4.9.11.Weliswaar is artikel 13 Zvw rechtstreeks alleen van toepassing voor naturaverzekerden, maar naar het voorlopig oordeel van het hof geldt de vrije artsenkeuze, die aan dit artikel ten grondslag ligt, evenzeer voor verzekerden die een restitutiepolis hebben afgesloten. Door de uitleg van het begrip “marktconform tarief” op de website, welke uitleg het hof bovendien niet in overeenstemming met de polisvoorwaarden acht, zou de vrije artsenkeuze voor restitutieverzekerden illusoir zijn, reden waarom het hof in het kader van dit kort geding van oordeel is dat CZ haar verzekerden niet aan de in 4.2.2 bedoelde vermelding op de website mag houden.

4.10.De slotsom is dat de grieven niet kunnen leiden tot vernietiging van het vonnis. De door CZ voorgestane vergoeding van (75%) van € 5.000,-- voor de door Addictioncare uitgevoerde behandeling is naar het voorlopig oordeel van het hof niet in overeenstemming met de polisvoorwaarden van CZ en ook niet met artikel 13 van de Zvw. Addictioncare heeft een zelfstandig belang bij de uitbetaling van de vergoeding door CZ gezien haar positie als nauw betrokken derde, zoals omschreven in rov. 4.8.3. Het feit dat deze uitspraak mogelijk voor CZ een reikwijdte heeft die verder strekt dan haar verzekerden die zich tot Addictioncare wenden doet daar niet aan af. Een eventueel restitutierisico staat aan bekrachtiging van het vonnis niet in de weg, nu het hier niet gaat om toewijzing van een normale geldvordering in kort geding, maar om een vordering met een bijzonder karakter, in verband met uitleg van polisvoorwaarden van een zorgverzekering.

4.11.Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd en CZ wordt veroordeeld in de proceskosten in hoger beroep.

5. De uitspraak

Het hof:

bekrachtigt het vonnis waarvan beroep;

veroordeelt CZ in de proceskosten van het hoger beroep, welke kosten tot op heden aan de zijde van Addictioncare tot de dag van deze uitspraak worden begroot op € 666,-- aan verschotten en op € 2.682,-- aan salaris advocaat, en voor wat betreft de nakosten op € 131,-- indien geen betekening plaatsvindt, dan wel op € 199,-- vermeerderd met de explootkosten indien niet binnen veertien dagen na de datum van dit arrest is voldaan aan de bij dit arrest uitgesproken veroordelingen en betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden;

bepaalt dat deze bedragen binnen veertien dagen na de dag van deze uitspraak moeten zijn voldaan, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf het einde van voormelde termijn tot aan de dag der voldoening;

verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;

wijst af wat meer of anders is gevorderd.

Dit arrest is gewezen door mrs. J.M. Brandenburg, P.M.A. de Groot- van Dijken en P.M. Huijbers-Koopman en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 19 juni 2012.