Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHDHA:2016:2818

Instantie
Gerechtshof Den Haag
Datum uitspraak
04-10-2016
Datum publicatie
10-11-2016
Zaaknummer
200.176.121/01
Rechtsgebieden
Verbintenissenrecht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

Verzekeringsrecht. Uitleg convenant samenloop zorgverzekering/reisverzekering.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
JA 2017/27
RAV 2017/17

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

Zaaknummer : 200.176.121/01

Zaaknummer rechtbank : C/09/465506/ HA ZA 14-558

arrest van 4 oktober 2016

inzake

Reaal Schadeverzekering N.V.,

gevestigd te Zoetermeer,

appellante,

hierna te noemen: Reaal,

advocaat: mr. W.A.M. Rupert te Rotterdam,

tegen

1. Centrale Zorgverzekeraars Groep, Zorgverzekeraar U.A.,

gevestigd te Tilburg,

2. Centrale Groep Aanvullende Verzekering, Zorgverzekeraar U.A.,

gevestigd te Tilburg,

geïntimeerden,

hierna te noemen: CZ (geïntimeerden gezamenlijk) en respectievelijk CZ Groep en CZ Aanvullend (geïntimeerden afzonderlijk),

advocaat: mr. R.P. Baetens te Tilburg.

Het geding

Bij exploot van 28 april 2015 is Reaal in hoger beroep gekomen van een door de rechtbank Den Haag tussen partijen gewezen vonnis van 28 januari 2015. Bij memorie van grieven met producties heeft Reaal drie grieven aangevoerd. Bij memorie van antwoord heeft CZ de grieven bestreden. Daarna hebben beide partijen nog een akte genomen.

Vervolgens hebben partijen de stukken overgelegd en arrest gevraagd.

Beoordeling van het hoger beroep

1. De door de rechtbank in het vonnis van 28 januari 2015 vastgestelde feiten zijn niet in geschil. Ook het hof zal daar van uitgaan.

2. Het gaat in deze zaak om het volgende:

a. De heer [betrokkene] had in 2009 als verzekerde een basiszorgverzekering en

een aanvullende zorgverzekering lopen bij CZ. Daarnaast had [betrokkene] in 2009 een

doorlopende reisverzekering (met dekking voor medische kosten) met werelddekking bij Reaal.

b. [betrokkene] is op 5 februari 2009 tijdens een vakantie in Amerika getroffen door een

herseninfarct en opgenomen op de intensive care van een Amerikaans ziekenhuis. Op 9

februari 2009 ontving SOS International Amsterdam, de alarmcentrale die voor CZ werkt,

de melding dat [betrokkene] in Amerika in het ziekenhuis was opgenomen. SOS heeft

vervolgens de coördinatie van de hulpverlening op zich genomen. [betrokkene] is, nadat hij

ook nog enige tijd is opgenomen geweest in een revalidatiecentrum, uiteindelijk op 23 maart

2009 per vliegtuig met medische begeleiding naar Nederland overgebracht.

c. CZ heeft als eerst aangesproken verzekeraar de medische kosten die door

[betrokkene] in Amerika zijn gemaakt betaald. Deze kosten beliepen in totaal een bedrag van

€ 213.965,97.

d. Zowel CZ als Reaal zijn partij bij het Convenant samenloop zorgverzekeringen/ reisverzekeringen dat door de vereniging Zorgverzekeraars Nederland

enerzijds en de vereniging Verbond van Verzekeraars anderzijds is gesloten (hierna: het convenant). Dit convenant vermeldt voor zover van belang het navolgende:

“Overwegende dat:

1. zowel de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering als de

reisverzekering dekking biedt van medische kosten;

2. als gevolg daarvan sprake kan zijn van samenloop van verzekering in geval een

verzekerde naast zijn zorg- en aanvullende ziektekostenverzekering ook een

reisverzekering met een dekking voor medische kosten afsluit;

3. de hieruit voortkomende samenloop vraagt om heldere afspraken tussen zorg- en

ziektekostenverzekeraars en de reisverzekeraars over de afwikkeling van de schade

en het door elk van hen te dragen risico,

(...)

Komen als volgt overeen:

Artikel 1: Schademelding en garantstelling

1. De alarmcentrale die als eerste benaderd wordt door de verzekerde in verband net

een ongeval of ziekte als gevolg waarvan wegens acute noodzaak medische kosten

in het buitenland worden gemaakt, draagt zorg voor de afhandeling van de schade

en de noodzakelijke garantstelling jegens derden door of namens de zorg-,

ziektekosten- of reisverzekeraar.

(...)

Artikel 3: Regres voor medische kosten

1. (...)

2. Indien de zorgverzekeraar als gevolg van het bepaalde in artikel 1, eerste lid, zorg

gedragen heeft voor de garantstelling jegens derden en de vergoeding van

gemaakte medische kosten dan heeft de zorgverzekeraar recht van regres op:

a. de reisverzekeraar voor zover de gemaakte kosten niet gedekt zijn ingevolge de

zorgverzekering voor:

-100% indien niet tevens sprake is van een dekking voor medische kosten in het

buitenland op grond van een aanvullende ziektekostenverzekering,

-50% indien tevens sprake is van een dekking voor medische kosten op grond van de

buitenlanddekking van een aanvullende ziektekostenverzekering.”

e. CZ heeft Reaal op grond van voormeld convenant aangesproken tot betaling van

een bedrag van € 155.067,60.

3. De rechtbank heeft vastgesteld dat tussen partijen slechts in geschil is hoe de door CZ ten behoeve van [betrokkene] betaalde medische kosten die niet onder de basiszorgverzekering van CZ vallen ad € 174.700,39 tussen CZ en Reaal moeten worden verdeeld. De rechtbank heeft daarvoor de uitleg van het convenant bepalend geacht en op basis van – kort gezegd – de ratio van deze regeling beslist dat alleen het door CZ op grond van de aanvullende zorgverzekering betaalde bedrag van € 39.265,58 bij helfte moet worden gedeeld en het restant door Reaal moet worden gedragen. Ter voldoening aan de veroordeling door de rechtbank heeft Reaal op 13 februari 2015 € 186.780,81 inclusief rente aan CZ betaald.

4. Met haar eerste grief komt Reaal op tegen de uitleg die de rechtbank aan het convenant heeft gegeven. Reaal beroept zich daarbij op de bij het convenant behorende toelichting en een bij het convenant behorende circulaire. In die toelichting is ter zake artikel 3 van het convenant onder meer geschreven:

“Benadert de verzekerde de alarmcentrale van de zorgverzekeraar dan draagt de zorgverzekeraar zorg voor het afgeven van de garantie en de vergoeding van de gemaakte medische kosten. De zorgverzekeraar neemt dan regres op de reisverzekeraar voor zover de medische kosten de dekking op de zorgverzekering te boven gaan. Is naast de zorgverzekering ook sprake van een buitenlanddekking voor medische kosten op de aanvullende verzekering dan neemt de zorgverzekering regres op de reisverzekeraar voor 50% van de totale niet door de zorgverzekering gedekte medische kosten.”

Volgens Reaal is hiermee duidelijk dat het convenant meebrengt dat CZ slechts voor 50% van de kosten die niet gedekt zijn door de zorgverzekering regres kan nemen op Reaal en de rest van de voorgeschoten kosten zelf moet dragen. Deze uitleg wordt bovendien, aldus nog steeds Reaal, bevestigd in de Circulaire REIS-L 2007/3.

5. Deze grief faalt. Voor de beoordeling van de grief draait het om de uitleg die aan het convenant moet worden gegeven. Bij deze uitleg hanteert het hof de Haviltex-norm, waarbij beslissend is de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze bepalingen mochten toekennen en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Het hof heeft in dit verband gewicht gehecht aan de taalkundige betekenis van de in het convenant gekozen bewoordingen, acht slaande op de elders in het convenant gebruikte formuleringen en op de aannemelijkheid van de rechtsgevolgen waartoe de onderscheiden, op zichzelf mogelijke tekstinterpretaties zouden leiden, alsmede aan de op het convenant gegeven toelichtingen.

6. In het kader van deze uitleg is in de eerste plaats van belang dat uit de bewoordingen van het convenant volgt dat het slechts een regeling treft voor zover sprake is van samenloop van verzekeringen. In de preambule staat ter zake deze samenloop beschreven:

“1. Zowel de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering als de reisverzekering dekking [onderstreping: hof] biedt van medische kosten;

2. als gevolg daarvan sprake kan zijn van samenloop van verzekering in geval een verzekerde naast zijn zorg- en aanvullende ziektekostenverzekering ook een reisverzekering met een dekking [onderstreping: hof] voor medische kosten afsluit;

(..)”

In artikel 8 van het convenant staat vervolgens onder i. het begrip samenloop als volgt gedefinieerd:

“er is sprake van samenloop indien en voor zover de kosten van medische zorg en repatriëring in en vanuit het buitenland zowel op de zorgverzekeringspolis en/of op de polis voor de aanvullende verzekering als op de polis voor de reisverzekering zijn gedekt [onderstreping: hof].”

Hieruit volgt – zoals de rechtbank terecht heeft overwogen – dat de samenloopregeling die uit het convenant volgt, slechts aan de orde is in zoverre er sprake is van samenloop van dekking voor medische kosten. Dit spoort ook met de uitleg in de toelichting bij het convenant over samenloop voor het spiegelbeeldige geval dat de verzekerde de alarmcentrale van de reisverzekeraar heeft benaderd. In dat geval garandeert de reisverzekeraar de vergoeding van de gemaakte medische kosten en kan zij regres nemen op de zorgverzekeraar “voor zover de kosten gedekt zijn op grond van de Zorgverzekeringswet.” Is er een aanvullende ziektekostenverzekering, dan kan de reisverzekeraar regres op de ziektekostenverzekeraar voor de helft van de resterende medische kosten. Is er geen aanvullende ziektekostenverzekering met buitenlanddekking, dan “komen de medische kosten voor zover deze niet ten laste van de zorgverzekering kunnen worden gebracht, geheel ten laste van de reisverzekeraar (voor zover gedekt door de reisverzekering).”

7. Dat de door de rechtbank gegeven uitleg de juist is blijkt ook uit de (door Reaal als onderdeel van productie 2 bij de memorie van grieven overgelegde) Circulaire REIS-L 2007/03, althans de bijbehorende toelichting met referentie 2008/Ci/1409/IPOUW) bladzijde 7 tot en met 10. Aldaar zijn de situaties beschreven die zich in het kader van regres kunnen voordoen. Met CZ, die naar de beschrijving van deze gevallen heeft verwezen, gaat het hof er van uit dat de onderhavige kwestie valt onder geval 6, beschreven op bladzijde 10. Onder voormelde beschrijving is opgenomen:

“Deze beschrijvingen gaan uit van ruime dekkingen op de aanvullende en de reisverzekering. In geval de dekking van de aanvullende ziektekostenverzekering of de reisverzekering onvoldoende is om alle gemaakte (medische) kosten te dekken, dan moet de zorg- respectievelijk de reisverzekeraar het meerdere aan de verzekerde in rekening brengen (dan wel blijft voor dat deel vergoeding aan verzekerde achterwege).”

Ook deze passage maakt duidelijk dat met het convenant niet is beoogd dat een verzekeraar meer moet bijdragen dan het gedekte bedrag. Daar komt nog bij, dat noch in het convenant, noch in de toelichting daarop staat te lezen dat sprake is van samenloop in de zin van het convenant onafhankelijk van de vraag tot in hoeverre er in concreto dekking bestaat voor bepaalde kosten die door de verzekerde werden gemaakt. Indien een dergelijke (vergaande) regeling was bedoeld, had het voor de hand gelegen dat dit uitdrukkelijk was opgenomen, aangezien daarvan het gevolg kan zijn dat een zorgverzekeraar, in dit geval CZ, in haar verhouding tot de reisverzekeraar kosten voor haar rekening moet nemen (ver) boven de met verzekerde overeengekomen dekking. Nog daargelaten dat de zorgverzekeraar in dat geval de gemaakte medische kosten die niet onder de zorgverzekering of de aanvullende ziektekostenverzekering vallen, zou kunnen verhalen op de verzekerde, die vervolgens op zijn beurt de reisverzekeraar zou kunnen aanspreken wanneer deze kosten wel onder de dekking van de reisverzekering zouden vallen.

8. De grief van Reaal stuit op het bovenstaande af. De overige door Reaal naar voren gebrachte argumenten kunnen, als strijdig met het uitgangspunt dat de samenloopregeling slechts aan de orde is voor zover dekking bestaat voor medische kosten, niet tot een andere uitleg van het convenant leiden.

9. Grief II klaagt erover dat de rechtbank haar uitspraak heeft gedaan ten gunste van beide geïntimeerden, terwijl zij, aldus Reaal, CZ Aanvullend niet ontvankelijk had moeten verklaren, omdat zij op grond van het convenant buiten het regres staat.

10. Ook deze grief faalt. Het convenant samenloop onderkent de positie van de aanvullende ziektekostenverzekering, zoals blijkt uit de preambule en de artikelen 3 en 8. Het convenant gaat er in artikel 3 van uit dat hetzij de reisverzekeraar, hetzij de zorgverzekeraar, alle in het buitenland gemaakte medische kosten heeft gegarandeerd. Aldus maakt het convenant geen duidelijk onderscheid meer tussen de zorgverzekeraar en de aanvullende ziektekostenverzekering. Het hof volgt daarom het argument dat zij beiden dienen te worden begrepen als de zorgverzekeraar regres neemt, ook voor de medische kosten die door de aanvullende ziektekostenverzekeraar zijn gedragen en op de reisverzekeraar kunnen worden verhaald.

11. In haar derde grief keert Reaal zich tegen de beslissing van de rechtbank om de door CZ gevorderde wettelijke rente toe te wijzen vanaf 1 november 2010 tot de dag van algehele voldoening. Volgens Reaal heeft CZ immers rente gevorderd vanaf 2 november 2010 en is zij voorts niet in verzuim geraakt, omdat CZ nimmer een ingebrekestelling heeft verstuurd.

12. CZ heeft daartegen aangevoerd dat sprake is van een gedekte weer, omdat Reaal zich in eerste aanleg niet heeft verweerd tegen de gevorderde wettelijke rente. Verder betoogt zij dat blijkens de inleidende dagvaarding wel degelijk rente vanaf 1 november 2010 is gevorderd. Volgens haar was bovendien geen ingebrekestelling nodig om verzuim te doen intreden, omdat Reaal bij brief van 6 december 2010 aan CZ heeft meegedeeld dat zij haar vordering niet zou voldoen. Verder maakt CZ aanspraak op de wettelijke handelsrente. Concluderend vordert CZ primair het vonnis uit de eerste aanleg te bekrachtigen, en subsidiair, voor het geval het vonnis wordt vernietigd in verband met een nieuwe ingangsdatum van de rente, vordert zij de wettelijke handelsrente vanaf 6 december 2010.

13. Reaal heeft zich hierover bij akte uitgelaten en aangevoerd dat CZ haar eis heeft vermeerderd, althans alsnog een grief tegen het vonnis van de rechtbank heeft ingesteld. Volgens Reaal is geen sprake van een handelsovereenkomst tussen partijen en moet de vermeerderde eis derhalve worden afgewezen.

14. Van een gedekte weer als door CZ betoogd is geen sprake. Reaal heeft immers geen afstand gedaan van het verweer. Bij de beoordeling van de derde grief is verder van belang dat CZ niet heeft betwist dat zij Reaal niet in gebreke heeft gesteld, zodat toewijzing van de door CZ bij inleidende dagvaarding gevorderde wettelijke rente vanaf 1 november 2010 ten onrechte is toegewezen. De grief slaagt daarom in zoverre. CZ heeft echter terecht aangevoerd dat Reaal vanaf 6 december 2010 op de voet van artikel 6:83 sub c BW in verzuim is geraakt (zonder ingebrekestelling), doordat zij CZ heeft geschreven dat zij het bedrag van haar regresvordering niet zal voldoen. De rente is daarom vanaf die datum toewijsbaar.

15. CZ heeft haar vordering vermeerderd, doordat zij bij memorie van antwoord alsnog de wettelijke handelsrente ex artikel 6:119a BW vordert. Reaal heeft zich over deze eiswijziging uitgelaten bij akte. Zij heeft daartegen geen bezwaar gemaakt. Het hof acht de eisvermeerdering ingevolge artikel 353 lid 1 jo. 130 lid 1 Rv toelaatbaar.

De eis zelf is echter niet toewijsbaar, omdat het convenant geen handelsovereenkomst als bedoeld in artikel 6:119a lid 1 BW is, reeds omdat geen sprake is van een overeenkomst ‘om baat’. Het hof zal daarom de wettelijke rente ingevolge artikel 6:119 BW toewijzen vanaf 6 december 2010 tot 13 februari 2015, zijnde de door Reaal gestelde en door CZ niet betwiste dag van algehele voldoening.

16. De slotsom is dat het vonnis van de rechtbank zal worden vernietigd wat betreft de over de hoofdsom toegewezen rente, omdat grief III gedeeltelijk slaagt. Het vonnis wordt voor het overige bekrachtigd. CZ wordt veroordeeld tot terugbetaling van de door Reaal over de periode van 1 november 2010 tot 6 december 2010 teveel betaalde rente, vermeerderd met de wettelijke rente daarover vanaf 13 februari 2015 tot de dag van volledige betaling. Het hof begrijpt, gelet op de appeldagvaarding, dat appellant vordert dat het arrest uitvoerbaar bij voorraad wordt verklaard. CZ heeft de gevorderde terugbetaling, noch het ingangsmoment van de rente daarover betwist. Reaal wordt veroordeeld in de kosten van dit hoger beroep aan de zijde van CZ, omdat Reaal in overwegende mate in het ongelijk is gesteld, met dien verstande dat de kosten van de laatste akte voor rekening van CZ blijft.

Beslissing

Het hof:

- vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Den Haag van 28 januari 2015, voor zover daarbij de wettelijke rente over de toegewezen hoofdsom ad € 155.067,60 is toegewezen vanaf 1 november 2010,

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

  • -

    veroordeelt Reaal tot betaling aan CZ van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over een bedrag van € 155.067,60 vanaf 6 december 2010 tot aan 13 februari 2015;

  • -

    veroordeelt CZ tot terugbetaling aan Reaal van de door Reaal over de periode van 1 november 2010 tot 6 december 2010 over het bedrag van € 155.067,50 betaalde rente, vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf 13 februari 2015 tot aan de dag der algehele voldoening;

  • -

    bekrachtigt het vonnis voor het overige;

  • -

    veroordeelt Reaal in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van CZ tot op heden begroot op € 5.160,- aan verschotten en € 2.632,- aan salaris advocaat en bepaalt dat deze bedragen binnen 14 dagen na de dag van de uitspraak moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan deze bedragen worden vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf het einde van genoemde termijn van 14 dagen tot aan de dag der algehele voldoening;

- verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. M. Flipse, D.A. Schreuder en C.A. Joustra en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 4 oktober 2016 in aanwezigheid van de griffier.