Feedback

Gevonden zoektermen

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:GHAMS:2007:BB3701

Instantie
Gerechtshof Amsterdam
Datum uitspraak
07-06-2007
Datum publicatie
05-10-2007
Zaaknummer
1187/06
Rechtsgebieden
Civiel recht
Bijzondere kenmerken
Hoger beroep
Inhoudsindicatie

Informatieplicht ziektekostenverzekeraar. Verzekerde heeft voor het aangaan van de verzekering en voor ziekenhuisopname informatie ingewonnen over dekking bij verzekeraar en ziekenhuis. Verzekeraar mag niet afgaan op van de verzekerde verkregen informatie.

Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
RAV 2007, 63
RZA 2008, 51
GJ 2007/159
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

GERECHTSHOF TE AMSTERDAM

VIJFDE MEERVOUDIGE BURGERLIJKE KAMER

ARREST

in de zaak van:

[VERZEKERDE],

wonende te Amsterdam,

APPELLANT,

procureur: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer,

t e g e n

de onderlinge waarborgmaatschappij ONDERLINGE VERZEKERINGMAATSCHAPPIJ UNIVÉ ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Zwolle,

GEÏNTIMEERDE,

procureur: mr. R. Dijkema.

1. Het geding in hoger beroep

1.1 Appellant, [verzekerde], is bij exploot van 9 juni 2006 in hoger beroep gekomen van een vonnis dat door de rechtbank te Amsterdam onder rolnummer 321367/H 05.2164 tussen partijen is gewezen en dat is uitgesproken op 15 maart 2006, met dagvaarding van geïntimeerde, Univé, voor dit hof.

1.2 [Verzekerde] heeft bij memorie twee bezwaren en zes als zodanig benoemde grieven tegen het vonnis waarvan beroep aangevoerd en een bewijsaanbod gedaan, met conclusie, naar het hof verstaat, dat het hof het vonnis waarvan beroep zal vernietigen en, opnieuw rechtdoende, de vordering van Univé alsnog zal afwijzen met veroordeling van Univé, uitvoerbaar bij voorraad, in de proceskosten van de beide instanties.

1.3 Univé heeft daarop bij memorie van antwoord de grieven bestreden alsmede een bewijsaanbod gedaan, met conclusie dat het hof het vonnis waarvan beroep zal bekrachtigen met veroordeling van [verzekerde], uitvoerbaar bij voorraad, in de proceskosten van, naar het hof begrijpt, het hoger beroep.

1.4 Ten slotte hebben partijen het hof gevraagd arrest te wijzen op basis van de stukken van het geding in eerste aanleg en in hoger beroep.

2. De grieven

Voor de inhoud van de grieven verwijst het hof naar de memorie van grieven.

3. Waarvan het hof uitgaat

De rechtbank heeft in het vonnis van 15 maart 2006 in rechtsoverweging nummer 1 onder a tot en met h een aantal feiten vastgesteld. De juistheid van die feiten is niet in geding, zodat ook het hof van die feiten zal uitgaan, met dien verstande dat [verzekerde] heeft aangevoerd dat zijn dochter weliswaar namens hem contact heeft gehad met Univé maar niet voorafgaand aan zijn opname in het Academisch Ziekenhuis Groningen (verder: AZG). Nu Univé niet van bezwaar tegen deze stelling heeft doen blijken, zal in het hierna volgende uitgangpunt zijn dat de dochter van [verzekerde] pas na zijn opname in het AZG contact met Univé had.

4. Behandeling van het hoger beroep

4.1 Het gaat in dit geding om de volgende kwestie.

4.1.1 [Verzekerde] en zijn echtgenote hebben ultimo 1998 hun woning in West-Friesland verkocht. Zij zouden verhuizen en hadden het voornemen om veelvuldig in Polen te verblijven.

Ter dekking van eventuele ziektekosten sloten zij een zogenoemde ziektekostenverzekering buitenland. Deze verzekering is op 1 januari 1999 ingegaan. Dekking is verleend voor de noodzakelijk gemaakte kosten van (in de polisvoorwaarden nader omschreven) medische behandelingen en middelen op basis van in het land van verblijf officieel goedgekeurde tarieven.

4.1.2 De verzekeringsovereenkomst bevat een maximum vergoeding van verpleegkosten, te weten NLG 1.250,- per verpleegdag voor maximaal 365 dagen per opname. De bijkomende kosten worden volledig vergoed.

Aan de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst is overleg van partijen voorafgegaan, ook over de keuze van genoemd maximum (producties 4 en 5 conclusie van antwoord). In het bijzonder hebben partijen van gedachten gewisseld over de vraag van [verzekerde] of een verpleegprijs van NLG 1.250,- per dag in het buitenland voldoende kostendekkend zou zijn.

4.1.3 Van de verzekeringsovereenkomst maken verzekeringsvoorwaarden deel uit. Artikel 6.4.2 van die voorwaarden bevat een voorziening die het mogelijk maakt dat Univé de gemaakte ziektekosten namens de verzekerde aan de zorgverlener vergoedt. Blijkt de verzekeringsdekking niet toereikend, dan kan Univé de niet gedekte kosten vervolgens bij haar verzekerde terugvorderen.

4.1.4 [Verzekerde] verbleef medio 1999 in Polen. Hij is toen ziek geworden en opgenomen in een ziekenhuis in Polen. Op zeker moment is door een Poolse arts geadviseerd om voor verdere medische behandeling een opname te regelen in een ziekenhuis in Nederland. Zulks is geschied. Daarbij was de ANWB Alarmcentrale betrokken. [Verzekerde] is op 3 augustus 1999 opgenomen in het AZG. De opname heeft geduurd tot 6 oktober 1999.

4.1.5 [Verzekerde] was er niet gerust op dat zijn ziektekostenverzekering buitenland voor de opname een toereikende dekking zou bieden.

Vóór opname van [verzekerde] in het AZG heeft zijn echtgenote vanuit Polen telefonische contacten gehad met Univé.

Univé heeft zich coulancehalve bereid verklaard om de door [verzekerde] gemaakte ziektekosten te vergoeden, hoewel deze in Nederland zouden worden gemaakt. Op 28 juli 1999 heeft Univé aan de ANWB Alarmcentrale een garantieverklaring afgegeven (productie 11 conclusie van antwoord). In die garantieverklaring wordt de overeengekomen maximum vergoeding per dag voor verpleegkosten vermeld (NLG 1.250,-).

4.1.6 Ook de overeengekomen maximum vergoeding voor verpleegkosten baarde [verzekerde] zorgen.

De dochter of de echtgenote van [verzekerde] heeft gesproken met een medewerker van de administratie van het AZG teneinde inlichtingen in te winnen over de omvang van de te verwachten verpleegkosten. Haar is verzekerd dat de verzekering (Univé) alle verpleegkosten zou vergoeden.

De dochter van [verzekerde] heeft over de kwestie of de overeengekomen maximum verpleegkostenvergoeding toereikend zou zijn, gebeld met Univé. Deze dochter heeft uit de inhoud van dit gesprek afgeleid dat een verzekerd bedrag van NLG 1.250,- per dag voldoende zou zijn om de verpleegkosten in het AZG te dekken.

4.1.7 Het AZG heeft van Univé een betalingsgarantie verlangd. Univé heeft deze bij brief van 27 augustus 1999 voor de periode van 3 augustus 1999 tot en met 23 augustus 1999 verleend, onder de mededeling dat een eigen risico of algemene eigen bijdrage zou worden verrekend.

4.1.8 Univé heeft de door het AZG voor verpleging van [verzekerde] in rekening gebrachte kosten voldaan. Univé heeft zich vervolgens op het standpunt gesteld dat van het door haar aan AZG betaalde bedrag NLG 17.838,- niet onder de polisdekking valt. Dit laatste bedrag heeft zij op 19 december 1999 aan [verzekerde] gefactureerd.

4.1.9 [Verzekerde] heeft geweigerd om deze factuur aan Univé te betalen. Univé heeft de factuur gehandhaafd.

Partijen hebben hun geschil niet in der minne kunnen oplossen. Univé heeft [verzekerde] in rechte betrokken.

4.1.10 De rechtbank heeft de vordering van Univé in het vonnis waarvan beroep toegewezen, behoudens de gevorderde buitengerechtelijke incassokosten.

Zij heeft het beroep op verjaring van [verzekerde] verworpen.

Vervolgens heeft zij vastgesteld dat op Univé jegens [verzekerde] in de toenmalige omstandigheden de plicht rustte om hem te wijzen op de eventuele consequenties die zijn opname in het AZG zou meebrengen. In beginsel had Univé [verzekerde] moeten wijzen op de mogelijkheid van overschrijding van de maximum verpleegkostenvergoeding, aldus de rechtbank.

Univé heeft haar informatieplicht evenwel niet verzaakt, omdat zij op basis van de informatie van [verzekerde]’s dochter er niet op bedacht behoefde te zijn dat AZG wellicht meer zou rekenen voor verpleegkosten dan NLG 1.250,- per dag.

4.2 Daartegen is [verzekerde] in hoger beroep opgekomen. Zijn grieven richten zich in het bijzonder tegen het oordeel van de rechtbank dat Univé de op haar rustende informatieplicht niet heeft verzaakt. De grieven lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

De door [verzekerde] opgeworpen vraag welke kosten AZG nu eigenlijk precies aan Univé in rekening heeft gebracht en of daarvan wellicht deel uitmaken “bijkomende kosten” in de zin van artikel 3.1 van de polisvoorwaarden zal het hof voorlopig laten rusten.

4.3 Vooropgesteld zij dat het hof het uitgangspunt van partijen en de rechtbank dat op Univé toentertijd in beginsel een informatieplicht rustte deelt. Dat geldt te meer nu voor Univé van meet af aan duidelijk moet zijn geweest dat [verzekerde] wat betreft de verpleegkosten niet met een dekkingstekort wilde worden geconfronteerd. Dat gold al bij het aangaan van de verzekering en werd nog eens bevestigd bij gelegenheid van de opname in het AZG.

Daarbij komt dat aan [verzekerde], naar onbestreden is gebleven, goedkopere alternatieven ter beschikking stonden toen hij de keus maakte om zich in het AZG te laten opnemen, bijvoorbeeld een goedkoper ziekenhuis in Duitsland.

Al die belangen van haar verzekerde [verzekerde] had Univé zich behoren aan te trekken door hem van adequate informatie te voorzien.

4.4 Het debat van partijen is toegespitst op de vraag of Univé met de door haar verstrekte informatie mocht volstaan naar aanleiding van hetgeen zij van de dochter van [verzekerde] had vernomen.

Tussen partijen is omstreden wat precies is voorgevallen tijdens het telefoongesprek tussen de dochter van [verzekerde] en de medewerker van Univé. Volgens Univé heeft de dochter van [verzekerde] gezegd dat zij van het AZG had vernomen dat het maximale dekkingsbedrag voldoende was om de verpleegkosten te dekken. In haar brief van 8 maart 2000 aan de raadsman van [verzekerde] brengt Univé het als volgt onder woorden: “De dochter van de heer [verzekerde] heeft ons telefonisch meegedeeld dat zij het ziekenhuis heeft gevraagd of dit bedrag (hof: NLG 1.250,-) voldoende dekking bood en dat dit door het ziekenhuis bevestigend is beantwoord.”

Volgens [verzekerde] heeft zijn dochter slechts gezegd dat het AZG had medegedeeld dat alle kosten door Univé zouden worden vergoed.

4.5 Het hof zal eerst onderzoeken of Univé aan de op haar rustende informatieplicht heeft voldaan, als wordt uitgegaan van haar lezing van het telefoongesprek.

Het standpunt van Univé komt er in de kern op neer dat zij van haar kant mocht afgaan op de van de dochter van [verzekerde] verkregen informatie en dat zij dusdoende ontslagen was van de op haar rustende informatieplicht. Dat is een standpunt dat niet kan worden volgehouden. Dat standpunt brengt immers mee dat een actieve verzekerde die zelf uitgaat op informatie uiteindelijk de gevolgen te dragen krijgt, als de door hem of haar verkregen informatie onjuist of (al of niet uit onwetendheid) verkeerd begrepen blijkt te zijn. In aanmerking genomen de grote belangen die hier in het geding zijn ligt het niet voor de hand om de verzekeraar, de bij uitstek deskundige partij in deze contractsrelatie, te vergunnen dat deze zonder meer mag afgaan op de inlichtingen die de verzekerde bij zijn zoektocht verkreeg.

Dit bezwaar krijgt in dit verband extra reliëf, als daarbij wordt betrokken dat, naar tussen partijen onbestreden is gebleven, ziekenhuizen een veelheid aan tarieven hanteren, onder meer afhankelijk van de hoeveelheid verleende verpleegkundige zorg. Univé had er dus ernstig rekening mee te houden dat (de dochter van) [verzekerde] minder goed geïnformeerd was dan zij meende te zijn. Bovendien kan uit het enkele feit dat zij contact zocht met Univé op goede grond worden afgeleid dat zij behoefte had aan aanvullende inlichtingen. Was het allemaal zo duidelijk geweest als Univé lijkt te veronderstellen, dan valt niet goed te begrijpen waarom de dochter van [verzekerde] nog is gaan bellen met Univé.

Dat alles zou anders kunnen zijn, als Univé op grond van haar kennis van de toentertijd geldende tarieven mocht menen dat [verzekerde] zich geen zorgen behoefde te maken over een dekkingsprobleem. Of en, zo ja, in hoever dit het geval was heeft Univé evenwel onbesproken gelaten. Met name heeft zij inhoudelijk niet uitgelegd waarom zij redelijkerwijs mocht menen dat bij een dekkingsmaximum van NLG 1.250,- per dag geen rekening behoefde te worden gehouden met een dekkingstekort.

Bij dit alles verdient tot slot nog aandacht dat het betalingsverkeer tussen AZG, Univé en [verzekerde] zo was ingericht dat [verzekerde] het in rekening gebrachte tarief niet zou vernemen, althans niet zo tijdig dat hij nog maatregelen zou kunnen nemen. Dat betekent dat [verzekerde] in hoge mate aangewezen was op en afhankelijk was van de van Univé afkomstige informatie.

4.6 Univé heeft zich van een en ander onvoldoende rekenschap gegeven. Zij is dan ook tekortgeschoten in haar informatieplicht, ook als wordt uitgegaan van haar lezing van het tussen partijen omstreden telefoongesprek. Zij is dusdoende de verzekeringsovereenkomst met [verzekerde] niet naar behoren nagekomen, hetgeen haar kan worden toegerekend. [verzekerde] heeft succes met zijn vierde grief.

4.7 Onbetwist is dat de consequentie van dit tekortschieten van Univé is dat de verpleegkosten die niet onder de verzekeringsdekking vallen voor rekening van Univé moeten blijven. De vordering van Univé is dus ongegrond.

4.8 Slotsom van deze overwegingen is dat het vonnis waarvan beroep niet in stand kan blijven.

De overige bezwaren en grieven van [verzekerde] behoeven geen afzonderlijke bespreking meer.

Uit de eerste aanleg resteren geen stellingen die alsnog bespreking behoeven, omdat zij aan afwijzing van de vordering van Univé in de weg kunnen staan. Bij gebreke van terzake dienende stellingen kan bewijslevering achterwege blijven.

Het hof zal de vordering van Univé afwijzen. Univé is de in het ongelijk gestelde partij. Zij heeft de proceskosten te dragen, zowel die van de eerste aanleg als die van het hoger beroep.

5. Beslissing

Het hof:

vernietigt het vonnis waarvan beroep en opnieuw rechtdoende:

wijst de vordering af;

veroordeelt Univé in de proceskosten van de beide instanties en begroot deze tot de dag van deze uitspraak aan de zijde van [verzekerde] voor de eerste aanleg op € 294,- voor verschotten en € 904,- voor salaris procureur en voor het hoger beroep op € 483,87 voor verschotten en € 894,- voor salaris procureur;

verklaart de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. G.B.C.M. van der Reep, A. van Haeringen en A.N. van de Beek en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 juni 2007 door de rolraadsheer.