Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHDHA:2021:2396

Instantie
Gerechtshof Den Haag
Datum uitspraak
15-06-2021
Datum publicatie
02-12-2021
Zaaknummer
200.269.582/01
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

verzekeringsrecht; arbeidsongeschiktheidsverzekering; is een conversiestoornis naar huidig wetenschappelijk inzicht aan te merken als een aandoening van psyschische, psychiatrische of psychosomatische aard? Deskundigenbericht.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
PS-Updates.nl 2021-0950
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

Zaaknummer : 200.269.582/01

Rolnummer rechtbank : C/09/556468 / HA ZA 18-784

arrest van 15 juni 2021

inzake

[appellant],

wonende te [woonplaats],

appellant,

hierna te noemen: [appellant],

advocaat: mr. R. Gerretsen te Utrecht,

tegen

Klaverblad Schadeverzekeringsmaatschappij N.V.,

gevestigd te Zoetermeer,

geïntimeerde,

hierna te noemen: Klaverblad,

advocaat: mr. R. Gruben te Voorburg.

De procedure in hoger beroep

Bij dagvaarding van 14 november 2019 is [appellant] in hoger beroep gekomen van het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Den Haag van 18 september 2019. Bij memorie van grieven (met producties) heeft [appellant] achttien grieven tegen het vonnis aangevoerd, waarbij hij ook zijn eis heeft vermeerderd. Klaverblad heeft bij memorie van antwoord (met producties) de grieven en de vermeerderde eis bestreden. Ter terechtzitting van 18 januari 2021 hebben partijen hun standpunten mondeling toegelicht. Van de zitting is een proces-verbaal opgemaakt. Tot slot is een datum voor arrest bepaald.

Korte samenvatting van het geschil

1. [appellant] is bij Klaverblad verzekerd tegen de gevolgen van arbeidsongeschiktheid. In 2013 is hij, na een opname in het ziekenhuis vanwege een bacteriële infectie in zijn knie, blind geworden. Als gevolg hiervan kan hij zijn beroep als [beroep] niet meer uitoefenen. Voor de blindheid is geen lichamelijke oorzaak gevonden, en is de diagnose conversiestoornis gesteld. In deze zaak is de vraag aan de orde of de arbeidsongeschiktheid van [appellant] is gedekt onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering.

De vaststaande feiten

2. De rechtbank heeft onder 2.1 tot en met 2.18 van haar vonnis een aantal feiten vastgesteld. Aangezien de juistheid van deze feiten in hoger beroep niet is bestreden, gaat ook het hof hiervan uit. Aangevuld met wat verder tussen partijen vast staat, gaat het in deze zaak om het volgende.

2.1

[appellant] is [beroep]. Sinds 2005 werkte hij als zzp-er.

2.2

[appellant] heeft zich met ingang van 4 april 2008 bij Klaverblad verzekerd tegen de gevolgen van arbeidsongeschiktheid door middel van een Royaal Arbeidsongeschiktheidsverzekering met polisnummer [polisnummer]. Het verzekerde bedrag was maximaal € 20.000,- op basis van een jaarpremie van € 2.633,29.

2.3

De toepasselijke polisvoorwaarden bepalen onder meer het volgende.

Artikel 2 lid 3:

“Van arbeidsongeschiktheid in de zin van deze verzekering is uitsluitend sprake indien de verzekerde geheel of gedeeltelijk ongeschikt is om werkzaamheden te verrichten als gevolg van medisch objectief vast te stellen stoornissen die rechtstreeks veroorzaakt zijn door ziekte of door een uit een ongeval voortgevloeid letsel.”

Artikel 2 lid 5:

“Onder ziekte of letsel wordt verstaan het aanwezig zijn van objectief aantoonbare, niet aangeboren, afwijkingen in vorm of functie van het menselijk organisme. Deze afwijkingen dienen door een ter zake deskundige arts te zijn vastgesteld en binnen diens beroepsgroep algemeen wetenschappelijk als afwijking te zijn erkend.”

2.4

Onder de bijzondere bepalingen in de polis is onder nummer 711102 de volgende clausule opgenomen (hierna: de uitsluitingsclausule):

“Psychische klachten

Uitgesloten is arbeidsongeschiktheid door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard. Daaronder wordt tevens verstaan overspanning, overwerkt zijn, burn-out, oververmoeidheid.”

2.5

[appellant] heeft bij de aanvraag van de verzekering onder meer een gezondheidsformulier en vervolgens een aanvullend vragenformulier over psychische klachten ingevuld. Naar aanleiding hiervan heeft de medisch adviseur van Klaverblad aan [appellant] bij brief van 22 februari 2008 onder meer het volgende geschreven:

“In het kader van de WGBO hebt u het recht als eerste het advies van de medisch adviseur te vernemen indien dit advies afwijkt van een normale acceptatie. U hebt aangegeven van dit recht gebruik te willen maken.

Uit de ontvangen medische informatie blijkt psychische klachten sinds uw negende. U heeft hiervoor nog Gestallt-therapie.

Op basis van deze medische gegevens ben ik voornemens Klaverblad Verzekeringen te adviseren uw aanvraag met een clausule te accepteren.

Zoals bepaald in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst verzoek ik u mij, binnen 14 dagen, schriftelijk mee te delen of ik dit advies aan de maatschappij kenbaar mag maken (zie bijgaande akkoordverklaring), (…)”

2.6

[appellant] heeft de gevraagde akkoordverklaring op 10 maart 2008 ondertekend retour gezonden. Vervolgens heeft Klaverblad aan (de tussenpersoon van) [appellant] bij brief van 14 maart 2008 het aanbod gedaan tot acceptatie van de aanvraag van [appellant] met een bijzondere bepaling, waarbij in aanvulling op de algemene voorwaarden de in 2.4 weergegeven uitsluitingsclausule van toepassing is. Bij brief van 29 maart 2008 heeft de tussenpersoon van [appellant] het door [appellant] ondertekende voorstel teruggestuurd.

2.7

Op 22 augustus 2013 is [appellant] met spoed opgenomen in het ziekenhuis vanwege een bacteriële infectie in de knie. Hij is buiten bewustzijn geraakt. Toen hij weer bij kennis kwam, bleek hij onder meer zijn spraak- en gezichtsvermogen te zijn verloren, kampte hij met geheugenverlies en kon hij zich niet meer bewegen. Na behandeling en revalidatie zijn de overige fysieke klachten en beperkingen verdwenen, maar de blindheid aan beide ogen is tot op heden gebleven. [appellant] kan zijn beroep hierdoor niet uitoefenen.

2.8

Op 12 september 2013 schreef dr. [neuroloog], neuroloog van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, aan de huisarts van [appellant] onder meer het navolgende:

“De in consult gevraagde oogarts heeft geen oculaire oorzaak kunnen vinden, echter de visus rechts was lichtperceptie en links 5/300. Tijdens de opname bleek de klachtenpresentatie van patiënt niet consistent te zijn, en werd er sterk gedacht aan een functionele oorzaak.

Patiënt werd overgeplaatst naar de afdeling Neurologie, alwaar een twee sporen beleid werd gevoerd waarbij neurologische oorzaak voor de klachten werd uitgesloten, en een psychiatrische invalshoek werd gezocht. De hierbij verrichte […] MRI-hersen[scan] liet geen afwijkingen zien. De psychiatrie diagnosticeerde een conversiestoornis.

(…) Omdat patiënt in een psychiatrische setting beter behandeld kan worden, werd patiënt bij ontslag overgenomen door de PAAZ van het St. Lucas Andreas Ziekenhuis, alwaar zijn behandeling zal worden voortgezet. Tevens werd patiënt aangemeld bij psychosomatiek Eikenboom te Zeist (…).

Conclusie

1. (…)

2. Conversiestoornis met visusproblemen op de voorgrond.”

2.9

Bij brief van 11 oktober 2013 schreef drs. [naam] van de afdeling psychiatrie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis onder meer het volgende aan de medisch adviseur van Klaverblad:

“In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis is geen somatische oorzaak gevonden voor de klachten en is dit geduid als een conversiestoornis. Deze diagnose wordt onderschreven door het huidige behandelteam.”

2.10

De medisch adviseur van Klaverblad heeft op basis van de ter beschikking gestelde medische informatie geconcludeerd, onder meer in adviezen van 7 oktober 2013 en 11 oktober 2013, dat sprake was van een conversiestoornis en daarmee van een psychiatrische diagnose.

2.11

Bij brief van 9 oktober 2013 heeft Klaverblad aan [appellant] bericht dat zij vanaf 23 augustus 2013 heeft uitgekeerd op basis van 100% arbeidsongeschiktheid voor zijn knieklachten, dat hij voor zijn knieklachten is behandeld, maar dat er andere klachten optraden waarvoor geen lichamelijke oorzaak werd gevonden en dat de vastgestelde conversiestoornis een psychiatrische aandoening is, waarop de uitsluitingsclausule van toepassing is. Klaverblad heeft aangekondigd dat het recht op uitkering daarom vervalt per 24 september 2013.

2.12

Klaverblad heeft de uitkering met ingang van 1 oktober 2013 afgebouwd en met ingang van 1 november 2013 gestaakt.

2.13

Bij brief van 31 oktober 2013 heeft (de tussenpersoon van) [appellant] Klaverblad verzocht in te stemmen met beëindiging van de arbeidsongeschiktheidsverzekering per 1 november 2013.

2.14

Op 27 oktober 2016 schreef dr. [oogarts], oogarts bij Bartiméus, na nader oogheelkundig onderzoek bij [appellant] op 18 oktober 2016, aan een oogarts bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis:

“Conclusie

41-jarige man die geen lichtperceptie aangeeft. Oogheelkundig onderzoek en OCT waren zonder afwijkingen. Het fotopisch ERG was volkomen normaal, evenals het patroon VEP. Het aculty VEP paste bij een normale visus. Er is dus bij meneer sprake van functioneel visusverlies (conversiestoornis).”

2.15

In een medisch advies van 16 december 2016 mede naar aanleiding van het nadere oogheelkundige onderzoek van 18 oktober 2016 bij Bartiméus heeft de medisch adviseur van Klaverblad opgemerkt dat er geen nieuwe gezichtspunten zijn, dat ook Bartiméus de klachten duidt als conversie en dat voldoende duidelijk is dat er geen sprake is van oogheelkundige problematiek.

2.16

Bij brief van 29 januari 2018 heeft [medisch adviseur], medisch adviseur van [appellant], aan de advocaat van [appellant] onder meer het navolgende bericht:

“Tot 2015 werd een conversiestoornis in de DSM (IV)-classificatie als psychiatrische stoornis geduid. Met de komst van DSM V is dat niet meer het geval. Voortschrijdend inzicht heeft er toe geleid, dat een conversiestoornis in DSM V als een neurologische stoornis wordt geclassificeerd. Dit hield verband met de toch expliciete somatische kenmerken van het beeld en – zoals men is gaan inzien – het ontbreken van een verband met andere psychiatrische of psychologische elementen.

Uit bovenstaande kunt u afleiden, dat de uitsluitingsclausule bij de heer [appellant] derhalve niet (meer) van toepassing is. (…)”

2.17

De medisch adviseur van Klaverblad heeft naar aanleiding van de brief van 29 januari 2018 van Kievit op 8 februari 2018 het volgende geschreven:

“Advies

Ik heb mijn DSM-5 er nog even bij gepakt.

Onder het hoofdstuk Somatische-symptoomstoornis en aanverwante stoornissen staat nog gewoon de Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) genoemd en beschreven, code 300.11.

In de lijst diagnostische criteria staat onder criterium B: ‘Uit klinisch onderzoek blijkt dat het symptoom incompatibel is met een bekende neurologische of andere somatische aandoening’. Onderzoek door een neuroloog is derhalve nodig om een neurologische aandoening uit te sluiten, niet om de conversiestoornis te diagnosticeren.”

2.18

Ook na sommaties door de advocaat van [appellant] is Klaverblad bij haar standpunt gebleven dat de uitsluitingsclausule van toepassing is en dat geen recht op uitkering onder de polis bestaat.

De vorderingen in eerste aanleg en in hoger beroep

3.1

[appellant] heeft in eerste aanleg tegen Klaverblad een aantal vorderingen ingesteld, die – kort en zakelijk samengevat – gezamenlijk ertoe strekken dat Klaverblad voor de arbeidsongeschiktheid van [appellant] als gevolg van zijn blindheid alsnog dekking zal bieden onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering, met vergoeding van rente en kosten.

3.2

De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] afgewezen. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Klaverblad zich terecht op het standpunt gesteld dat de arbeidsongeschiktheid van [appellant] het gevolg is van een conversiestoornis die moet worden aangemerkt als een psychiatrische aandoening, en die daarmee onder de reikwijdte van de uitsluitingsclausule valt. Het betoog van [appellant] dat het beroep van Klaverblad op de uitsluitingsclausule naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, is door de rechtbank verworpen. Voor een herstel van de polis bestaat volgens de rechtbank geen grond.

3.3

[appellant] heeft in hoger beroep gevorderd – zakelijk weergegeven – dat het hof het vonnis van de rechtbank zal vernietigen, en alsnog de volgende, in hoger beroep vermeerderde vorderingen zal toewijzen:

i. i) een verklaring voor recht dat [appellant] vanaf 22 augustus 2013 arbeidsongeschikt is in de zin van de arbeidsongeschiktheidsverzekering;

ii) vernietiging van de clausule psychische klachten, althans een verklaring voor recht dat Klaverblad geen beroep toekomt op deze clausule;

iii) een verklaring voor recht dat Klaverblad per 1 oktober 2013, althans 1 november 2013, althans 21 september 2017, in verzuim is;

iv) een verklaring voor recht dat Klaverblad vanaf 1 oktober 2013 een uitkering aan [appellant] verschuldigd is naar 100% bij een jaarrente van € 20.000,-;

v) veroordeling van Klaverblad om met ingang van 1 oktober 2013 aan [appellant] een uitkering van € 1.666,67 per maand te betalen, onder aftrek van wat Klaverblad al heeft betaald;

vi) veroordeling van Klaverblad tot betaling van de wettelijke rente over de onder v) genoemde uitkering;

vii) veroordeling van Klaverblad om een nieuw polisblad af te geven waaruit blijkt dat de arbeidsongeschiktheidsverzekering primair: op de oude voorwaarden zonder de uitsluitingsclausule onafgebroken van kracht is, althans met terugwerkende kracht vanaf de datum van het royement is hersteld, en subsidiair: een en ander op de oude voorwaarden mét de uitsluitingsclausule, op straffe van een dwangsom;

viii) een verklaring voor recht dat [appellant] met ingang van 22 augustus 2014 recht heeft op premievrijstelling;

ix) veroordeling van Klaverblad tot betaling van € 5.865,53, althans € 1.425,00 aan buitengerechtelijke kosten, met rente;

x) veroordeling van Klaverblad tot betaling van en € 3.102,14 aan kosten medisch adviseur, met rente;

xi) een verklaring voor recht dat Klaverblad de belastingschade van [appellant] en de redelijke kosten voor de berekening daarvan moet vergoeden;

xii) veroordeling van Klaverblad in de kosten van de procedure, met rente;

xiii) veroordeling van Klaverblad in de nakosten, met rente.

3.4

Klaverblad heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

Beoordeling van het hoger beroep

Inleiding

4.1

De kernvraag in deze zaak is of Klaverblad dekking moet bieden onder de polis voor de arbeidsongeschiktheid van [appellant] als gevolg van zijn blindheid. Voor deze dekkingsvraag zijn de polisvoorwaarden en de uitsluitingsclausule van belang zoals hierboven vermeld onder 2.3 en 2.4.

Het subsidiaire verweer van Klaverblad

4.2

Klaverblad heeft primair een beroep gedaan op de toepasselijkheid van de uitsluitingsclausule. Zij stelt zich op het standpunt dat de blindheid van [appellant] het gevolg is van een conversiestoornis die binnen de medische wetenschap wordt aangemerkt als een psychiatrische aandoening, zodat de arbeidsongeschiktheid van [appellant] van dekking is uitgesloten. Subsidiair heeft Klaverblad in hoger beroep betoogd dat, indien en voor zover de conversiestoornis niet moet worden aangemerkt als een psychiatrische maar als een neurologische aandoening, er evenmin sprake is van dekking onder de polis. Als de conversiestoornis al moet worden aangemerkt als een neurologische aandoening, zoals [appellant] stelt maar Klaverblad betwist, dan is er naar de mening van Klaverblad in elk geval niet voldaan aan de in artikel 2 lid 5 van de polisvoorwaarden gestelde eis dat er sprake is van een binnen de beroepsgroep van neurologen algemeen wetenschappelijk erkende afwijking. Als er geen sprake is van een psychiatrische ziekte, dan zal [appellant] bovendien moeten bewijzen van welke andere ziekte dán sprake is.

4.3

Het hof ziet aanleiding om bovenstaand subsidiair verweer van Klaverblad als eerste te behandelen. Dit verweer van Klaverblad wordt verworpen. Vast staat dat [appellant] arbeidsongeschikt is als gevolg van blindheid. De ziekte die hieraan ten grondslag ligt, is gediagnosticeerd als conversiestoornis. Hiermee is voldaan aan de dekkingsomschrijving in artikel 2 lid 3 van de polisvoorwaarden, en is nog slechts in geschil of Klaverblad zich kan beroepen op de uitsluitingsclausule. Indien en voor zover het hof in deze procedure zal oordelen dat een conversiestoornis niet (langer) moet worden aangemerkt als een psychiatrische maar (mede) als een neurologische aandoening, dan zal dit oordeel – zoals zal blijken uit de hierna volgende overwegingen – berusten op een door deskundigen uit te brengen rapportage, die berust op binnen de betreffende beroepsgroep algemeen erkende wetenschappelijke onderzoeksresultaten. Dit geldt ook indien sprake zou zijn van nieuwe wetenschappelijke inzichten waarmee een deel van de beroepsgroep mogelijk nog onvoldoende bekend is. Ook dan is naar het oordeel van het hof voldaan aan de eisen van artikel 2 lid 5 van de polisvoorwaarden zoals [appellant] die redelijkerwijs heeft mogen begrijpen.

Het (primaire) beroep van Klaverblad op de uitsluitingsclausule

4.4

De rechtbank heeft het beroep van Klaverblad op de toepasselijkheid van de uitsluitingsclausule gehonoreerd. Hiertegen richt zich het hoger beroep van [appellant].

De uitleg van de uitsluitingsclausule

4.5

De eerste vijf grieven van [appellant] richten zich tegen de uitleg door de rechtbank van de uitsluitingsclausule. Het hof zal deze grieven gezamenlijk bespreken. De grieven houden – kort en zakelijk weergegeven – het volgende in:

Grief 1 klaagt erover dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat de arbeidsongeschiktheid van [appellant] onder de uitsluitingsclausule valt “wanneer deze is ontstaan door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard”. De toelichting op de grief wijst er op dat in de tekst van de uitsluitingsclausule het woord “ontstaan” niet voorkomt.

Grief 2 sluit hierbij aan. Primair wordt betoogd dat het woord “door” in de uitsluitingsclausule onduidelijk is en voor meerdere uitleg vatbaar, en dat [appellant] een consument is zodat overeenkomstig de contra-proferentemregel de voor hem meest gunstige uitleg geldt. De meest gunstige uitleg is, aldus de toelichting op de grief, de temporele uitleg. Daarbij is voor de vraag of sprake is van arbeidsongeschiktheid door een aandoening van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard de eerste ziekte in de reeks bepalend. Dit was de bacteriële infectie aan zijn knie, zodat de uitsluitingsclausule niet van toepassing is.
Subsidiair wordt in de toelichting op grief 2 aangevoerd dat de uitsluitingsclausule voor een gemiddelde consument als [appellant] onvoldoende duidelijk is, omdat hij hieruit redelijkerwijs niet (begrijpt en) hoeft te begrijpen dat arbeidsongeschiktheid als gevolg van blindheid van dekking zou zijn uitgesloten. Dat [appellant] werd bijgestaan door een assurantietussenpersoon maakt dit niet anders, omdat ook deze tussenpersoon een ‘medische leek’ is. Dit brengt mee dat het beding onredelijk bezwarend is, zodat [appellant] vernietiging ervan vordert.
Meer subsidiair doet [appellant] voor de uitleg van het woord “door” in de uitsluitingsclausule een beroep op de leer van de ‘dominant cause’, die inhoudt dat beoordeeld moet worden wat de rechtens relevante oorzaak van zijn arbeidsongeschiktheid is. Verdedigd wordt dat dat in dit geval de bacteriële infectie van de knie is.
Uiterst subsidiair betoogt [appellant], als hij ingevolge artikel 2 lid 3 van de polisvoorwaarden moet bewijzen dat uitsluitend sprake is van een medisch objectief vast te stellen stoornis die rechtstreeks is veroorzaakt door ziekte of ongeval, dat Klaverblad bij een beroep op de uitsluitingsclausule moet bewijzen dat uitsluitend sprake is van een medisch objectief vast te stellen stoornis die rechtstreeks veroorzaakt wordt door een psychische, psychiatrische of psychosomatische ziekte. Voor Klaverblad kan op dit punt geen lichter causaliteitscriterium gelden, omdat a) [appellant] als consument dit niet hoefde te begrijpen, b) ingevolge de jurisprudentie een uitsluitingsclausule beperkt moet worden uitgelegd, c) het gelden van verschillende causaliteitscriteria in strijd is met het gelijkheidsbeginsel, en d) dit eveneens in strijd is met de aard van de overeenkomst en de beginselen van consumentenbescherming.

Grief 3 bevat de klacht dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat het feit dat [appellant] bij het aangaan van de verzekering niet heeft stilgestaan bij de mogelijkheid dat blindheid niet alleen een lichamelijke maar ook een psychische oorzaak kan hebben, geen relevante factor is bij de bepaling van de omvang van de uitsluitingsclausule.


Grief 4 betoogt dat het oordeel van de rechtbank dat het in deze zaak niet gaat om de vraag wat volgens de bedoeling van partijen de reikwijdte van de uitsluitingsclausule is, maar om de toepassing ervan op de medische situatie van [appellant], onjuist en onbegrijpelijk is. In de toelichting op deze beide grieven wijst [appellant] op de bij de eerdere grieven genoemde argumenten, en op de functie van de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering in het maatschappelijk verkeer. Volgens de wetgever zou die een adequaat alternatief bieden voor de per 1 augustus 2004 afgeschafte Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen (WAZ).

Grief 5 richt zich tenslotte tegen het oordeel van de rechtbank dat de uitgangspunten die de Hoge Raad heeft gehanteerd ten aanzien van een redelijke toepassing van de opzetclausule in aansprakelijkheidsverzekeringen voor particulieren in dit geval toepassing missen.

4.6

Het hof overweegt dat de uitsluitingsclausule moet worden uitgelegd aan de hand van de Haviltex-norm. Deze norm houdt in dat bij de uitleg van een overeenkomst niet kan worden volstaan met een zuiver taalkundige uitleg van de bepalingen, maar dat de uitleg mede afhankelijk is van de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepalingen in de overeenkomst mochten toekennen en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Daarbij kan mede van belang zijn tot welke maatschappelijke kringen partijen behoren en welke rechtskennis van partijen kan worden verwacht. Ook kan betekenis toekomen aan de context van de desbetreffende bepaling, de totstandkomingsgeschiedenis ervan, de aannemelijkheid van de rechtsgevolgen van de ene of andere uitleg, de aard van de overeenkomst, en de gedragingen van partijen na het sluiten van de overeenkomst.

4.7

Vaststaat dat de uitsluitingsclausule in de polis is opgenomen, omdat dit bij het aangaan van de verzekering is geadviseerd door de medisch adviseur van Klaverblad naar aanleiding van de door hem ontvangen medische informatie dat [appellant] sinds zijn jeugd bekend zou zijn met psychische klachten. [appellant], die werd bijgestaan door een assurantietussenpersoon, is met de clausule akkoord gegaan. Over de precieze tekst en de reikwijdte ervan is tussen partijen niet nader onderhandeld. De stelling van [appellant] dat de uitsluitingsclausule dermate onduidelijk en onbegrijpelijk is geformuleerd dat deze als onredelijk bezwarend moet worden aangemerkt, en op de voet van artikel 6:233 aanhef en onder b BW moet worden vernietigd, wordt verworpen. Ook als het hof ervan uitgaat dat [appellant] een consument is die niet medisch is onderlegd, en dat zijn assurantietussenpersoon evenmin medisch was onderlegd, dan nog had het [appellant], die werd bijgestaan door zijn – in elk geval op verzekeringsvlak deskundig – tussenpersoon, voldoende duidelijk moeten zijn wat de inhoud en strekking was van de uitsluitingsclausule. Het enkele feit dat nu discussie bestaat over de precieze reikwijdte van deze clausule, maakt de clausule nog niet onduidelijk en onbegrijpelijk, en daarmee niet onredelijk bezwarend. Voor zover [appellant] (subsidiair) vernietiging van de uitsluitingsclausule vordert, is deze vordering dan ook niet toewijsbaar. In geval van een onduidelijkheid in de formulering van de uitsluitingsclausule, kan dit eventueel wel leiden tot een voor [appellant] gunstige uitleg van de uitsluitingsclausule, zoals bepaald in artikel 238 lid 2 BW. Het hof verwijst naar hetgeen verderop in dit arrest wordt overwogen.

4.8

Partijen twisten over de vraag of bij [appellant] sprake is van “arbeidsongeschiktheid door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard” als vermeld in de uitsluitingsclausule. Gelet op de bewoordingen van artikel 2 lid 3 van de polisvoorwaarden, waarop de uitsluitingsclausule een uitzondering formuleert, en mede gelet op de algemene betekenis hiervan in het dagelijks taalgebruik, had [appellant] het woord “door” redelijkerwijs moeten begrijpen in de zin van: “veroorzaakt door”, of: “als gevolg van”. De bewoordingen van de rechtbank “is ontstaan door” hebben dezelfde strekking. Voor zover [appellant] betoogt dat in de uitsluitingsclausule sprake is van een onduidelijk causaliteitscriterium, en dat de bacteriële infectie aan zijn knie als (rechtens relevante) oorzaak van zijn arbeidsongeschiktheid moet worden aangemerkt, wordt die stelling verworpen. Dat er enig (oorzakelijk) verband is tussen de bacteriële infectie aan de knie en de blindheid van [appellant], anders dan dat de blindheid (tezamen met een aantal andere klachten) gelijktijdig met/direct na de infectie aan de knie is opgetreden, is gesteld noch gebleken. [appellant] mag de uitsluitingsclausule dan ook niet zo begrijpen dat hieruit volgt dat in dit geval moet worden aangenomen dat de arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door een bacteriële infectie aan zijn knie.

4.9

De bewijslast dat bij [appellant] sprake is van “arbeidsongeschiktheid door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard” als vermeld in de uitsluitingsclausule rust, zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, op Klaverblad. Wat betreft de door Klaverblad te bewijzen causaliteit tussen de blindheid van [appellant] en de aanwezigheid van een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard overweegt het hof het volgende. Het betreft hier de uitleg van een uitsluitingsclausule in een arbeidsongeschiktheidsverzekering. De aard van de verzekering, die beoogt een vangnet te bieden ingeval van inkomensverlies als gevolg van arbeidsongeschiktheid, en de aard van de uitsluitingsclausule die hierop een uitzondering formuleert, rechtvaardigen naar het oordeel van het hof dat de clausule in een beperkte zin wordt uitgelegd. In dit licht is het hof van oordeel dat [appellant] de uitsluitingsclausule redelijkerwijs aldus mocht begrijpen, dat deze slechts dan van toepassing is als sprake is van arbeidsongeschiktheid die volledig wordt veroorzaakt door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard. De bewijslast hiervan rust, zoals gezegd, op Klaverblad. Dit brengt in dit geval mee dat, indien en voor zover de blindheid van [appellant] mede veroorzaakt wordt door een aandoening of klachten die niet van psychische, psychiatrische of psychosomatische maar van lichamelijke (bijvoorbeeld neurologische) aard zijn, de uitsluitingsclausule niet van toepassing is. [appellant] heeft de uitsluitingsclausule redelijkerwijs in die zin mogen begrijpen.

4.10

Voor zover [appellant] betoogt dat zijn arbeidsongeschiktheid het gevolg is van zijn blindheid, en dat blindheid per definitie een lichamelijke aandoening is en niet valt onder “aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard”, althans dat hij de uitsluitingsclausule niet aldus had hoeven te begrijpen dat hier ook arbeidsongeschiktheid als gevolg van blindheid onder valt, kan dit betoog niet slagen. Vast staat dat voor de blindheid van [appellant] door de artsen vooralsnog geen lichamelijke oorzaak is gevonden. Dit brengt mee dat de blindheid van [appellant] niet zonder meer als (mede) veroorzaakt door een lichamelijke aandoening kan worden aangemerkt. Dat [appellant] zich bij het aangaan van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, zoals hij stelt, niet heeft gerealiseerd dat er naast de in de uitsluitingsclausule genoemde voorbeelden van overspanning, overwerkt zijn, burn-out en oververmoeidheid, nog andere psychische/psychiatrische aandoeningen bestaan die kunnen leiden tot ernstige lichamelijke stoornissen, waaronder blindheid, is onvoldoende zwaarwegend voor een ander oordeel.

4.11

De maatschappelijke functie van de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering tegen de achtergrond van de afschaffing van de WAZ is, anders dan [appellant] verdedigt, rechtens niet relevant voor de uitleg van de uitsluitingsclausule in de tussen [appellant] en Klaverblad gesloten verzekeringsovereenkomst. Klaverblad is vrij in het bepalen welke dekking zij bereid is te verzekeren en tegen welke premie, net zoals [appellant] vrij was om de door Klaverblad aangeboden dekking wel of niet te accepteren. Het hof verenigt zich verder met het oordeel van de rechtbank dat de door de Hoge Raad geformuleerde uitgangspunten ten aanzien van de opzetclausule in aansprakelijkheidsverzekeringen voor particulieren niet van toepassing zijn op de uitleg van de uitsluitingsclausule die partijen in deze zaak zijn overeengekomen.

4.12

Uit het bovenstaande volgt dat grief 2 terecht aanvoert dat [appellant] de uitsluitingsclausule redelijkerwijs aldus mocht begrijpen, dat deze slechts dan van toepassing is als sprake is van arbeidsongeschiktheid die volledig wordt veroorzaakt door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard. Deze grief slaagt in zoverre. De grieven 1 en 3 tot en met 5 worden, evenals grief 2 voor het overige, verworpen.

Is het beroep van Klaverblad op de uitsluitingsclausule naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar?

4.13.

De grieven 14 tot en met 17 richten zich tegen het oordeel van de rechtbank dat het beroep van Klaverblad op de uitsluitingsclausule niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. [appellant] stelt in de toelichting op deze grieven dat de rechtbank hierbij zijn argumenten (i) dat de uitsluitingsclausule ten onrechte op de polis is gekomen omdat van een psychiatrische voorgeschiedenis bij [appellant] helemaal geen sprake was, en (ii) dat de medisch adviseur van Klaverblad bij zijn advies om deze clausule in de polis op te nemen zonder hierover eerst nadere informatie in te winnen, zijn zorgplicht heeft geschonden, ten onrechte buiten beschouwing heeft gelaten. In dit verband betwist [appellant] dat de Gestallt-therapie die hij volgt een vorm van psychotherapie is. Verder klaagt [appellant] over het oordeel van de rechtbank dat [appellant] bij het sluiten van de verzekering de mogelijke reikwijdte van de uitsluiting wellicht niet goed heeft overzien en dat dit voor zijn rekening komt. [appellant] betoogt dat op Klaverblad en haar medisch adviseur op grond van de Gedragscode Verzekeraars en/of de GAV Beroepscode en/of de Handleiding een (bijzondere) zorgplicht rustte om [appellant] te beschermen tegen de gevaren van eigen lichtvaardigheid of gebrek aan (medisch en/of verzekeringstechnisch) inzicht. De schending van deze (bijzondere) zorgplicht moet worden betrokken bij de toetsing of het beroep van Klaverblad op de uitsluitingsclausule naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

4.14

Het hof verwerpt de grieven 14 tot en met 17. Bij het aangaan van de verzekering is [appellant] door de medisch adviseur van Klaverblad bij brief van 22 februari 2008 op de hoogte gesteld van zijn voornemen om aan Klaverblad te adviseren om een uitsluitingsclausule in de polis op te nemen. De medisch adviseur heeft in deze brief vermeld dat de reden voor dit advies was dat uit de door hem ontvangen medische informatie bleek dat bij [appellant] sprake was van psychische klachten sinds zijn negende jaar, waarvoor [appellant] toen nog Gestallt-therapie had. Hij heeft aan [appellant] verzocht of deze ermee akkoord was dat hij dit advies ter kennis zou brengen aan Klaverblad. [appellant] heeft de gevraagde akkoordverklaring op 10 maart 2008 ondertekend retour gezonden. Vervolgens heeft Klaverblad aan (de tussenpersoon van) [appellant] bij brief van 14 maart 2008 het aanbod gedaan tot acceptatie van de aanvraag van [appellant] met een bijzondere bepaling, waarbij in aanvulling op de algemene voorwaarden de in 2.4 weergegeven uitsluitingsclausule van toepassing is. Bij brief van 29 maart 2008 heeft de tussenpersoon van [appellant] het door [appellant] ondertekende voorstel teruggestuurd. [appellant], die werd bijgestaan door zijn assurantietussenpersoon, heeft over het advies van de medisch adviseur en de daarvoor door de medisch adviseur in zijn brief genoemde reden dus langere tijd kunnen nadenken. Het hof is van oordeel dat de medisch adviseur met zijn brief, waarvan de inhoud duidelijk is, [appellant] voldoende zorgvuldig heeft geïnformeerd. Als de informatie over psychische klachten van [appellant] in de brief van de medisch adviseur onjuist of onvolledig was, had het op de weg van [appellant] gelegen om hierover vragen te stellen of opmerkingen te maken. [appellant] kon immers als geen ander beoordelen of de informatie die de medisch adviseur zegt te hebben ontvangen klopte. Nu [appellant], die werd bijgestaan door een assurantietussenpersoon, hierover geen nadere vragen heeft gesteld, mocht Klaverblad er gerechtvaardigd op vertrouwen dat de door de medisch adviseur ontvangen informatie klopte en dat [appellant] met de uitsluitingsclausule akkoord was. Van schending van een zorgplicht op dit punt door de medisch adviseur en/of door Klaverblad is naar het oordeel van het hof geen sprake. Het hof verenigt zich ook voor het overige met het oordeel van de rechtbank dat het beroep van Klaverblad op de uitsluitingsclausule niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

Bewijslast en bewijs

4.15

Zoals het hof hierboven onder 4.9 heeft overwogen, rust de bewijslast dat bij [appellant] sprake is van “arbeidsongeschiktheid door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard” zoals vermeld in de uitsluitingsclausule, op Klaverblad. Daarbij heeft het hof geoordeeld dat de uitsluitingsclausule alleen van toepassing is als de blindheid van [appellant] volledig wordt veroorzaakt door een aandoening of klachten van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard. Indien en voor zover de blindheid van [appellant] mede veroorzaakt wordt door een aandoening of klachten die niet van psychische, psychiatrische of psychosomatische maar van lichamelijke (bij voorbeeld neurologische) aard zijn, is de uitsluitingsclausule niet van toepassing.

4.16

De grieven 6, 7 en 8 richten zich tegen het oordeel van de rechtbank dat Klaverblad voldoende feitelijk heeft toegelicht dat de blindheid van [appellant] (en daarmee zijn arbeidsongeschiktheid) wordt veroorzaakt door een conversiestoornis, die in de medische wetenschap wordt aangemerkt als een psychiatrische aandoening. In de toelichting op deze grieven betoogt [appellant] dat door het geven van een feitelijke toelichting Klaverblad hooguit aan haar stelplicht heeft voldaan, maar daarmee nog geen bewijs van haar stellingen heeft geleverd, zodat de door Klaverblad gestelde feiten niet vast zijn komen te staan. De rechtbank had volgens hem een bewijsopdracht aan Klaverblad moeten geven of een deskundigenbericht moeten gelasten over de vraag of de blindheid waaraan [appellant] lijdt een psychiatrische ziekte is. De grieven 9 tot en met 13 sluiten hierop aan en betogen, kort en zakelijk weergegeven, dat niet is komen vast te staan dat de arbeidsongeschiktheid van [appellant] (volledig) wordt veroorzaakt door een psychiatrische aandoening. [appellant] voert in dit verband aan dat sprake is van nieuwe inzichten in de medische wetenschap over het fenomeen conversiestoornis, nu ook wel een functioneel neurologische (symptoom)stoornis (FNS) genoemd. Deze stoornis kan men nog niet goed verklaren; gedacht wordt dat de manier waarop de hersenen informatie verwerken en het lichaam aansturen, verstoord is. Functionele scans van de hersenen (fMRI) tonen veranderingen bij een patiënt met symptomen aan. Volgens de nieuwste inzichten behoort een conversiestoornis/FNS niet (zozeer) tot het vakgebied psychiatrie/psychologie maar (veeleer, althans ook) tot het vakgebied neurologie, aldus nog steeds de toelichting op de grieven. [appellant] wijst in dit verband op de DSM-V, waarin een conversiestoornis/FNS volgens hem is veranderd van een psychiatrische in een neurologische diagnose, en op een aantal door hem overgelegde medisch-wetenschappelijke artikelen waaruit de gewijzigde inzichten op dit punt zouden blijken.

4.17

Klaverblad voert gemotiveerd verweer en stelt zich op het standpunt dat een conversiestoornis nog steeds volledig als een psychiatrische aandoening wordt beschouwd.

Deskundigenbericht

4.17

Het hof heeft op dit punt behoefte aan nadere deskundige voorlichting, bij voorkeur door een psychiater en een neuroloog. Het hof is voornemens om aan hen de volgende vragen voor te leggen:

a. a) wordt het ziektebeeld conversiestoornis/functioneel neurologische stoornis (FNS) naar huidig wetenschappelijk medisch inzicht binnen uw vakgebied (de neurologie/de psychiatrie) geheel of gedeeltelijk aangemerkt als een aandoening van psychische, psychiatrische of psychosomatische aard? U wordt verzocht om in uw rapport aandacht te besteden aan actuele wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp, waaronder (in ieder geval) de door [appellant] in zijn processtukken genoemde artikelen.

b) in hoeverre spelen daarbij ontwikkelingen/inzichten van na de totstandkoming van DSM-V in 2013 een rol?

c) hebt u verder nog iets op te merken dat naar uw mening relevant kan zijn in het kader van het onderwerp waar deze vragen op zien?

4.18

Het hof verzoekt partijen om zich, na voorafgaand onderling overleg, bij akte uit te laten over het aantal en de persoon van de te benoemen deskundigen, de aan hen te stellen vragen zoals door het hof hierboven in concept weergegeven, en de hoogte van het door hen in rekening te brengen voorschot. Het hof zal de zaak met het oog hierop naar de rol verwijzen. Het hof wijst partijen erop dat het ervan uitgaat dat partijen hun aktes tevoren aan elkaar hebben doen toekomen, zodat zij in hun eigen akte direct ook op de akte van de andere partij kunnen reageren en een onnodige nieuwe ronde voor uitlating wordt voorkomen.

Tot slot

4.19

Het hof overweegt nu alvast dat de stelling van Klaverblad dat [appellant] niet heeft gegriefd tegen het oordeel van de rechtbank dat de verzekeringsovereenkomst is geëindigd en dat [appellant] geen recht heeft op premievrijstelling, zodat deze oordelen in hoger beroep geen onderwerp van debat meer zijn, wordt verworpen. Gelet op de inhoud van de grieven en het petitum in hoger beroep, heeft Klaverblad de memorie van grieven in redelijkheid niet anders kunnen begrijpen dan dat, indien de grieven slagen en het hof tot het oordeel komt dat de uitsluitingsclausule niet van toepassing is, ook deze punten opnieuw aan de orde zijn.

4.20

In afwachting van de aktewisseling door partijen houdt het hof elke nadere beslissing aan.

Beslissing

Het hof:

  • -

    verwijst de zaak naar de rol van 13 juli 2021 voor het nemen van een akte aan de zijde van beide partijen met het doel zoals vermeld in rechtsoverweging 4.18 van dit arrest;

  • -

    houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit arrest is gewezen door mrs. J.M.T. van der Hoeven-Oud, C.J. Verduyn en J. van der Kluit en is ondertekend en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer mr. J.E.H.M. Pinckaers op 15 juni 2021 in aanwezigheid van de griffier.