Feedback

Zoekresultaat - inzien document

ECLI:NL:CBB:2021:950

Instantie
College van Beroep voor het bedrijfsleven
Datum uitspraak
19-10-2021
Datum publicatie
19-10-2021
Zaaknummer
21/1
Rechtsgebieden
Bestuursrecht
Bijzondere kenmerken
Eerste aanleg - meervoudig
Proceskostenveroordeling
Inhoudsindicatie

Vaststelling door NZa van een vaste grens (budget) voor de acute geestelijke gezondheidszorg voor de regio Amsterdam en omgeving voor het jaar 2020. Het College overweegt dat hoewel het budget wettelijk de vorm heeft van een tarief, inhoudelijk eerder sprake is van een beschikbaarheidbijdrage, omdat het budget is bedoeld om de beschikbaarheid van bedden en personeel voor de opvang van acute psychiatrische patiënten te waarborgen. Het College overweegt voorts dat NZa verantwoordelijk is voor de beoordeling of het aangevraagde tarief voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Appellante heeft zich -mede door een brief van NZa die een reactie was op haar eerdere eenzijdige aanvraag- genoodzaakt gezien om een tweezijdige aanvraag mee te ondertekenen, omdat zij (terecht of ten onrechte) vreesde te weinig geld te hebben om alle aanbieders van acute zorg in de regio te kunnen betalen. Het College is van oordeel dat NZa het budget niet conform die tweezijdige aanvraag heeft mogen vaststellen, nu NZa een inhoudelijke beoordeling van de kostendekkendheid van het aangevraagde budget achterwege heeft gelaten. Daarbij was het aangevraagde budget feitelijk eenzijdig opgesteld door de zorgverzekeraar, op basis van het door Zorgverzekeraars Nederland gehanteerde rekenmodel. Door uit te gaan van een landelijk budget en dat volgens een bepaalde verdeelsleutel over de 28 regio’s te verdelen ontstond per regio een van te voren vaststaand budgetplafond. Die manier van bepalen van het budget verdraagt zich echter niet met de wijze waarop op grond van de Beleidsregel acute psychiatrische hulpverlening het budget moet worden berekend. Beroep gegrond.

Wetsverwijzingen
Wet marktordening gezondheidszorg
Vindplaatsen
Rechtspraak.nl
NJB 2021/2830
Verrijkte uitspraak

Uitspraak

uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

zaaknummer: 21/1

uitspraak van de meervoudige kamer van 19 oktober 2021 in de zaak tussen

Stichting Arkin, te Amsterdam, appellante,

(gemachtigden: mr. D.W.L.A. Schrijvershof, mr. R.S. Kaushik en mr. J.C. Plettenburg)

en

de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster

(gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat).

Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: Zilveren Kruis Zorgverzekeringen (Zilveren Kruis), te Amsterdam,

(gemachtigden: mr. D. Hooft Graafland en mr. J.M.Y. van Beijeren).

Procesverloop

Bij de tariefbeschikking van 13 februari 2020 (het primaire besluit) heeft verweerster het voorlopige budget en het voorlopige opbrengstresultaat voor de acute geestelijke gezondheidszorg (acute ggz) voor de regio Amsterdam en omgeving voor het jaar 2020 vastgesteld op (afgerond) € 8,9 miljoen respectievelijk € 6,1 miljoen.

Bij besluit van 24 november 2020 (het bestreden besluit) heeft verweerster de bezwaren van appellante ongegrond verklaard.

Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

Zilveren Kruis heeft een zienswijze ingediend.

Partijen hebben nadere stukken in geding gebracht. Appellante heeft een nadere memorie ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 september 2021.

Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] en [naam 5] bijgestaan door de gemachtigden van appellante. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door I. Vermeulen en mr. L. Cats, bijgestaan door de gemachtigde van verweerster. Tevens hebben via een videoverbinding mr. A.J. Vasen, mr. R.N. van Donk en K. Versteeg-Booden aan de behandeling deelgenomen.
Zilveren Kruis heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam 6] , bijgestaan door de gemachtigden van Zilveren Kruis.

Overwegingen

1 Inleiding

1.1

Met ingang van 2020 is een nieuwe systematiek voor de bekostiging van de acute ggz ingevoerd. Onder acute ggz wordt verstaan hulpverlening die deel uitmaakt van de gespecialiseerde ggz en die gericht is op personen in een crisissituatie waarvan het vermoeden bestaat dat zij een acute psychiatrische stoornis hebben.

1.2

Voor de nieuwe bekostigingssystematiek is gekozen omdat er in de oude bekostigingssystematiek (vooral) twee knelpunten zaten.

1.2.1

Over het eerste knelpunt, het gebrek aan een landelijke multidisciplinaire kwaliteitsstandaard, heeft overleg tussen de betrokken partijen plaatsgevonden gericht op de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard. Dit heeft geresulteerd in de invoering van een Generieke Module Acute Psychiatrie (GMAP). De GMAP beschrijft de inhoud en organisatie van hulpverlening voor personen in een crisissituatie van wie het vermoeden bestaat dat zij een acute psychiatrische stoornis hebben. Een belangrijk uitgangspunt van GMAP is dat er samenwerkingsafspraken worden gemaakt tussen ketenpartners binnen een regio. De GMAP is op 10 september 2019 in het openbaar kwaliteitsregister bij het Zorginstituut Nederland ingeschreven. Voorafgaand aan de invoering van de GMAP heeft verweerster op verzoek van het Zorginstituut Nederland een budget-impactanalyse (BIA) uitgevoerd om de meerkosten ervan in te schatten. Daaruit kwam dat de meerkosten (naar schatting) € 11,7 miljoen zouden bedragen, en het totaalbedrag voor de acute ggz voor 2020 € 136,2 miljoen zou bedragen.

1.2.2

Het tweede knelpunt was de vergoeding van de beschikbaarheid van de acute ggz. Er moet namelijk permanent (“24/7”) zorg beschikbaar zijn voor acute psychiatrische patiënten. De beschikbaarheidsvergoeding was destijds een component van de declaratie van een crisis-diagnosebehandelcombinatie (dbc) en was dus afhankelijk van het aantal patiënten. Dit had het ongewenste effect dat partijen die méér crisis-dbc’s declareerden, een hogere beschikbaarheidsvergoeding ontvingen, terwijl de aanbieders in dunner bevolkte gebieden, die minder crisis-dbc’s declareerden, juist een hogere beschikbaarheidsvergoeding zouden moeten ontvangen. Dit knelpunt wordt in de nieuwe systematiek opgelost door
de kosten voor het beschikbaar hebben van acute ggz te dekken door middel van een “voorlopig budget voor acute ggz” en een “voorlopig opbrengstresultaat voor acute ggz”.

1.3

De financiering van de acute ggz is met ingang van 2020 geregeld op de volgende wijze. Nederland is onderverdeeld in 28 acute ggz-regio’s. In elke regio is één zorgaanbieder de budgethouder. Die budgethouder maakt budgetafspraken met de representerende zorgverzekeraar in die regio, die de zorg inkoopt mede namens de andere zorgverzekeraars. De budgethouder stelt jaarlijks een regioplan op met de andere aanbieders van acute ggz in de regio en de representerende zorgverzekeraar. Op basis van dit regioplan, met name het verwachte aantal patiënten en verblijfsdagen, wordt bepaald hoeveel personeel en bedden voor het komende kalenderjaar beschikbaar moeten zijn in de regio om de zorg te leveren volgens de eisen van de GMAP, en wat de opbrengsten van de te leveren zorg naar verwachting zullen zijn. Zo worden een voorlopig budget en een voorlopige opbrengst vastgesteld (“voorcalculatie”). Na afloop van het jaar worden het definitieve budget en opbrengst vastgesteld (“nacalculatie”).

1.4

Deze zaak gaat over het voorlopige budget en de opbrengst in de regio Amsterdam voor het jaar 2020. Appellante is de budgethouder en Zilveren Kruis de representerende zorgverzekeraar. Appellante is tevens aanbieder van acute zorg in de regio. Over het regioplan 2020 voor de regio Amsterdam heeft appellante overeenstemming bereikt met de drie andere aanbieders van acute zorg in de regio (het OLVG, de Amsterdam Universitair Medische Centra en InGeest) en met Zilveren Kruis.

2
2. Feiten en omstandigheden

2.1

Verweerster is op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Voor de precieze tekst van de relevante regelgeving verwijst het College naar de bijlage bij deze uitspraak. Het College volstaat hier met een korte weergave van de kern van het systeem van tariefvaststelling voor zover nodig voor deze uitspraak.

2.2.1

Artikel 50, eerste lid, onder b, en tweede lid, onder a, van de Wmg geven verweerster de bevoegdheid een tarief vast te stellen in de vorm van een vaste grens (waarmee is bedoeld: een budget) voor een kalenderjaar.
In artikel 52 van de Wmg is geregeld dat een tarief ambtshalve door verweerster kan worden vastgesteld, of op basis van een gezamenlijke aanvraag van een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar. Een tarief kan ook worden vastgesteld op basis van een eenzijdige aanvraag van een zorgaanbieder of zorgverzekeraar als er geen tweezijdige aanvraag is gedaan of als zo’n aanvraag is afgewezen. Een aanvraag wordt op grond van artikel 55 van de Wmg in ieder geval door verweerster afgewezen als de voorstellen in de aanvraag in strijd zijn met beleidsregels van verweerster of niet aan de eisen voldoen.

2.2.2

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (de minister) heeft op 26 april 2018 een Aanwijzing aan verweerster gegeven op grond van de Wmg om prestatiebeschrijvingen vast te stellen voor de acute ggz met daarbij behorende vaste tarieven (Stcrt. 2018 nr. 27141; de Aanwijzing). Verder heeft de minister bepaald dat verweerster per kalenderjaar een vaste grens vaststelt (een budget) voor acute ggz per aanbieder. Uit de toelichting bij deze aanwijzing blijkt dat het de bedoeling van de minister is dat veldpartijen afspraken maken over regiovorming en samenwerking binnen de keten. Ter zitting is verduidelijkt dat daarom is gekozen voor de juridische vorm van een tarief en niet voor een beschikbaarheidbijdrage, omdat zorgverzekeraars geen rol hebben bij het toekennen van beschikbaarheidbijdragen.

2.2.3

Ter uitvoering van de Aanwijzing heeft verweerster de Beleidsregel BR/REG 20147a “Acute psychiatrische hulpverlening” vastgesteld voor 2020 (de Beleidsregel). De belangrijkste bepalingen uit de Beleidsregel zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.
In de Beleidsregel is bepaald dat aanvragen die tweezijdig zijn ingediend, dat wil zeggen door de gebudgetteerde zorgaanbieder (in deze zaak: appellante) en de representerende zorgverzekeraar (in deze zaak: Zilveren Kruis) samen, door verweerster in behandeling worden genomen. Verweerster toetst op grond van artikel 4.1.2.1 van de Beleidsregel of de tweezijdige aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel. Verweerster kan ambtshalve het voorlopig opbrengstverschil lager of hoger vaststellen. In artikel 5 van de Beleidsregel zijn de vaste tarieven voor de verschillende acute ggz-zorgprestaties, zoals nader omschreven in artikel 1, onder e, van de Beleidsregel vastgelegd, verdeeld over zes categorieën, te weten: I personeel triage, II personeel beoordeling, III beschikbaarheid van ambulante (outreachende) crisisbehandeling tot 72 uur (“behandeling”), IV beschikbaarheid van crisisbedden en opname tot 72 uur (“bedden”), V materiële kosten en VI ambulante kapitaallasten. Deze categorieën fungeren voor het berekenen van het budget dat nodig is om deze zorg beschikbaar te hebben als zogenoemde “budgetparameters”.

2.3

Op 2 december 2019 heeft appellante een eenzijdige aanvraag bij verweerster ingediend. Appellante heeft een voorlopig budget gevraagd van € 21.710.275,38 en als voorlopige opbrengsten op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) een bedrag van € 7.990.780,53 vermeld.

2.4

Bij brief van 10 december 2019 heeft verweerster aan appellante, voor zover hier relevant, het volgende geschreven:

“Wij hebben van u een eenzijdig ondertekend budgetformulier ontvangen.

Daarin ontbreken echter gegevens waardoor wij nog geen budget kunnen vaststellen.
(…)
Wij willen er graag voor zorgen dat u snel duidelijkheid heeft over uw

budgetaanvraag voor de acute psychiatrische zorg voor 2020. Daarom vragen wij om de volgende gegevens alsnog bij ons in te dienen:

o Ondertekening van het formulier door de representerende verzekeraar.
(…)
Met deze brief bieden wij u de mogelijkheid om alsnog - uiterlijk 8 januari 2020 - het budgetformulier volledig ingevuld in te dienen.

U dient het volledig ingevulde budgetformulier tweezijdig in, dat wil zeggen zowel door u als door de representerende verzekeraar ondertekend.

Als u met de representerende verzekeraar niet tot een tweezijdige indiening komt, verwachten wij van beide partijen een eenzijdige aanvraag. Vervolgens hanteren wij voor de vaststelling van het voorlopig opbrengstresultaat de systematiek zoals beschreven in de beleidsregel

BR/REG-20147a.

Als u voor 8 januari 2020 geen nieuwe, volledige, budgetaanvraag indient, dan nemen wij op de reeds ingediende budgetaanvraag een besluit. Het besluit zal dan luiden [dat] wij uw aanvraag niet verder in behandeling nemen. De budgetsystematiek voor de acute psychiatrische hulpverlening is dan niet op u van toepassing. Voor het declareren van crisis-dbc's kunt u dan gebruik maken van de reguliere DBC systematiek.

Indien u in dat geval crisis zorg levert, kunt u dit declareren via de crisis-dbc

buiten budget met zorgtype 306.

Wij verwachten van zowel de betrokken zorgaanbieders als zorgverzekeraars dat zij elkaar de komende weken blijven opzoeken om te komen tot gedragen afspraken die recht doen aan de opgave die er ligt: tijdige en goede zorg voor mensen die acute ggz nodig hebben.”

2.5

Op 15 januari 2020 is door Zilveren Kruis en appellante een tweezijdige aanvraag ingediend bij verweerster (de aanvraag). Daarin is een budget gevraagd van
€ 8.925.475,-- en als voorlopige opbrengsten op grond van de Zvw een bedrag van
€ 2.843.832,02 vermeld. Het gevraagde budget is verdeeld over vier van de zes parameters. Bij de parameters II en IV (behandeling en bedden) is niets ingevuld. Ook is de verwachte verblijfsduur van de patiënten niet ingevuld.

2.6

Vervolgens heeft verweerster via een e-mail van 27 januari 2020 aan appellante twee vragen gesteld:

“1. Jullie hebben bij behandeling in het budget geen fte's […] opgegeven. Klopt

onze veronderstelling dat de fte's onder beoordeling voor zowel beoordeling als

behandeling zijn?

2. Jullie hebben geen bedden in het budget opgegeven, en geen verblijfsdagen in de

dbc opbrengsten. Klopt dat ook?”

2.7

Hierop heeft appellante via een e-mail van 31 januari 2020 geantwoord:

“Wij hebben in de regio Amsterdam slechts een gedeelte van onze eerste aanvraag van 22,5 mln voor de financiering van de acute keten gehonoreerd gekregen van onze representerende verzekeraar. Daarom is er in het budget voor de acute keten alleen een bedrag opgenomen voor de triage en voor de beoordeling, en niet voor de onderdelen behandeling en de bedden. Immers, het budget was na triage en beoordeling op. Ondanks onze pogingen om meer budget in onze regio in te zetten is dit voor 2020 niet gelukt. De vergoeding van de overige onderdelen moet daarom in de reguliere contracten meegenomen worden. Zilverenkruis was het eens met onze zienswijze, maar omdat het mandaat vanuit ZN te laag was, hebben we samen voor deze pragmatische oplossing gekozen.
In de 4 jaar om de GMAP in te voeren, gaan we o.a. met onze verzekeraar in gesprek om ook alle onderdelen van de GMAP mee te gaan nemen in de financiering, maar voor 2020 kwam deze stap helaas te snel.

Als antwoord op je vragen:

Het klopt niet dat de FTE's van beoordeling ook voor behandeling zijn

Het klopt wel dat we geen ligdagen hebben meegenomen in deze budgetaanvraag. Immers, anders kwamen we over het beschikbare bedrag heen. Daarom is deze ook niet meegenomen in de DBC financiering”.

2.8

Op 13 februari 2020 heeft verweerster het primaire besluit genomen, waartegen bezwaar is ingesteld door appellante. Verweerster heeft het voorlopig budget vastgesteld overeenkomstig de aanvraag van 15 januari 2020.

2.9

Bij brief van 27 maart 2020 heeft verweerster aan (onder meer) Zilveren Kruis geschreven:

“In artikel 4.1.2.3 van de Beleidsregel acute psychiatrische hulpverlening, BR/REG-20147a, staat de regel dat bij twee éénzijdige aanvragen wij uitgaan van de laagste aanvraag. Wij kunnen hiervan afwijken indien de vigerende beleidsregels hiertoe aanleiding geven en/of indien op basis van nadere motiveringen de ingediende aanvraag door ons als

onrealistisch wordt beoordeeld.

Van de ontvangen aanvragen zijn de aanvragen van de zorgverzekeraars de laagst ingediende aanvraag. In de motiveringen van hun aanvraag verwijzen alle zorgverzekeraars naar het ZN-rekenmodel. De NZa beoordeelt de aanvragen van de zorgverzekeraars als onrealistisch

omdat de inhoudelijke onderbouwing ontbreekt. Uit de onderbouwing van de zorgverzekeraars volgt niet of het opgevoerde (eind)bedrag voldoende is om de acute ggz in die regio, volgens het regioplan te kunnen organiseren. Dit betekent dat de NZa de aanvragen van de

zorgverzekeraars niet zal verwerken.”

3 Standpunten van partijen

3.1

Als beroepsgronden voert appellante, samengevat weergegeven, aan:
(1) Het besluit is in strijd met de Beleidsregel gestoeld op een onvolledige tweezijdige aanvraag.
(2) Verweerster heeft onvoldoende onderzoek verricht, het toegekende budget is niet kostendekkend. Verweerster kon niet aan de hand van het door haar verrichte (onvolledige en onzorgvuldige) onderzoek tot de conclusie komen dat het aangevraagde budget kostendekkend en/of realistisch is.
(3) Het bestreden besluit is in strijd met de Beleidsregel niet gebaseerd op het regioplan maar op het rekenmodel van Zorgverzekeraars Nederland.
(4) Verweerster houdt ten onrechte geen rekening met de bij het College aanhangige beroepen (waaronder van appellante) tegen de tariefbeschikkingen 2020 voor de ggz.

3.2

Appellante voert ter onderbouwing, voor zover van belang, aan dat zij zich door de brief van verweerster van 10 december 2019, waarbij verweerster meedeelde haar eenzijdige aanvraag van 2 december 2019 niet in behandeling te nemen, de (proces)houding van Zilveren Kruis en de tijdsdruk, gedwongen voelde om een tweezijdige aanvraag mede in te dienen. Appellante was daarbij van mening dat voor het beschikbaar gestelde bedrag van
€ 8,9 miljoen maar een beperkt deel van de benodigde acute zorgverlening gedaan kon worden, namelijk de budgetparameters I (triage) en II (beoordeling). De onderdelen III (beschikbaarheid van ambulante (outreachende) crisisbehandeling tot 72 uur, hierna: behandeling) en IV (beschikbaarheid van crisisbedden en opname tot 72 uur, hierna: bedden) konden niet in het budgetformulier worden meegenomen, maar zouden volgens appellante aanvullend gefinancierd worden door middel van de reguliere zorgcontracten. Appellante verwijt verweerster dat zij op 27 januari 2020 wél informeerde naar de lege velden bij de budget-parameters behandeling en bedden, maar vervolgens niet aansloeg op de reactie van appellante dat Zilveren Kruis vanwege het rekenmodel van Zorgverzekeraars Nederland niet bereid was het volledige budget conform GMAP en het regioplan te financieren en dat de niet ingevulde parameters aanvullend (regulier) gefinancierd zouden worden. Over dat laatste stelt appellante dat verweerster toch weet dat het niet mogelijk is om buiten de vaststelling van het budget voor acute zorg nog aanvullend te financieren.

3.3

Verweerster staat in het bestreden besluit op het standpunt dat de tweezijdige aanvraag een volledige aanvraag was omdat alle in artikel 4.1.2.2 van de Beleidsregel opgesomde gegevens erin zijn vermeld. In haar verweerschrift en ter zitting voert verweerster aan dat het feit dat in de aanvraag niet alle parameters waren ingevuld, deze aanvraag niet onvolledig maakt. Er is niet gebleken dat overeenstemming tussen appellante en Zilveren Kruis ontbrak. Ter zitting heeft verweerster gesteld dat zij geen ruimte heeft af te wijken van een tweezijdig ingediende aanvraag als blijkt dat partijen het eens zijn over het budget. De omstandigheid dat appellante het achteraf niet eens is met de aanvraag komt voor haar risico. Het toegekende budget wordt nog steeds onderschreven door Zilveren Kruis en is in lijn met de budgetten voor andere regio’s. Het door appellante gevraagde budget is niet realistisch. Appellante had ervoor kunnen kiezen een eenzijdige aanvraag in te dienen. Ter zitting heeft verweerster hier nog aan toegevoegd dat het niet aan haar is om zich te mengen in een discussie tussen appellante en Zilveren Kruis. Verweerster heeft onderzoek gedaan naar de toereikendheid van het aangevraagde budget door het globaal te vergelijken met de toegekende budgetten voor vergelijkbare regio’s en met de bedragen die in 2018 en 2019 gemoeid waren met acute ggz in de regio Amsterdam. Volgens verweerster kan appellante het voor vier van de zes parameters toegekende budget ook gebruiken voor de kosten van de twee niet-ingevulde parameters.

3.4

Zilveren Kruis heeft in essentie aangevoerd dat zij mocht vertrouwen op de uitkomsten van de BIA. Als die al onjuist zijn, is dat het gevolg van het onvoldoende aanleveren van informatie door de zorgaanbieders. Op basis van de BIA heeft Zorgverzekeraars Nederland een verdeelplan opgesteld dat uitgaat van een driedeling die ook in de BIA is gehanteerd en dus niet van zes parameters. Zilveren Kruis bevestigt dat het aangevraagde budget is gebaseerd op het rekenmodel van Zorgverzekeraars Nederland en stelt dat het budget toereikend zou moeten zijn.

4 Beoordeling

4.1

Zoals het College reeds vele malen heeft geoordeeld (zie onder meer de uitspraken van 18 juni 2009, ECLI:NL:CBB:2009:BJ0628 en BJ0630, 7 oktober 2010, ECLI:NL:CBB:2010:BO8107, 1 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:370 en meer recent 10 september 2019, ECLI:NL:CBB:2019:393) dienen de op grond van de Wmg vast te stellen tarieven dekking te geven aan redelijke kosten van zorg (“kostendekkendheid”).

4.1.1

Het College herinnert eraan dat verweerster tarieven op verschillende manieren kan vaststellen, maar dat de tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets moeten kunnen doorstaan. Verweerster heeft hierbij geen discretionaire ruimte als het om de kostendekkendheid gaat. Wel heeft verweerster beoordelingsruimte ten aanzien van de bij een zorgprestatie in aanmerking te nemen kostenposten (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 24 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:428) en ten aanzien van de beoordeling of een (kost-)prijs onrealistisch laag is (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 19 april 2016, ECLI:NL:CBB:2016:101) of onrealistisch hoog. Een zorgaanbieder die de kostendekkendheid betwist kan volstaan met het aanvoeren van feiten en omstandigheden die twijfel doen rijzen aan de zorgvuldigheid van de totstandkoming van het tarief of de draagkracht van de motivering (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 18 september 2017, ECLI:NL:CBB:2017:310). Als de kostendekkendheid van een tarief in rechte gemotiveerd wordt bestreden ligt het in de eerste plaats op de weg van verweerster om aannemelijk te maken dat het vastgestelde budget voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Pas als verweerster de kostendekkendheid voorshands aannemelijk heeft gemaakt ligt het op de weg van een zorgaanbieder die een hoger tarief vraagt om dit nader te onderbouwen.

4.1.2

Verweerster kan zowel ambtshalve als op aanvraag een tarief vaststellen. Als een tarief op aanvraag wordt vastgesteld is een tweezijdige aanvraag, dat wil zeggen door een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar gezamenlijk, het uitgangspunt. Dat laat onverlet dat verweerster op grond van de Wmg verantwoordelijk blijft voor het vaststellen van het tarief. Verweerster is dus ook verantwoordelijk voor de beoordeling of het aangevraagde tarief voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid, inclusief de beoordeling of het niet onrealistisch hoog of laag is.

4.1.3

In dit geval betreft het tarief een budget om personeel en bedden beschikbaar te hebben voor de te verwachten acute psychiatrische patiënten en hen in de eerste 72 uur te beoordelen en zo nodig te behandelen. De tarieven van de zorgprestaties zijn in de Beleidsregel vastgesteld op vaste tarieven, zodat de hoogte van het budget vooral wordt bepaald aan de hand van het verwachte aantal patiënten en de verwachte hoeveelheid zorg die zij nodig hebben. Hoewel het budget wettelijk de vorm heeft van een tarief, is inhoudelijk eerder sprake van een beschikbaarheidbijdrage, omdat het budget er vooral voor bedoeld is de beschikbaarheid van bedden en personeel voor de opvang van acute psychiatrische patiënten te waarborgen, waarvan de kosten slechts gedeeltelijk worden gedekt door opbrengsten uit de Zvw, de Jeugdwet of andere financieringsbronnen voor specifieke groepen patiënten (zoals toeristen en asielzoekers). Het College merkt op dat voor een beschikbaarheidbijdrage dezelfde norm van kostendekkendheid geldt (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 29 juni 2016, ECLI:NL:CBB:2016:201). Het College ziet geen reden waarom de norm van kostendekkendheid niet zou gelden voor een tarief dat als budget fungeert waarbij voor- en nacalculatie plaatsvindt. Ook een budget voor de beschikbaarheid van zorg dat vooraf voorlopig wordt vastgesteld dient de te verwachten redelijke kosten van die beschikbaarheid te dekken.

4.1.4

De omstandigheid dat de aanvraag van 15 januari 2020 een tweezijdige aanvraag is van appellante en Zilveren Kruis gezamenlijk betekent dus niet dat verweerster een inhoudelijke beoordeling van de kostendekkendheid van het aangevraagde budget, aan de hand van de regels van de Beleidsregel, achterwege kon laten. Hoewel dat al volgt uit de opdracht die de wetgever in de artikelen 16, aanhef en onder a, en nader uitgewerkt in 50 tot en met 55 van de Wmg aan verweerster heeft gegeven, volgt het specifiek voor dit budget ook uit artikel 4.1.2.1 van de Beleidsregel. Voor zover verweerster stelt dat zij bij een tweezijdige aanvraag enkel de taak zou hebben vast te stellen of die aan de vereisten voldoet om in behandeling te worden genomen en verder ervan uit mag gaan dat het gevraagde budget wel toereikend zal zijn, miskent verweerster haar wettelijke taak.

4.2

Vast staat dat verweerster bij het nemen van het primaire besluit de aanvraag niet heeft beoordeeld op kostendekkendheid aan de hand van de regels in de Beleidsregel. Die beoordeling kon in dit geval helemaal niet worden uitgevoerd. Twee van de zes parameters waren immers niet ingevuld. Evenmin waren de verblijfscategorieën in het aanvraagformulier ingevuld. Verweerster heeft daarom terecht aan appellante om nadere informatie gevraagd (zie hierboven, 2.6). Het antwoord van appellante (2.7) had verweerster in ieder geval aan Zilveren Kruis moeten voorleggen om na te gaan of inderdaad was afgesproken dat een deel van de kosten op een andere manier, buiten het budget om, zou worden betaald. Dat is niet gebeurd. Verder had verweerster bij zowel appellante als Zilveren Kruis navraag moeten doen naar hun bedoelingen, omdat het van appellante ontvangen antwoord inhield dat de acute ggz in de regio bekostigd zou worden op een manier die op gespannen voet staat met de systematiek van de Wmg. Het is juist, zoals ter zitting door verweerster gesteld, dat bij sommige acute patiënten meteen een dbc kan worden geopend (of dat wellicht nog een dbc loopt) zodat de geleverde acute zorg niet of niet helemaal ten laste van het budget voor acute ggz komt, maar dat betekent niet dat de budgethouder en de representerende zorgverzekeraar kunnen afspreken een deel van de kosten van de acute zorg bij voorbaat buiten het budget om te bekostigen. Verweerster heeft echter nagelaten verdere navraag te doen. Zij heeft ook nagelaten de consequentie onder ogen te zien van het antwoord van appellante op haar vragen, namelijk dat voor een deel van de acute ggz in de regio geen budget in de aanvraag was opgenomen. Dat schept op z’n minst het vermoeden dat niet is voldaan aan de norm van kostendekkendheid. Het verweer dat appellante uit het toegekende budget ook de kosten van behandeling en bedden zou kunnen bekostigen kan op zichzelf juist zijn als het totale budget daarvoor toereikend is, maar dat brengt dan mee dat de bij de vier wél ingevulde parameters onjuiste, want te hoge, bedragen zouden zijn ingevuld. Ook dan voldoet de aanvraag dus nog steeds niet aan de regels in de Beleidsregel.

4.3

Bij het bestreden besluit had verweerster een en ander kunnen en moeten herstellen. Daar kwamen in bezwaar nog een aantal dwingende redenen bij.

4.3.1

Uit het instellen van bezwaar door appellante bleek al dat zij inhoudelijk niet achter de aanvraag stond. Duidelijk werd ook dat appellante de aanvraag heeft meegetekend omdat zij vreesde (terecht of ten onrechte) anders niet of te weinig geld te hebben om de drie andere aanbieders van acute zorg in de regio te kunnen betalen gedurende 2020 en niet omdat zij er inhoudelijk achter stond. Het College merkt op dat de bewoordingen van de brief van verweerster van 10 december 2019 (“Als u voor 8 januari 2020 geen nieuwe, volledige, budgetaanvraag indient, dan nemen wij op de reeds ingediende budgetaanvraag een besluit. Het besluit zal dan luiden [dat] wij uw aanvraag niet verder in behandeling nemen. De budgetsystematiek voor de acute psychiatrische hulpverlening is dan niet op u van toepassing”) appellante ook wel aanleiding gaven voor deze vrees. Daarmee verloor de tweezijdigheid van de aanvraag iedere betekenis, zo die er al aan gehecht kon worden. Het verweer dat de onjuistheid van de aanvraag voor risico van appellante komt, miskent de eigen verantwoordelijkheid van verweerster voor het vaststellen van het budget.

4.3.2

Verder werd duidelijk dat het aangevraagde budget feitelijk eenzijdig was opgesteld door Zilveren Kruis op basis van het door Zorgverzekeraars Nederland gehanteerde rekenmodel. Dat model ging uit van een landelijk budgetplafond dat gebaseerd was op de schatting die in de BIA was gemaakt van de kosten van de acute ggz na de invoering van de GMAP. Dat landelijk budget was via een door de zorgverzekeraars gemaakte verdeelsleutel over de 28 regio’s verdeeld en daarmee ontstond per regio eveneens een van te voren vaststaand budgetplafond. Deze manier van bepalen van het budget verdraagt zich echter niet met de wijze waarop op grond van artikel 5 van de Beleidsregel het budget moet worden berekend (zie hierboven, 2.2.3 en de Bijlage bij deze uitspraak). Evenmin verdraagt een dergelijk budgetplafond zich met de norm van kostendekkendheid. In de brief van 27 maart 2020 had verweerster zelf al geconstateerd dat dit rekenmodel niet, in elk geval niet zonder meer, tot een kostendekkend budget kon leiden en dat het in een aantal gevallen tot een te laag budget had geleid (zie hierboven, 2.9). Daarmee ontstond een bijkomende reden om te vermoeden dat het budget in dit geval niet aan die norm voldeed. Het College merkt hierbij nog op dat de BIA geen enkele juridische status heeft en dus geen grondslag kan zijn, feitelijk noch juridisch, voor afwijking van de Beleidsregel. Evenmin is in de Aanwijzing bepaald dat de in de BIA genoemde bedragen een bovengrens zouden zijn voor het totaal aan budgetten voor de 28 regio’s. De (reken-)regels in de Beleidsregel hanteren een wezenlijk ander uitgangspunt, namelijk de te verwachten zorgvraag zoals beschreven in het regioplan in samenhang met de vaste tarieven. Voor zover Zilveren Kruis stelt op de uitkomsten van de BIA te moeten kunnen vertrouwen ziet het College daarvoor dus geen aanknopingspunt.

4.3.3

Verweerster heeft evenwel in de bezwaarfase nagelaten aanvullende informatie te vragen aan appellante en Zilveren Kruis om de aanvraag aan te vullen en alsnog een inhoudelijke beoordeling te kunnen uitvoeren. In plaats daarvan heeft verweerster een vergelijking gemaakt met de vastgestelde budgetten voor andere regio’s. Wat daarvan zij, uit de omstandigheid dat het verwachte aantal patiënten en het budget voor de regio Amsterdam zoals aangevraagd binnen een bandbreedte vallen met de aantallen en het budget van andere regio’s volgt niet dat het budget voor de regio Amsterdam aan de norm van kostendekkendheid voldoet. Het is ook geen methode die een basis heeft in de Beleidsregel. Aan deze vergelijking kan daarom niet de betekenis worden gehecht die verweerster eraan wil toekennen. Dit geldt nog los van de discussie tussen partijen in hoeverre de zorgvraag in de regio Amsterdam afwijkt van die in andere regio’s.

4.3.4

Verweerster heeft nog aangevoerd dat de vaststelling van het budget in de voorcalculatie minder zorgvuldig hoeft te zijn, omdat bij de nacalculatie op basis van de werkelijk geleverde zorg kan worden gerekend. Daargelaten of dit laatste helemaal juist is, verwerpt het College deze opvatting. Ook een vaststelling van het budget vooraf dient zorgvuldig en overeenkomstig de Beleidsregel te geschieden en zoveel mogelijk, op basis van de beschikbare gegevens, aan de norm van kostendekkendheid te voldoen.

4.4

Het College concludeert dat appellante twijfel heeft gezaaid over de juistheid van het vastgestelde voorlopige budget. Verweerster heeft deze twijfels niet kunnen weerleggen. De bijdrage van Zilveren Kruis aan het geding heeft deze twijfels voornamelijk bevestigd. Zowel het primaire besluit als het bestreden besluit zijn onzorgvuldig tot stand gekomen en daarom in strijd met artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Daardoor ontbreekt een deugdelijke motivering of het vastgestelde budget toereikend is in de zin van dekkend voor de redelijke kosten van het beschikbaar hebben van acute zorg in de regio Amsterdam in 2020. Het bestreden besluit is dus ook in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. Het beroep is daarom gegrond en het bestreden besluit zal worden vernietigd.

5 Hoe verder ?

5.1

Deze zaak gaat zoals gezegd over de vaststelling van het voorlopig budget en de voorlopige opbrengst, de voorcalculatie, voor 2020, een jaar dat inmiddels is verstreken. Gebleken is dat appellante en Zilveren Kruis eenzijdige aanvragen bij verweerster hebben ingediend voor de vaststelling van het definitieve budget en de opbrengst, de nacalculatie over 2020. Deze waren ten tijde van de zitting nog niet door verweerster in behandeling genomen omdat de termijn voor het indienen van een tweezijdige aanvraag pas op 27 augustus 2021 was verstreken. Appellante en Zilveren Kruis verschillen van mening over (met name) de gemaakte kosten.

5.2

Het lijkt het College weinig zinvol dat verweerster een nieuwe beslissing neemt op het bezwaar van appellante, terwijl alle gegevens voor de nacalculatie al beschikbaar (moeten) zijn. Uit deze uitspraak volgt dat bij de nacalculatie niet kan worden uitgegaan van het aangevraagde budget zoals vastgesteld bij het primaire besluit en gehandhaafd bij het vernietigde bestreden besluit. In elk geval kan dat budget niet als maximum worden beschouwd bij de nacalculatie.

5.3

Een meer effectieve manier om het geschil over het jaar 2020 op te lossen is naar het oordeel van het College dat appellante en Zilveren Kruis beiden de eenzijdige aanvragen voor de nacalculatie zo goed mogelijk onderbouwen. Verweerster dient vervolgens niet alleen aan de regels in de Beleidsregel, maar nadrukkelijk ook te toetsen aan haar in artikel 4.2.2.3 van de Beleidsregel neergelegde afwijkingsbevoegdheid en tevens aan artikel 4:84 van de Awb. Verweerster dient immers ervoor te zorgen dat het vastgestelde definitieve budget voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Aan die norm kan hoe dan ook geen afbreuk worden gedaan.

6 Slotsom

6.1

Het beroep is gegrond. Het bestreden besluit wordt vernietigd. Het College gaat er van uit dat verweerster een definitief budget zal vaststellen zoals in de vorige overweging aangegeven. In dat geval zal naar verwachting aan het nemen van een nieuwe beslissing op bezwaar het belang komen te ontvallen.

6.2

Het College veroordeelt verweerster in de door appellante gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 2.564,- (1 punt voor het indienen van een bezwaarschrift, 1 punt voor het bijwonen van de hoorzitting in bezwaar, met een waarde per punt van € 534,- alsmede 1 punt voor het indienen van het beroepschrift, en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 748,- en een wegingsfactor 1).

Beslissing

Het College:

  • -

    verklaart het beroep gegrond;

  • -

    vernietigt het bestreden besluit;

  • -

    draagt verweerster op voor zover nodig een nieuw besluit op het bezwaarschrift te nemen, met inachtneming van deze uitspraak;

  • -

    draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 354,- aan appellante te vergoeden;

  • -

    veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.564,-.

Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. S.C. Stuldreher en

mr. M.M. Smorenburg, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 19 oktober 2021.

De voorzitter is verhinderd De griffier is verhinderd

de uitspraak te ondertekenen. de uitspraak te ondertekenen.

BIJLAGE


De Wmg luidt, ten tijde en voor zover hier van belang:

Artikel 1

1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

a. Onze Minister: Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

b. zorg:

1° zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg;

2° individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidzorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1°;

c. zorgaanbieder:

1° de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent;

2° de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°;

d. zorgverzekeraar: een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet;

(...)

j. prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in onderdeel c, onder 1°;

k. tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder;

l. zorgautoriteit: de Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3;

(…)

2. Onder zorg bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, wordt mede begrepen forensische zorg als omschreven in artikel 1.1, tweede lid, van de Wet forensische zorg.

3. Voor de toepassing van deze wet wordt, voor zover het betreft de inkoop van forensische zorg, Onze Minister van Veiligheid en Justitie met een ziektekostenverzekeraar gelijkgesteld.

Artikel 16, aanhef en onder a

De zorgautoriteit is belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;

Artikel 35

1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:

a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;

b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;

c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;

d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;

e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.

2. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen aan een andere zorgaanbieder of aan derden te vergoeden.

3. Het is een ziektekostenverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.

4. Een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar kunnen aan het aanbieden, overeenkomen of leveren van een prestatie als bedoeld in het eerste lid, onder c of d, dan wel aan het in rekening brengen, betalen of aan een derde vergoeden van een tarief als bedoeld in het eerste lid, geen rechten ontlenen.

5. Het derde en vierde lid zijn van overeenkomstige toepassing op een verzekeraar in de zin van de Wet op het financieel toezicht, voor zover niet begrepen onder artikel 1, eerste lid, onder f, sub 3, van deze wet, op het orgaan van de woonplaats, op het orgaan van de verblijfplaats en op het bevoegd orgaan.

6. Indien de zorgautoriteit een regel heeft vastgesteld als bedoeld in artikel 37, eerste lid, is het een zorgaanbieder als bedoeld in het vierde lid van dat artikel, die de betalingen uit in rekening gebrachte tarieven ontvangt, verboden:

a. meer over te dragen dan het bedrag dat bij of krachtens deze wet is bepaald;

b. af te wijken van de bij die regel gestelde voorwaarden, voorschriften en beperkingen.

7. Indien de zorgautoriteit bij de vaststelling van een tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdelen a, b of c, op grond van het tweede lid van dat artikel een grens heeft vastgesteld, is het een zorgaanbieder verboden:

a. met de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan de daarbij aangegeven periode van die grens af te wijken;

b. af te wijken van de aan de grens verbonden voorschriften of beperkingen.

Artikel 50

1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast:

a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is;

b. of er sprake is van een vast tarief;

c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht;

d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c.

Bij de toepassing van de aanhef en onderdelen b en c in de eerste volzin stelt de zorgautoriteit de hoogte van het tarief dan wel het bedrag dat als tarief in rekening kan worden gebracht vast in die beschikking.

2. De zorgautoriteit kan bij de toepassing van het eerste lid ambtshalve voor de som van de tarieven voor de betrokken prestaties gerelateerd aan een daarbij aangegeven periode, voorafgaand aan die periode, vaststellen:

a. een vaste grens,

b. een ondergrens,

c. een bovengrens of

d. een bandbreedtegrens.

Voor onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties als bedoeld in artikel 57, derde lid, kunnen afzonderlijke grenzen en grenssoorten als bedoeld in de voorgaande volzin worden vastgesteld.

3. De zorgautoriteit kan aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in de voorgaande leden voorschriften of beperkingen verbinden.

4. De vaststelling van een tarief of een prestatiebeschrijving bevat in ieder geval voor zover van toepassing de onderwerpen, genoemd in artikel 54.

Artikel 52
De zorgautoriteit past artikel 50, eerste lid, onderdelen b en c, toe:
a. op aanvraag van een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar, indien zij een tarief zijn overeengekomen. Het vastgestelde tarief geldt voor alle gevallen waarin de zorgaanbieder het tarief in rekening brengt aan de ziektekostenverzekeraar of aan degene die bij deze voor de prestatie waarop het tarief van toepassing is, is verzekerd;
b. op aanvraag van een zorgaanbieder of een ziektekostenverzekeraar dan wel ambtshalve, indien op een ingevolge onderdeel a gedane aanvraag afwijzend is beslist. De tweede volzin van onderdeel a is met betrekking tot dat tarief van overeenkomstige toepassing;
c. op aanvraag van een zorgaanbieder of van een ziektekostenverzekeraar, indien een overeenkomst als bedoeld in onderdeel a niet tot stand komt. Bij de vaststelling bepaalt de zorgautoriteit in welke gevallen het tarief geldt;
d. op aanvraag van een zorgaanbieder dan wel ambtshalve, voor alle gevallen waarin het in rekening wordt gebracht aan iemand die voor de prestatie waarop het tarief van toepassing is, niet is verzekerd bij een ziektekostenverzekeraar. Daarbij kunnen met betrekking tot de kring van hen aan wie het tarief rechtsgeldig in rekening kan worden gebracht, beperkingen worden gesteld;
e. ambtshalve, indien een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 dat vordert;
f. ambtshalve, indien de zorgautoriteit daarbij een grens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, vaststelt.

Artikel 54
1. Een aanvraag als bedoeld in artikel 52 bevat een voorstel voor:
a. het in rekening te brengen tarief;
b. de periode waarvoor het tarief zal gelden.
2. Een aanvraag als bedoeld in artikel 53 bevat een voorstel voor de vast te stellen prestatiebeschrijving.
3. Indien de zorgautoriteit geen regels heeft vastgesteld als bedoeld in artikel 37, eerste lid, aanhef en onder a, bevat de aanvraag, bedoeld in de artikelen 52 en 53, voorts een voorstel voor:
a. degene aan wie het betrokken tarief in rekening wordt gebracht;
b. degene door wie het betrokken tarief in rekening wordt gebracht;
c. de wijze waarop het betrokken tarief in rekening wordt gebracht.

Artikel 55
1. De zorgautoriteit beslist, met in achtneming van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht, in ieder geval afwijzend op een aanvraag als bedoeld in artikel 52:
a. indien de voorstellen in de aanvraag in strijd zijn met het bepaalde in de beleidsregels, bedoeld in artikel 57;
b. indien de aanvraag overigens niet voldoet aan het bepaalde bij of krachtens deze paragraaf.
2. De zorgautoriteit beslist, met in achtneming van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht, in ieder geval afwijzend op een aanvraag als bedoeld in artikel 53:
a. indien de voorgestelde prestatiebeschrijving in strijd is met het recht of met het belang van de volksgezondheid;
b. indien de aanvraag overigens niet voldoet aan het bepaalde bij of krachtens deze paragraaf.

Artikel 57
1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:
a. het uitoefenen van de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen op grond van de artikelen 48 en 49;
b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c;
c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d;
d. het uitoefenen van de bevoegdheid om een grens vast te stellen op grond van artikel 50, tweede lid;
e. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van bedragen als bedoeld in de artikelen 56a en 56b.
2. De beleidsregels, bedoeld in het eerste lid, onder b, c en e, kunnen inhouden op welke wijze, waaronder schriftelijk of elektronisch, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een aanvraag als bedoeld in die artikelen moet worden ingediend. De beperkingen kunnen mede inhouden dat de aanvraag alleen gedaan kan worden door een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk of dat een aanvraag moet worden gedaan binnen een bepaalde termijn.
3. De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn.

De Beleidsregel luidt voor zover hier van belang:

Artikel 1

In deze beleidsregel wordt verstaan onder:

a. zorgaanbieder:

natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig acute psychiatrische hulpverlening biedt;

b. gebudgetteerde zorgaanbieder: zorgaanbieder op wie, op grond van een beschikking van de NZa, de budgetsystematiek ten aanzien van de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget van toepassing is;

c. beschikbaarheid: de tijdsperiode waarin (een) behandelaar(s) volgens het rooster geen andere zorg verleent dan de acute psychiatrische hulpverlening en aanwezig/oproepbaar is om acute psychiatrische hulpverlening te kunnen verlenen;

d. acute psychiatrische hulpverlening: hulpverlening die deel uitmaakt van de gespecialiseerde ggz en welke gericht is op personen in een crisissituatie waarvan het vermoeden bestaat dat zij een acute psychiatrische stoornis hebben. De zorg wordt geleverd conform de generieke module acute psychiatrie;

e. acute psychiatrische hulpverlening binnen budget: acute psychiatrische hulpverlening als bedoeld in onderdeel d, die tevens is gericht op personen bij wie snel (medisch) ingrijpen noodzakelijk is en de zorg bestaat uit de functies triage, beoordeling, beschikbaarheid (outreachende) ambulante crisisbehandeling tot maximaal drie kalenderdagen (inclusief beoordelingsruimte) en beschikbaarheid crisisbedden en opname tot maximaal drie kalenderdagen. De zorg wordt geleverd conform de eisen die de generieke module acute psychiatrie stelt aan de organisatie en expertise van het team en de samenwerkingsafspraken (regioplan);

f. generieke module acute psychiatrie: module waarin de inhoud en organisatie van hulpverlening wordt beschreven voor personen in een crisissituatie, waarvan het vermoeden bestaat dat zij een acute psychiatrische stoornis hebben bij wie snel (medisch) ingrijpen noodzakelijk is, waarvan de eerste versie in maart 2017 is vastgesteld door het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz;

(…)
h. budget: vaste grens, als bedoeld in artikel 50, tweede lid, aanhef en onderdeel a, van de Wmg, van de som van de kosten als bedoeld in artikel 5.1 voor de beschikbaarheid van de functies triage, beoordeling, beschikbaarheid (outreachende) ambulante crisisbehandeling (inclusief beoordelingsruimte) en beschikbaarheid crisisbedden en opname;

i. voorlopig budget: het door de NZa in (t-1) vastgestelde budget voor jaar (t);

j. voorlopige opbrengsten: de som van het totaal te verwachten gedeclareerde tarieven op basis van de prestaties zoals genoemd in artikel 6 van deze beleidsregel met betrekking tot jaar (t);

k. voorlopig opbrengstresultaat: het verschil tussen het voorlopig budget en de voorlopige opbrengsten. Dit kan een opbrengstoverschot danwel een opbrengsttekort zijn. De NZa stelt dit vast in een beschikking;

l. definitief budget: het door de NZa, na verwerking van de nacalculatie van jaar (t), in (t+1) vastgestelde budget voor jaar (t).

m. definitieve opbrengsten: de som van het totaal aan gedeclareerde tarieven op basis van de prestaties zoals genoemd in artikel 6 van deze beleidsregel met betrekking tot jaar (t);

n. definitief opbrengstresultaat: het verschil tussen het definitief budget en de definitieve opbrengsten. Dit kan een opbrengstoverschot (vereffeningbedrag zoals genoemd onder o) danwel een opbrengsttekort (verrekenbedrag zoals genoemd onder p) zijn. De NZa stelt dit vast in een beschikking;

(…)

q. representerende verzekeraar: de door de leden van Zorgverzekeraars Nederland aangewezen zorgverzekeraar of zorgverzekeraars om namens hen een overeenkomst af te sluiten conform het convenant representatiemodel acute GGZ 2019;

r. regioplan: vastgelegde afspraken over de levering van acute psychiatrische hulpverlening door het regionaal overleg van ketenpartners acute psychiatrie conform de generieke module acute psychiatrie;

s. regio: een geografisch gebied voor de levering van acute psychiatrische hulpverlening. De indeling van de regio's is vastgelegd in een bijlage van de generieke module acute psychiatrie;

t. crisis-dbc binnen budget: een crisis-dbc binnen budget wordt geopend bij acute psychiatrische hulpverlening binnen budget. De crisis-dbc binnen budget kan enkel worden gedeclareerd door of namens de gebudgetteerde zorgaanbieder op grond van een individuele tariefbeschikking. De crisis-dbc binnen budget vormt de basis voor de

declaratie van deze geleverde zorg;

(…).


Artikel 2

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget die wordt geleverd door of namens de gebudgetteerde zorgaanbieder.

Artikel 3

Deze beleidsregel is van toepassing op de acute psychiatrische hulpverlening binnen budget, zoals bedoeld in artikel 1, onder c, voor zover deze wordt geleverd door of namens gebudgetteerde zorgaanbieders, zoals bedoeld in artikel 1, onder b.

Artikel 4

4.1.2

Voorwaarden indienen aanvraag

4.1.2.1 Tweezijdige aanvraag

Aanvragen die tweezijdig zijn ingediend, worden door de NZa in behandeling genomen.

De NZa toetst of de tweezijdige aanvraag in overeenstemming is met de (reken)regels in de beleidsregel.

De NZa kan ambtshalve het voorlopig opbrengstverschil lager of hoger vaststellen.

4.1.2.2 Onvolledige aanvraag

Van een onvolledige aanvraag is sprake indien noodzakelijke informatie onjuist is, of ontbreekt. Dit is ter beoordeling aan de NZa en betreft ten minste de gegevens zoals deze ten aanzien van de gegevens in het beschikbaar gestelde formulier worden opgevraagd:

• ondertekening door de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar;

• de bevestiging dat een regioplan is overeengekomen;

• de bevestiging dat de gebudgetteerde aanbieder en een zorgverzekeraar concrete schriftelijke afspraken hebben gemaakt over de levering van acute psychiatrische hulpverlening;

• voorlopig budget;

• voorlopige opbrengsten;

• het verwachte aantal patiënten en verblijfsdagen onderverdeeld naar Jeugdwet (jeugdigen, 18-) en Zorgverzekeringswet (volwassenen, 18 jaar en ouder).

Indien geen of een onvolledige aanvraag wordt ingediend, schrijft de NZa de gebudgetteerde

zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar aan om alsnog binnen vier weken een aanvraag in te dienen, dan wel de informatie aan te vullen of te corrigeren.

Indien vervolgens wederom geen of een onvolledige aanvraag wordt ingediend, neemt de NZa deze niet in behandeling.

4.1.2.3 Eenzijdige aanvraag gebudgetteerde zorgaanbieder en zorgverzekeraar

Indien de zorgverzekeraar(s) en gebudgetteerde aanbieder afzonderlijk van elkaar een afwijkende aanvraag indienen, zal de NZa de laagst ingediende aanvraag verwerken. De NZa kan hiervan afwijken indien de vigerende beleidsregels hiertoe aanleiding geven en/of indien op basis van nadere motiveringen de ingediende aanvraag door de NZa als onrealistisch wordt beoordeeld.

4.2.2

Voorwaarden indienen opbrengstresultaat

4.2.2.1 Tweezijdige aanvraag

Aanvragen die tweezijdig worden ingediend, worden in behandeling genomen door de NZa. Het tweezijdig

aangevraagde budget wordt vastgesteld door de NZa, mits de aanvraag in overeenstemming is met de

onderstaande (reken)regels:

• ondertekening door de gebudgetteerde zorgaanbieder en representerende zorgverzekeraar;

• de bevestiging dat een regioplan is overeengekomen;

• de bevestiging dat de gebudgetteerde aanbieder en een zorgverzekeraar concrete schriftelijke

afspraken hebben gemaakt over de levering van acute psychiatrische hulpverlening;

• definitief budget;

• definitieve opbrengsten;

• het aantal patiënten en verblijfsdagen onderverdeeld naar Jeugdwet (jeugdigen, 18-),

Zorgverzekeringswet (volwassenen, 18 jaar en ouder) en overige patiënten (onverzekerden, illegalen, toeristen, etc.).

4.2.2.2 Enkele eenzijdige aanvraag

Bij de ontvangst van slechts één eenzijdige aanvraag wordt partijen verzocht om binnen vier weken gezamenlijk tot een definitief budget te komen en de eventueel bereikte overeenstemming in de vorm van een tweezijdige aanvraag bij de NZa in te dienen. Indien binnen de termijn van vier weken geen tweezijdige aanvraag of een eenzijdige aanvraag gebudgetteerde aanbieder en zorgverzekeraar wordt ingediend, neemt de NZa het eenzijdige verzoek in behandeling.

Het eenzijdig aangevraagde budget wordt vastgesteld door de NZa mits de aanvraag in overeenstemming is met de rekenregels in deze beleidsregel.

4.2.2.3 Eenzijdige aanvraag gebudgetteerde aanbieder en zorgverzekeraar

Indien de zorgverzekeraar(s) en gebudgetteerde aanbieder afzonderlijk van elkaar een afwijkende aanvraag indienen, zal de NZa de laagst ingediende aanvraag verwerken. De NZa kan hiervan afwijken indien de vigerende beleidsregels hiertoe aanleiding geven en/of indien op basis van nadere motiveringen de ingediende aanvraag door de NZa als onrealistisch wordt beoordeeld.