Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHARL:2017:4068

Instantie
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
Datum uitspraak
16-05-2017
Datum publicatie
27-06-2019
Zaaknummer
200.157.594
Formele relaties
Eerste aanleg: ECLI:NL:RBMNE:2013:4110
Eerste aanleg: ECLI:NL:RBMNE:2014:2742
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

(Vervolg op ECLI:NL:GHARL:2016:7512)

Het hof beoordeelt welk bedrag het zelfstandig behandelcentrum uit hoofde van onverschuldigde betaling aan de ziektekostenverzekeraar dient terug te betalen.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.157.594

(zaaknummers rechtbank Midden-Nederland 297675)

arrest van 16 mei 2017

1 de stichting Stichting Medisch Centrum Rhijnauwen,

gevestigd te Bunnik,

appellante,

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna: MCR,

advocaat: mr. O. Hammerstein,

tegen:

de naamloze vennootschap Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: eiseres,

hierna: Achmea,

advocaat: mr. T.R.M. van Helmond,

1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

1.1

Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 6 september 2016 hier over.

1.2

Het verdere verloop blijkt uit:

- de akte onderbouwing onverschuldigd door Achmea betaalde bedragen, met producties en een USB-stick;

- de antwoordakte van MCR;

1.3

Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.

2 De verdere motivering van de beslissing in hoger beroep

2.1

Bij arrest van 6 september 2016 heeft het hof de vordering tegen [persoon] afgewezen en heeft het, kort gezegd, geoordeeld (in r.o. 5.12 en 5.18) dat op grond van uitleg van het wettelijk stelsel, de zorgverleningsovereenkomsten en de polisvoorwaarden moet worden aangenomen dat laboratoriumonderzoeken op aanvraag van BIG-geregistreerde artsen uit de eerste lijn, die geen huisarts waren, onder de polis van Achmea in de periode 2007 tot en met 2010 niet voor vergoeding in aanmerking kwamen en (als onverschuldigd betaald) aan Achmea dienen te worden terugbetaald, behoudens de bedragen die Achmea na het bekend worden met een onjuiste declaratie met betrekking tot de Laboratoriumonderzoeken (in juli 2009) aan MCR of Mediparc heeft betaald totdat zij daarover in juli 2010 contact heeft opgenomen.

Dat betekent, zoals Achmea in haar akte terecht stelt, dat Achmea over de periode van mei 2007 tot en met juni 2009 kan terugvorderen hetgeen zij (op de voormelde gronden) onverschuldigd aan MCR heeft betaald.

2.2

Het hof heeft MCR in de gelegenheid gesteld om op de in het arrest van 6 september 2016 , r.o. 5.18, vermelde aanvragen over te leggen, en het heeft Achmea in de gelegenheid gesteld om vervolgens bij akte aan te geven welk bedrag zij, met inachtneming van het in 2.1 vermelde, van MCR te vorderen heeft. MCR is in de gelegenheid gesteld om op haar beurt op die akte bij antwoordakte te reageren.

2.3

MCR heeft de hiervoor vermelde aanvragen bij akte overgelegd, waarna Achmea aan de hand van die aanvragen een Excel-bestand heeft opgesteld. Achmea heeft dit Excel-bestand op een USB-stick geplaatst en bij haar akte overgelegd. Een USB-stick met hetzelfde Excel-bestand heeft zij aan MCR verstrekt.

2.4

In het op de USB-stick geplaatste Excel-bestand heeft Achmea per declaratie aangegeven of deze volgens haar terecht door MCR is ingediend. Achmea stelt in haar akte dat zij daarbij aansluiting heeft gezocht bij de akte “onderbouwing onverschuldigd door Achmea betaalde bedragen tevens houdende vermindering van eis” die zij in eerste aanleg heeft overgelegd (en die zij thans opnieuw overlegt als productie 2). Achmea heeft in eerste aanleg namelijk haar schade al een keer uitgebreid moeten toelichten. Het hof zal deze akte hierna aanduiden als de “akte eerste aanleg”.

Achmea merkt verder op dat zij in de akte eerste aanleg in de randnummers 5 en 6 heeft uiteengezet dat MCR niet alle verwijsbrieven heeft overgelegd, waardoor Achmea niet voor iedere declaratie heeft kunnen vaststellen of er sprake is van een bevoegde verwijzer. Voor het hoger beroep geldt volgens Achmea helaas hetzelfde. Bewijsrechtelijk dient dat voor rekening en risico van MCR te komen, aldus Achmea. Achmea gaat er daarom vanuit dat aan alle declaraties waarvoor geen verwijsbrief in het geding is gebracht, een onbevoegde verwijzing ten grondslag heeft gelegen.

In de tweede plaats wijst Achmea naar akte eerste aanleg, randnummer 7, waar zij heeft aangegeven dat zij een verwijzing door een bedrijfsarts en een verloskundige over alle betrokken jaren als bevoegde verwijzing heeft aangemerkt, hoewel dit uitsluitend op grond van de overeenkomst uit 2010 zou moeten gelden. Voor het hoger beroep houdt Achmea deze lijn aan. Verwijzingen door onbevoegde verwijzers zoals natuurartsen, diëtisten en alternatieve genezers, komen, zoals opgemerkt onder randnummer 8 van de akte eerste aanleg, niet voor vergoeding in aanmerking.

De rechtbank heeft de hiervoor genoemde interpretatie van Achmea overgenomen (aangezien het door Achmea berekende schadebedrag één op één heeft overgenomen). Daartegen is geen grief gericht, zodat het hof in hoger beroep van dit oordeel moet uitgaan, aldus Achmea.

2.5

Hiervan uitgaande heeft Achmea ‘herberekend’ wat MCR over de jaren 2007 tot en met juni 2009 mag terugvorderen. Het overzicht van het eindtotaal aan onverschuldigde bedragen is te vinden onder het tabblad “draaitabel herberekening”. Het eindtotaal sluit op

€ 635.114,35.

Dat is het bedrag dat MCR volgens Achmea als onverschuldigd moet terugbetalen over de periode 2007 tot en met juni 2009.

Het bedrag van € 635.114,35 is als volgt samengesteld:

  • -

    Fout/onbevoegde verwijzer: € 467.338,45;

  • -

    Geen verwijsbrief: € 139.730,19;

  • -

    Onleesbare stempel: € 8.063,95;

  • -

    Niet te vinden in BIG, Google of Vektis: € 19.981,85.

Declaraties waar twijfel over is (in het Excel-bestand opgenomen onder de tabbladen “te veel hits”, “huisarts zonder consult” en “J.R. Tisscher, reumatoloog”) stelt Achmea, om procedurele redenen, niet aan haar vordering ten grondslag te hebben gelegd.

2.6

MCR heeft bij antwoordakte gereageerd. In punt 1 van de akte stelt MCR dat de som van de door Achmea beweerdelijke geleden schade € 1.313.402,35 zou zijn. Dit bedrag is volgens MCR aanzienlijk hoger dan het OM over deze periode aanhoudt.

Het hof kan MCR in dit betoog echter niet volgen, nu Achmea in punt 12 van haar akte uitgaat van een bedrag van € 635.114,35.

2.7

Volgens MCR is € 635.114,35 het bedrag dat Achmea ten hoogste van MCR mag terugvorderen. Ook dit bedrag is volgens MCR echter om verschillende redenen te hoog.

In de eerste plaats omdat Achmea geen rekening heeft gehouden met het eigen risico van verzekerden. Achmea heeft volgens MCR ongetwijfeld het eigen risico dat zij met haar verzekerden was overeengekomen in mindering gebracht op de gedeclareerde schade.

In de tweede plaats “dient op het totale bedrag in mindering te worden gebracht omdat een aanvraag wel door een huisarts werd ondersteund”, aldus MCR. MCR verwijst op dit punt naar een aantal e-mails die MCR als productie 1 heeft overgelegd.

Ten onrechte vermeldt Achmea volgens MCR ook niet dat in veel gevallen door de verzekerde aan Achmea vooraf toestemming is gevraagd en toestemming is verkregen voor het onderzoek dat door MCR werd gedeclareerd. MCR verwijst daarbij naar een aantal e-mailberichten (overgelegd als productie 2) waarin door een betrokken verzekerde wordt verklaard vooraf toestemming te hebben gevraagd en verkregen. Daarmee staat volgens MCR vast dat in meerdere gevallen wel degelijk vooraf door Achmea toestemming is verleend.

2.8

Het hof stelt vast dat MCR op zichzelf geen grieven heeft aangevoerd tegen de berekening van het in eerste aanleg toegewezen bedrag, en dat zij daarmee ook geen grieven heeft aangevoerd tegen het feit dat de rechtbank is uitgegaan van de juistheid van de uitgangspunten (zoals verwoord in de akte eerste aanleg) die aan het Excel-bestand ten grondslag liggen. In hoger beroep moet daarom worden uitgegaan van de juistheid van die uitgangspunten.

Het gaat bij de specificatie van de in de periode van 2007 tot en met juni 2009 onverschuldigd betaalde bedragen daarom naar het oordeel van het hof slechts om de vraag of Achmea uitgaande van die uitgangspunten de juiste posten in haar berekening heeft meegenomen. Met “juiste posten” kan daarbij nog slechts bedoeld zijn: posten die betrekking hebben op de periode van 2007 tot en met juni 2009 en die in overeenstemming zijn met voornoemde uitgangspunten.

Nog afgezien van het feit dat het verweer van MCR dat geen rekening is gehouden met het eigen risico tardief is aangevoerd (nu MCR op dit punt geen grieven heeft aangevoerd), is het hof – ten overvloede – van oordeel dat dit verweer faalt. Het gaat hier immers om een vordering van Achmea uit onverschuldigde betaling en niet om een schadevordering. Als een bepaald bloedonderzoek op grond van de polis niet voor vergoeding in aanmerking kwam en Achmea dit desondanks heeft betaald, heeft zij dit onverschuldigd betaald en kan zij dit terugvorderen. Overigens ligt in de rede dat als Achmea een bepaald onderzoek niet hoefde te vergoeden en op grond van onverschuldigde betaling terugbetaald krijgt, dit van effect kan zijn op hetgeen de desbetreffende patiënt uit hoofde van het eigen risico dient/diende te betalen, doch dit is op de hoogte van het onverschuldigd betaalde bedrag in de verhouding tussen de onderhavige procespartijen niet van invloed.

Voor het overige acht het hof de verweren/bezwaren tegen de specificatie van de vordering door Achmea onvoldoende gemotiveerd onderbouwd. MCR heeft namelijk niet gespecificeerd welke posten uit het Excel-bestand Achmea ten onrechte van haar terugvordert en tot welk bedrag de vordering van Achmea volgens haar onterecht is. Nu MCR de beschikking had over alle stukken, was dit voor haar wel mogelijk en kon dit ook van haar worden verwacht, bij gebreke waaraan haar betwisting onvoldoende gemotiveerd onderbouwd is.

2.9

Op grond van het voorgaande is het hof van oordeel dat MCR onvoldoende gemotiveerd heeft betwist dat Achmea over de periode 2007 tot en met juni 2009 een bedrag van € 635.114,35 onverschuldigd heeft betaald. Om die reden wordt aan bewijslevering - voor zover MCR haar bewijsaanbod in hoger beroep al voldoende heeft gespecificeerd - niet toegekomen. Het hof zal MCR daarom veroordelen om aan Achmea een bedrag van € 635.114,35 te betalen wegens onverschuldigd aan haar betaalde declaraties.

3 De slotsom

3.1

De tussen partijen gewezen vonnissen van de rechtbank Midden-Nederland van

1 mei 2013 en van 9 juli 2014 zullen worden vernietigd. Opnieuw recht doende zal het hof MCR veroordelen om aan Achmea te betalen een bedrag van € 635.114,35, vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 24 augustus 2010 tot de dag van volledige betaling.

3.2

Aangezien MCR geen grief heeft gericht tegen de veroordeling door de rechtbank in de beslagkosten, blijft deze veroordeling in stand. Nu partijen over en weer in het gelijk zijn gesteld zal het hof de proceskosten tussen partijen in beide instanties compenseren zoals hierna wordt vermeld in het dictum.

4 De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep:

vernietigt de tussen partijen gewezen vonnissen van de rechtbank Midden-Nederland van

1 mei 2013 en 9 juli 2014 en doet opnieuw recht;

veroordeelt MCR om aan Achmea te betalen een bedrag van € 635.114,35, vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 24 augustus 2010 tot de dag van volledige betaling;

veroordeelt MCR in de beslagkosten, tot op heden begroot op € 3.831,50;

bepaalt dat iedere partij haar eigen kosten van beide instanties draagt.

wijst het anders of meer gevorderde af.

Dit arrest is gewezen door mrs. H.C. Frankena, M.B. Beekhoven van den Boezem en

D. Stoutjesdijk en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op

16 mei 2017.