Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHAMS:2014:1775

Instantie
Gerechtshof Amsterdam
Datum uitspraak
13-05-2014
Datum publicatie
14-07-2014
Zaaknummer
200.125.773-01
Formele relaties
Cassatie: ECLI:NL:HR:2014:3596
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

Verzekeringsrecht. Zorgverzekering. Vergoeding kosten zorgverlener door de zorgverzekeraar, terwijl de verzekerde de declaratie betwist. Uitleg polisvoorwaarden. Medische noodzaak? Tariefvoorwaarden Nederlandse Zorg Autoriteit.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
GZR-Updates.nl 2014-0349
RAV 2014/91
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF AMSTERDAM

afdeling civiel recht en belastingrecht, team I

zaaknummer: 200.125.773/01

zaak-/rolnummer kantonrechter Amsterdam: 1239873 CV EXPL 11-1690

arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 13 mei 2014

inzake

[appellante] ,

wonende te [woonplaats],

appellante,

advocaat: mr. S. Askamp te Loosdrecht,

tegen:

de naamloze vennootschap ONVZ ZIEKTEKOSTENVERZEKERING N.V.,

gevestigd te Houten,

geïntimeerde,

advocaat: mr. R.M. Burger te Amsterdam.

1 Het geding in hoger beroep

Partijen worden hierna [appellante] en ONVZ genoemd.

[appellante] is bij dagvaarding van 8 april 2013 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Amsterdam, sector kanton, locatie Hilversum (hierna: de kantonrechter), van 9 januari 2013, gewezen tussen haar als gedaagde en ONVZ als eiseres.

Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:

- memorie van grieven, met producties;

- memorie van antwoord, met producties;

- akte van [appellante], met producties;

- antwoordakte van ONVZ.

Partijen hebben de zaak ter zitting van 17 maart 2014 doen bepleiten door hun hiervoor genoemde advocaten, elk aan de hand van pleitnotities die zijn overgelegd. Partijen hebben inlichtingen verstrekt. Een minnelijke regeling van het geschil tijdens het pleidooi is niet mogelijk gebleken.

Ten slotte is arrest gevraagd.

[appellante] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en alsnog de vordering van ONVZ zal afwijzen, met veroordeling van ONVZ in de proceskosten, uitvoerbaar bij voorraad.

ONVZ heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, met veroordeling van [appellante] in de proceskosten.

Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden.

2 Feiten

2.1

De kantonrechter heeft in het tussenvonnis van 16 november 2011 onder 1 (1.1 tot en met 1.11) de feiten vastgesteld die hij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en staan daarmee voor het hof vast.

2.2

Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten op het volgende neer.

2.3

[appellante] is bij ONVZ tegen ziektekosten verzekerd. Zij heeft een aanvullende verzekering gesloten voor tandheelkundige kosten.

2.4

Op 6 oktober 2008, 24 november 2008 en 12 december 2008 heeft tandarts [A] (hierna: de tandarts) in opdracht en voor rekening van [appellante] tandheelkundige werkzaamheden uitgevoerd. Bij factuur van 15 december 2008 heeft de tandarts een bedrag van € 2.447,60 bij [appellante] in rekening gebracht.

2.5

[appellante] heeft geweigerd de factuur van de tandarts te voldoen, omdat zij niet tevreden was over de uitgevoerde verrichtingen. Vervolgens heeft de tandarts op 6 augustus 2009 voor de onder 2.4 genoemde werkzaamheden een bedrag van € 2.647,60 bij ONVZ gedeclareerd. Het verschil tussen de rekening aan [appellante] en die aan ONVZ wordt verklaard doordat de tandarts aan [appellante] € 200,00 korting op de techniekkosten had gegeven.

2.6

ONVZ heeft de declaratie van de tandarts voldaan. Het maximaal onder de tandartsverzekering uit te keren bedrag was op dat moment reeds uitgekeerd. ONVZ heeft daarom op 17 augustus 2009 een bedrag van € 2.647,60 aan [appellante] in rekening gebracht.

2.7

Op enig moment heeft de tandarts ONVZ gecrediteerd voor € 1.224,40. Op dat moment stonden bij ONVZ ten laste van [appellante] naast het genoemde bedrag van € 2.647,60 nog twee andere te verrekenen posten open (ten bedrage van € 611,40 en € 132,30). ONVZ heeft deze twee posten met het door de tandarts teruggestorte bedrag verrekend en het restant (€ 480,70) in mindering gebracht op het genoemde bedrag van € 2.647,60. Daarmee resteerde volgens ONVZ een vordering op [appellante] van € 2.166,90. [appellante] heeft deze vordering niet voldaan.

3 Beoordeling

3.1

ONVZ vordert in deze procedure dat [appellante] wordt veroordeeld tot betaling van het hiervoor genoemde bedrag van € 2.166,90 te vermeerderen met buitengerechtelijke incassokosten ten bedrage van € 357,00 en wettelijke rente. Bij het bestreden eindvonnis heeft de kantonrechter deze vordering toegewezen. Tegen deze beslissing, en de daaraan – mede in tussenvonnis van 13 juni 2012 – ten grondslag gelegde motivering, komt [appellante] met haar grieven op.

3.2

Met grief 1 – die tegen het tussenvonnis van 13 juni 2012 is gericht – betoogt [appellante] dat ONVZ de factuur van de tandarts niet had mogen vergoeden aan de tandarts. De behandeling bij de tandarts bestond uit het plaatsen van twee porseleinen kronen. Dat was een cosmetische en geen medisch noodzakelijke behandeling. Op grond van artikel 2 lid 8 van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden geldt als voorwaarde voor een aanspraak op vergoeding van kosten dat sprake moet zijn van medische noodzaak. Aan die voorwaarde was niet voldaan. Verder is tussen de tandarts en [appellante] geen geneeskundig behandelplan, noch een begroting opgesteld. Ook deze omstandigheden stonden aan betaling door ONVZ in de weg, aldus [appellante].

3.3

ONVZ stelt dat alle declaraties voor mondzorg die volgens de door de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) vastgestelde codes en tarieven zijn gedeclareerd als medisch noodzakelijk worden beschouwd. Feitelijk komen alle verrichtingen van een tandarts voor vergoeding in aanmerking, behalve het bleken van tanden. De declaratie van de tandarts voldeed aan de voorschriften van de NZA en aldus werd verondersteld dat de behandeling medisch noodzakelijk was. De gedeclareerde kosten diende ONVZ dan ook volgens de toepasselijke regelgeving aan de behandelaar te voldoen. De kosten waren ook bij ONVZ verzekerd (behoudens de beperkingen zoals die voortvloeien uit de hoogte van het verzekerde bedrag).

3.4

Verder heeft ONVZ erop gewezen dat het in de praktijk in Nederland eerder uitzondering dan regel is dat een schriftelijke geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt gesloten. Als iemand zich door een zorgverlener laat behandelen, wordt daarmee reeds een overeenkomst aangegaan. De toestemming voor het uitvoeren van een verrichting wordt op grond van artikel 7:466 lid 2 BW ook verondersteld te zijn gegeven als de verrichting niet van ingrijpende aard is.

3.5

Het hof is van oordeel dat ONVZ op goede gronden tot vergoeding van de door de tandarts onder 2.4 bedoelde gedeclareerde werkzaamheden is overgegaan. ONVZ heeft onder andere aan de hand van de tariefbeschikking van de NZA en de verzekeringsvoorwaarden gemotiveerd toegelicht dat het plaatsen van porseleinen kronen door een tandarts heeft te gelden als een medisch noodzakelijke verrichting, zodat zij als zorgverzekeraar een daarop betrekking hebbende declaratie van een zorgverlener diende te voldoen. De keuze voor het materiaal (in dit geval porselein) doet daarbij niet ter zake, omdat dat slechts een cosmetische keuze is. Dit laatste heeft niet tot gevolg dat de behandeling niet als ‘medisch noodzakelijk’ is aan te merken. [appellante] heeft de inhoud en de toepasselijkheid van de genoemde regelgeving naar het oordeel van het hof onvoldoende gemotiveerd bestreden. ONVZ heeft er verder terecht op gewezen dat zij niet was gehouden de betaling van de nota van de tandarts te weigeren bij gebreke van een schriftelijke behandelingsovereenkomst. Het is een feit van algemene bekendheid dat in Nederland aan veel (tandheelkundige) verrichtingen geen specifieke schriftelijke behandelingsovereenkomst ten grondslag ligt. Daarbij past ook dat een zorgverzekeraar als ONVZ niet als voorwaarde voor betaling aan een zorgverlener stelt dat de zorgverlener met de verzekerde een schriftelijke behandelingsovereenkomst heeft gesloten en/of een zorgplan of begroting heeft opgesteld.

3.6

Grief 1 faalt.

3.7

In het kader van grief 2 voert [appellante] aan dat zij de volmacht aan ONVZ om namens haar de rekening van de tandarts te voldoen heeft ingetrokken, omdat zij het niet eens is met de nota van de tandarts.

3.8

In artikel 2 lid 4 van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden is bepaald dat bij een overeenkomst tussen de zorgverlener en ONVZ de zorgverlener rechtstreeks aan ONVZ declareert. ONVZ kan vervolgens rechtstreeks aan de zorgverlener betalen. In die gevallen schiet ONVZ het eigen risico, eigen bijdragen en eventueel niet verzekerde kosten voor. Op grond van lid 5 van artikel 2 van de verzekeringsvoorwaarden wordt de verzekerde geacht aan ONVZ een volmacht tot incasso te hebben verleend ter zake van hetgeen ONVZ méér aan een zorgverlener heeft vergoed dan waartoe zij krachtens de verzekering is gehouden.
Het hof is van oordeel dat [appellante] aan deze bepalingen geen argument in haar voordeel kan ontlenen. Uit het over en weer gestelde volgt dat de tandarts rechtstreeks aan ONVZ heeft gedeclareerd (niet bestreden is dat hij een contract heeft met ONVZ). ONVZ is na controle van de declaratie tot uitbetaling daarvan overgegaan. Vast staat dat het verzekerde bedrag op dat moment niet toereikend was om deze kosten ten laste van de verzekering te kunnen brengen. ONVZ heeft daardoor een vordering op [appellante] verkregen, omdat zij de kosten van de tandarts aan [appellante] heeft voorgeschoten. Het achteraf ‘intrekken van de volmacht’, wat daar verder van zij, kan daar geen verandering in brengen.

3.9

Nadat de betaling door ONVZ aan de tandarts had plaatsgevonden, heeft [appellante] zich bij ONVZ daarover beklaagd, met als argument dat zij over de behandeling van de tandarts niet tevreden was. Onbestreden is – dit aspect van de zaak is ook tijdens het pleidooi in hoger beroep uitvoerig aan de orde gekomen – dat ONVZ naar aanleiding van deze klacht de incasso van de vordering op [appellante] heeft stopgezet. Zij heeft [appellante] in de gelegenheid gesteld concreet toe te lichten wat de tandarts niet goed zou hebben gedaan, althans ONVZ heeft [appellante] de gelegenheid geboden zich bij de tandarts over de zorgverlening te beklagen en met hem tot een vergelijk te komen.

3.10

ONVZ stelt dat zij vervolgens niets meer van [appellante] heeft vernomen, haar in juni 2010 weer heeft aangeschreven en vervolgens geen reactie heeft ontvangen. Daarna heeft ONVZ haar vordering ter incasso uit handen gegeven.

3.11

De kantonrechter is tot het oordeel gekomen dat ONVZ het voorgeschoten bedrag van de tandarts terug moet vorderen en geen betaling van [appellante] kan verlangen in het geval [appellante] terecht het standpunt inneemt dat de behandeling bij de tandarts zo slecht was dat hij geen aanspraak heeft op betaling van zijn declaratie. Bij tussenvonnis van 13 juni 2012 heeft de kantonrechter [appellante] in de gelegenheid gesteld haar standpunt dat de tandarts is tekortgeschoten nader te onderbouwen. De kantonrechter is vervolgens tot het oordeel gekomen dat [appellante] daarin niet is geslaagd.

3.12

Uit hetgeen ONVZ heeft gesteld, blijkt dat zij het hiervoor onder 3.11 genoemde uitgangspunt van de kantonrechter onderschrijft. Daarbij is volgens ONVZ de efficiënte verwerking van de geldstromen in de gezondheidszorg erbij gebaat dat zorgverleners rechtstreeks bij de zorgverzekeraars declareren en verzekeraars rechtstreeks aan zorgverleners betalen. Als een verzekerde bedenkingen bij een declaratie heeft, wordt daarvan uitgaande achteraf onderzocht of de declaratie terecht is uitbetaald en kan een betaling worden gecorrigeerd. Het is dan wel aan de verzekerde om duidelijk te maken waarom de declaratie niet terecht is.

3.13

Het hof komt op grond van het over en weer gestelde tot hetzelfde oordeel als de kantonrechter. Zoals hiervoor is overwogen, kon ONVZ op basis van de verzekeringsvoorwaarden tot betaling van de declaratie overgaan. Zij was echter gehouden die betaling te corrigeren, dan wel ONVZ kon geen betaling van het voorgeschoten bedrag van [appellante] verlangen als de tandarts geheel of gedeeltelijk op onjuiste gronden had gedeclareerd. Het hof is van oordeel dat [appellante] door ONVZ en de kantonrechter voldoende tijd en gelegenheid is geboden haar betwisting van de declaratie te onderbouwen. In hoger beroep heeft [appellante] nog steeds niet inzichtelijk gemaakt in welk opzicht de tandarts bij de uitvoering van de verrichtingen is tekortgeschoten en wel zodanig dat ten onrechte kosten door hem zijn gedeclareerd, mede in aanmerking genomen dat de tandarts zijn declaratie inmiddels met een bedrag van € 1.224,40 heeft verminderd.

3.14

Grief 2 is vergeefs voorgesteld.

3.15

Grief 3 ziet op de specificatie van de tandartsrekening van 12 december 2008 aan [appellante]. Volgens [appellante] kan voor een verrichting met code R25 maximaal € 220,50 in rekening worden gebracht. Er is echter € 1.693,90 gedeclareerd.

3.16

ONVZ heeft aan de hand van de tarievenlijst van de NZA gemotiveerd toegelicht dat een tandarts naast het vaste vergoedingstarief voor een kroon van € 220,50 per stuk, ook (niet gereguleerde) techniek- en materiaalkosten in rekening mag brengen. Het in rekening gebrachte bedrag is volgens ONVZ niet uitzonderlijk bij dit soort behandelingen. ONVZ gaat ervan uit dat de tandarts daadwerkelijke kosten in rekening heeft gebracht en meent dat het aan [appellante] is duidelijk te maken waarom de tandarts ten onrechte kosten in rekening heeft gebracht.

3.17

[appellante] is niet ingegaan op het gemotiveerde verweer van ONVZ dat een tandarts is gerechtigd techniek- en materiaalkosten in rekening te brengen en dat het in dit geval gedeclareerde bedrag niet uitzonderlijk is bij een behandeling die [appellante] heeft ondergaan. Het hof zal daarvan dan ook uitgaan. [appellante] heeft de verschuldigdheid van het gedeclareerde bedrag dan ook onvoldoende gemotiveerd betwist.

3.18

Grief 3 slaagt niet.

3.19

Grief 4 is gericht tegen de door de kantonrechter toegewezen buitengerechtelijke incassokosten.

3.20

Door partijen is uitvoerige correspondentie overgelegd die tussen partijen voorafgaande aan de procedure is gevoerd. [appellante] heeft in het licht daarvan onvoldoende gemotiveerd bestreden dat aan de zijde van ONVZ buitengerechtelijke werkzaamheden zijn verricht. Het gevorderde bedrag € 357,00 kan naar het oordeel van het hof de dubbele redelijkheidstoets doorstaan. De kosten zijn daarmee in beginsel terecht door de kantonrechter toegewezen.
Dat ONVZ [appellante] pas in de loop van de procedure een uitvoeriger specificatie van de declaratie van de tandarts heeft verstrekt, kan niet tot een ander oordeel leiden. Het is [appellante] van meet af aan duidelijk geweest dat de vordering van ONVZ betrekking heeft op de behandeling die zij bij de tandarts heeft ondergaan. Het was haar dan ook duidelijk waarop de geclaimde kosten betrekking hadden. Die bekendheid volgt ook uit de als productie 1 bij conclusie van repliek overgelegde brief van [appellante] van 6 oktober 2009 aan ONVZ met als bijlage de nota van de tandarts van 12 december 2008, die is voorzien van een specificatie. Ter afwering van de vordering van ONVZ kon [appellante] niet volstaan met het verlangen van een (uitvoeriger) specificatie van de verrichtingen. Zij heeft in dat verband niet toegelicht waarom zij zelf geen (aanvullende) specificatie bij de tandarts heeft opgevraagd. Dat en waarom zij daartoe niet in staat zou zijn, heeft zij evenmin duidelijk gemaakt.
Verder stelt [appellante] dat de incassokosten vermeden hadden kunnen worden als de specificatie eerder was verstrekt. Het hof is daarvan geenszins overtuigd. De specificatie van de kosten is [appellante] inmiddels geruime tijd bekend, maar dat heeft niet op enigerlei wijze tot een oplossing van het geschil geleid.

3.21

Grief 4 heeft geen succes.

3.22

De grieven falen. De bestreden vonnissen zullen worden bekrachtigd. [appellante] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in hoger beroep.

4 Beslissing

Het hof:

bekrachtigt de vonnissen waarvan beroep;

veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van ONVZ begroot op € 683,00 aan verschotten en € 1.896,00 voor salaris.

Dit arrest is gewezen door mrs. J.W. Hoekzema, J. Blokland en P.W.A. van Geloven en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 13 mei 2014.