Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHARL:2016:7512

Instantie
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
Datum uitspraak
06-09-2016
Datum publicatie
29-09-2016
Zaaknummer
200.157.594
Formele relaties
Eerste aanleg: ECLI:NL:RBMNE:2014:2742, (Gedeeltelijke) vernietiging en zelf afgedaan
Eerste aanleg: ECLI:NL:RBMNE:2013:BZ9507, (Gedeeltelijke) vernietiging en zelf afgedaan
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

In deze procedure staat de vraag centraal of de ziektekostenverzekeraar onverschuldigd laboratoriumonderzoeken aan het zelfstandig behandelcentrum heeft vergoed en zo ja, of het behandelcentrum de daarmee gemoeide bedragen integraal dient terug te betalen. Daarnaast spreekt de ziektekostenverzekeraar de bestuurders van het behandelcentrum aan stellende dat zij onrechtmatig jegens haar hebben gehandeld in die zin dat hun in hun hoedanigheid van bestuurder een persoonlijk ernstig verwijt kan worden gemaakt dat de laboratoriumonderzoeken onverschuldigd zijn vergoed.

Wetsverwijzingen
Zorgverzekeringswet
Zorgverzekeringswet 10
Zorgverzekeringswet 11
Burgerlijk Wetboek Boek 6
Burgerlijk Wetboek Boek 6 89
Burgerlijk Wetboek Boek 6 101
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
AR 2016/2826
GJ 2016/157
GZR-Updates.nl 2016-0388
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.157.594

zaaknummer gerechtshof 200.161.741

(zaaknummers rechtbank Midden-Nederland 297675 en 297669)

arresten van 6 september 2016

in de zaak (met nummer 200.157.594) van

1 de stichting Stichting Medisch Centrum Rhijnauwen,

gevestigd te Bunnik,

2. [appelant 2],

wonende te [plaatsnaam 1] ,

appellanten,

in eerste aanleg: gedaagden,

hierna: [appellanten] ,

advocaat: mr. O. Hammerstein,

tegen:

de naamloze vennootschap Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: eiseres,

hierna: Achmea,

advocaat: mr. T.R.M. van Helmond,

en in de zaak (met nummer 200.161.741) van

[geïntimeerde 1] ,

wonende te [plaatsnaam 2] ,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna: [geïntimeerde 1] ,

advocaat: mr. H.C.J. Coumou,

tegen:

de naamloze vennootschap Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Utrecht,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: eiseres,

hierna: Achmea,

advocaat: mr. T.R.M. van Helmond,

1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

In de zaak met zaaknummer 200.157.594

1.1

Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 13 oktober 2015 hier over. Bij dat tussenarrest heeft het hof de zaak met nummer 200.161.741 gevoegd met de onderhavige bij het hof aanhangige zaak met nummer 200.157.594.

1.2

Het verdere verloop blijkt uit:

- de pleitnotities van mr. Hammerstein,

- de gecombineerde pleitnotities van mr. Van Helmond.

1.3

Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.

In de zaak met zaaknummer 200.161.741

1.4

Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 13 oktober 2015 hier over. Bij dat tussenarrest heeft het hof de onderhavige zaak met nummer 200.161.741 gevoegd met de bij het hof aanhangige zaak met nummer 200.157.594.

1.5

Het verdere verloop blijkt uit:

- de pleitnotities van mr. Coumou;

- de gecombineerde pleitnotities van mr. Van Helmond,

- de bij gelegenheid van het pleidooi door [appelant 2] (als productie 1) overgelegde brief van 10 augustus 2011 van MCR.

1.6

Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.

3 De vaststaande feiten (in de beide zaken)

3.1

Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals beschreven in de rechtsoverwegingen 4.1 tot en met 4.11 van het bestreden vonnis van 1 mei 2013 en in de rechtsoverwegingen 4.1 tot en met 4.12 van het bestreden vonnis van 9 juli 2014.

Daarnaast neemt het hof in beide zaken verder nog als vaststaand aan hetgeen het hof hierna in r.o. 5.2 heeft overwogen.

4 Het geschil en de beslissing in eerste aanleg

In beide zaken

4.1

In eerste aanleg heeft Achmea, na eiswijziging, in conventie hoofdelijke veroordeling gevorderd van MCR, [appelant 2] en [geïntimeerde 1] tot terugbetaling van declaraties betrekking hebbend op de in de periode 2007-2010 verrichte laboratoriumonderzoeken tot een bedrag van € 1.313.402,35.

Achmea heeft aan haar vordering jegens MCR ten grondslag gelegd dat MCR de in het geding zijnde laboratoriumonderzoeken (op verzoek van overige eerstelijns zorgverleners) niet bij Achmea had mogen declareren, omdat het gaat om zorg waarop haar verzekerden geen aanspraak hebben. Op grond van de polisvoorwaarden hebben haar verzekerden volgens Achmea namelijk alleen recht op vergoeding van laboratoriumonderzoeken, indien hieraan een aanvraag van een huisarts of een medisch specialist ten grondslag ligt en deze aanvraag ontbreekt in de onderhavige gevallen. MCR had volgens Achmea kunnen en moeten weten dat een aanvraag van een huisarts of medisch specialist vereist was om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van laboratoriumonderzoeken. Volgens Achmea dient het gevorderde bedrag aan haar te worden terugbetaald op grond van de zorgverleningsovereenkomst (meer in het bijzonder de bepaling op grond waarvan Achmea gerechtigd is om ten onrechte betaalde declaraties terug te vorderen) of op grond van het leerstuk van de onverschuldigde betaling. Daarnaast handhaaft Achmea (zoals zij op de pleidooizitting in eerste aanleg heeft aangegeven) ook de overige grondslagen, zoals aangevoerd in de dagvaarding, te weten:

i) de ongedaanmakingsverbintenis op grond van de ingeroepen (partiële) ontbinding, ii) wanprestatie, iii) ongerechtvaardigde verrijking en iv) onrechtmatige daad.

4.2

Achmea heeft in eerste aanleg aan haar vordering jegens [appelant 2] en [geïntimeerde 1] ten grondslag gelegd dat zij onrechtmatig jegens haar hebben gehandeld. Primair stelt Achmea zich op het standpunt dat MCR jegens haar fraude heeft gepleegd door in het declaratieverkeer voor te wenden dat de aanvragen van de laboratoriumonderzoeken afkomstig waren van huisartsen (terwijl dit in het overgrote deel van de gevallen niet zo was). Volgens Achmea heeft MCR daarbij bewust de uitdrukkelijke instructie aan Mediparc gegeven om in de voor Achmea bestemde (elektronische) declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele verwijzer/aanvrager verstrekte. Ook wanneer [appelant 2] en [geïntimeerde 1] niet van deze fraude op de hoogte waren valt hun daarvan een ernstig verwijt te maken, omdat het declareren bij zorgverzekeraars een kerntaak is die zij niet mochten uitbesteden aan derden zonder daarop deugdelijk toezicht uit te oefenen.

4.3

De rechtbank heeft (in haar bestreden vonnis van 1 mei 2013), kort weergegeven, overwogen dat tussen Achmea en MCR de overeenkomsten, overgelegd als producties 4a tot en met 4d bij inleidende dagvaarding, van kracht zijn en dat de overeenkomst die door MCR als productie 13 bij conclusie van antwoord is overgelegd (en waarin is bepaald: “Verwijzing dient te geschieden door een BIG-geregistreerde arts”) tussen hen niet van kracht is, nu Achmea deze overeenkomst niet heeft ondertekend en de overeenkomsten die zijn overgelegd als de producties 4a tot en met 4d wel door Achmea zijn ondertekend. Verder heeft de rechtbank geoordeeld dat van een rechtsgeldige cessie tussen MCR en Mediparc geen sprake is, nu gesteld noch gebleken is dat van de gestelde cessie geen mededeling is gedaan aan Achmea.

De rechtbank heeft geoordeeld dat, zowel in het geval dat de tussen Achmea en MCR gesloten overeenkomsten 2007-2010 van toepassing zijn op de buiten de DBC-systematiek vallende laboratoriumonderzoeken, als in het geval waarin deze overeenkomsten daarop niet van toepassing zijn, aangenomen dient te worden dat MCR alleen recht had op vergoeding van laboratoriumonderzoeken die zijn aangevraagd door bevoegde verwijzers in de zin van de polisvoorwaarden. De declaraties voor de in het geding zijnde laboratoriumonderzoeken (te weten de onderzoeken die zijn aangevraagd door overige eerstelijns zorgverleners) zijn volgens de rechtbank onverschuldigd betaald aan MCR, omdat daaraan geen overeenkomst ten grondslag lag. De rechtbank heeft als onvoldoende gemotiveerd betwist aangenomen dat het bedrag ter zake van deze declaraties € 1.313.402,35 bedraagt. De rechtbank heeft het beroep van MCR op de plicht van Achmea tot schadebeperking of eigen schuld en het beroep op artikel 6:89 BW verworpen, omdat deze artikelen/beginselen geen toepassing vinden in het geval van onverschuldigde betaling. Ook kan volgens de rechtbank niet worden aangenomen dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is wanneer MCR de kosten van de verleende zorg zou moeten terugbetalen.

4.4

De rechtbank heeft (in het bestreden vonnis van 9 juli 2014) ten aanzien van de vordering tegen [appelant 2] en [geïntimeerde 1] geoordeeld dat de stelling van Achmea dat MCR uitdrukkelijk instructies aan Mediparc heeft gegeven om in de voor Achmea bestemde declaraties de code voor huisarts in te vullen in de gevallen waarin MCR niet aan Mediparc de gegevens van de individuele verwijzer/aanvrager verstrekte, niet slaagt. Volgens de rechtbank is de [directeur van Mediparc] (hierna: [directeur van Mediparc] ), thans directeur van Mediparc, in zijn brief van 20 februari 2014 teruggekomen op zijn eerdere opmerking dat Mediparc op verzoek/instructie van MCR de code 0100 (staande voor huisarts) heeft ingevuld bij de rubriek 0418 in de gevallen waarin MCR niet expliciet had aangegeven wie heeft verwezen.

Volgens de rechtbank is het echter een belangrijke taak van het bestuur om erop toe te zien dat het declaratieproces correct en voldoende zorgvuldig verloopt. Bovendien moet een zorgverzekeraar als Achmea in beginsel kunnen vertrouwen op de juistheid van de declaraties. MCR heeft Mediparc, een professioneel factoringbedrijf, ingeschakeld voor het declaratieproces. Ten behoeve daarvan heeft Mediparc aan MCR een computerprogramma ter beschikking gesteld (MPbasis). Vast staat volgens de rechtbank dat MCR bij de gegevens die zij ten behoeve van de declaraties voor laboratoriumonderzoeken doorstuurde aan Mediparc niet de AGB-code of het type aanvrager heeft doorgegeven. Niet gesteld of gebleken is dat het door Mediparc aan MCR ter beschikking gestelde softwaresysteem verlangde dat als de AGB-code niet werd ingevuld, in ieder geval het type aanvrager moest worden ingevuld en ook niet dat MCR naar aanleiding van het niet vermelden van die gegevens een foutmelding ontving. MCR werd door het computerprogramma dus niet gedwongen om een van beide gegevens in te vullen. Ook is niet gesteld of gebleken dat Mediparc MCR uitdrukkelijk heeft gevraagd in ieder geval het type aanvrager van het laboratoriumonderzoek aan haar door te geven. Onder deze omstandigheden mochten [appelant 2] en [geïntimeerde 1] er volgens de rechtbank aanvankelijk op vertrouwen dat het declaratieproces naar behoren verliep. Vanaf begin september 2007 was dat vertrouwen echter niet meer gerechtvaardigd. Dat vertrouwen was volgens de rechtbank om de volgende redenen niet meer gerechtvaardigd:

  • -

    Uit de (toelichting op) de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering volgt dat de wetgever het aan de zorgverzekeraars en de verzekerden heeft overgelaten om af te spreken onder welke voorwaarden aanspraak kan worden gemaakt op geneeskundige zorg, waaronder laboratoriumonderzoeken, en dat die afspraken moeten worden vastgelegd in de ziektekostenpolis. [appelant 2] en [geïntimeerde 1] behoorden dit - uiterlijk begin 2006 - te weten;

  • -

    Eind augustus/begin september 2007 heeft [appelant 2] met CZ gecorrespondeerd. In die correspondentie heeft CZ [appelant 2] duidelijk gemaakt dat zij van mening was dat niet voor elk laboratoriumonderzoek uitgevoerd door een eerstelijnsarts een aanspraak op vergoeding bestaat. Naar aanleiding daarvan heeft [appelant 2] met CZ afspraken gemaakt voor het declaratieproces. Gelet op het grote belang daarvan voor de bedrijfsvoering gaat de rechtbank ervan uit dat [appelant 2] [geïntimeerde 1] daarvan in september 2007 op de hoogte heeft gesteld. Het standpunt van CZ had [appelant 2] en [geïntimeerde 1] aanleiding moeten geven om nader onderzoek te doen naar de declaraties van MCR voor andere zorgverzekeraars dan CZ, zoals Achmea. Als zij dat hadden gedaan zouden zij moeten hebben constateren dat Mediparc in een groot deel van de aan Achmea gestuurde declaraties in strijd met de werkelijkheid doorgaf dat de aanvragen voor laboratoriumonderzoek waren gedaan door huisartsen. Zij hadden dan vernomen dat het, anders dan tot het moment waarop MCR elektronisch is gaan declareren, niet meer mogelijk was om te vermelden dat een aanvraag voor een laboratoriumonderzoek afkomstig was van een eerstelijns zorgverlener en ook hadden zij dan begrepen dat de zorgverzekeraars eisten dat hetzij de AGB-code wordt vermeld hetzij de code voor het soort verwijzer/aanvrager en dat daarvoor een keuze moet worden gemaakt uit de zeer gedetailleerde Vektis codetabel;

  • -

    Ook als wordt aangenomen dat het vaste praktijk is (zoals [appelant 2] stelt) dan wel niet ongebruikelijk is (zoals [geïntimeerde 1] stelt) dat zorgaanbieders (zoals apotheken en tandartsen) bij de zorgverzekeraars declareren, ook als de verzekerde geen recht op vergoeding heeft, hebben [appelant 2] en [geïntimeerde 1] er niet op mogen vertrouwen dat Achmea ermee akkoord was dat MCR dat ook deed.

Gelet daarop hadden [appelant 2] en [geïntimeerde 1] er volgens de rechtbank voor moeten zorgen dat uiterlijk begin september 2007 de werknemers van MCR die zich bezighielden met het declaratieverkeer richting Mediparc werden geïnstrueerd om het type aanvrager vanaf dat moment altijd door te geven aan Mediparc en dat Mediparc van die instructie op de hoogte werd gesteld en hadden zij contact met Achmea moeten opnemen om mee te delen dat er vanaf begin 2007 een groot deel van de declaraties voor laboratoriumonderzoek de onjuiste vermelding “huisarts” bevatte en hadden zij met Achmea in overleg moeten treden hoe dit probleem opgelost kon worden. Dit hebben [appelant 2] en [geïntimeerde 1] niet gedaan en daarvan valt [appelant 2] en [geïntimeerde 1] volgens de rechtbank een ernstig verwijt te maken, op grond waarvan de rechtbank concludeert dat [appelant 2] en [geïntimeerde 1] in hun hoedanigheid van bestuurder van MCR vanaf medio september 2007 onrechtmatig jegens Achmea hebben gehandeld en aansprakelijk zijn voor de schade die Achmea daardoor heeft geleden. De rechtbank begroot deze schade op € 1.313.402,35.

De rechtbank heeft het beroep van [appelant 2] en [geïntimeerde 1] op eigen schuld en op artikel 6:89 BW (in de rechtsoverwegingen 5.4, 5.5, 5.21 en 5.22 van het bestreden vonnis van 9 juli 2014) verworpen. Ook heeft de rechtbank geoordeeld dat het voeren van de procedure door Achmea niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

4.5

MCR heeft in eerste aanleg op haar beurt een reconventionele vordering ingesteld. Deze vordering is door de rechtbank integraal afgewezen.

5 De motivering van de beslissing in hoger beroep

In beide zaken

5.1

Het gaat in beide zaken, kort gezegd, om het volgende.

MCR is een zelfstandig behandelcentrum. [appelant 2] en [geïntimeerde 1] vormden en vormen het bestuur van MCR. Eind 2003 heeft MCR een erkenning gekregen voor interne geneeskunde, reumatologie, cardiologie en kindergeneeskunde. [appelant 2] is daarnaast indirect (via [besloten vennootschap 1] ) enig aandeelhouder en bestuurder van [besloten vennootschap 2] (hierna: [besloten vennootschap 2] ). MCR werkte samen met [besloten vennootschap 2] .

Op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw), die op 1 januari 2006 in werking is getreden, bestaat er voor zorgverzekeraars de mogelijkheid om met zorginstellingen, waaronder ZBC’s zoals MCR, te contracteren. Op basis van een dergelijke overeenkomst (hierna ook: de zorgverleningsovereenkomst) kan de zorgaanbieder de overeengekomen zorg rechtstreeks declareren bij de zorgverzekeraar, al dan niet via een derde. In 2007 hebben Achmea en MCR voor het eerst gecontracteerd. Tot 2011 zijn Achmea en MCR ieder jaar een nieuwe zorgverleningsovereenkomst aangegaan voor de duur van een jaar. Daarbij was het, zoals Achmea en MCR op de pleidooizitting desgevraagd hebben verklaard, de bedoeling van partijen dat laboratoriumonderzoeken die [besloten vennootschap 2] verrichtte en die niet onder een DBC (Diagnose Behandel Combinatie) vielen, maar onder de zogenaamde Overige Producten (hierna ook: OVP’s), ook door MCR zouden kunnen worden gedeclareerd. Er is volgens partijen (zoals Achmea zowel op de comparitie in eerste aanleg als op de pleidooizitting in hoger beroep onbetwist heeft verklaard) niet een afzonderlijk contract met [besloten vennootschap 2] gesloten, omdat de Zvw niet toelaat dat er met laboratoria wordt gecontracteerd. Laboratoriumonder-zoeken dienen altijd door een zorgverlener, in dit geval MCR, te worden gedeclareerd.

De zorgverleningsovereenkomsten over de jaren 2007 tot en met 2010 bestaan ieder uit onder meer een “zorgaanbiedersgebonden gedeelte”, een “algemene overeenkomst geneeskundige zorg”, een specifieke deelovereenkomst en een aantal bijlagen, waaronder het vigerende “Declaratieprotocol Geneeskundige zorg”.

5.2

Voor een beoordeling van beide zaken acht het hof verder nog de volgende feiten en omstandigheden van belang:

a. MCR stuurde haar declaraties voor laboratoriumonderzoek (de OVP’s) na haar oprichting aanvankelijk per post aan de patiënten (de verzekerden) zelf toe. De verzekerden dienden op hun beurt de factuur van MCR in bij hun verzekeraars, waaronder Achmea;

b. vanaf 2006 is MCR haar facturen voor OVP’s (deels) rechtstreeks gaan toesturen aan Achmea. Dat gebeurde eerst per post en later elektronisch;

c. medio 2006 is MCR daarbij gebruik gaan maken van de dienstverlening van Mediparc en werden de facturen voor OVP’s via Mediparc naar de verzekeraars (en in een enkel geval nog naar de verzekerden) gestuurd;

d. vanaf 2007 heeft MCR op grond van de zorgverleningsovereenkomsten haar declaraties verplicht – via Mediparc – rechtstreeks ingediend bij Achmea via het Vecozo-systeem (volgens de Vektis-standaard), een door de gezamenlijke verzekeraars ontwikkeld elektronisch declaratiesysteem;

e. daartoe vulde MCR eerst haar declaratiegegevens in in een door Mediparc aan haar ter beschikking gesteld systeem (zoals vermeld MPbasis genaamd), waarna Mediparc aan de hand van deze gegevens de declaratie voor Achmea in het Vecozo-systeem (volgens de zogenaamde Vektis-standaard) invulde;

f. in de declaraties van MCR ter zake van laboratoriumonderzoeken (OVP’s) die Achmea via het Vecozo-systeem ontving, was het veld 0417 (waarin de AGB-code van de zorgverlener kon worden vermeld) doorgaans niet ingevuld en stond in het veld 0418 als type verwijzer de code 0100 (huisarts) aangegeven. Het staat vast dat in ongeveer 90% van de gevallen ten onrechte de code 0100 is vermeld, omdat het niet ging om laboratoriumonderzoek op aanvraag van een huisarts (of van een verloskundige of bedrijfsarts), maar op aanvraag van een andere aanvrager uit de eerste lijn (in de meeste gevallen een BIG-geregistreerde arts, maar ook wel een natuurarts of diëtist);

g. MCR, [appelant 2] en [geïntimeerde 1] hebben, onder verwijzing naar een aantal door hen overgelegde facturen (zie onder meer producties 3 bij conclusie van antwoord van MCR, productie 6 bij conclusie van antwoord van [appelant 2] ), gesteld, en dit blijkt ook uit hetgeen op de pleidooizitting in hoger beroep aan de orde is gekomen, dat op de facturen van vóór 2007 (en dus voordat via het Vecozo-systeem werd gedeclareerd) (slechts) het door MCR/ [besloten vennootschap 2] verrichte laboratoriumonderzoek stond vermeld en dat daar op enig moment aan is toegevoegd: “eerstelijnsdiagnostiek”. Daarbij werd geen onderscheid gemaakt naar de soort aanvrager van het laboratoriumonderzoek. Ook werden er daarbij geen onderliggende aanvragen meegestuurd. Achmea heeft dit niet betwist. Namens Achmea is op de pleidooizitting nog wel naar voren gebracht dat zij aannam dat deze facturen alleen betrekking hadden op laboratoriumonderzoek op aanvraag van een huisarts;

h. MCR, en [appelant 2] en [geïntimeerde 1] hebben gemotiveerd gesteld dat onder de vóór 2007 aan de verzekerde en/of Achmea toegestuurde facturen zich ook facturen bevonden die betrekking hadden op laboratoriumonderzoek op aanvraag van de eerste lijn door niet-huisartsen (en niet-verloskundigen en/of –bedrijfsartsen) en dat Achmea deze facturen destijds vergoedde. Achmea heeft dit - mede in het licht van de omstandigheid dat zich na invoering van het Vecozosysteem kennelijk geen sprong in de kosten heeft voorgedaan - niet voldoende gemotiveerd betwist en heeft in dit verband bijvoorbeeld niet aangevoerd dat het percentage van de door [besloten vennootschap 2] verrichte laboratoriumonderzoeken op verzoek van niet-huisartsen vóór 2007 substantieel anders was dan in de jaren 2007 tot en met 2010;

i. Achmea heeft op de pleidooizitting erkend dat MCR ook facturen die (in de visie van Achmea) niet voor vergoeding door Achmea in aanmerking kwamen aan haar mocht toesturen, doch benadrukt dat deze de juiste gegevens moesten bevatten. MCR en [appelant 2] hebben in dit verband onder meer verwezen naar de productie 10 bij memorie van grieven. Namens MCR en [appelant 2] is op de pleidooizitting gesteld dat uit het archief blijkt dat de factuur betrekking had op laboratoriumonderzoek dat was aangevraagd door een niet-huisarts. Achmea heeft hun stellingen op dit punt niet gemotiveerd betwist;

j. Achmea heeft onbetwist gesteld dat ook vóór 2007 alleen laboratoriumonderzoek op aanvraag van huisartsen en medisch specialisten mocht worden vergoed.

5.3

De volgende twee vragen vormen de kern van de geschillen tussen partijen:

i) heeft Achmea aan MCR onverschuldigd laboratoriumonderzoeken vergoed en zo ja, dient MCR de daarmee gemoeide bedragen op grond van onverschuldigde betaling en/of op grond van de zorgverleningsovereenkomst terug te betalen aan Achmea? Het gaat daarbij om laboratoriumonderzoeken die MCR/ [besloten vennootschap 2] op aanvraag vanuit de eerste lijn heeft verricht en waarbij de aanvrager een niet-huisarts was (en ook een niet-verloskundige en niet-bedrijfsarts; kortweg zal hierna over niet-huisarts worden gesproken). MCR en [appelant 2] hebben in grief III aangevoerd dat de rechtbank bij de beoordeling van het geschil buiten de grondslag van de vordering is getreden. Voor zover dat al het geval zou zijn, hetgeen volgens het hof niet zo is (gelet op hetgeen hiervoor in 4.1 is overwogen), heeft Achmea in ieder geval in de memorie van antwoord (punt 46) nog een keer expliciet gesteld dat zij haar vordering primair baseert op onverschuldigde betaling, en mocht Achmea daarop geen beroep toekomen, op artikel 9 lid 5 van (het onderdeel “algemene overeenkomst geneeskundige zorg” van) de zorgverleningsovereenkomst in verbinding met artikel 7 van het bijbehorende Declaratieprotocol. Grief III treft op deze gronden geen doel.

ii) voor zover geoordeeld zou dienen te worden dat MCR de door Achmea betaalde bedragen aan haar dient terug te betalen, hebben [appelant 2] en [geïntimeerde 1] dan onrechtmatig jegens Achmea gehandeld in die zin dat hun in hun hoedanigheid van bestuurder van MCR een persoonlijk ernstig verwijt kan worden gemaakt dat voormelde laboratoriumonderzoeken onverschuldigd zijn vergoed?

5.4

Het hof zal de beide hoger beroepen hierna afzonderlijk behandelen.

Beoordeling van het hoger beroep in de zaak met zaaknummer 200.157.594

5.5

Het hof stelt in deze procedure twee (procedurele) zaken vast:

- de incidentele vordering tot schorsing van de tenuitvoerlegging jegens [appelant 2] , zoals vermeld in punt 18.3 e.v. van de memorie van grieven is noch in de kop van de memorie noch in het petitum vermeld, zodat deze niet conform de eisen is ingesteld en door de rolraadsheer ook niet als incidentele vordering is beschouwd. Het hof gaat er daarom van uit dat deze incidentele vordering niet is ingesteld;

- er zijn geen grieven gericht tegen de afwijzing door de rechtbank van de reconventionele vorderingen van MCR, noch wordt in het petitum in de memorie van grieven de toewijzing van deze reconventionele vordering gevorderd. De reconventionele vorderingen liggen daarom in hoger beroep niet ter beoordeling voor.

5.6

De grieven van MCR en [appelant 2] richten zich daarmee (slechts) tegen het oordeel van de rechtbank in conventie en de daaraan ten grondslag liggen de overwegingen. MCR en [appelant 2] stellen (memorie van grieven, punt 3.1) dat het de bedoeling van MCR en [appelant 2] is dat de zaak in hoger beroep in volle omvang wordt behandeld.

Bespreking van vraag 5.3 sub i)

5.7

Bij de beantwoording van de eerste vraag (vermeld in punt 5.3 sub i) rijzen, gelet op de door partijen ingenomen stellingen en gevoerde verweren de volgende deelvragen - deels feitelijk en deels juridisch van aard:

a. bestond er op basis van de tussen Achmea en MCR gesloten zorgverleningsovereenkomsten over de jaren 2007 tot en met 2010 recht op vergoeding van de laboratoriumonderzoeken die vanuit de eerste lijn door niet-huisartsen zijn aangevraagd? Het hof zal deze onderzoeken hierna aanduiden als de Laboratoriumonderzoeken;

b. zo dit niet het geval is, mocht Achmea, gelet op de Zorgverzekeringswet (Zvw) en het Besluit zorgverzekering, vergoeding van deze Laboratoriumonderzoeken uitsluiten?

c. mocht MCR, ook indien de zorgverleningsovereenkomsten daarvoor geen basis boden, er, zoals zij stelt, desalniettemin op vertrouwen dat zij recht had op vergoeding van de Laboratoriumonderzoeken?

d. heeft MCR haar vorderingen gecedeerd aan Mediparc?

Indien de Laboratoriumonderzoeken zonder grond aan MCR zijn vergoed:

e. kan MCR zich jegens Achmea beroepen op eigen schuld (artikel 6:101 BW)?

f. kan MCR zich jegens Achmea beroepen op artikel 6:89 BW?

g. kan MCR zich jegens Achmea erop beroepen dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Achmea de door haar betaalde bedragen terugvordert?

Het hof zal deze vragen, voor zover daaraan hierna wordt toegekomen, beantwoorden en/of beoordelen met inachtneming van de hiervoor onder 5.2 vermelde feiten en omstandigheden en met inachtneming van de stukken, waarnaar MCR verwijst in de toelichting op grief II, en die de rechtbank volgens MCR ten onrechte niet in haar beoordeling heeft betrokken.

5.8

In hoger beroep is niet meer in geschil dat de bij inleidende dagvaarding als producties 4a tot en met 4d overgelegde overeenkomsten tussen MCR en Achmea golden in de jaren 2007 tot en met 2010. MCR heeft althans geen grieven aangevoerd tegen het oordeel en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen van de rechtbank (in r.o. 6.8 van het bestreden vonnis van 1 mei 2013) dat de overeenkomst die is overgelegd als productie 13 bij conclusie van antwoord tussen MCR en Achmea niet geldt.

In de overeenkomsten over de jaren 2007 tot en met 2009 is in artikel 2.3 bepaald:

“De zorgaanbieder en/of medisch specialist/zorgverlener verleent de geneeskundige zorg aan verzekerden alleen indien de verzekerde is doorverwezen door een daartoe bevoegde verwijzer. (…)” In de overeenkomst voor 2010 is in artikel 2.3 bepaald: “De verzekerde kan uitsluitend schriftelijk of elektronisch naar de zorgaanbieder worden verwezen. Deze verwijzing kan plaatsvinden door een huisarts, een bedrijfsarts, medisch specialist of een verloskundige.”

Uit artikel 2.3 van de zorgverleningsovereenkomst 2010 volgt direct dat verwijzing slechts door de in dat artikel vermelde zorgverleners kan plaatsvinden. Daaronder vallen niet de aanvragers van de Laboratoriumonderzoeken.

Voor de jaren 2007 en 2009 staat niet in de zorgverleningsovereenkomst zelf wie als bevoegde verwijzer dient te worden aangemerkt.

5.9

Het hof is van oordeel dat (ook) de zorgpolissen van Achmea over de jaren 2007 tot en met 2009 geen grond bieden voor vergoeding van de Laboratoriumonderzoeken. In de zorgpolis over 2007 is in artikel 2 ten aanzien van het “Zelfstandig behandelcentrum” bepaald:

“U heeft bij behandeling in een zelfstandig behandelcentrum aanspraak op:

- verpleging en verzorging;

- medisch specialistische zorg;

- de bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen;

De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten als zorg plegen te bieden.

(…)

Voorwaarde

U heeft alleen aanspraak wanneer u bent doorverwezen door een huisarts of een andere medisch specialist.”

De enige polisbepaling in de polis voor 2007 waarin de vergoeding van laboratoriumonderzoek ter sprake komt is artikel 15 met betrekking tot “Huisartsenzorg”. In dat artikel is bepaald:

“U heeft aanspraak op:

  • -

    Zorg verleend door een huisarts, of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is;

  • -

    Röntgen- en laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts.

  • -

    De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrens door hetgeen huisartsen als zorg plegen te bieden. (…)”

In de polisvoorwaarden over de andere jaren is dezelfde dan wel een vergelijkbare bepaling te vinden.

Een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden over de jaren 2007 tot en met 2009 is dat laboratoriumonderzoek op aanvraag vanuit de eerste lijn slechts wordt vergoed als een huisarts het onderzoek aanvraagt. De rechtbank overweegt terecht dat een polis niet behoeft te regelen welke zorg niet vergoed wordt, maar dat volstaat dat wordt bepaald welke zorg wel wordt vergoed. Nu de zorgpolissen voor de behandeling in een zelfstandig behandelcentrum als voorwaarde stellen dat men is doorverwezen door een huisarts of andere medisch specialist en zij daarnaast bepalen dat laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts wordt vergoed, terwijl zij niets bepalen over de vergoeding van laboratoriumonderzoek op aanvraag van een BIG-geregistreerde arts en/of op aanvraag van een andere eerstelijns zorgverlener (niet zijnde een huisarts), dient redelijkerwijs te worden aangenomen dat de zorgpolissen geen dekking boden voor laboratoriumonderzoek op aanvraag vanuit de eerste lijn door niet-huisartsen. Ook de aanvullende verzekeringen van Achmea boden daarvoor geen dekking. De aanvullende polissen boden dekking voor de consulten van natuurartsen/BIG-artsen, maar het is niet in geschil dat zij niet bepaalden dat (ook) laboratoriumonderzoeken op aanvraag van deze artsen werden vergoed. Op dit punt deelt het hof dus het oordeel van de rechtbank in r.o. 6.3, laatste alinea, van het bestreden vonnis van 1 mei 2013.

5.10

Het hof deelt ook het oordeel en de daaraan liggende overwegingen van de rechtbank in rechtsoverweging 6.3 en verder van het bestreden vonnis van 1 mei 2013 en het maakt deze overwegingen tot de zijne. Kort gezegd houden de overwegingen van de rechtbank in dat de Zvw en het Besluit zorgverzekering toelaten dat de in artikel 10 Zvw omschreven zorg wordt vormgegeven op de manier waarop Achmea dat in haar zorgpolissen/polis-voorwaarden heeft gedaan. Immers de (artikelen 10 en 11 van de) Zvw en het Besluit zorgverzekering bepalen weliswaar welke zorg(plicht) de verzekeraars jegens de verzekerden hebben, maar zij laten het aan de zorgverzekeraars over om in de polisvoorwaarden te regelen welke zorg door wie wordt verleend en welke voorwaarden in dat verband gelden.

Op grond van de voorgaande overwegingen is het hof daarom van oordeel dat Achmea in haar polissen en de overeenkomsten met Achmea mocht opnemen dat laboratoriumonderzoek slechts op aanvraag/verwijzing van een huisarts voor vergoeding in aanmerking kwam. De grieven V en VI treffen op deze gronden geen doel, evenmin als het beroep van MCR op de nietigheid/vernietigbaarheid van de zorgverleningsovereenkomsten voor zover deze strijdig zijn met de artikelen 10 en 11 Zvw.

5.11

MCR heeft nog gesteld dat de zorgverleningsovereenkomsten (overgelegd als de producties 4a tot en met 4d bij inleidende dagvaarding) geen betrekking hadden op OVP’s (waaronder laboratoriumonderzoek op aanvraag vanuit de eerste lijn), en dat de overeenkomsten alleen betrekking hadden op DBC’s.

Evenals de rechtbank (in r.o. 6.6 van het bestreden vonnis van 1 mei 2013) is het hof van oordeel dat, ook als ervan uitgegaan zou dienen te worden dat de overeenkomsten over de jaren 2007 tot en met 2010 alleen betrekking hadden op DBC’s en dat de OVP’s daarin niet waren geregeld, vergoeding van laboratoriumonderzoek op aanvraag uit de eerste lijn, slechts dan voor vergoeding in aanmerking kwam als de zorgpolis van de verzekerden daarvoor dekking bood. Dit ligt in het stelsel van de ZVW en het Besluit zorgverzekering besloten.

Het hof deelt verder ook het oordeel van de rechtbank dat er geen grond is, noch in de door MCR en [appelant 2] (in de punten 10.10 tot en met 10.12 van de memorie van grieven) vermelde beleidsregels en regelingen noch in de brief van [persoon 1] (productie 4 bij memorie van grieven), voor het oordeel dat het in de zorgbranche gebruikelijk is dat wanneer de zorgverzekeraar en de zorgverlener een overeenkomst voor DBC’s hebben gesloten, ook OVP’s die op grond van de zorgpolis niet voor vergoeding in aanmerking komen, toch rechtstreeks bij de zorgverzekeraar kunnen worden gedeclareerd, in die zin dat de zorgverzekeraar deze declaraties in een geval als het onderhavige zou dienen te vergoeden. MCR heeft ook niet toegelicht waar dit precies in de door haar overgelegde beleidsregels en regelingen te lezen valt. Ook de tussen Achmea en MCR gesloten zorgverleningsovereenkomsten bieden daartoe geen basis. In de overeenkomsten is niet overeengekomen dat Achmea facturen waarvoor de zorgpolissen geen dekking boden zou (voor-)financieren. Integendeel, in artikel 4.5 van het Declaratieprotocol 2007 (dat op dit punt vergelijkbaar is met de inhoud van de Declaratieprotocollen over de jaren 2008 en 2009) is bepaald: “(…) Als (een deel van) de geleverde zorg niet onder de dekking van de polis valt (eigen bijdrage), dan wordt (dat deel van) de declaratie niet aan de zorgaanbieder vergoed”.

Achmea heeft op de pleidooizitting gesteld dat facturen met betrekking tot de Laboratoriumonderzoeken wel mochten worden ingediend, maar dat MCR slechts recht had op vergoeding van die facturen die door de ziektekostenpolissen werden gedekt. De brief van Achmea van 27 september 2007 biedt daarvoor ook steun. In de brief schrijft Achmea: “Met ingang van 1 januari 2008 is het verplicht om al uw declaraties in te dienen via VECOZO. (…) Het is echter nog wel mogelijk dat een declaratie wordt afgewezen, indien er voor een specifieke verzekerde geen dekking op de polis geldt.”

MCR en [appelant 2] hebben heeft ook geen, laat staan een concreet, bewijsaanbod gedaan met betrekking tot hun stelling dat tussen Achmea en MCR was afgesproken dat Achmea zou voorfinancieren.

Voor de vraag of MCR recht had op vergoeding van de Laboratoriumonderzoeken is dus van belang wat de zorgpolissen bepaalden met betrekking tot de vergoeding daarvan.

5.12

Uit het voorgaande volgt dat op grond van uitleg van het wettelijk stelsel, de zorgverleningsovereenkomsten en de polisvoorwaarden moet worden aangenomen dat laboratoriumonderzoeken op aanvraag van BIG-geregistreerde artsen uit de eerste lijn, die geen huisarts waren, onder de polis van Achmea in de periode 2007 tot en met 2010 niet voor vergoeding in aanmerking kwamen. Dat betekent dat Achmea de Laboratoriumonderzoeken in beginsel onverschuldigd heeft betaald. Hoewel Achmea feitelijk aan Mediparc heeft betaald, heeft de rechtbank kennelijk aangenomen dat Mediparc de betalingen namens MCR (als onmiddellijk vertegenwoordiger) in ontvangst nam (vgl. Hoge Raad, 29 januari 2010, ECLI:NL:HR:2010:BK4470). Tegen dat (impliciete) oordeel heeft MCR geen andere grief gericht dan dat zij haar vorderingen op Achmea heeft gecedeerd aan Mediparc. Op dat verweer zal het hof hierna (in r.o. 5.17) nader ingaan. MCR en [appelant 2] hebben echter niet betwist dat, als er geen sprake zou zijn van cessie, Mediparc dan als onmiddellijk vertegenwoordiger had te gelden (in welk geval Achmea slechts MCR uit onverschuldigde betaling kan aanspreken).

5.13

MCR en [appelant 2] hebben nog aangevoerd dat MCR het vertrouwen mocht hebben dat de Laboratoriumonderzoeken voor vergoeding in aanmerking kwamen, omdat i) Achmea in het verleden (vóór 2007) ook facturen heeft betaald voor laboratoriumonderzoeken die niet waren aangevraagd door een huisarts of medisch specialist, ii) Achmea bekend was met de samenwerking tussen MCR en het [besloten vennootschap 2] en iii) MCR ook declaraties van patiënten die bij andere zorgverzekeraars waren verzekerd op gelijke wijze heeft ingediend (memorie van grieven, punten 15.5 tot en met 15.8) zonder dat daarover enig geschil is ontstaan.

5.14

Dat de stellingen van MCR en [appelant 2] met betrekking tot de gang van zaken in de periode vóór 2007 juist zijn, blijkt uit hetgeen onder 5.2 is overwogen en vastgesteld. Het hof is echter van oordeel dat voormelde feiten en omstandigheden niet meebrengen dat MCR een zodanig vertrouwen mocht hebben dat de Laboratoriumonderzoeken – in weerwil van de over de jaren 2007 tot en met 2010 gesloten zorgverleningsovereenkomsten en de polisvoorwaarden over die jaren – voor vergoeding in aanmerking kwamen dat zij jegens Achmea aanspraak op vergoeding kon maken en er geen sprake is van onverschuldigde betaling.

Daarbij is van belang dat de situatie in 2007 in zoverre nieuw was dat MCR en Achmea toen voor het eerst een zorgverleningsovereenkomst sloten (zoals bedoeld in de Zvw) en dat het in dat kader aan MCR was om na te gaan of de zorgpolissen van de verzekerden dekking boden voor de Laboratoriumonderzoeken. De overeenkomst uit 2007 luidt in die zin een nieuwe situatie in, hetgeen meebrengt dat de gang van zaken uit de periode vóór sluiting van de overeenkomst niet zodanig zwaar kan wegen dat MCR daaruit het gerechtvaardigd vertrouwen mocht hebben dat zij onder de zorgverleningsovereenkomsten aanspraak had op betaling van de Laboratoriumonderzoeken. Dat betekent dat niet gezegd kan worden dat er geen sprake is van onverschuldigde betaling. Voormelde omstandigheden kunnen echter wel (mede) een rol spelen bij de beoordeling van de bestuurdersaansprakelijkheid van [appelant 2] en [geïntimeerde 1] (vgl. hierna r.o. 5.22 en verder en 5.32 en verder).

5.15

Het hof deelt het oordeel van de rechtbank dat in het kader van het leerstuk van de onverschuldigde betaling de eigen schuld (artikel 6:101 BW) en/of artikel 6:89 BW geen rol (kunnen) spelen. Het hof begrijpt dat MCR de feitelijke omstandigheden die zij aan haar beroep op de genoemde artikelen 6:101 en 6:89 BW ten grondslag legt, eveneens ten grondslag legt aan haar beroep op artikel 6:248 BW.

Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat dit beroep van MCR en [appelant 2] doel treft. Het hof acht, in het licht van alle omstandigheden van het geval, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Achmea bedragen terugvordert op grond van onverschuldigde betaling vanaf het moment dat zij in juli 2009 op de hoogte raakte van een declaratie die niet was gedekt en waardoor bij haar het vermoeden ontstond dat er door of namens MCR declaraties werden ingediend waaraan, anders dan in veldcode 0418 van het Vecozo-systeem werd vermeld, geen aanvraag van een huisarts ten grondslag lag, op grond waarvan Achmea nader onderzoek heeft gedaan. Op dat moment had het op de weg van Achmea gelegen om MCR daarvan op de hoogte te stellen, zoals ook artikel 9 van de (algemene overeenkomst geneeskundige zorg van de) tussen partijen gesloten zorgverleningsovereenkomsten is bepaald:

“9.1 De zorgverzekeraar is gerechtigd controle uit te oefenen op de naleving van deze overeenkomst, daaronder de formele, materiële- en kwaliteitscontrole op de verrichtingen, verwijzingen en prestaties. Ook kan de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen worden beoordeeld.

(…)

De zorgverzekeraar kan voor de controle tevens gebruik maken van informatie verkregen uit enquêtes onder haar verzekerden. De zorgaanbieder wordt door de zorgverzekeraar vooraf op de hoogte gesteld over de aard en de wijze van het onderzoek en achteraf geïnformeerd over de uitkomsten.(…)”, (waarbij het vet is aangebracht door het hof).

Achmea heeft jegens MCR echter tot juli 2010 gezwegen en heeft tot die tijd kennelijk ook alle declaraties betaald. Daardoor liep het bedrag ter zake van onverschuldigde betaling op, terwijl MCR de gedeclareerde facturen – bij gebreke van een voorafgaande mededeling dat sprake was van niet gedekte zorgverrichtingen – niet (meer) in rekening kon brengen bij de verzekerden. Had Achmea MCR erop geattendeerd dat declaraties ten onrechte als aangevraagd door een huisarts in het systeem werden aangegeven, dan had (zoals blijkt uit hetgeen hierna in r.o. 5.26 wordt overwogen) duidelijk kunnen worden dat het Vecozo-systeem als default “huisarts” vermeldde in veld 0418 en had MCR haar declaratiegedrag kunnen (laten) wijzigen.

Daarbij neemt het hof in aanmerking dat Achmea onvoldoende heeft onderbouwd dat MCR beoogde om zich met behulp van het digitale declareersysteem ten koste van Achmea te verrijken, mede gelet op de onvoldoende betwiste omstandigheid dat de aantallen door MCR verrichte onderzoeken sinds invoering van het digitaal declareren niet aanmerkelijk waren gestegen en MCR voordien de onderzoeken ook – al dan niet rechtstreeks door de verzekerden – betaald kreeg. Voorts is, zoals hierna ook nader wordt besproken in de r.o. 5.22 en verder, onvoldoende onderbouwd gebleven dat MCR Mediparc had geïnstrueerd om onjuiste verwijzingsgevens aan Achmea door te geven met het oog op het onterecht ontvangen van vergoedingen voor de onderzoeken. Bovendien draagt de omstandigheid dat Achmea sinds 2010 haar contractuele bepalingen omtrent bevoegde verwijzers in de overeenkomsten heeft verduidelijkt niet bij aan haar stelling dat de daarvóór geldende bepalingen niet voor een onjuiste interpretatie vatbaar waren. Mede gelet op de (hierna nader te bespreken) mogelijkheid dat de huisartsvermelding als gevolg van een (systeem)fout bij diverse declaraties waren vermeld, was Achmea in de onderhavige omstandigheden jegens MCR gehouden om haar onderzoek aan te vangen met het uitsluiten van zo’n fout, door bij MCR en Mediparc navraag te doen. Achmea had, gelet op de zwaarwegende belangen van MCR om van ofwel de verzekerden danwel hun verzekeraars - een vergoeding te ontvangen voor haar (onbetwist uitgevoerde) onderzoeken, MCR niet zo lang onkundig mogen laten van het feit dat Achmea haar jarenlang ten onrechte vergoedingen had verstrekt voor verrichtingen die onverzekerd waren, alsmede van het feit dat vanaf dat moment de behandelingen onbetaald zouden blijven indien MCR de verzekerden er niet van op de hoogte zou stellen dat deze de kosten voor die onderzoeken zelf zouden moeten dragen.

Het hof acht voor het oordeel omtrent de onaanvaardbaarheid van het aannemen van een terugbetalingsverplichting van MCR de wetenschap aan de zijde van Achmea omtrent de onjuistheid van de declaraties en het desondanks niet waarschuwen van MCR doorslaggevend, nu Achmea door zo te handelen toeliet dat MCR opdrachten aanging en uitvoerde waarvan Achmea wist dat daar geen betaling tegenover zou staan, noch van haarzelf, noch van verzekerden. Met betrekking tot de onderzoeken die plaatshadden voordat Achmea door een klacht over de onjuistheid van de declaraties op de hoogte raakte (dus vóór juli 2009) was dit niet het geval. Het hof acht het dan ook niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Achmea op grond van onverschuldigde betaling tot juli 2009 bedragen terugvordert . Zowel op MCR als Achmea rustte de verplichting om te controleren of er juist werd gedeclareerd. Beide zijn daarin tekortgeschoten. Nu in veld 0418 ten onrechte “huisarts” stond vermeld en Achmea in beginsel mocht afgaan op de juistheid van die aanduiding, is het - zolang zij van de onjuistheid van de declaraties niet op de hoogte was - niet onaanvaardbaar dat zij de door haar betaalde declaraties die betrekking hebben op de Laboratoriumonderzoeken terugvordert.

5.16

Een vergelijkbaar oordeel geldt indien ervan uitgegaan zou dienen te worden dat MCR haar vorderingen op Achmea zou hebben gecedeerd aan Mediparc, nog daargelaten dat MCR de gestelde mededeling van die cessie ook in hoger beroep onvoldoende heeft onderbouwd. In geval van cessie zou MCR op grond van artikel 9 lid 5 van (het onderdeel “algemene overeenkomst geneeskundige zorg”) van de zorgverleningsovereenkomsten in verbinding met de artikelen 6.7 en 7.1 van de bijbehorende Declaratieprotocollen van de tussen partijen gesloten zorgverleningsovereenkomsten ook gehouden zijn de onterecht aan haar betaalde bedragen terug te betalen. Achmea heeft zich (subsidiair) op deze bepalingen beroepen.

In de zorgverleningsovereenkomst 2007 is in deze artikelen bepaald:

Artikel 9.5 van de (algemene overeenkomst geneeskundige zorg) van de zorgverleningsovereenkomst 2007 :

“De zorgverzekeraar vordert, op grond van de uitgevoerde controle, de ten onrechte gedeclareerde bedragen terug.”

Artikel 6.7 en 7.1 van het Declaratieprotocol 2007 :

“6.7 De zorgaanbieder is en blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor de aangeleverde declaraties door een eventueel ingeschakelde derde partij, ongeacht wat tussen de zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen.”

“7.1 De zorgverzekeraar is gerechtigd om een bedrag bij de zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van:

- ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties;

- fraude;

- incorrecte tarieven.

(…)”

In de zorgverleningsovereenkomsten 2008 en 2009 zijn (vrijwel) gelijkluidende bepalingen overeengekomen. Uit deze artikelen volgt dat, ongeacht wat MCR met Mediparc is overeengekomen, Achmea gerechtigd is om bij MCR terug te vorderen hetgeen Achmea onterecht aan declaraties heeft vergoed. Nu het ook hier gaat om terugbetaling van door Achmea zonder grond gedane betalingen, missen de artikelen 6:89 BW en 6:101 BW daarom ook hier toepassing. Voor zover het betreft het verzuim van Achmea om MCR – na ontdekking – op de onjuistheid van hun declaraties te wijzen, treft dit verweer

om de hiervoor vermelde redenen ook hier doel: naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid is onaanvaardbaar dat Achmea MCR in juli 2009 niet op de hoogte heeft gebracht van haar bevindingen ten aanzien van de onjuiste declaraties.

5.17

Op deze grond kan in het midden blijven of MCR haar vorderingen op Achmea al dan niet heeft gecedeerd aan Mediparc en behoeven de stellingen die partijen over en weer op dit punt hebben ingenomen geen verdere bespreking.

5.18

Uit het voorgaande volgt dat hetgeen Achmea na het bekend worden met een onjuiste declaratie met betrekking tot de Laboratoriumonderzoeken (in juli 2009) aan MCR of Mediparc heeft betaald totdat zij daarover in juli 2010 contact heeft opgenomen, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet van MCR kan worden teruggevorderd. In zoverre dienen de bestreden vonnissen te worden vernietigd. Opnieuw recht doende zal het hof de zaak naar de rol verwijzen voor akte aan de zijde van Achmea. In de akte dient Achmea aan te geven welk bedrag zij, met inachtneming van het voorgaande, van MCR te vorderen heeft. Het hof neemt aan dat Achmea daartoe de beschikking dient te hebben over de door MCR bij de rechtbank overgelegde aanvragen (welke in de procedure bij het hof niet zijn overgelegd). Het hof zal MCR daarom in de gelegenheid stellen om deze stukken, voorgaand aan de door Achmea te nemen akte, in dit geding over te leggen. MCR zal bij antwoordakte mogen reageren op de door Achmea te nemen akte.

Bespreking van vraag 5.3 sub ii)

5.19

Ten aanzien van [appelant 2] en [geïntimeerde 1] heeft de rechtbank, zoals eerder vermeld, overwogen dat zij tot september 2007 erop mochten vertrouwen dat het declaratieproces naar behoren verliep. Vanaf begin september 2007 was dat vertrouwen (op de hiervoor onder r.o. 4.4 vermelde gronden) volgens de rechtbank echter niet meer gerechtvaardigd. [appelant 2] en [geïntimeerde 1] hadden er volgens de rechtbank voor moeten zorgen dat uiterlijk begin september 2007 de werknemers van MCR die zich bezighielden met het declaratieverkeer richting Mediparc werden geïnstrueerd om het type aanvrager vanaf dat moment altijd door te geven aan Mediparc en dat Mediparc van die instructie op de hoogte werd gesteld. Verder hadden zij contact moeten opnemen met Achmea om mee te delen dat er vanaf begin 2007 een groot deel van de declaraties voor laboratoriumonderzoek de onjuiste vermelding “huisarts” bevatte en hadden zij met Achmea in overleg moeten treden hoe dit probleem opgelost kon worden. Dit hebben [appelant 2] en [geïntimeerde 1] niet gedaan en daarvan valt [appelant 2] en [geïntimeerde 1] volgens de rechtbank een ernstig verwijt te maken, op grond waarvan de rechtbank concludeert dat [appelant 2] en [geïntimeerde 1] in hun hoedanigheid van bestuurder van MCR vanaf medio september 2007 onrechtmatig jegens Achmea hebben gehandeld en aansprakelijk zijn voor de schade die Achmea daardoor heeft geleden.

5.20

[appelant 2] kan zich met dit oordeel van de rechtbank niet verenigen. Buiten de hiervoor reeds behandelde grieven heeft [appelant 2] tegen het oordeel van de rechtbank aangevoerd (grief VIII) dat voor een omslag van “gerechtvaardigd vertrouwen” naar “doelbewuste fraude” meer nodig is dan dat [appelant 2] met CZ heeft gecorrespondeerd over diens standpunt dat niet voor elk laboratoriumonderzoek uitgevoerd in opdracht van een eerstelijnsarts een aanspraak voor vergoeding bestaat. Integendeel, uit de correspondentie met CZ blijkt volgens [appelant 2] enkel het standpunt dat [appelant 2] thans nog steeds verdedigt, namelijk dat de laboratoriumaanvragen van eerstelijns zorgverleners wel degelijk voor vergoeding in aanmerking komen. Op de pleidooizitting heeft [appelant 2] zijn grief nader onderbouwd en toegelicht.

5.21

Het hof is van oordeel dat de grieven van [appelant 2] doel treffen. Voor een veroordeling van [appelant 2] als bestuurder van MCR is vereist dat hem een persoonlijk ernstig verwijt kan worden gemaakt van (kort gezegd) de wijze waarop de facturen voor de Laboratoriumonderzoeken aan Achmea zijn gedeclareerd. Het hof is, mede op grond van de hiervoor in r.o. 5.2 vermelde feiten en omstandigheden, van oordeel dat [appelant 2] ter zake niet een zodanig ernstig verwijt kan worden gemaakt. Meer in het bijzonder is het hof van oordeel dat hem niet een persoonlijk ernstig verwijt kan worden gemaakt dat hij zich naar aanleiding van de correspondentie met CZ niet nader in het declaratieproces heeft verdiept.

5.22

Uit de in 5.2 vermelde feiten en omstandigheden blijkt namelijk dat Achmea MCR vóór 2007 kennelijk op grote schaal laboratoriumonderzoeken vergoedde waaraan een aanvraag vanuit de eerste lijn van een niet-huisarts ten grondslag lag (die volgens Achmea zelf destijds ook niet golden als bevoegde aanvragers). Over het jaar 2006 werd volgens Achmea immers niet substantieel minder vergoed dan over het jaar 2007. Er was wel een stijging te zien van de gedeclareerde bedragen voor laboratoriumonderzoeken over de jaren 2006-2010, maar er heeft kennelijk geen sprong in de kosten plaats gevonden. Als Achmea over 2006 alleen laboratoriumonderzoek zou hebben vergoed dat was aangevraagd door een huisarts, zou verwacht hebben mogen worden dat over het jaar 2006 ongeveer 10% zou zijn vergoed van het bedrag dat Achmea over 2007 voor laboratoriumonderzoeken heeft vergoed. Dat was niet het geval. Gesteld noch gebleken is immers dat het percentage van de door [besloten vennootschap 2] verrichte laboratoriumonderzoeken op verzoek van niet-huisartsen vóór 2007 substantieel anders was dan in de jaren 2007 tot en met 2010.

Los daarvan is van belang dat Achmea tot 2007 genoegen nam met facturen waarop alleen de laboratoriumonderzoeken stonden vermeld en later daarnaast ook de “eerstelijnsdiagnostiek”. Uit deze facturen kon Achmea niet afleiden wie de aanvrager van de laboratoriumonderzoeken was. Onder deze omstandigheden hebben MCR en haar bestuurders de indruk kunnen krijgen dat de Laboratoriumonderzoeken voor vergoeding in aanmerking kwamen.

Nu de Zvw het aan de verzekeraars en de zorgverleners overlaat om te regelen welke zorg voor vergoeding in aanmerking kwam, en er – naar onbetwist vast staat – verschillende andere verzekeraars waren (zoals IZZ, De Friesland Verzekeringen en Sallant) die (ook) laboratoriumonderzoeken op aanvraag van BIG-geregistreerde artsen (niet-huisartsen) vergoedden, behoefde [appelant 2] daarom in de correspondentie met CZ op zichzelf geen aanleiding te vinden om zich nader in het declaratieproces (met Achmea) te verdiepen en bracht deze correspondentie niet zonder meer mee dat [appelant 2] zich had moeten realiseren dat Achmea ook geen eerstelijns laboratoriumonderzoeken wilde vergoeden op aanvraag van niet-huisartsen. Dat zou mogelijk anders zijn als [appelant 2] zich naar aanleiding van die correspondentie zou hebben gerealiseerd dat er iets mis zou zijn met de declaraties aan Achmea. Uit de correspondentie met CZ en de communicatie met verzekerden en huisartsen blijkt echter dat hij zich op het standpunt stelde dat CZ een afwijkend standpunt innam. Hij schrijft immers aan CZ:

“(…) Op verzoek van andere zorgverzekeraars hebben wij in het verleden “Eerste Lijns Diagnostiek” als nadere omschrijving apart op de facturen vermeld. Dit gaf bij geen enkele verzekeringsmaatschappij een probleem. Ook CZ had hier nooit een probleem mee. Rond de jaarwisseling van 2006 naar 2007 bleek echter dat CZ een andere tekst wilde. Dit is toen op verzoek van CZ aangepast op de manier die CZ wilde (…). Nu wil CZ bij een aantal verzekerden helemaal niets meer betalen terwijl het normale eerst lijnszorg betreft. (…)”

En aan de huisartsen schrijft [appelant 2] : in augustus 2008:

“Hierbij brengen wij U op de hoogte van het feit dat CZ een afwijkende werkwijze heeft bij laboratorium aanvragen van andere eerstelijns artsen/deskundigen. Dit betekent dat uw patiënt het onderzoek niet van CZ vergoed (…) krijgt, tenzij de huisarts (…) vooraf toestemming geeft, bv door (mede) aanvrager te zijn. (…)”

Nu MCR met CZ geen zorgverleningsovereenkomst had en zij ook niet via het Vecozo-systeem aan CZ declareerde behoefden [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) zich op grond van de correspondentie tussen [appelant 2] en CZ ook niet te vergewissen of de declaratie via dat Vecozo-systeem wel goed verliep.

Dat IZZ, De Friesland Verzekeringen en Sallant laboratoriumonderzoek op aanvraag van BIG-geregistreerde artsen (wel) vergoeden hebben MCR en [appelant 2] onbetwist gesteld en dit blijkt ook uit productie 63 van MCR bij conclusie van dupliek in conventie/conclusie van repliek in reconventie, waarvan Achmea de juistheid niet heeft betwist.

Daar komt bij dat de zorgverleningsovereenkomsten over de jaren 2007 tot en met 2009 op dit punt niet heel duidelijk zijn geformuleerd. Er is bepaald dat slechts wordt vergoed op aanvraag/verwijzing van bevoegde verwijzers, zonder deze, zoals in de zorgverleningsovereenkomst 2010 wel is gebeurd, uitdrukkelijk te specificeren.

5.23

Op grond van het hiervoor overwogene is het hof van oordeel dat de correspondentie met CZ dus niet als breekpunt kan worden beschouwd. Grief VIII van [appelant 2] slaagt daarom.

5.24

Op grond van de devolutieve werking dient thans te worden onderzocht of [appelant 2] (en/of [geïntimeerde 1] ) opdracht hebben gegeven om in veld 0418 code 0100 in te vullen en/of wisten dat in veld 0418 de code 0100 (“huisarts” werd ingevuld), in welk geval er sprake zou zijn van fraude, dan wel of zij dit hadden behoren te weten. Het hof is op de navolgende gronden van oordeel dat dit niet het geval is.

Het staat als onvoldoende gemotiveerd betwist vast dat MCR in het aan haar door Mediparc ter beschikking gestelde systeem (MPbasis) niet kon vermelden welke soort aanvrager om het laboratoriumonderzoek had verzocht. MCR en [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) hebben dit gemotiveerd gesteld en onderbouwd met stukken. Het hof verwijst hier onder meer naar producties 11 tot en met 13 bij akte van 5 maart 2014 van [geïntimeerde 1] (welke zich ook in het dossier van [appelant 2] bevinden). Daaruit blijkt dat MCR in het aan haar ter beschikking gestelde softwaresysteem niet invulde en ook niet kon invullen door welk type zorgverlener het laboratoriumonderzoek werd aangevraagd. Op de pleidooizitting in hoger beroep heeft Achmea verklaard het systeem dat MCR gebruikte voor de aanlevering van gegevens niet te kennen, op welke grond zij bij gebrek aan wetenschap betwist dat het type aanvrager niet kon worden ingevuld. In het licht van de gemotiveerde en met stukken onderbouwde stellingen van MCR en [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ), acht het hof die betwisting door Achmea onvoldoende. In dat licht valt ook de verklaring van [persoon 2] (dat MCR weigerde om het type aanvrager te vermelden) niet te rijmen. Desgevraagd heeft Achmea daarvoor ter zitting ook geen verklaring kunnen geven. Los daarvan is er onvoldoende concreet onderbouwd dat Mediparc MCR heeft gevraagd om hetzij de AGB-code in te vullen, hetzij aan te geven welk van welk type zorgverlener de aanvraag voor het laboratoriumonderzoek afkomstig was. Er is wel (als productie 3 bij memorie van grieven) een brief van 16 november 2011 overgelegd van de degene die destijds directeur van Mediparc was, [persoon 3] , aan [appelant 2] en [geïntimeerde 1] . [persoon 3] schrijft in deze brief onder meer:

“Medisch Centrum Rhijnauwen vult, net als andere zorgaanbieders voor wie wij werken, in een beveiligde omgeving van ons declaratiesysteem de gegevens van de patiënt, de soort behandeling, etc. in. De (soort) aanvrager kan in ons declaratiesysteem worden ingevoerd, maar dit is geen verplichting. Reden hiervoor is dat er lange tijd geen goed en adequaat onderhoudbaar bestand beschikbaar was waar alle artsen met hun AGB-code inzitten. Met als gevolg dat het met naam en toenaam noemen van de verwijzer in de landelijke declaratiestandaard ZH-308 derhalve géén verplichting is. Nadat de vereiste gegevens door Medisch Centrum Rhijnauwen in het systeem zijn ingevoerd, maakt Mediparc de declaratie aan en sturen die elektronisch naar de zorgverzekeraar, gebruik makend van het door de zorgverzekeraars hiervoor opgestelde EI-standaard ZH-308 (“De Vektis-standaard”). Daar heeft Medisch Centrum Rhijnauwen geen nadere inbreng in, noch zicht op. De medewerkers van Medisch Centrum Rhijnauwen hebben naar onze mening dus voldaan aan de eisen die het declaratiesysteem stelt en zijn hierin niet tekortgeschoten. Dat geldt ook voor u als bestuurders. (…)”

5.25

Zoals ook volgt uit de brief van [persoon 3] kon het softwaresysteem dat Mediparc aan MCR ter beschikking had gesteld wel de AGB-code worden ingevoerd, maar vulde MCR die niet in. MCR en [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) hebben gemotiveerd gesteld en met verklaringen onderbouwd dat de AGB-code/het AGB-codesysteem destijds niet heel betrouwbaar was en dat dit tot onjuistheden kon leiden. Achmea heeft deze stelling onvoldoende gemotiveerd betwist. Verder staat vast dat het vermelden van de AGB-code destijds nog niet verplicht was en dat die verplichting pas in 2012 is ontstaan.

MCR en [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) hebben verder gemotiveerd gesteld en met stukken onderbouwd (met de aan het proces-verbaal van comparitie gehechte brief van 5 oktober 2011 van Mediparc) dat Mediparc veld 0417 met 8 x 0 invulde en niet code 0100 heeft ingevuld. Achmea heeft dit niet voldoende gemotiveerd betwist, zodat aan bewijslevering niet wordt toegekomen, voor zover Achmea al voldoende specifiek te bewijzen heeft aangeboden dat Mediparc wel code 0100 heeft ingevuld. Het hof gaat er daarom van uit dat Mediparc niet zelf code 0100 heeft ingevuld in veld 0417 en/of 0418.

In plaats van een foutmelding en/of een terugkoppeling dat één van de velden, 0417 dan wel 0418, ten onrechte met dummycodes dan wel niet was ingevuld, heeft – zoals op grond van de stukken moet worden aangenomen - het systeem kennelijk automatisch de default code 0100, huisarts, ingevuld in veld 0418. Het hof leidt dit af uit hetgeen MCR – ondersteund door de brief van Mediparc van 5 oktober 2011 - heeft gesteld in de conclusie van dupliek in conventie/repliek in reconventie, punt 36 e.v., uit de brief van 20 februari 2011 van de huidige directeur van Mediparc, [persoon 2] , (waarin hij schrijft dat in veldcode 0418 standaard als verwijzende zorgverlener “huisarts” is opgenomen”) en uit het feit dat dit volgens Achmea in de handleiding van het Vektis-systeem staat. In het licht daarvan heeft Achmea onvoldoende concrete feiten en omstandigheden aangevoerd die de conclusie rechtvaardigen dat MCR dan wel [appelant 2] (of [geïntimeerde 1] ) kan worden verweten dat zij opzettelijk veld 0418 onjuist heeft ingevuld. Dat MCR aan Mediparc opdracht heeft gegeven in veld 0418 code 0100 in te vullen, kan op deze grond evenmin worden aangenomen.

Achmea stelt dat [appelant 2] (dan wel [geïntimeerde 1] ) wisten dan wel zich ervan bewust hadden moeten zijn dat, als veld 0417 en 0418 niet of met dummywaarden werd ingevuld, default code 0100 in veld 0418 zou worden ingevuld. Dat [appelant 2] (en/of [geïntimeerde 1] ) dat wisten hebben zij gemotiveerd betwist. Nu Achmea die stelling niet nader heeft onderbouwd en daarvan evenmin voldoende specifiek bewijs heeft aangeboden, kan het hof niet van de juistheid daarvan uitgaan.

Het hof verwerpt eveneens de stelling dat [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) zich ervan bewust hadden moeten zijn dat het Vektis-systeem default 0100 invulde als veld 0417 en veld 0418 niet of met dummycodes werden ingevuld, nu onvoldoende toegelicht is gebleven hoe zij zich in de gegeven omstandigheden daarvan bewust hadden moeten worden, temeer nu het gehele declaratieproces kennelijk zo moeilijk te doorgronden is dat partijen daarin pas op de pleidooizitting in eerste aanleg enig inzicht hebben verschaft. Zelfs als wordt aangenomen dat [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) zich terzake wel degelijk op de hoogte hadden moeten stellen, levert dit bovendien naar het oordeel van het hof nog geen voldoende ernstig persoonlijk verwijt op om [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) voor de door Achmea gestelde schade aansprakelijk te houden. Onder deze omstandigheden kan niet worden aangenomen dat [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) dit hadden moeten weten, althans kan hun van het feit dat zij het niet wisten niet een ernstig persoonlijk verwijt worden gemaakt. Daarmee kan [appelant 2] (en [geïntimeerde 1] ) ook niet worden verweten, althans niet zodanig dat hen daarvan een persoonlijk ernstig verwijt van is te maken, dat zij geen voorzieningen hebben getroffen om MCR aan haar betalingsverplichtingen te laten voldoen, zoals Achmea in de inleidende dagvaarding in punt 48 heeft aangevoerd.

5.26

Het voorgaande leidt het hof tot de conclusie dat [appelant 2] in zijn hoedanigheid van bestuurder van MCR geen persoonlijk ernstig verwijt valt te maken en dat op deze grond de vordering tegen hem moet worden afgewezen.

Slotsom

5.27

Uit de overwegingen 5.5 tot en met 5.26 volgt dat de grieven VII (deels) en VIII slagen en dat de grieven II, III, IV, V, VI en IX falen dan wel geen nadere bespreking behoeven. MCR en [appelant 2] hebben verder geen belang bij grief I (waarin bezwaar wordt gemaakt tegen het feit dat de rechtbank geen tussentijds hoger beroep mogelijk heeft gemaakt), nu MCR en [appelant 2] hun bezwaren tegen het oordeel van de rechtbank in het bestreden vonnis van 1 mei 2013 thans aan het oordeel van het hof (hebben) kunnen voorleggen.

5.28

Het slagen van de grieven VII (deels) en grief VIII leidt ertoe dat de bestreden vonnissen deels vernietigd dienen te worden, namelijk voor zover MCR is veroordeeld om de door Achmea in de periode vanaf juli 2009 tot juli 2010 betaalde facturen voor Laboratoriumonderzoeken aan haar terug te betalen en voor zover [appelant 2] hoofdelijk is veroordeeld tot betaling van € 1.313.402,35, te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf 24 augustus 2010 en met de proceskosten. In zoverre opnieuw rechtdoende zal het hof:

- MCR in de gelegenheid stellen om de bij de rechtbank overgelegde aanvragen van laboratoriumonderzoeken, verricht buiten de DBC-systematiek, in het geding te brengen (nu deze bij het hof niet zijn overgelegd), waarna Achmea in de gelegenheid wordt gesteld om de in r.o. 5.18 vermelde akte te nemen, waarna MCR op haar beurt kan reageren bij antwoordakte;

- de vorderingen van Achmea jegens [appelant 2] afwijzen en Achmea, als de in het ongelijk gestelde partij, veroordelen in de kosten van de procedure in beide instanties.

5.29

Alle overige beslissingen in de procedure tussen MCR en Achmea zullen worden aangehouden.

In de zaak met zaaknummer 200.161.741( [geïntimeerde 1] - Achmea)

5.30

Ook [geïntimeerde 1] maakt bezwaar tegen het oordeel van de rechtbank dat hem vanaf september 2007 in zijn hoedanigheid van bestuurder van MCR een persoonlijk ernstig verwijt kan worden gemaakt.

5.31

Hij heeft tegen de bestreden vonnissen negen grieven aangevoerd. Daarin voert [geïntimeerde 1] onder meer het volgende aan:

i. i) Achmea heeft verplicht gesteld om alle declaraties, ook die laboratoriumonderzoeken op aanvraag van een niet-huisarts, via het Vecozo-systeem in te dienen;

ii) Achmea was wel degelijk op de hoogte dat er laboratoriumonderzoeken werden verricht op aanvraag van andere artsen dan de in haar polisvoorwaarden omschreven zorgverleners;

iii) de rechtbank heeft op onjuiste gronden overwogen dat de afspraken met een andere zorgverzekeraar, CZ, aanleiding hadden moeten geven aan de bestuurders van MCR om nader onderzoek te doen naar de voor Achmea bestemde declaraties van MCR. De rechtbank gaat er aan voorbij dat CZ juist niet een overeenkomst wenste te sluiten en Achmea juist wel. Het is juist andersom: de afspraken met CZ wijzen erop dat MCR zonder meer zou hebben voldaan aan een verzoek van Achmea om op dezelfde wijze de declaraties aan haar verzekerden te laten sturen;

iv) de elektronisch door Mediparc ingediende declaraties waren voorzien van de code “huisarts”. Vast is komen te staan dat deze vermelding niet is ingevoerd door MCR, maar buiten wetenschap van haar bestuurders is toegevoegd; Mediparc en MCR zijn niet te vereenzelvigen en de bestuurders van MCR zijn niet persoonlijk aansprakelijk te achten voor handelen van Mediparc;

v) [geïntimeerde 1] mocht er in zijn hoedanigheid van bestuurder op vertrouwen dat Mediparc als professionele, in medische zorgdeclaraties gespecialiseerde, factoringmaatschappij op de juiste wijze het declaratieproces verzorgde;

vi) de taakverdeling binnen het bestuur was dat [appelant 2] optrad als voorzitter en uitvoerend directeur. [geïntimeerde 1] was in naam penningmeester, hetgeen inhield dat hij de jaarrapporten van de Stichting beoordeelde. Deze taakverdeling was voor het bestuur duidelijk.

5.32

Het hof is van oordeel dat gelet op de inhoud van deze grieven en gelet op:

- de onder 5.2 vermelde feiten en omstandigheden;

- het feit dat i) Achmea zich in eerste aanleg jegens [appelant 2] en [geïntimeerde 1] op dezelfde rechtsgronden en stukken heeft beroepen, ii) er in eerste aanleg een gezamenlijke comparitie heeft plaatsgevonden, iii) de pleidooien gezamenlijk zijn gehouden, waarbij [geïntimeerde 1] zich heeft aangesloten bij de pleitnota’s en stellingen van MCR en [appelant 2] ;

grond is om te oordelen dat Achmea zich jegens [geïntimeerde 1] op dezelfde stellingen beroept en dat in de stellingen van [geïntimeerde 1] besloten ligt dat hij - onder meer - de in paragraaf 5.20-5.26 reeds ten aanzien van [appelant 2] beoordeelde verweren voert, en dat hetgeen het hof ten aanzien van de aansprakelijkheid van [appelant 2] in de r.o. 5.19 tot en met 5.26 heeft overwogen, daarom in gelijke mate geldt in de procedure tussen [geïntimeerde 1] en Achmea. Grief 5 treft daarmee doel.

Hetgeen het hof met betrekking tot het ontbreken van de aansprakelijkheid van [appelant 2] heeft overwogen, geldt te meer voor [geïntimeerde 1] , nu hij, naar onbetwist vaststaat, op grond van de onderlinge taakverdeling een minder actieve rol had in het bestuur (zie de grief 8).

5.33

Het voorgaande leidt het hof tot de conclusie dat (ook) [geïntimeerde 1] in zijn hoedanigheid van bestuurder van MCR geen persoonlijk ernstig verwijt valt te maken en dat op deze grond de vordering tegen hem moet worden afgewezen.

5.34

Hetgeen [geïntimeerde 1] overigens heeft aangevoerd kan verder onbesproken blijven.

6 De slotsom

In de zaak met nummer 200.157.594

6.1

De grieven VII (deels) en grief VIII slagen. De grieven I, II, III, IV, V, VI en IX falen dan wel behoeven geen nadere bespreking. Op deze grond dienen de bestreden vonnissen deels te worden vernietigd.

6.2

Opnieuw rechtdoende in de procedure tussen [appelant 2] en MCR zal het hof de vordering tegen [appelant 2] afwijzen.

6.3

Als de (overwegend) in het ongelijk te stellen partij in de procedure tussen Achmea en [appelant 2] zal het hof Achmea in de kosten van beide instanties veroordelen.

De kosten voor de procedure in eerste aanleg aan de zijde van [appelant 2] zullen worden vastgesteld op:

- griffierecht € 1.395,--

- salaris advocaat € 19.266,-- (6 punten x tarief VIII (ad € 3.211,--))

Totaal € 20.661,--

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [appelant 2] zullen worden vastgesteld op:

- explootkosten € 38,76

- griffierecht € 2.557,--

subtotaal verschotten € 2.595,76

- salaris advocaat € 6.870,-- (0,5 x 3 punten x tarief VIII (ad € 4.580,--))

Totaal € 9.465,76

6.4

In de procedure tussen MCR en Achmea zal het hof de zaak naar de rol verwijzen voor het overleggen van de in r.o. 5.18 vermelde stukken door MCR en het daarna nemen van de in r.o. 5.18 bedoelde akte aan de zijde van Achmea. In die zaak zullen alle overige beslissingen worden aangehouden.

In de zaak met nummer 200.161.741

6.5

Grief 5 slaagt en de overige grieven hoeven geen nadere bespreking.

Het slagen van grief 5 leidt ertoe dat de bestreden vonnissen, gewezen tussen [geïntimeerde 1] en Achmea, moeten worden vernietigd.

6.6

Opnieuw rechtdoende in de procedure tussen [geïntimeerde 1] en MCR zal de vordering tegen [geïntimeerde 1] worden afgewezen.

6.7

Als de (overwegend) in het ongelijk te stellen partij zal het hof Achmea in de kosten van beide instanties veroordelen.

De kosten voor de procedure in eerste aanleg aan de zijde van [geïntimeerde 1] zullen worden vastgesteld op:

- griffierecht € --

subtotaal verschotten € --

- salaris advocaat € 19.266,-- (6 punten x tarief VIII (ad € 3.211,--)

Totaal € 19.266,--

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [geïntimeerde 1] zullen worden vastgesteld op:

- explootkosten € 93,80

- griffierecht € 1.601,--

subtotaal verschotten € 1.694,80

- salaris advocaat € 13.740,-- (3 punten x tarief VIII (ad € 4.580,--)

Totaal € 15.434,80

6.8

Als niet weersproken zal het hof ook de nakosten toewijzen zoals hierna vermeld.

7 De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep:

In de zaak met nummer 200.157.594

Ten aanzien van MCR-Achmea

7.1

stelt MCR in de gelegenheid om op de roldatum 4 oktober 2016 de onder 5.18 vermelde aanvragen over te leggen;

7.2

stelt Achmea in de gelegenheid om op de roldatum 1 november 2016 de in r.o. 5.18 vermelde akte te nemen, waarna MCR op haar beurt kan reageren bij antwoordakte;

7.3

houdt alle overige beslissingen aan;

Ten aanzien van [appelant 2] -Achmea

7.4

vernietigt de bestreden vonnissen van 1 mei 2013 en 9 juli 2014 voor zover deze zijn gewezen tussen Achmea en [appelant 2] ;

Opnieuw recht doende:

7.5

wijst de vorderingen van Achmea af;

7.6

veroordeelt Achmea in de kosten van beide instanties, tot aan de bestreden uitspraak aan de zijde van [appelant 2] wat betreft de eerste aanleg vastgesteld op € 1.395,-- voor verschotten en op € 19.266,-- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief en tot aan deze uitspraak wat betreft het hoger beroep vastgesteld op € 2.595,76 voor verschotten en op

€ 6.870,-- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief;

7.7

verklaart deze proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;

In de zaak met nummer 200.161.741

7.8

vernietigt de bestreden vonnissen van 1 mei 2013 en 9 juli 2014;

Opnieuw recht doende:

7.9

wijst de vorderingen van Achmea af;

7.10

veroordeelt Achmea tot terugbetaling aan [geïntimeerde 1] van al hetgeen zij uit hoofde van de bestreden vonnissen van 1 mei 2013 en 9 juli 2014 van of ten laste van [geïntimeerde 1] mocht hebben ontvangen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der ontvangst tot aan de dag der algehele terugbetaling;

7.11

veroordeelt Achmea in de kosten van beide instanties, tot aan de bestreden uitspraak aan de zijde van [geïntimeerde 1] wat betreft de eerste aanleg vastgesteld op nihil voor verschotten en op € 19.266,-- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief en tot aan deze uitspraak wat betreft het hoger beroep vastgesteld op € 1.694,80 voor verschotten en op € 13.740,-- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief;

7.12

veroordeelt Achmea in de nakosten, begroot op € 131,--, met bepaling dat dit bedrag zal worden verhoogd met € 68,-- in geval Achmea niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan deze uitspraak heeft voldaan én betekening heeft plaatsgevonden;

7.13

verklaart dit arrest ten aanzien van de daarin vervatte veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. H.C. Frankena, M.B. Beekhoven van den Boezem en

D. Stoutjesdijk en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op

6 september 2016.