Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHARL:2017:11070

Instantie
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
Datum uitspraak
15-12-2017
Datum publicatie
15-12-2017
Zaaknummer
200.227.889
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep kort geding
Inhoudsindicatie

Geldvordering in kort geding. Zorgverzekeraar beroept zich jegens zorgverlener op verrekening met een oudere verplichting tot terugbetaling. Risico’s over en weer van toe- en afwijzing.

VGZ stelt dat Ciran haar geld uit de periode 2014 tot en met 2016 moet terugbetalen omdat zij ten onrechte (dure) behandelingen heeft gedeclareerd. Ciran ontkent dit. Er is verschil van mening, onder meer over medische beroepsstandaarden, waardoor de gegrondheid van de tegenvordering niet goed in kort geding kan worden beoordeeld. Afweging van de over en weer betrokken belangen leidt ertoe dat VGZ zich vooralsnog niet op de verrekeningsbevoegdheid mag beroepen.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GZR-Updates.nl 2018-0014
AR 2017/6611
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem

afdeling civiel recht

zaaknummer gerechtshof 200.227.889

(zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem 327739)

arrest in kort geding van 15 december 2017

in de zaak van

de stichting

Stichting Centra voor Integrale Revalidatie en Arbeidsactivering Nederland,

gevestigd te Venlo,

appellante

in eerste aanleg: eiseres,

hierna: Ciran,

advocaat: mr. G. te Winkel,

tegen:

de coöperatie

Coöperatie VGZ u.a.,

gevestigd te Arnhem,

geïntimeerde

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna: VGZ,

advocaat: mr. B. Megens.

1 Het geding in eerste aanleg

Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van het vonnis van 25 oktober 2017, aangevuld met de feiten en de motivering waarop de beslissing steunt op 26 oktober 2017, dat de voorzieningenrechter in de rechtbank Gelderland, locatie Arnhem heeft gewezen.

2 Het geding in hoger beroep

2.1

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding in hoger beroep van 22 november 2017 (met grieven en producties 34 t/m 49),

- de memorie van antwoord (met producties 18 t/m 36),

- de pleidooien overeenkomstig de pleitnotities op 8 december 2017.

Hierbij is akte verleend van de stukken die bij bericht van 4 december 2017 (producties 50 t/m 52) door mr. Te Winkel namens Ciran zijn ingebracht, alsmede van de stukken die bij bericht van 4 december 2017 (productie 37) door mr. Megens namens VGZ zijn gebracht.

2.2

Door mr. Te Winkel zijn daarnaast voorafgaand aan de pleidooien nog de volgende stukken aan het hof en mr. Megens toegezonden:

  • -

    bij bericht van 5 december 2017 de producties 53 en 54,

  • -

    bij bericht van 6 december 2017 de producties 55 t/m 63,

  • -

    bij bericht van 6 december 2017 de producties 64 t/m 70,

  • -

    bij bericht van 7 december 2017 de producties 71 t/m 73,

  • -

    bij bericht van 7 december 2017 de producties 74 t/m 77.

Ter zitting heeft mr. Megens bezwaar gemaakt tegen het in het geding brengen van deze stukken, omdat deze buiten de ingevolge artikel 9.1.11 van het Landelijk Procesreglement daarvoor geldende termijn van vier dagen vóór de zitting zijn toegestuurd.

Het hof heeft de beslissing over het al dan niet toelaten van deze stukken aangehouden.

De stukken die door mr. Te Winkel na 4 december 2017 zijn toegestuurd, zijn te laat in het geding gebracht, naar zeggen van Ciran omdat haar advocaat door drukke werkzaamheden daar niet eerder aan is toegekomen. Dit neemt niet weg dat Ciran deze stukken eerder had kunnen overleggen. Het gaat om stukken die niet eenvoudig te doorgronden zijn. Gelet op een en ander heeft VGZ dan ook geen behoorlijke gelegenheid gehad om op die inhoud te reageren. Het hof laat de producties 53 t/m 77 van Ciran dan ook buiten beschouwing.

2.3

Ciran vordert in het hoger beroep - kort samengevat – vernietiging van het bestreden vonnis, toewijzing van haar vorderingen, met veroordeling van VGZ in de proceskosten in beide instanties.

3 De vaststaande feiten

Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals beschreven in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.21 van het bestreden vonnis. Het hof voegt daaraan toe:

2.22

VGZ heeft inmiddels via verrekening op de openstaande declaraties over 2017 een bedrag van omstreeks € 7.000.000 verhaald.

4 Het geschil en de beslissing in eerste aanleg

4.1

Ciran heeft in eerste aanleg kort samengevat gevorderd:

- VGZ te bevelen de uitstaande declaraties van Ciran te voldoen, en voor zover betaling uitblijft te vermeerderen met de wettelijke handelsrente als bedoeld in artikel 6:119a BW;

- VGZ te bevelen om zolang in een bodemprocedure tussen partijen niet definitief is bepaald dat VGZ tegenover Ciran enige vordering heeft die zij ook mag verrekenen, zich te onthouden van iedere vorm van opschorting, inhouding of verrekening, ten aanzien van de uitstaande declaraties, op straffe van een dwangsom;

- VGZ te veroordelen in de kosten van de procedure, inclusief de nakosten, een en ander te vermeerderen met de wettelijke rente.

4.2

De voorzieningenrechter heeft bij vonnis van 25 oktober 2017 de vorderingen van Ciran afgewezen. Daartoe heeft de voorzieningenrechter, kort samengevat, overwogen dat er voldoende aanwijzingen zijn dat de betrokkenheid van revalidatieartsen te gering was om van medisch-specialistische revalidatiezorg (MSR) te kunnen spreken. Ook zijn er voldoende aanwijzingen dat zorg is geleverd voor aandoeningen waarvoor geen medisch specialistische (revalidatie) zorg was geïndiceerd en dus geen zorg waarop de patiënt naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen en dat de geleverde zorg dus geen verzekerde prestatie was op grond van artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw) en artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering (Bz). Vervolgens zijn er aanwijzingen van betekenis dat blijkens het rapport van het dossieronderzoek geen enkel dossier de conclusie wettigde dat sprake was van een aandoening waarvoor multi-, ofwel interdisciplinaire MSR was geïndiceerd en van voldoende betrokkenheid van een revalidatiearts en dat dit aansloot bij het beeld uit dossieronderzoek in 2014. Uit een benchmark analyse blijkt dat Ciran over dat jaar onverklaarbaar veel MSR-behandelingen heeft gedeclareerd, zodat er een ernstig vermoeden bestaat dat VGZ in veel gevallen geen dekking voor die uitgaven hoefde te verlenen en recht heeft op terugbetaling. Ditzelfde geldt voor de jaren 2015 en 2016. VGZ mag volgens het kort geding-vonnis Cirans declaraties over 2017 verrekenen met haar vordering tot terugbetaling over de jaren 2014 tot en met 2016.

5 De beoordeling van de grieven en de vordering

5.1

Deze zaak gaat, kort samengevat, om het volgende.

Ciran is een zorginstelling die zich hoofdzakelijk richt op het verlenen van MSR aan patiënten met chronische complexe klachten. VGZ is een zorgverzekeraar met ruim vier miljoen klanten. Ciran heeft geen overeenkomst gesloten met VGZ. Diverse patiënten van Ciran die bij VGZ verzekerd zijn hebben aan Ciran een machtiging verstrekt, op grond waarvan Ciran gerechtigd is de kosten voor de verleende zorg bij VGZ te declareren. Ciran heeft met deze machtigingen bij VGZ gedeclareerd en VGZ heeft tot 15 maart 2017 deze declaraties aan Ciran betaald.

In 2016 heeft VGZ aanvullende vragen gesteld aan Ciran en in maart 2017 heeft VGZ een materiële controle uitgevoerd bij Ciran over 2014. Vanaf 15 maart 2017 heeft VGZ geen declaraties van Ciran meer betaald. VGZ stelt zich op het standpunt dat o.a. uit de materiële controle volgt dat VGZ heeft betaald voor niet verzekerde prestaties. Ook zijn aanwijzingen hiervoor te vinden in de cijfers uit de benchmark analyse.

De uitkomst van de materiële controle over naar zeggen van VGZ ongeveer 35 declaraties heeft VGZ geëxtrapoleerd naar heel 2014 (omstreeks 1500 declaraties), en voorts, mede gelet op uitlatingen van de directie van Ciran dat zij in 2015 en 2016 op dezelfde wijze tewerk is gegaan, ook naar 2015 en 2016. De betalingen over deze jaren van omstreeks € 7 miljoen euro per jaar, in totaal ruim € 20 miljoen, zijn volgens VGZ onverschuldigd en kunnen op die grond worden teruggevorderd. Door middel van verrekening met de declaraties in 2017 incasseert VGZ deze terugvordering. Inmiddels heeft zij op die manier omstreeks € 7 miljoen geïnd.

5.2

De negen grieven van Ciran leggen het geschil in volle omvang aan het hof voor en lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

5.3

Het hof stelt voorop dat met betrekking tot een voorziening in kort geding, bestaande in een veroordeling tot betaling van een geldsom, terughoudendheid op zijn plaats is en dienaangaande naar behoren feiten en omstandigheden moeten worden aangewezen die meebrengen dat een zodanige voorziening uit hoofde van onverwijlde spoed is geboden. Daarbij zal de rechter niet alleen moeten onderzoeken of de vordering van de eisende partij voldoende aannemelijk is, maar ook - kort gezegd - of een spoedeisend belang bestaat, terwijl hij bij de afweging van de belangen van de partijen mede (als één van de voor toewijsbaarheid in aanmerking te nemen factoren) het restitutierisico zal hebben te betrekken.

5.4

Tussen partijen is niet in geschil dat circa 30% van Cirans omzet komt van (verzekerden van) VGZ. Sinds 15 maart 2017 ontvangt zij geen betalingen meer van VGZ. Hieruit blijkt reeds voldoende van spoed bij de gevorderde voorzieningen. Rechtspersonen, die door Ciran werden ingeschakeld voor de feitelijke zorgverlening, werden recentelijk failliet verklaard. Mede gelet op het VGZ-aandeel in de omzet van Ciran acht het hof aannemelijk dat ook Ciran op korte termijn failliet dreigt te worden verklaard.

5.5

Het hof stelt bij de verdere beoordeling het volgende voorop. Tot op heden levert Ciran zorg aan (onder meer) verzekerden van VGZ. VGZ betwist niet, hetgeen ook besloten ligt in haar na te noemen beroep op verrekening, dat zij Ciran hiervoor een vergoeding moet betalen. Hiermee staat vast dat VGZ in beginsel gehouden is tot betaling van deze declaraties en dat de vordering van Ciran gegrond is. Die vordering zal pas in een bodemzaak worden afgewezen wanneer VGZ daartegen een deugdelijk verweermiddel in stelling kan brengen, hetgeen in het kader van een kort geding als het onderhavige voldoende aannemelijk moet worden gemaakt.
Het hof begrijpt het standpunt van VGZ aldus dat zij zich beroept op verrekening. De declaraties over 2014, 2015 en 2016 zouden onverschuldigd zijn betaald, deze verrekent VGZ dan ook met de declaraties die zij na 15 maart 2017 aan Ciran zou moeten uitkeren. Het hof moet dus beoordelen of het beroep van VGZ op verrekening op grond van onverschuldigd betaalde declaraties in 2014, 2015 en 2016 voorshands voldoende aannemelijk is.

5.6

VGZ onderbouwt haar stelling dat sprake is van onverschuldigde betaling over 2014, 2015 en 2016 onder andere met de materiële controle die zij heeft uitgevoerd. Uit deze controle trekt VGZ de conclusie dat geen sprake was van MSR, terwijl dat wel werd gedeclareerd. Blijkens artikel 1 lid 1 sub u van de Regeling zorgverzekering betreft de materiële controle een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (de vraag naar de rechtmatigheid) en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (de vraag naar de doelmatigheid).

VGZ betoogt dat Ciran zowel in strijd met de doelmatigheid als met de rechtmatigheid blijkt te hebben gehandeld. Er zou voor de MSR-behandelingen geen (correcte) verwijzing hebben gelegen, er zouden verzekerden zijn behandeld terwijl die behandeling niet was geïndiceerd en de verleende zorg schoot tekort doordat er onvoldoende betrokkenheid van een revalidatiearts was, zodat de behandeling niet als MSR-behandeling had mogen worden gedeclareerd.
De materiële controle heeft VGZ uitgevoerd volgens een protocol. Het gaat om een aselecte steekproef op 25 of 35 declaraties over 2014 (hoeveel dossiers zijn bekeken is tussen partijen in geschil) en de resultaten daarvan zijn geëxtrapoleerd naar het gehele jaar 2014 (omstreeks 1500 declaraties). Op basis van de uitlatingen van de directie van Ciran heeft VGZ de resultaten ook naar 2015 en 2016 geëxtrapoleerd.

Verwijzing in orde?

5.7

VGZ betoogt dat de verwijsbrief op grond van artikel 14 Zvw correct moet zijn, voldoende specifiek een indicatie voor tweedelijnszorgverlening bevatten en geen fouten mag bevatten. Artikel 14 lid 2 van de Zvw houdt in:
‘De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.’

Het staat vast dat er in alle door VGZ gecontroleerde dossiers verwijsbrieven aanwezig zijn. Partijen zijn het er ook over eens dat VGZ op grond van de Zvw de bevoegdheid heeft om verwijzingen zowel formeel als materieel te toetsen, en dat zij dat niet op inhoudelijk geneeskundige gronden mag doen. Over de vraag wat een materiële toetsing precies mag inhouden en welke eisen aan een verwijzing mogen worden gesteld, verschillen partijen echter van mening.

Het hof leest, anders dan VGZ, niet in artikel 14 Zvw en/of de Parlementaire Geschiedenis bij dit artikel dat een verwijsbrief moet voldoen aan de vereisten die VGZ daaraan stelt in haar processtukken. Het hof laat in dit kort geding in het midden aan welke vereisten een verwijzing moet voldoen. Wel acht het hof voldoende aannemelijk en in overeenstemming met de zogenaamde poortwachter functie van de betrokken huisarts, bedrijfsarts en/of medisch specialist, dat deze bij verwijzing naar de ‘tweede lijn’ (specialistische zorg) een eigen, op de patiënt toegesneden afweging moet maken van nut en noodzaak van de specialistische zorg. Voorshands is echter niet voldoende aannemelijk gemaakt dat de verwijzingen in de gevallen waarover het hier gaat niet aan deze eis voldoen.

In een aantal van de verwijsbrieven staat niets over nut en noodzaak van de verwijzing, maar dat betekent niet dat de verwijzende arts in die gevallen niet op het nut en de noodzaak van de specialistische zorg heeft gelet. Daarmee gaat de door VGZ getrokken vergelijking met het arrest van het hof ’s-Hertogenbosch ook niet op: daar ging het om gevallen waarin een deel van de patiënten de verwijzende arts niet had gezien.

Het hof neemt voorshands tot uitgangspunt dat als de verwijzer voor de patiënt een verwijsbrief naar Ciran opstelt, deze verwijzer de op de individuele patiënt toegesneden afweging heeft gemaakt.

Multidisciplinaire MSR geïndiceerd?

5.8

Om voor MSR in aanmerking te kunnen komen moet bij de desbetreffende patiënt een indicatie hiervoor zijn gesteld. Deze indicatie wordt in het eerste deel van de behandeling (tijdens de intake) gesteld.

Uit de controle van de 25 of 35 patiëntendossiers door VGZ zou volgen dat de klachten in veel gevallen geen grond waren voor een indicatie voor MSR. Volgens VGZ zorgde Ciran ervoor dat klachten werden aangedikt.
Ciran heeft dit betwist en heeft een rapport overgelegd van de revalidatiearts [arts A] (hierna: [A] ) waarin deze 12 van de door VGZ onderzochte patiëntendossiers heeft bekeken om te beoordelen of in deze gevallen blijkt van een indicatie voor MSR. [A] heeft hierover in het rapport (productie 37 bij dagvaarding in hoger beroep) geschreven:

“(…) dat in ieder geval 10 van de 12 patiëntendossiers voldoen aan de criteria voor indicatie voor Medisch Specialistische Revalidatie. De overige 2 kunnen discutabel zijn maar desalniettemin voldoen ze aan de criteria. Zelfs onder (ervaren) revalidatieartsen zouden verschillen in interpretatie aanwezig kunnen zijn, vooral met betrekking tot de timing van de revalidatie interventie.”

In reactie op de verklaring van [A] heeft VGZ haar medische adviseur, de arts [B] , dezelfde 12 dossiers als [A] nogmaals laten beoordelen. Zijn conclusie is dat er in geen enkel van de dossiers een indicatie bestond voor MSR.

Zonder expertise kan het hof niet uit de twee diametraal tegenover elkaar staande visies van de medici [A] en [B] kiezen. Dit betekent dat VGZ, die zich immers erop beroept dat Ciran haar wegens onverschuldigd uitbetaalde vergoedingen geld moet terugbetalen, in het kort geding niet voldoende aannemelijk gemaakt dat er in de 12 bedoelde gevallen geen sprake was van een indicatie voor MSR.
In een bodemprocedure zal voorts mogelijk aan de orde moeten komen of extrapolatie zoals hier toegepast verantwoord is, waarvoor mogelijk, afhankelijk van de in die bodemzaak voorhanden verdere gegevens, eveneens expertise nodig is.

VGZ beroept zich erop dat Ciran door de inschakeling van [A] haar medische geheimhoudingsplicht jegens de patiënten heeft geschonden, en dat het daarom gaat om onrechtmatig verkregen bewijs dat buiten beschouwing zou moeten blijven.
Het hof gaat hieraan voorbij: Ciran kan zich niet behoorlijk tegen de beschuldigingen van VGZ verweren zonder een nadere beoordeling van de door VGZ bekritiseerde patiëntendossiers. Voor zover daarvoor geen toestemming van de patiënt aanwezig was, heeft zij mogelijk in strijd gehandeld met haar beroepsgeheim. Zij heeft de inbreuk echter zo beperkt mogelijk gehouden door [A] geanonimiseerde dossiers te laten inzien. Hier komt bij dat [A] , als arts, eveneens tuchtrechtelijk kan worden aangesproken indien hij de hem ter kennis gekomen persoonlijke gegevens laat uitlekken. Een andere, minder belastende uitweg was er voor Ciran niet. Daarom zal het hof wel op de conclusies van het rapport van [A] letten, evenals het dat doet met de conclusies van het VGZ rapport (dat eveneens berust op inzage in de patiëntendossiers).

VGZ verwijst verder nog naar uitspraken die zijn gedaan in de uitzending van het televisieprogramma Zembla, waarin enkele voormalige patiënten van Ciran aan het woord zijn gekomen en hebben gesproken over malversaties bij Ciran. Ook voor deze uitspraken geldt dat zij niet in kort geding kunnen worden geverifieerd en, los daarvan, dat het om slechts enkele gevallen gaat, die niet zonder meer maatgevend hoeven te zijn voor de werkwijze van Ciran.

Valt de behandeling onder multidisciplinaire MSR?

5.9

Een volgend argument van VGZ is dat door Ciran niet daadwerkelijk MSR zou zijn verleend aan haar patiënten, zodat zij ook daarom niet verplicht was om de hoge vergoedingen voor interdisciplinaire MSR-behandelingen uit te keren. Met name klaagt VGZ erover dat de revalidatieartsen onvoldoende bij die behandelingen waren betrokken.

5.10

Naar het oordeel van het hof valt in kort geding echter niet vast te stellen aan welke voorwaarden de verleende zorg moest voldoen om te kunnen spreken van multidisciplinaire MSR. Door het Zorginstituut is in juni 2015 een rapport opgesteld over de vraag wanneer sprake is van MSR. De Nederlandse Vereniging van Revalidatie Artsen (VRA) heeft het Algemeen Beroepskader 2012 (ABK 2012) en het Algemeen Beroepskader 2016 (ABK 2016) opgesteld. Hierin staan onder andere de voorwaarden genoemd waaraan moet worden voldaan om revalidatiegeneeskunde op verantwoorde wijze uit te kunnen oefenen. In de ABK 2016 staan ook de randvoorwaarden opgenomen die specifiek gelden voor interdisciplinaire MSR. Deze beschrijving (sub 2.28, 2.29 en 2.30) betreft met name de rol van de revalidatiearts tijdens de behandeling. Duidelijk is dat de revalidatiearts bij interdisciplinaire/multidisciplinaire MSR-behandelingen eindverantwoordelijk is, en dat dit vóór 2016 niet anders was.

Tussen partijen is niet in geschil dat de ABK 2016 niet rechtstreeks van toepassing kan zijn op de declaraties van Ciran over 2014 en 2015. VGZ heeft betoogd dat de daarin vervatte normen toch al vóór 2016 golden (als ongeschreven, binnen de beroepsgroep aanvaarde normen), wat Ciran heeft tegengesproken.

De vraag hoe een revalidatiearts naar de voor revalidatieartsen geldende beroepsnorm invulling moet geven aan zijn rol bij MSR is niet eenvoudig te beantwoorden. Deze vraag was ook aan de orde in een bodemzaak tussen Ciran en de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A. / Stad Holland Zorgverzekeraar onderlinge waarborgmaatschappij U.A., hierna: DSW), waarin de rechtbank drie deskundigen heeft benoemd. In hun rapport van 4 augustus 2017 hebben zij geschreven dat de eis, dat de revalidatiearts tijdens de behandeling tenminste drie maal individueel fysiek contact heeft met de patiënt, niet vóór de intrede van het ABK 2016 gold. Volgens dit rapport viel de samenwerking tussen de verschillende disciplines bij de behandelingen die Ciran geeft niet altijd te kwalificeren als multidisciplinaire/interdisciplinaire MSR.
VGZ ziet in dit deskundigenbericht een aanwijzing dat zij teveel aan Ciran heeft betaald, maar vergeet dat het ook de aanwijzing inhoudt dat VGZ in andere gevallen wel verplicht was om de kosten van een MSR-behandeling te vergoeden. Los hiervan gaat het rapport over behandelingen van DSW-patiënten, en niet van VGZ-patiënten. Het hof neemt het rapport van 4 augustus 2017 daarom dit kort geding niet 1-op-1 over. In welke mate VGZ ten onrechte heeft uitbetaald, kan niet aan de hand van dit rapport worden vastgesteld.

Daarmee is voorshands onvoldoende aannemelijk geworden dat de zorg die Ciran in 2014, 2015 en 2016 heeft verleend niet voldeed aan de criteria voor MSR. Voor nader onderzoek is in dit kort geding geen ruimte.

5.11

Door VGZ is aangevoerd dat uit een benchmark analyse blijkt dat de declaraties van Ciran afwijken van het landelijk gemiddelde. Ciran heeft tegen dit beroep op statistisch bewijs aangevoerd dat zij een gespecialiseerde organisatie is, die overwegend de complexere gevallen behandelt, zodat een afwijking van het landelijk gemiddelde op andere wijze verklaarbaar is.

Voor de beoordeling van (de bewijswaarde van) de benchmark analyse is ook al nader onderzoek nodig, waarvoor in deze spoedprocedure gaan plaats is. Het hof kan dan ook voorshands niet uitgaan van de juistheid van de conclusies die VGZ uit de benchmark analyse trekt.

Andere redenen om tegen Ciran op te treden?

5.12

Artikel 35 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verbiedt de zorgverzekeraar om een hoger tarief te vergoeden dan het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan de daarbij behorende prestatiebeschrijving heeft gekoppeld. Artikel 8.3 van de Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars van de Nza verplicht de zorgverzekeraar om na geconstateerde fraude passende maatregelen te nemen jegens de pleger daarvan, om (de gevolgen van) de fraude te herstellen en om herhaling te voorkomen.

De onrechtmatigheid van de declaraties van Ciran is nog niet komen vast te staan, ook al zijn er aanwijzingen dat Ciran in een aantal gevallen te hoge bedragen heeft geïncasseerd. Om hoeveel gevallen het gaat, is onduidelijk en kan in kort geding ook niet nader worden verduidelijkt. Zoals in het voorgaande uiteengezet is daarvoor nadere bewijslevering en/of (deskundigen)onderzoek nodig, waarvoor dit kort geding niet geschikt is. Niet duidelijk is of Ciran fraude heeft gepleegd. Onduidelijk is of er door Ciran is gefraudeerd en zo ja, in welke mate. Van een wettelijke verplichting van VGZ om op te treden is daarom niet gebleken.

Samenvatting

5.13

De aanspraak van Ciran op betaling van haar uitstaande declaraties over 2017 is niet betwist. Of VGZ een tegenvordering heeft waarmee zij die aanspraak kan verrekenen is onzeker: die tegenvordering valt in dit kort geding niet op voldoende eenvoudige wijze vast te stellen, doordat daarvoor expertise nodig zou zijn, waarop niet kan worden gewacht.
Voor zover in de stellingen van VGZ tevens een beroep op opschorting ligt besloten gaat het hof hieraan voorbij nu dit verweer onvoldoende feitelijk is onderbouwd en evenmin gebleken dat dit proportioneel is. Dit hangt immers mede af van de vraag tot welk bedrag declaraties onverschuldigd zijn betaald, en daarmee van de vraag of een beroep op opschorting proportioneel is.

Het voorgaande betekent niet dat VGZ geen vordering op Ciran heeft of kan hebben, maar dat daarvoor het op dit moment ingezette middel van verrekening en/of opschorting naar het voorlopig oordeel van het hof niet juist en evenmin proportioneel is. VGZ loopt door de toewijzing van Cirans vorderingen het risico dat, indien later zal blijken dat zij toch een tegenvordering heeft op Ciran wegens onverschuldigd uitbetaalde vergoedingen, die tegenvordering niet of maar voor een deel kan worden geïncasseerd, maar Ciran loopt het risico dat zij op korte termijn in staat van faillissement zal worden verklaard. De belangenafweging valt in het nadeel van VGZ uit. Dit betekent dat de grieven slagen en dat de vordering van Ciran om VGZ te verbieden om door te gaan met het verrekenen, alsnog zal worden toegewezen.

5.13

Ciran vordert, naast hervatting van de betaling, een bevel dat VGZ zich zal onthouden van iedere vorm van opschorting, inhouding of verrekening ten aanzien van de uitstaande declaraties, zolang in een bodemprocedure tussen partijen niet definitief is bepaald dat VGZ tegenover Ciran enige vordering heeft die zij mag verrekenen, een en ander met bepaling van een dwangsom. VGZ heeft zich niet afzonderlijk tegen deze vordering verweerd, zodat het hof de vordering eveneens op basis van de hierboven gegeven beoordeling zal toewijzen. Het hof zal de gevorderde dwangsom ambtshalve matigen omdat de hierna bepaalde dwangsommen een voldoende prikkel tot nakomen lijken te zijn.

6 De slotsom

6.1

De grieven slagen. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd en de vorderingen van Ciran zullen worden toegewezen, zoals hieronder nader aangegeven.

6.2

Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof VGZ in de kosten van beide instanties veroordelen. De kosten voor de procedure in eerste aanleg aan de zijde van Ciran worden begroot op € 3.974,42 aan verschotten (€ 80,42 voor dagvaarding en € 3.894,00 voor griffierecht) en op € 816,00 voor salaris advocaat. De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van Ciran worden begroot op € 796,42 aan verschotten (€ 80,42 voor dagvaarding en € 716,00 voor griffierecht) en op € 13.740,00 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief (3 punten x tarief VIII).

Als niet afzonderlijk weersproken zal het hof ook de gevorderde wettelijke rente over de proceskosten en de nakosten toewijzen zoals hierna vermeld.

7 De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep in kort geding:

vernietigt het vonnis van de voorzieningenrechter te Arnhem van 25 oktober 2017 en doet opnieuw recht:

veroordeelt VGZ om uiterlijk drie dagen na betekening van dit arrest de uitstaande declaraties van Ciran te betalen, die zijn opgenomen in productie 3 van de inleidende dagvaarding d.d. 18 oktober 2017, telkens vermeerderd met de wettelijke rente over het bedrag van die declaratie vanaf drie dagen na betekening van deze uitspraak tot de dag der algehele voldoening;

beveelt VGZ om, zolang in een bodemprocedure tussen partijen niet definitief door een in kracht van gewijsde gegaan vonnis of arrest is bepaald dat VGZ tegenover Ciran enige vordering heeft die zij mag verrekenen, zich te onthouden van iedere vorm van opschorting, inhouding of verrekening ten aanzien van de declaraties van Ciran in het kader van de door de Expertisecentra verrichte werkzaamheden aan VGZ verzendt of reeds heeft verzonden, zulks op straffe van een dwangsom van € 50.000,00 (zegge: vijftigduizend euro) voor iedere dag dat VGZ in gebreke blijft om aan dit bevel te voldoen, met een maximum van € 5.000.000,00 (zegge: vijf miljoen euro);

veroordeelt VGZ in de kosten van beide instanties, tot aan de bestreden uitspraak aan de zijde van Ciran wat betreft de eerste aanleg vastgesteld op € 3.974,42 voor verschotten en op € 816,00 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief en tot aan deze uitspraak wat betreft het hoger beroep vastgesteld op € 796,42 voor verschotten en op € 13.740,00 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief en te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit arrest, en - voor het geval voldoening binnen bedoelde termijn niet plaatsvindt - te vermeerderen met de wettelijke rente te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening;

veroordeelt VGZ in de nakosten, begroot op € 131,-, met bepaling dat dit bedrag zal worden verhoogd met € 68,- in geval niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan deze uitspraak heeft voldaan én betekening heeft plaatsgevonden, een en ander vermeerderd met de wettelijke rente te rekenen vanaf veertien dagen na aanschrijving én betekening;

verklaart dit arrest tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit arrest is gewezen door mrs. H.E. de Boer, M.F.J.N. van Osch en J.G.J. Rinkes en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 15 december 2017.