Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHARL:2017:7515

Instantie
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
Datum uitspraak
29-08-2017
Datum publicatie
30-08-2017
Zaaknummer
200.176.219/01
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

Zorgverzekeraars vorderen reeds uitbetaalde declaraties terug van tandartsenpraktijk wegens het onjuist declareren van de behandelcodes C29, V21 en V60. De tandartsenpraktijk beroept zich op onduidelijkheid van de regelgeving.

Het hof overweegt dat uit de Tariefbeschikking van de NZa van 14 december 2009, in werking per 1 januari 2010, die bindend is voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars, blijkt dat ingeval er onduidelijkheid bestaat over de interpretatie van de tarieven en bepalingen van de Tariefbeschikking, de Permanente Tarieven Begeleidings Commissie (hierna: PTBC) dienaangaande bindende adviezen kan geven aan betrokkenen. De PTBC bestaat uit vertegenwoordigers van ANT, NMT en Zorgverzekeraars.

In de Tarievenlijst tandartsen van 1 januari 2010 van de NMT, de beroepsorganisatie van tandartsen waarbij de praktijk is aangesloten, heeft de NMT haar leden geattendeerd op een uitspraak van de PTBC over code C29.

Het hof is van oordeel dat daarmee vanaf 1 januari 2010 voor TGP Vrijheid kenbaar was, althans had behoren te zijn, welke uitleg de PTBC aan code C29 gaf en daarmee dat het declareren van deze code in andere combinaties dan met de codes C11, C12 of C28 binnen de beroepsgroep als niet toegestaan werd beschouwd. Dit onderdeel van de vordering wordt toegewezen.

Ten aanzien van de codes V60 en V21 overweegt het hof dat uit de toelichting in de Tariefbeschikking niet volgt dat de combinaties van beide codes verboden is. Uit de in het geding gebrachte stukken, blijkt dat er binnen de beroepsgroep geen overeenstemming bestond over de door zorgverzekeraars voorgestane uitleg ten aanzien van (de combinatie van) de codes V60 en V21. De zorgverzekeraars hebben aangevoerd dat het verbod kenbaar was uit een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 20 januari 2011 en een uitspraak van de Centrale Klachtencommissie van 9 september 2012.

Het hof verwerpt dat standpunt. Van een individuele tandartsenpraktijk kan niet worden verwacht dat zij van iedere uitspraak van een Regionaal Tuchtcollege of de Centrale Klachtencommissie kennis neemt en de uit een dergelijke uitspraak voortvloeiende inzichten binnen haar praktijk als bestendig gebruikelijk overneemt. Door de zorgverzekeraars is niet gesteld – en is ook overigens niet gebleken – dat vóór 8 mei 2013 binnen de beroepsgroep aandacht is gevestigd op genoemde uitspraken op een wijze die vergelijkbaar is met de wijze die hiervoor ten aanzien van code C29 is omschreven. Dit onderdeel van de vordering wordt afgewezen.

Wetsverwijzingen
Zorgverzekeringswet
Zorgverzekeringswet 1
Zorgverzekeringswet 10
Regeling zorgverzekering
Regeling zorgverzekering 7.4
Regeling zorgverzekering 7.5
Regeling zorgverzekering 7.10
Wet marktordening gezondheidszorg
Wet marktordening gezondheidszorg 35
Burgerlijk Wetboek Boek 6
Burgerlijk Wetboek Boek 6 205
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GZR-Updates.nl 2017-0334
GJ 2017/138

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Leeuwarden

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.176.219/01

(zaaknummer rechtbank Overijssel C/08/161058 / HA ZA 14-416)

arrest van 29 augustus 2017

in de zaak van

1 Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

hierna: Zilveren Kruis,

2. Interpolis Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

hierna: Interpolis,

3. OZF Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

hierna: OZF,

4. FBTO Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

hierna: FBTO,

5. Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

hierna: Avéro,

6. Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Zeist,

hierna: Achmea,

7. Zilveren Kruis Ziektekostenverzekeringen N.V.,

gevestigd te Amersfoort,

hierna: Zilveren Kruis Ziektekosten,

appellanten in het principaal hoger beroep,

geïntimeerden in het (voorwaardelijk) incidenteel hoger beroep,

in eerste aanleg: eisers,

hierna gezamenlijk te noemen: Achmea c.s.,

advocaat: mr. H.J. Arnold, kantoorhoudend te 's-Gravenhage,

tegen

Tandartsengroepspraktijk Vrijheid B.V.,

gevestigd te Zwolle,

geïntimeerde in het principaal hoger beroep,

appellante in het (voorwaardelijk) incidenteel hoger beroep,

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna: TGP Vrijheid,

advocaat: mr. T.A.M. van Oosterhout, kantoorhoudend te Utrecht.

1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

1.1

Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 14 maart 2017 hier over.

1.2

Ter uitvoering van dat arrest heeft op 23 mei 2017 een comparitie van partijen plaatsgehad. Het proces-verbaal daarvan bevindt zich bij de stukken. Waar in dat proces-verbaal wordt gesproken over calciumdioxine is calciumhydroxide bedoeld.

1.3

Vervolgens hebben partijen arrest gevraagd en heeft het hof arrest bepaald op het comparitiedossier, aangevuld met het proces-verbaal van de comparitie.

2 De vaststaande feiten

2.1

Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals vastgesteld in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.9 van het (bestreden) vonnis van 3 juni 2015 nu tegen die vaststelling geen grieven zijn gericht en ook overigens niet van bezwaren daartegen is gebleken. Aangevuld met hetgeen in dit hoger beroep nog als onweersproken vaststaat, gaat het om het volgende.

2.2

Appellanten 1 tot en met 6 zijn zorgverzekeraars in de zin van artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en bieden zorgverzekeringen aan op basis van het basispakket krachtens artikel 10 Zvw. Appellanten 7 en 8 zijn schadeverzekeraars in de zin van artikel 1:1 van de Wet op het financieel toezicht (Wft) en bieden aanvullende

particuliere ziektekostenverzekeringen aan.

2.3

De zorgverzekeraars zijn bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Besluit Zorgverzekering (Bzv), de Regeling Zorgverzekering (Rzv) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door zorgaanbieders.

2.4

Daarnaast is in artikel 5 van Regeling persoonsgegevens vrijwillige

ziektekostenverzekeringen Wmg geregeld dat met betrekking tot het uitvoeren van formele

en materiele controle het bepaalde in de artikelen 7.4 en 7.5 tot en met 7.10 van de Rzv van

overeenkomstige toepassing is voor de particuliere ziektekostenverzekeraar en de daarbij

betrokken zorgaanbieders en verzekerden.

2.5

TGP Vrijheid voert een tandartspraktijk te Zwolle. In deze praktijk werken meerdere tandartsen en tandartsassistenten. Behalve de twee aandeelhouders van de B.V. werken in de praktijk enkele tandartsen op basis van een VAR-verklaring. Zij worden, althans werden in de periode 2010-2013, voor hun werkzaamheden beloond op basis van de door hen verrichte werkzaamheden, onder aftrek van een vergoeding vanwege het gebruik van de praktijk die eigendom is van de B.V. De praktijk omvat 8 behandelkamers en ongeveer 8000 patiënten. TGP Vrijheid declareert iedere twee weken de verrichtingen die bij de verzekerden van Achmea c.s. zijn gedaan. Alle declaraties betreffende de in de praktijk verrichte werkzaamheden worden ingediend door een van de aandeelhouders van de B.V., derhalve ook de declaraties die betrekking hebben op verrichtingen van de tandartsen die op basis van een VAR-verklaring in de praktijk werkzaam waren/zijn.

2.6

De ingediende declaraties vermelden de naam van de patiënt en de uitgevoerde

verrichtingen. Daarbij worden de codes gehanteerd die worden genoemd in de

tariefbeschikkingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In gevolge artikel 35 Wmg

mag een hulpverlener uitsluitend een tarief in rekening brengen dat in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking van de NZa. Tegelijkertijd is het een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen dat niet in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking.

2.7

In de Tariefbeschikking die gold met ingang van 1 januari 2010 zijn onder meer de volgende codes opgenomen:
‘C11 Periodiek preventief onderzoek, € 19,47
eerste in het kalenderjaar


C12 Periodiek preventief onderzoek, € 19,47’ Ook te berekenen bij intakeconsult van asielzoekers (..)
tweede en volgende in hetzelfde kalenderjaar (…)


C28 Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen behandelplan, € 92,23 Niet te berekenen in combinatie met C11 of
inclusief het op schrift stellen en bespreken daarvan. C13 in dezelfde zitting (…)

C29 Studiemodellen t.b.v. opstellen behandelplan € 25,62 Afdruk van boven- en kaak, exclusief techniekkosten. (Bij orthodontie niet te berekenen: in behandelingstarief inbegrepen)

V60 Indirecte pulpa-overkapping € 15,67 Hieronder wordt verstaan: het excaveren van cariësprofunda en het aanbrengen van een cementbodem, al dan niet onder insluiting van vitaliteitsconserverende middelen.

V20 Etsen ten behoeve van composiet € 10,25 Aanbrengen van een glazuur- en/of dentine bonding agent, inclusief het polijsten van de restauratie

V21 etsen in combinatie met een etsbare onderlaag € 20,50 Verwijderen smeerlaag, applicatie van bijv. carboxylaat; glasinomeercement; etsen, aanbrengen van een bonding agent ten behoeve van composietrestauratie, inclusief het polijsten van de vulling (niet in combinatie met V20) Inclusief etsen.

2.8

Achmea c.s. voerden jaarlijks zogenoemde spiegelgesprekken met TGP Vrijheid. In die gesprekken kwam aan de orde hoe het declaratiegedrag van TGP Vrijheid zich verhield tot dat van andere tandartsenpraktijken. Het declareren van specifieke (combinaties van) codes is in die gesprekken niet aan de orde geweest.

2.9

Achmea c.s. hebben een Algemeen Controleplan Materiële Controle 2012/2013 opgesteld (productie 13 bij dagvaarding in eerste aanleg) waarin op pagina 11 onder meer staat vermeld:
‘Indien er onrechtmatig declaratiegedrag is vastgesteld (…) zijn de volgende consequenties aan de orde:
-Voorlopige terugvordering
Met de zorgaanbieder kunnen verbeterafspraken worden gemaakt over rechtmatig declaratiegedrag in de toekomst. Indien uit vervolgonderzoek blijkt dat dit niet plaatsvindt, wordt de voorlopige vordering alsnog geïnd.
- Terugvordering/verrekening (…) In redelijkheid en billijkheid wordt een vorder- of verrekenvoorstel opgesteld over onrechtmatige declaraties uit de controleperiode. (…)”

In aanvulling op dat plan hebben Achmea c.s. een Algemeen Controleplan voor tandartsen opgesteld (productie 14 bij dagvaarding), waarin in hoofdstuk 3e ‘In het licht van het specifieke controleplan’ het volgende is opgenomen:

‘Bevindingen uit data-analyse en overige controlemiddelen voortvloeiende uit het algemeen

controleplan zijn onvoldoende om de rechtmatigheid vast te stellen op het te controleren

risico.

Hiertoe is detailinformatie noodzakelijk in de vorm van:

1) Opgave van de tandarts op regelniveau of levering en declaratie volgens de

tariefbeschikking heeft plaatsgevonden,

2) (...)

3) (...)’
en in hoofdstuk 4b ‘Keuze van controlemiddelen, specifiek’:
‘Detailcontrole: Ja
In het kader van het proportionaliteitsprincipe is gekozen voor:
Een verbandcontrole op de declaratie van C29. C29 is goed als deze wordt gedeclareerd in combinatie met C11, C12 en C28. Fout is de combinatie van C29 met..(…)
Een verbandcontrole op de combinatie V21-V60. Op dezelfde dag en in hetzelfde element is deze combinatie altijd fout.(…)’

2.10

In 2013 heeft Achmea c.s. bestandscontroles uitgevoerd bij alle bij Achmea c.s.

rechtstreeks of via haar verzekerden, declarerende tandartsen, waaronder TGP Vrijheid.

2.11

Bij brief van 5 juni 2013 heeft Achmea c.s. TGP Vrijheid op de hoogte gesteld van de uitkomsten van een bestandscontrole die Achmea c.s. heeft uitgevoerd over de periode
1 januari 2010 tot en met 30 april 2013. De inhoud van die brief luidt, voor zover thans van belang, als volgt:

‘Als zorgverzekeraar heeft Achmea Divisie Zorg en Gezondheid een controlerende taak die

in de wet is vastgelegd. Wij letten hierbij vooral op rechtmatigheid en doelmatigheid van

gedeclareerde zorg. Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 hebben

wij een bestandscontrole uitgevoerd bij alle Achmea declarerende tandartsen. Uitgangspunt

zijn de tariefbeschikkingen van de NZa en de beleidsregels tandheelkundige zorg. Met deze

brief informeren wij u over twee controletrajecten die uw praktijk raken.

Controletraject 1

Doel van dit controletraject is de rechtmatigheid van prestaties. Uit onze bestandscontrole

blijkt dat een aantal prestaties onrechtmatig is gedeclareerd

C29 Studiemodellen t.b.v. opstellen behandelplan (2010, 2011, 2013)

Op grond van de NZa tariefbeschikkingen en prestatiebeschrijvingsbeschikking is deze

prestatie te declareren ten behoeve van een behandelplan. Daarmee is de prestatie alleen in

combinatie met een beperkt aantal verrichtingen te declareren, namelijk C11, C 12 en C28.

Een uitspraak van de PTBC (Permanente Tarieven Begeleidings Commissie) uit 2009

bevestigt dit. Wij hebben de combinatie van C29 met R08, R09, R10, R11, R12, R13, R20

R25, R27 R26, R28, R29 en P10, P15, P34, P35, P45, P21, P25 en P30 onderzocht. In de

genoemde combinatie is C29 niet declarabel. De modellen zijn bij de genoemde codes uit de

R en P categorie inbegrepen in de prestatie.

Combinatie V21 met V60 (2010, 2011, 2013)

De combinatie van de behandelcodes V21 en V60 is niet toegestaan. Wij baseren ons hierbij

op de volgende jurisprudentie. Op 20 januari 2011 heeft het Regionaal Tuchtcollege Zwolle

een uitspraak gedaan mede over het onterecht gebruik van de behandelcode V21 in

combinatie met de V60 (tuchtrecht.overheid.nl YG2941). Daarnaast is er een uitspraak van

de Centrale Klachtencommissie (CKC) van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering

der Tandheelkunde (NMT) gedaan op 8 december 2012. Deze is becommentarieerd in het

Nederlands Tandartsenblad. NT 21, 7 december 2012, pagina 39 - 39. Op basis van deze

jurisprudentie hebben wij het Expertteam Mondzorg van de Nederlandse Zorgautoriteit

(NZa) gevraagd hier een uitspraak over te doen. Zij hebben in hun uitspraak van 8 mei

32013 bevestigd dat de behandelcode V21 niet in combinatie met een V60 mag worden

gedeclareerd. Wel mag hiervoor de code V20 worden gedeclareerd.

CONCLUSIE CONTROLETRAJECT 1

Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 leidt dit tot de conclusie dat er

voor € 1.487,76 onrechtmatig is gedeclareerd aan studiemodellen t.b.v. behandelplan

(C29). Voor de combinatie V21 met V60 gaat het om een bedrag van € 13.888,56. Omdat er

wel een V20 gedeclareerd mag worden naast een V60 hebben wij in de terugvordering de

behandelcode V21 vervangen door V20. Het verschil tussen beide codes wordt

teruggevorderd, dit verschil in tarief wordt als onrechtmatig beschouwd.

Wij verzoeken u om het totaalbedrag van € 15.376.32 binnen 21 dagen over te maken naar

rekeningnummer (....).

(...).’

TGP Vrijheid heeft niet aan dit betalingsverzoek voldaan.

2.12

Medio 2013 heeft Achmea opnieuw een bestandscontrole uitgevoerd,

controletraject 3. Dit controletraject heeft betrekking op declaraties van tandartsen van de

prestatiecodes V21 en V20 in de periode 1 januari 2010 tot 1 september 2013. Doel van dit

controletraject was het vaststellen van de rechtmatigheid van deze declaraties door middel

van controle op de feitelijke levering van de gedeclareerde prestatie.

Na diverse (mail)correspondentie hierover tussen partijen heeft Achmea c.s. bij brief van 9

april 2014 de vordering op basis van (de bevindingen van) controletraject 3 vastgesteld op

€ 68.009,88.

2.13

Ter gelegenheid van het pleidooi in eerste aanleg hebben Achmea c.s. de (hiervoor in rechtsoverweging 2.12 genoemde) vordering met betrekking tot controletraject 3 ingetrokken.

3 Het geschil en de beslissing in eerste aanleg

3.1

Achmea c.s. hebben in eerste aanleg – na vermindering van eis – gevorderd TGP Vrijheid te veroordelen tot betaling van € 15.376,32 (€ 1.487,76 + € 13.888,56), vermeerderd met wettelijke rente, buitengerechtelijke kosten, proceskosten en nakosten.
Achmea c.s. hebben zich op het standpunt gesteld dat uit een materiële controle is gebleken dat TGP Vrijheid tandheelkundige zorg bij verzekerden van Achmea c.s. in rekening heeft gebracht, terwijl TGP Vrijheid niet heeft voldaan aan de strikte voorwaarden die verbonden zijn aan de verstrekking en vergoeding van deze zorg. Achmea c.s. hebben TGP Vrijheid in rechte betrokken teneinde de volgens hen onverschuldigd betaalde declaraties terugbetaald te krijgen, althans hun schade vergoed te krijgen.

3.2

TGP Vrijheid heeft verweer gevoerd. Zij heeft erop gewezen dat zorgverzekeraars op grond van de ZVW en de Rzv uitgebreide mogelijkheden hebben om controles uit te oefenen ten aanzien van ingediende declaraties. Nadere uitwerking daarvan heeft plaatsgevonden in het als productie 13 dagvaarding in eerste aanleg overgelegde Algemeen controleplan. Volgens dit plan (hoofdstuk 3 pagina 110) kan slechts sprake zijn van terugvordering indien sprake is geweest van onrechtmatig declaratiegedrag. TGP Vrijheid betwist dat daarvan sprake is geweest. Dat de thans gewraakte combinaties van de code C29 met andere codes dan C11, C 12 of C29 en V21 met V60 verboden waren, was voor haar niet kenbaar.

3.3

De rechtbank heeft het onderdeel van de vordering dat verband houdt met het declareren van code C29 (€ 1.487,76) afgewezen en daartoe (in rechtsoverweging 4.3) – kort samengevat – overwogen:
dat uit de door de NZa goedgekeurde en voor partijen bindende Tarievenlijst tandartsen blijkt dat deze code alleen kan worden gedeclareerd samen met de diagnostische codes C28, C11 of C12 en niet samen met andere diagnostische codes genoemd in de tarievenlijst;
dat uit de door Achmea c.s. in het geding gebrachte lijst alleen kan worden afgeleid dat code C29 is gedeclareerd, maar niet dat dit onrechtmatig is gebeurd;

dat daarbij komt dat volgens het door Achmea c.s. opgestelde Algemeen Controleplan voor tandartsen nog detailinformatie nodig is om de (on)rechtmatigheid vast te stellen.

3.4

Met betrekking tot het onderdeel van de vordering dat verband houdt met het declareren van code V21 in combinatie met V60 (€ 13.888,56) heeft de rechtbank (in rechtsoverweging 4.5) – kort samengevat – overwogen:
dat eerst dan sprake is van onrechtmatig declareren wanneer voor de beroepsgroep duidelijk kenbaar is in welk geval een verrichting volgens een bepaalde code niet in combinatie met een andere code mag worden gedeclareerd;
dat in de tarievenlijst en tariefbeschikking niet is opgenomen dat de code V21 niet in combinatie met V60 mag worden gedeclareerd, terwijl dergelijke verboden wel ten aanzien van andere behandelcombinaties voorkomen en
dat uit het feit dat Achmea c.s. aan het Experteam mondzorg van de NZa uitspraak heeft gevraagd over de combinatie V60 en V21 valt af te leiden dat het tot die uitspraak van 8 mei 2013 voor de beroepsgroep niet duidelijk was dat de combinatie niet mocht worden gedeclareerd en dat mitsdien van onrechtmatig declareren geen sprake was.
De rechtbank heeft geoordeeld dat het in strijd met de redelijkheid en billijkheid dat Achmea c.s. de gedeclareerde gecombineerde behandelcodes V60 en V21 over de periode vóór 8 mei 2013 terugvordert en heeft ook dit onderdeel van de vordering afgewezen.

4 De beoordeling van de grieven en de vordering

4.1

Achmea c.s. hebben in het principaal appel drie grieven opgeworpen. TGP Vrijheid heeft in het incidenteel appel een grief geformuleerd.

4.2

TGP Vrijheid heeft in eerste aanleg (cva alinea 6) als verweer gevoerd dat het haar niet duidelijk is hoe de vorderingen zich verhouden tot de verschillende eisers, thans appellanten en waarom zij de gevorderde bedragen aan alle eisers gezamenlijk zou moeten betalen. Ter gelegenheid van de comparitie in hoger beroep heeft de raadsman van TGP Vrijheid te kennen gegeven dat dit verweer wordt gehandhaafd. Het hof zal dit verweer bespreken voordat het tot het bespreken van de grieven en de vordering van Achmea c.s. overgaat.

4.3

Achmea c.s. hebben in de memorie van grieven (alinea’s 11 en 34) alsnog gespecificeerd aangegeven welk bedrag ieder van hen van TGP Vrijheid vordert. Verder hebben Achmea c.s. in die memorie aangegeven (alinea’s 14 en 35) dat zij aan Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (appellante 1) last tot incasso geven. Zilveren Kruis zal voor verdere verdeling zorgdragen. Naar ‘s hofs oordeel is het daarmee voor TGP Vrijheid thans voldoende kenbaar welke bedragen ieder van appellanten van hen vordert en dat zij – zo zij in deze procedure tot betaling wordt veroordeeld – bevrijdend aan Zilveren Kruis kan betalen.

4.4

Achmea c.s. hebben ter gelegenheid van de comparitie van partijen in hoger beroep desgevraagd verklaard dat zij zich niet (langer) op het standpunt stellen dat TGP Vrijheid fraude heeft gepleegd. Achmea c.s. voeren aan dat de wijze waarop TGP Vrijheid de codes C29 en V21 heeft gedeclareerd in een aantal gevallen niet in overeenstemming was met hetgeen krachtens de met Achmea c.s. gesloten overeenkomsten en de daarop van toepassing zijnde regelgeving voor vergoeding in aanmerking kwam. Hetgeen Achmea c.s. op basis van die, in hun ogen onjuiste, declaraties aan TGP Vrijheid hebben uitbetaald, vorderen zij uit hoofde van onverschuldigde betaling terug. De juridische grondslag van hun vordering is uitsluitend onverschuldigde betaling en niet (tevens) onrechtmatige daad.

4.5

De grief in het (voorwaardelijk) incidenteel appel is allereerst gericht tegen het in rechtsoverweging 4.3 van het bestreden vonnis vervatte oordeel dat de Tarievenlijst tandartsen door de NZA is goedgekeurd en voor partijen bindend is.

4.6

TGP Vrijheid heeft er terecht op gewezen dat de rechtbank dat oordeel heeft miskend dat de Tarievenlijst die als productie 15 bij inleidende dagvaarding in het geding is gebracht een uitgave is van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde (hierna: NMT) en niet van de NZa.
De Tariefbeschikking van de NZa (productie 19 bij dagvaarding in eerste aanleg) is voor partijen bindend, de Tarievenlijst die door de NMT is gepubliceerd is dat niet. In zoverre is de grief terecht voorgedragen.

4.7

Daarnaast is de grief in het incidenteel appel gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat uit de Tarievenlijst zonneklaar voortvloeit en daarmee vaststaat dat de diagnostische code C29 enkel kan worden gedeclareerd samen met de codes C28, C11 of C12 en niet samen met ander diagnostische codes genoemd in de tarievenlijst. Dienaangaande overweegt het hof als volgt.

4.8

In de Tariefbeschikking van de NZa staat bij de verschillende codes een toelichting. Soms staat daarin vermeld dat een code niet in combinatie met bepaalde andere codes mag worden gedeclareerd (zo staat bijvoorbeeld bij code C28 dat deze niet te berekenen is in combinatie met C11 of C13 in dezelfde zitting) of wordt juist aangegeven dat een bepaalde combinatie wel is toegestaan (zo staat bij C85 bijvoorbeeld dat deze ook in combinatie met C86 of C87 mag worden gedeclareerd).
Bij code C29 staat als toelichting:
‘Afdruk van boven- en kaak, exclusief techniekkosten. (Bij orthodontie niet te berekenen: in behandelingstarief inbegrepen).’
Uit deze toelichting blijkt derhalve niet dat deze code alleen in combinatie met de codes C11, C12 of C28 mag worden gedeclareerd.

4.9

De NZa heeft in een brief aan Zilveren Kruis van 26 augustus 2015 (productie 36 bij mvg) opgemerkt:
‘Op verschillende plaatsen in de tariefbeschikking is aangegeven dat een bepaalde combinatie van prestaties niet gedeclareerd mag worden (bijvoorbeeld de C11 die niet samen kan met de C13). Daar waar het op voorhand niet (altijd) duidelijk is dat een bepaalde combinatie van prestaties niet gedeclareerd kan worden voor een behandeling, wordt een dergelijke bepaling opgenomen in de tariefbeschikking.
Dit betekent vanzelfsprekend niet dat het ontbreken van een dergelijke bepaling met zich meebrengt dat een prestatie dus (ongebreideld) in combinatie met elke andere prestatie uit de tariefbeschikking

gedeclareerd kan worden. Uit de prestatie(beschrijving) als zodanig is op te maken of deze overeenkomt met de geleverde zorg en dus gedeclareerd kan worden. Hetzelfde geldt voor een combinatie van prestaties. De tariefbeschikking tandheelkundige zorg is daarin niet uniek, dit uitgangspunt geldt voor alle zorgprestaties.’

4.10

In de Tariefbeschikking van de NZa van 14 december 2009, in werking per 1 januari 2010 (productie 31 bij mvg) zijn op pagina 35 Algemene bepalingen behorende bij de maximumtarieven tandheelkunde opgenomen. Daarin staat het volgende vermeld:

‘Indien de tarieven en bepalingen van de tariefbeschikking interpretatie in incidentele gevallen behoeven kunnen hieromtrent bij gebleken overeenstemming in de Permanente Tarieven Begeleidings Commissie (PTBC) bindende adviezen worden vastgesteld die aan de betrokkenen worden meegedeeld en waarvan tegelijkertijd een afschrift wordt verstuurd aan de NZa. De PTBC bestaat uit vertegenwoordigers van ANT, NMT en ZN.’

4.11

Uit de Tariefbeschikking, die bindend is voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars, blijkt derhalve dat ingeval er onduidelijkheid bestaat over de interpretatie van de tarieven en bepalingen van de Tariefbeschikking, de Permanente Tarieven Begeleidings Commissie (hierna: PTBC) dienaangaande bindende adviezen kan geven aan betrokkenen.
De PTBC bestaat uit vertegenwoordigers van ANT, NMT en Zorgverzekeraars.

4.12

Achmea c.s. hebben erop gewezen dat de PTBC in 2009 een bindend advies heeft uitgebracht ten aanzien van code C29. TGP Vrijheid heeft opgemerkt dat zij niet als partij bij die adviesaanvrage betrokken was, zodat dat advies voor haar niet bindend is.

4.13

In de Tarievenlijst tandartsen van 1 januari 2010 van de NMT, de beroepsorganisatie van tandartsen waarbij TGP Vrijheid is aangesloten, staat op pagina 39 vermeld dat de PTBC bindende adviezen over interpretatie van de Tariefbeschikking kan geven (productie 15 bij dagvaarding in eerste aanleg). In diezelfde Tarievenlijst heeft de NMT haar leden vervolgens geattendeerd op een aantal uitspraken die de PTBC had gedaan, onder meer in 2009 ten aanzien van code C29:
‘Code29 is de code te gebruiken voor een studiemodel ten behoeve van het opstellen van een behandelplan. C29 hoort bij de diagnostische codes C28, C11 of C12 en kan dus niet als toevoeging bij een andere verrichting worden gedeclareerd.(…) Dit betreft een bevestiging van de bestaande situatie.’
Het hof is van oordeel dat daarmee vanaf 1 januari 2010 voor TGP Vrijheid kenbaar was, althans had behoren te zijn, welke uitleg de PTBC aan code C29 gaf en daarmee dat het declareren van deze code in andere combinaties dan met de codes C11, C12 of C28 binnen de beroepsgroep als niet toegestaan werd beschouwd.

4.14

De grief in het incidenteel appel faalt in zoverre.

4.15

Grief 1 in het principaal appel is gericht tegen het in r.o. 4.3 van het bestreden vonnis vervatte oordeel dat uit de door Achmea c.s. in het geding gebrachte lijst alleen kan worden afgeleid dat code C29 is gedeclareerd, maar niet dat dit onrechtmatig is gebeurd.
Achmea c.s. hebben bij memorie van grieven een nieuwe lijst in het geding gebracht (productie 30) waaruit, anders dan uit in de in eerste aanleg overgelegde lijst, blijkt dat TGP Vrijheid code C29 in de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 heeft gedeclareerd in combinatie met andere codes dan C28, C11 of C12, hetgeen, zoals hiervoor is overwogen, niet was toegestaan.

4.16

Daarmee slaagt grief 1 in het principaal appel.

4.17

Grief 2 in het principaal appel houdt in dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat volgens het door Achmea c.s. opgestelde Algemeen Controleplan voor tandartsen een detailcontrole had moeten plaatsvinden om vast te kunnen stellen of code C29 al dan niet rechtmatig is gedeclareerd. Achmea c.s. hebben er echter op gewezen dat uit het Algemeen Controleplan voor tandartsen (productie 14 bij dagvaarding in eerste aanleg) nu juist niet volgt dat ten aanzien van code C29 een detailcontrole dient plaats te vinden. In artikel 4b van het Algemeen Controleplan voor tandartsen is aangegeven dat in het kader van het proportionaliteitsprincipe is gekozen voor een zogenoemde verbandcontrole: C29 is goed wanneer deze wordt gedeclareerd in combinatie met C11, C12 en C28. Fout is de combinatie van C29 met R08, R09, R10, R11, R12, R13, R20, R25, R27, R26, R28, R29 en P10, P15, P34, P35, P45, P21, P25 en P30 op dezelfde behandeldag gedeclareerd. [onderstreping door het hof]

4.18

TGP Vrijheid heeft in haar reactie op deze grief opgemerkt dat een zorgverzekeraar de wettelijke plicht tot controle heeft, waarbij in het uiterste geval zelfs inzage in de dossiers van patiënten kan worden verlangd. TGP Vrijheid heeft in dat verband verwezen naar een brief van de minister van VWS van 8 maart 2016 (productie 1 bij mva in principaal appel). In die brief wordt ingegaan op de controlestappen uit de Regeling zorgverzekering die te onderscheiden zijn in een algemene controle (die eerst plaatsvindt) en (daarna alleen indien nodig en met in achtneming van de proportionaliteit en subsidiariteit) een detailcontrole.
Uit die brief volgt derhalve dat niet in alle gevallen een detailcontrole nodig is, maar dat daarvan uit het oogpunt van proportionaliteit en subsidiariteit ook mag worden afgezien.
Nu code C29 volgens de PTBC hoort bij de diagnostische codes C11, C12 of C28 en niet als toevoeging bij een andere verrichting gedeclareerd kan worden, konden Achmea c.s. naar het oordeel van het hof volstaan met genoemde verbandcontrole. Dat uit productie 30 niet altijd blijkt op welk element de betreffende behandeling betrekking had, zoals TGP Vrijheid heeft benadrukt, doet daaraan niet af. Uit productie 30 blijkt immers genoegzaam dat TGP Vrijheid code C29 meerdere malen bij eenzelfde patiënt op dezelfde behandeldag heeft gedeclareerd in combinatie met andere codes dan de toegestane C11, C12 of C28 en dat aldus een bedrag van € 1.487,76 op onjuiste wijze is gedeclareerd.

4.19

De grieven 1 en 2 in het principaal appel slagen in zoverre. Het hof ziet evenwel geen aanleiding de wettelijke rente over genoemd bedrag eerder toe te wijzen dan met ingang van de datum 26 juni 2013, de dag waartegen Achmea c.s. TGP Vrijheid gesommeerd heeft tot terugbetaling. Achmea c.s. hebben de gespecificeerde declaraties van TGP Vrijheid aanvankelijk goedgekeurd en uitbetaald. Pas bij brief van 5 juni 2013 hebben zij zich op het standpunt gesteld dat zij dat onverschuldigd hebben gedaan. Het hof verwerpt het standpunt van Achmea c.s. dat TGP Vrijheid de betaling te kwader trouw heeft aangenomen. Ontvanger te kwader trouw in de zin van art 6:205 BW is hij die een prestatie ontvangt terwijl hij weet of vermoedt dat zij hem niet verschuldigd is. Het criterium is zuiver subjectief van aard: een ‘behoren te weten’ (zoals in casu vanwege de kenbaarheid uit de Tarievenlijst van de NMT) is onvoldoende om van kwade trouw te spreken. Als de ontvanger eerst later bemerkt dat de prestatie zonder rechtsgrond geschiedde, is artikel 6:205 BW niet van toepassing: om verzuim te doen intreden is een ingebrekestelling vereist.

4.20

Grief 3 in het principaal appel is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in rechtsoverweging 4.5 van het bestreden vonnis dat het vóór 8 mei 2013 niet duidelijk was dat de behandelcode V21 niet in combinatie met V60 mocht worden gedeclareerd nu dat uit de Tariefbeschikking noch uit de Tarievenlijst bleek en dat het daarom in strijd met de redelijkheid en billijkheid is dat Achmea c.s. ter zake een bedrag terugvorderen.

4.21

Achmea c.s. hebben aangevoerd dat TGP Vrijheid twee onderlagen heeft gedeclareerd, terwijl er slechts één is aangebracht. Zowel de code V60 als de code V21 omvatten het aanbrengen van een onderlaag, zodat er sprake is van een overlap. Volgens Achmea c.s. bestaat zowel de pulpa-overkapping, genoemd in V60, als de etsbare onderlaag, genoemd in V21, vrijwel altijd uit glasinomeercement. Volgens Achmea c.s. is de combinatie van beide codes daarom verboden. Achmea c.s. wijzen erop dat zij de vraag ‘Mag de code V60 in combinatie met de code V21 worden gedeclareerd?’ hebben voorgelegd aan de NZa. Deze heeft de vraag voorgelegd aan het Expertteam Mondzorg (naar het hof begrijpt de opvolger van PTBC) en op 8 mei 2013 het antwoord op die vraag op haar website gepubliceerd:
‘Nee, code V60 (indirecte pulpa-overkapping) en code V21 (Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling) mogen niet in combinatie voor dezelfde vulling worden gedeclareerd op dezelfde datum. Een combinatie van de V60 met V20 (Etsen ten behoeve van composietvulling) is wel mogelijk. Het antwoord op deze vraag is tot stand gekomen in overleg met Expertteam mondzorg.’
Achmea c.s hebben verder verwezen naar een brief van de NZa van 26 augustus 2015 (productie 36 bij mvg) waarin de NZa schrijft dat deze situatie volgens het Expertteam niet pas per 2013 (het moment waarop de vraag werd gesteld) gold, maar dat de combinatie ook niet in de periode daarvoor kon voorkomen. Het declareren van V60 in combinatie met V20 was wel toegestaan. Achmea c.s. vorderen het verschil tussen de tarieven V21 en V20 over de periode 1 januari 2010 tot 30 april 2013 als onverschuldigd betaald van TGP Vrijheid terug.

4.22

TGP Vrijheid heeft benadrukt dat zij in alle gevallen waarin zij de codes V60 in combinatie met de code V21 heeft gedeclareerd, twee onderlagen heeft aangebracht, te weten een cementlaag van calciumhydroxide, bedekt met een etsbare onderlaag. Zij is er steeds vanuit gegaan dat het declareren van die combinatie ook was toegestaan. Zij betwist dat een pulpa-overkapping altijd bestaat uit glasinomeercement. Volgens TGP Vrijheid was het vóór 8 mei 2013 niet duidelijk dat de combinatie V60 en V21 verboden was. Na 8 mei 2013 heeft TGP Vrijheid code V60 niet meer in combinatie met code V21 gedeclareerd.

4.23

Het hof overweegt als volgt. Uit de toelichting op de codes V60 en V21 in de Tariefbeschikking volgt niet dat de combinaties van beide codes verboden is. Uit de door TGP Vrijheid in het geding gebrachte stukken, in het bijzonder de reactie van het KNMT van 3 december 2013 op de brief van de NZa van 25 augustus 2013 (productie 2 bij mva) en het bericht van de ANT van februari 2013 (productie 3 bij cva), blijkt dat er binnen de beroepsgroep geen overeenstemming bestond over de door Achmea c.s. voorgestane uitleg ten aanzien van (de combinatie van) de codes V60 en V21.

4.24

Achmea c.s. hebben betoogd dat het desalniettemin vóór 8 mei 2013 binnen de beroepsgroep bekend was dat de combinatie V60 en V21 verboden was. Volgens hen volgt dat uit de omstandigheid dat het merendeel van de tandartsen die combinatie niet declareerde. Het hof acht dat argument niet overtuigend nu Achmea c.s. ter gelegenheid van de comparitie van partijen in hoger beroep heeft verklaard dat een substantieel deel van de tandartsen, namelijk 10%, die combinatie wel declareerde.

Achmea c.s. hebben verder alleen aangevoerd dat het verbod voor TGP Vrijheid kenbaar was uit een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 20 januari 2011 en een uitspraak van de Centrale Klachtencommissie van 9 september 2012.
Het hof verwerpt dat standpunt. Van een individuele tandartsenpraktijk kan niet worden verwacht dat zij van iedere uitspraak van een Regionaal Tuchtcollege of de Centrale Klachtencommissie kennis neemt en de uit een dergelijke uitspraak voortvloeiende inzichten binnen haar praktijk als bestendig gebruikelijk overneemt. Door Achmea c.s. is niet gesteld – en is ook overigens niet gebleken – dat vóór 8 mei 2013 binnen de beroepsgroep aandacht is gevestigd op genoemde uitspraken op een wijze die vergelijkbaar is met de wijze die hiervoor ten aanzien van code C29 is omschreven. Daargelaten wordt dan nog dat deze uitspraken dateren van 2011 en 2012, terwijl de vordering van Achmea c.s. ook betrekking heeft op het jaar 2010.

4.25

Het hof acht het in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Achmea c.s. het verschil tussen de codes V21 en V20 over de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 uit hoofde van onverschuldigde betaling terugvordert van TGP Vrijheid. Daarbij neemt het hof tevens in aanmerking dat TGP Vrijheid onweersproken heeft gesteld dat zij al in 2010 de in rekening gebrachte codes telkens op haar declaraties specificeerde, zodat de wijze van declareren inzichtelijk was voor Achmea c.s. Desalniettemin hebben Achmea c.s. daar ter gelegenheid van de jaarlijks gehouden spiegelgesprekken nooit enige opmerking over gemaakt.

4.26

Grief 3 in het principaal appel faalt.

5 De slotsom

5.1

De grieven in het principaal appel slagen ten dele. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd voor wat het dictum sub 5.1 betreft (waar de vorderingen van Achmea c.s. volledig zijn afgewezen). Het hof zal, opnieuw rechtdoende, TGP Vrijheid veroordelen tot betaling aan (vanwege de lastgeving) Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. van een bedrag van € 1.487,76 te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag vanaf 26 juni 2013. Het meer of anders gevorderde zal worden afgewezen. Het hof ziet in de uitkomst van de procedure aanleiding de proceskostenveroordeling in eerste aanleg te bekrachtigen en Achmea c.s. ook in de kosten van het principaal appel veroordelen. In het (voorwaardelijk) incidenteel beroep vindt geen kostenveroordeling plaats. (Vergelijk HR 11 mei 2012, ECLI:NL:HR:2012:BV9966 en HR 12 februari 2016, ECLI:NL:HR:2016:233).

5.2

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van TGP Vrijheid zullen worden vastgesteld op:

- griffierecht € 1.937,-

- salaris advocaat € 1.788,- (2 punten x tarief € 894,-)

Totaal € 3.725,-

5.3

Als niet weersproken zal het hof ook de gevorderde wettelijke rente over de proceskosten toewijzen zoals hierna vermeld.

6 De beslissing

Het hof, recht doende in het principaal en het incidenteel appel:

vernietigt het vonnis van de rechtbank Overijssel, zittingsplaats Zwolle van 3 juni 2015 voor wat het dictum sub 5.1 betreft en doet in zoverre opnieuw recht:

veroordeelt TGP Vrijheid om een bedrag van € 1.487,76 aan Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente over dat bedrag vanaf 26 juni 2013 tot aan de dag der algehele voldoening;

bekrachtigt het vonnis voor het overige;

veroordeelt Achmea c.s. in de kosten van dit hoger beroep en begroot deze tot aan deze uitspraak aan de zijde van TGP Vrijheid op € 1937,- aan verschotten en op € 1.788,- aan salaris overeenkomstig het liquidatietarief, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit arrest, en – voor het geval voldoening binnen bedoelde termijn niet plaatsvindt – te vermeerderen met de wettelijke rente te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening;

verklaart dit arrest ten aanzien van de daarin vervatte veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit arrest is gewezen door mr. M.M.A. Wind, mr. I. Tubben en mr. A.G.J. Van Wassenaer van Catwijck en is door de rolraadsheer, in tegenwoordigheid van de griffier, in het openbaar uitgesproken op 29 augustus 2017.