Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHSGR:2011:BQ4474

Instantie
Gerechtshof 's-Gravenhage
Datum uitspraak
03-05-2011
Datum publicatie
13-05-2011
Zaaknummer
200.044.704-01
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

Ziektekostenverzekering, vergoeding van huisartsenzorg aan ingeslotenen op politiebureau.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF ’s-GRAVENHAGE

Sector civiel recht

Zaaknummer : 200.044.704/01

Zaaknummer rechtbank : 310741 / HAZA 08-1519

arrest van 3 mei 2011

inzake

Health Angels B.V.,

gevestigd te Hilversum,

appellante,

hierna te noemen: Health Angels,

advocaat: mr.drs. N.U.N. Kien te Rotterdam,

gevestigd te Hilversum,

tegen

Azivo Algemeen Ziekenfonds de Volharding U.A.,

gevestigd te 's-Gravenhage,

geïntimeerde,

hierna te noemen: Azivo,

advocaat: mr. J. Ekelmans te 's-Gravenhage.

1. Het geding

Bij exploot van 23 september 2009 is Health Angels in hoger beroep gekomen van het door de rechtbank 's-Gravenhage tussen partijen gewezen vonnis van 24 juni 2009. Bij memorie van grieven heeft Health Angels vijf grieven aangevoerd. Bij memorie van antwoord heeft Azivo de grieven bestreden.

Vervolgens hebben partijen op 5 april 2011 de zaak doen bepleiten, Health Angels door mr.drs. N.U.N. Kien, advocaat te Rotterdam, en Azivo door mr. J. Ekelmans, advocaat te 's-Gravenhage, beiden aan de hand van overgelegde pleitnotities. Ten slotte hebben partijen arrest gevraagd op de reeds tevoren overgelegde stukken.

Beoordeling van het hoger beroep

1. De door de rechtbank in het vonnis van 24 juni 2009 vastgestelde feiten zijn niet in geschil. Ook het hof zal daar van uitgaan.

2. Het gaat in deze zaak om het volgende. Health Angels exploiteert als rechtsopvolgster van Atrium Huisartsengroep B.V. (hierna: Atrium) een huisartsenpraktijk in Rijswijk. Azivo heeft als zorgverzekeraar onder meer in 2006 en 2007 zorginkoopovereenkomsten gesloten met Atrium. Atrium heeft op deze overeenkomsten ingevuld dat zij is aangesloten bij de huisartsendienstenstructuur, Stichting Mobiele Artsen Service Haaglanden (hierna: SMASH), die spoedeisende huisartsenzorg levert in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren).

Na een aaanbestedingsprocedure heeft de Politieregio Haaglanden aan [R] Medische Dienst B.V. (hierna: RMD) de opdracht gegund om onder meer medische zorg op huisartsenniveau te verlenen ten behoeve van ingeslotenen. In artikel 7 van de overeenkomst is aan RMD toestemming verleend de zorg door Atrium te laten verrichten. Die opdracht tot zorgverlening aan ingeslotenen is op 6 maart 2006 verleend.

Bij brief van 26 januari 2006 heeft RMD Azivo op de hoogte gesteld van de uitkomst van de aanbesteding. In de brief vermeldt RMD dat de handelingen behorende tot de reguliere huisartsenzorg, die normaal gesproken zouden zijn verleend door de huisarts van de ingeslotene, op grond van de wet voor rekening van de zorgverzekeraar dienen te komen. RMD stelt verder dat deze zorg niet kan worden verleend door de eigen huisarts van de ingeslotene of door SMASH. De brief bevat ook de aankondiging dat Atrium de zorg zal declareren bij Azivo. Dat is ook geschied en van de declaraties over 2006 en 2007 wordt in deze procedure primair betaling gevorderd voor zover het de ANW-uren betreft. Subsidiair wordt gevorderd dat Azivo wordt veroordeeld tot het sluiten van een overeenkomst met Health Angels ten behoeve van kort gezegd de arrestantenzorg, alsmede betaling van dezelfde declaraties. De rechtbank heeft de vorderingen afgewezen.

3. Grief 1 is gericht tegen het oordeel van de rechtbank met betrekking tot de stelling van Health Angels dat Azivo verplicht is om de door Atrium tijdens de ANW-uren geleverde “arrestantenzorg” te vergoeden volgens de tarieven voor huisartsen die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur tegen het overdag gehanteerde passantentarief.

4. De grief faalt. Het hof onderschrijft het oordeel van de rechtbank en maakt dat tot het zijne. Daarbij wordt als volgt overwogen. De tariefbeschikking bepaalt dat de consulten/visites voor ANW-zorg alleen door de zorgaanbieder in rekening kunnen worden gebracht indien (a) de zorgaanbieder niet participeert in een huisartsendienstenstructuur en (b) de zorgaanbieder voor deze verzekerde in zijn praktijk een overeenkomst heeft op basis waarvan de tarieven voor ANW-zorg in rekening kunnen worden gebracht. Health Angels, die niet weerspreekt dat zij als zorgaanbieder in de zin van de tariefbeschikking moet worden aangemerkt, heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat zij aan deze voorwaarden voldoet. Niet alleen participeert zij in een huisartsendienstenstructuur, te weten SMASH, waardoor zij niet voldoet aan voorwaarde (a), maar bovendien heeft zij niet gesteld dat zij voor de arrestantenzorg een overeenkomst met Azivo heeft gesloten, zodat zij evenmin voorwaarde (b) heeft vervuld.

Anders dan Health Angels stelt bevat de brief van het College Tarieven Gezondheidszorg van 21 september 2006 (productie 22 bij dagvaarding) geen aanwijzing dat dit voor arrestantenzorg anders zou liggen. In deze brief valt immers te lezen dat “(v)oor de huisartsenzorg aan arrestanten buiten kantooruren (…) door de huisartsen die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur de ANW-tarieven voor niet-deelnemers in rekening (kunnen) worden gebracht (….). De huisarts dient echter wel een overeenkomst te hebben voor de desbetreffende verzekerden om deze tarieven in rekening te brengen.”

5. Het in hoger beroep door Health Angels ingenomen standpunt dat zij deels wel participeert in SMASH, maar deels – wat betreft de arrestantenzorg – niet, dan wel dat zij op dit laatste punt zelf als huisartsendienstenstructuur (hierna ook: HDS) fungeert, baat haar niet. Het hof is van oordeel dat het in strijd is met het systeem van de zorgverzekering en de tariefbeschikking om deels deel te nemen in een HDS, maar desverkiezend ook zelf die zorg te bieden in de ANW-uren, omdat daarmee de collectieve organisatie van de ANW-zorg tegen een redelijke prijs in het gedrang komt en het systeem wordt ondergraven dat vereist dat bij ontbreken van een HDS door de zorgaanbieder van ANW-urenzorg een individuele overeenkomst met (een) zorgverzekeraar (s) wordt gesloten. Daarnaast heeft Health Angels niet aannemelijk gemaakt dat zij voor de arrestantenzorg zelf als HDS optreedt; zij heeft geen enkele onderbouwing geleverd hoe zij dat heeft georganiseerd noch dat zij de vereiste toestemming voor het functioneren als HDS heeft aangevraagd en verkregen.

6. De grieven 2 en 3 stellen de vraag aan de orde of Azivo bij Atrium het vertrouwen heeft gewekt dat Atrium de door haar geleverde ANW-zorg aan arrestanten rechtstreeks aan Azivo kon declareren. Health Angels kent in dat verband met name belang toe aan het feit dat zij al voor het sluiten van de contracten voor 2006 en 2007 in september 2005 aan Azivo heeft laten weten dat SMASH de ingesloten verzekerden niet zal bezoeken. Zij stelt zich op het standpunt dat zij heeft mogen vertrouwen dat artikel 7 lid 3 van de tussen Atrium en Azivo gesloten overeenkomst haar recht gaf op vergoeding voor de arrestantenzorg in ANW-uren. In die bepaling staat dat de huisarts die niet participeert in een HDS tegen betaling door de zorgverzekeraar spoedeisende huisartsgeneeskundige hulp levert gedurende de ANW-diensten.

7. Het antwoord op de vraag of de overeenkomst tussen Atrium en Azivo en met name artikel 7 lid 3 daarvan zo moet worden uitgelegd dat Health Angels (Atrium) voor ANW-diensten aan arrestanten door Azivo wordt betaald hangt af van het geen Azivo heeft verklaard en met haar verklaring heeft beoogd en anderzijds wat Atrium in de gegeven omstandigheden redelijkerwijze uit die verklaring heeft mogen afleiden. Met betrekking tot het stand komen van de overeenkomst staan de volgende omstandigheden vast. Nadat bekend is geworden dat SMASH de ingeslotenen niet zal bezoeken, voert RMD (middels haar bestuurder [R]) op 28 september 2005 een gesprek met Azivo (de heer [S]) over de medische zorg aan arrestanten. Blijkens het twee jaar later door [R] opgestelde verslag stelt hij bij dat gesprek voor dat de RMD wordt gecontracteerd als HDS of een apart contract voor de ANW zorg wordt aangeboden. Daarop geeft Azivo aan nog niet over de vraag te hebben nagedacht en het te vroeg te vinden om hierop antwoord te geven. Bij brief van 26 januari 2006 deelt [R] aan Azivo mee dat aan RMD door de Politie Haaglanden de opdracht is gegund voor arrestantenzorg en dat hij voornemens is om die zorg bij Azivo te declareren. Hij gaat er van uit dat Azivo behoudens tegenbericht binnen drie weken met de omschreven werkwijze (van declareren) akkoord gaat. Daarop antwoordt Azivo bij brief van 7 februari 2006 dat zij er niet mee instemt dat zij bij uitblijven van een reactie akkoord gaat. Zij kondigt aan dat een inhoudelijke beoordeling zal plaatsvinden, waarna zij RMD zal berichten. Bij brief van 8 maart 2006 herhaalt [R] zijn verzoek om zo spoedig mogelijk te vernemen of Azivo akkoord gaat. Bij brief van 1 juni 2006 maant de toenmalige raadsman van Atrium Azivo aan om haar brief van 26 januari 2006 te beantwoorden. Hij constateert ook dat Azivo de gedeclareerde zorg tijdens ANW-uren weigert te vergoeden. Volgens Health Angels wordt vervolgens in juni 2006 een brief van Azivo ontvangen die gedateerd is op 4 mei 2006 en waarin Azivo zich op het standpunt stelt dat de reguliere huisartsenzorg in de ANW-uren moet worden verleend door de organisatie waarmee zij hiervoor een overeenkomst is aangegaan, in dit geval dus SMASH, en dat zij daarom de declaratie met betrekking tot verleende huisartsenzorg tijdens de ANW-uren van Health Angels niet zal honoreren. Bij brief van 6 september 2006 vat de raadsman van Atrium het standpunt van Azivo aldus samen dat aan Atrium geen vergoeding zal worden gegeven voor de huisartsenzorg aan arrestanten gedurende de ANW-uren omdat deze zorg door Azivo is gecontracteerd met SMASH. De raadsman verzoekt om heroverweging omdat SMASH die zorg niet verleent. Daarop antwoordt Azivo bij brief van 19 september 2006 dat de informatie met betrekking tot SMASH nieuw is en dat zij na afweging daarvan Atrium zal informeren over haar standpunt. Vervolgens schrijft Azivo op 2 oktober 2006 dat haar is gebleken dat het leveren van huisartsenzorg voor SMASH geen probleem vormt, maar dat deze zorg wel op de huisartsenpost moet plaatsvinden, tenzij de medische situatie bezoek noodzakelijk maakt. Op 13 maart 2007 overleggen Azivo en RMD, waarbij Azivo aangeeft dat er geen zorg bij SMASH mag worden weggehaald en geen concurrentie met SMASH mag plaatsvinden. Daarop verzoekt de raadsman van RMD bij brief van 23 maart 2007 aan Azivo alsnog een contract met RMD te sluiten. Op dit verzoek gaat Azivo niet in. Zij schrijft in haar brief van 25 april 2007 dat zij de kosten van haar verzekerden wil vergoeden conform de CTG-tarieven. De (opvolgend) raadsman van RMD verzoekt daarop op 18 mei 2007 aan Azivo om uitleg over haar standpunt dat visites (aan arrestanten) alleen voor vergoeding in aanmerking komen als er een medische indicatie is. Daarna vindt op 26 september 2007 een gesprek plaats tussen RMD, het Regionale Politiekorps Haaglanden en Azivo, waarbij Azivo wordt verzocht om tot betaling over te gaan van de door Atrium verrichte diensten. Azivo weigert dat en herhaalt haar standpunt bij brief van 2 oktober 2007. Bij brief van 31 januari 2008 vat de raadsvrouwe van Atrium de geschilpunten samen en verzoekt om betaling van de gefactureerde zorg en om sluiting van een contract met terugwerkende kracht, voor zover Azivo meent dat daarvoor een contract nodig is.

8. Het hof kan uit de hiervoor weergegeven omstandigheden niet anders concluderen dan dat Azivo bij voortduring aan de Health Angels (c.q. Atrium en RMD) heeft duidelijk gemaakt dat zij niet bereid was om de ANW-diensten te vergoeden en dat Health Angels (en Atrium dan wel RMD) dat ook zo heeft begrepen. Zij bleef immers steeds om vergoeding en om een wijziging van standpunt verzoeken. Dat betekent dat Health Angels (dan wel haar rechtsvoorgangster of RMD) niet gerechtvaardigd heeft mogen vertrouwen dat Azivo de arrestantenzorg in ANW-uren zou vergoeden. De omstandigheid dat Azivo wel de dagzorg heeft vergoed, vormt geen reden voor een ander oordeel. Azivo heeft, zodra zij besefte dat zij vermoedelijk wel de dagzorg vergoedde, aangegeven dat dat zijn oorzaak vond in het feit dat zij niet kon zien of die zorg aan arrestanten werd verleend of aan andere zogenoemde passanten. Uit die betalingen valt bovendien geen vertrouwen te destilleren dat Azivo ook de ANW-diensten aan Health Angels zou vergoeden in plaats van aan de HDS. Daarom falen de grieven 2 en 3.

9. De grieven 4 en 5 stellen de vraag aan de orde of Azivo onrechtmatig handelt door te weigeren om alsnog een overeenkomst met Health Angels (of Atrium) te sluiten voor de onderhavige arrestantenzorg.

10. Bij de beoordeling heeft als maatstaf te gelden dat ieder der partijen vrij is onderhandelingen af te breken, tenzij dit op grond van het gerechtvaardigd vertrouwen van de wederpartij in het totstandkomen van de overeenkomst of in verband met de andere omstandigheden van het geval onaanvaardbaar zou zijn. Health Angels legt aan haar standpunt dat zij gerechtvaardigd mocht vertrouwen enerzijds ten grondslag de omstandigheden die hiervoor in rov. 7 zijn weergegeven. Zoals in rov. 8 reeds is geoordeeld, vormen die omstandigheden geen grondslag voor gerechtvaardigd vertrouwen van Health Angels dat er een overeenkomst tot stand was gekomen met de door haar voorgestane inhoud, omdat Azivo voortdurend heeft meegedeeld dat zij de arrestantenzorg in de ANW-uren niet wilde vergoeden. Evenmin is er, bij voortdurende weigering om de ANW-diensten te vergoeden, sprake van gerechtvaardigd vertrouwen bij Health Angels dat een overeenkomst met die inhoud tot stand zou komen. De stelling van Health Angels dat Azivo gedurende lange tijd niet op het verzoek heeft gereageerd en haar daardoor in een onredelijke positie heeft gemanoeuvreerd, wordt niet gesteund door de in rov.7 weergegeven feiten. Daaruit blijkt dat Azivo steeds heeft gereageerd op verzoeken van RMD of Atrium, maar in een voor haar negatieve zin. Daardoor kon zij dan ook niet gerechtvaardigd vertrouwen dat een overeenkomst in de door haar voorgestane zin wel tot stand zou komen.

Bij het bovenstaande komt dan nog dat Azivo niet gerechtigd is om een overeenkomst met Health Angels te sluiten waarin andere tarieven worden overeengekomen dan zijn vastgesteld in de Wet Tarieven Gezondheidszorg dan wel de Wet Marktordening Gezondheidszorg of door de Nederlandse Zorgautoriteit zijn goedgekeurd. Een en ander betekent dat ook de grieven 4 en 5 falen.

Slotsom

11. De slotsom van het voorgaande is dat alle grieven falen. Het vonnis waarvan beroep zal dan ook worden bekrachtigd. Health Angels moet als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten van het geding in hoger beroep, waaronder begrepen de (nog te maken) nakosten (waarvoor onderstaande veroordeling een executoriale titel geeft – HR 19 maart 2010, LJN: BL1116). Ingevolge artikel 237, derde lid Rv blijft de vaststelling van de proceskosten door het hof in dit arrest beperkt tot de vóór de uitspraak gemaakte kosten.

Beslissing

Het hof:

recht doende in hoger beroep:

- bekrachtigt het door de rechtbank ’s-Gravenhage tussen partijen gewezen vonnis van 24 juni 2009;

- veroordeelt Health Angels in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Azivo begroot op € 2.105,-- voor griffierecht en op € 4.893,-- voor salaris advocaat;

- verklaart dit arrest wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. A.J.M.E. Arpeau, M.M. Olthof en A.E. Veerman en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 3 mei 2011 in aanwezigheid van de griffier.