Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6122

Instantie
Gerechtshof Amsterdam
Datum uitspraak
24-07-2012
Datum publicatie
13-12-2012
Zaaknummer
200.086.371-01
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

Verzekeringsrecht. Gevolgen van DBC-systematiek voor het recht op uitkering onder een ziektekostenverzekering die eerst na het stellen van de DBC tot stand is gekomen.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

24 juli 2012

GERECHTSHOF TE AMSTERDAM

TWEEDE MEERVOUDIGE BURGERLIJKE KAMER

ARREST

in de zaak van:

de naamloze vennootschap N.V. UNIVÉ ZORG,

gevestigd te Alkmaar,

APPELLANTE IN PRINCIPAAL HOGER BEROEP,

GEÏNTIMEERDE IN INCIDENTEEL HOGER BEROEP,

advocaat: mr. A. van Hees te Amsterdam,

t e g e n

[ GEÏNTIMEERDE ],

wonende te [ woonplaats ],

GEÏNTIMEERDE IN PRINCIPAAL HOGER BEROEP,

APPELLANT IN INCIDENTEEL HOGER BEROEP,

advocaat: mr. F.W. Brugman te Zwaag.

1. Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

De partijen worden hierna wederom Univé en [ geïntimeerde ] genoemd.

Het hof heeft in deze zaak op 21 februari 2012 een tussenarrest gewezen. Voor het verloop van het geding in hoger beroep tot die datum wordt naar dat arrest verwezen.

[ geïntimeerde ] heeft op 20 maart 2012 een akte, met producties, genomen. Daarop heeft Univé bij antwoordakte, met een productie, gereageerd.

Vervolgens is wederom arrest gevraagd.

2. Beoordeling

2.1 Bij het tussenarrest heeft het hof, na de grieven III en IV in het principale appel gegrond te hebben verklaard, de beoordeling van de grieven I, II en V in het principale appel aangehouden om [ geïntimeerde ] in de gelegenheid te stellen de verzekeringsvoorwaarden in het geding te brengen, omdat de uitleg daarvan bepaalt of Univé aan [ geïntimeerde ] dekking moet verlenen.

2.2 [ geïntimeerde ] heeft de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden overgelegd. Beide partijen hebben echter nagelaten uiteen te zetten hoe die voorwaarden steun kunnen bieden aan het door elk van hen ingenomen standpunt. Omdat in het tussenarrest voldoende duidelijk is gemaakt dat de inhoud van de verzekerings¬voorwaarden doorslaggevend is voor de beoordeling van het geschil over de dekking, zal het hof binnen de grenzen van de stellingen van partijen op basis daarvan onderzoek doen.

2.3 De rechtbank heeft bij het bestreden tussenvonnis overwogen dat [ geïntimeerde ] in beginsel aanspraak kan maken op vergoeding van de kosten van zorg die hem gedurende de looptijd van de verzekering is verleend. Univé heeft tegen dit uitgangspunt bezwaar gemaakt met haar grieven I, II en V. Zij beroept zich erop dat een verzekeringsovereenkomst een kansovereen¬komst is, waarbij het recht op uitkering afhangt van een onzekere gebeurtenis. Volgens haar is het in strijd met dat karakter van de verzekeringsovereenkomst als [ geïntimeerde ] in beginsel aanspraak zou hebben op vergoeding. Bij de aanvang van de verzekering was er geen onzeker voorval, aangezien de DBC toen al was gesteld en vast stond dat nadere behandeling diende te volgen, aldus Univé.

2.4 Dit betoog kan niet worden aanvaard. In artikel 7:925 BW wordt geen onzeker voorval geëist, doch slechts onzekerheid, bijvoorbeeld over de hoogte van de uitkering die uiteindelijk moet worden gedaan. Laatstgenoemde onzekerheid bestond in het onderhavige geval, omdat, hoewel de DBC al was gesteld, de hoogte van de te vergoeden ziektekosten nog afhankelijk was van het aantal en de soort van behandelingen die daadwerkelijk door [ geïntimeerde ] zouden worden ondergaan.

2.5 Het hof deelt het standpunt van de rechtbank dat degene die een ziektekostenverzekering afsluit, erop mag vertrouwen dat de door hem gedurende de looptijd van de verzekering gemaakte ziektekosten, mits van een soort en omvang als in de polis nader omschreven, in beginsel zijn gedekt. Een en ander volgt ook uit het systeem van de Zorgverzekeringswet. Vanaf de ingangsdatum van de zorgverzekering biedt deze in beginsel dekking voor de nadien gemaakte kosten van verleende zorg. Een uitzondering als door Univé voorgestaan, namelijk die het gevolg is van de DBC-systematiek, zou dan uitdrukkelijk in de verzekeringsvoorwaarden moeten zijn bedongen.

2.6 Het vierde lid van artikel 2.5, waarop Univé zich beroept en dat inhoudt dat de vergoeding van de kosten van zorg gelijk is aan het tussen Univé en de zorgaanbieder overeengekomen tarief, maakt niet voldoende duidelijk dat kosten die worden gemaakt op grond van een vóór de ingangsdatum van de verzekering geopende DBC van vergoeding zijn uitgesloten. De bewoordingen van de bepaling wijzen erop dat daarmee uitsluitend is bedoeld te regelen dat de hoogte van het tarief wordt bepaald aan de hand van de DBC-systematiek, zoals reeds bij het tussenarrest is overwogen. Uit artikel 2.5 lid 4 blijkt dus, ook in samenhang met de beleidsregel CI-914, niet voldoende duidelijk dat in een geval als het onderhavige geen dekking bestaat, al was het alleen maar omdat een dergelijk geval daarin niet is geregeld (zie de laatste volzin van overweging 3.14 van het tussenarrest).

2.7 De slotsom uit het voorafgaande is dat de grieven I, II en V in het principale appel falen en dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat Univé gehouden is [ geïntimeerde ] dekking te verlenen voor de door hem na 10 augustus 2006 gemaakte ziektekosten.

2.8 Het hof heeft partijen in het kader van de behandeling van grief VI in het principale appel verzocht zich erover uit te laten hoe de gedeclareerde kosten, al dan niet naar redelijkheid, kunnen worden gesplitst naar gelang zij betrekking hebben op behandelingen/verrichtingen voor en vanaf 10 augustus 2006. In de akten van beide partijen heeft het hof geen bruikbare aanwijzingen aangetroffen. Het hof is het eens met Univé dat van [ geïntimeerde ] als eisende partij had mogen worden verwacht dat hij bij het ziekenhuis informatie had ingewonnen over de opbouw van het hem in rekening gebrachte tarief. Het gaat het hof echter te ver de gehele vordering van [ geïntimeerde ] om deze reden af te wijzen, zeker nu aangenomen moet worden dat de kosten van het onderzoek op 4 augustus 2006 slechts een fractie uitmaken van de totale declaratie (van € 54.859,32 aan kosten en € 1.548,15 aan honorarium). Het hof wil partijen ook niet op kosten jagen door nog een aktewisseling te gelasten en zal om die reden zelf schatten welk deel van de declaratie betrekking heeft op de kosten van genoemd onderzoek. Het hof schat dat deel op € 1.000,=. Het meerdere is als hoofdsom toewijsbaar.

2.9 In het kader van de behandeling van de tweede incidentele grief hebben partijen zich bij akte kunnen uitlaten over de datum vanaf wanneer de wettelijke rente toewijsbaar is. [ geïntimeerde ] heeft zich beroepen op de brief van 15 mei 2008 waarbij Univé voor het eerst uitkering heeft geweigerd. Het hof volgt in deze het standpunt van [ geïntimeerde ]; vanaf 15 mei 2008 was Univé op grond van het bepaalde in artikel 6:83 sub c BW in verzuim. De omstandigheid dat [ geïntimeerde ] door middel van het aantekenen van bezwaar tevergeefs heeft getracht de ingangsdatum van de verzekering te vervroegen om aldus de uitkering veilig te stellen, kan daaraan niet afdoen.

2.10 Toewijsbaar is derhalve € 55.407,47, vermeerderd met de wettelijke rente daarover vanaf 15 mei 2008. Het bestreden eindvonnis kan niet in stand blijven, behalve wat betreft de gedingkosten. Univé is de overwegend in het ongelijk gestelde partij en dient derhalve de kosten van het geding in eerste aanleg te dragen (grief IX in het principaal appel faalt om die reden), alsmede de kosten van het principale en incidentele hoger beroep. De overige grieven in het principale hoger beroep ontberen zelfstandige betekenis en behoeven daarom geen behandeling. Het bestreden tussenvonnis zal worden bekrachtigd.

3. Beslissing

Het hof:

bekrachtigt het door de rechtbank Alkmaar onder zaaknummer/rolnummer 120680/HA ZA 10-565 tussen partijen gewezen vonnis van 1 december 2011;

vernietigt het door die rechtbank onder dat zaaknummer/rolnummer tussen partijen gewezen vonnis van 23 maart 2011, behalve wat betreft de proceskosten¬veroordeling;

in zoverre opnieuw rechtdoende:

veroordeelt Univé tot betaling aan [ geïntimeerde ] van een bedrag van € 55.407,47 (VIJFENVIJFTIGDUIZEND VIERHONDERDZEVEN EURO EN ZEVENENVEERTIG CENT), vermeerderd met de wettelijke rente daarover vanaf 15 mei 2008;

wijst af het meer of anders gevorderde;

bekrachtigt laatstgenoemd vonnis voor het overige;

veroordeelt Univé in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [ geïntimeerde ] in principaal appel begroot op € 649,= aan verschotten en € 2.446,50 voor salaris advocaat en in incidenteel appel op € 1.223,25 voor salaris advocaat;

wijst af het in hoger beroep meer of anders gevorderde;

verklaart de veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. J.C.W. Rang, J.W. Hoekzema en D.J. Oranje en in het openbaar door de rolraadsheer uitgesproken op 24 juli 2012.