Uitspraken

Dr. Bruijninckxs stelt in zijn rapport de navolgende diagnose:

“Matig-ernstig posttrombotisch syndroom (PTS) van het linkerbeen, secundair aan een tussen 31-07-2009 en 2-11-2009 opgetreden DVT, waarbij effectieve behandeling eerst is ingesteld per 17-11-2009.”

Op de vraag

“4.a. Op welk moment had de huisarts naar uw oordeel risicofactoren voor DVT moeten onderkennen en waarom?”

antwoordt dr. Bruijninckxs in zijn rapport:

“Het onderkennen van risicofactoren voor DVT is heel nuttig om te weten of (en welke) profylactische maatregelen gericht op het voorkómen van DVT getroffen dienen te worden. In het onderhavige geval speelt dit geen rol, in die zin dat ik ook achteraf geen redenen heb gevonden die een tromboseprofylaxe hadden gerechtvaardigd. Het betreft hier een onverwachte en ook niet te verwachten complicatie van een kneuzing van 2 gewrichten van het linkerbeen bij een fietsongeval die in beginsel ambulant en zonder gipsverband zijn behandeld.
Speuren naar risicofactoren voor DVT in het beloop van een dergelijke behandeling, heeft geen nut. In het algemeen gesproken is het wel nuttig dat een arts, - wanneer hij klachten hoort resp. verschijnselen ziet die zouden passen bij een DVT -, gericht navraag doet naar mogelijke risicofactoren voor DVT, omdat hierdoor de waarschijnlijkheid van een DVT aangepast kan worden. Hieruit volgt dat de huisarts dat had moeten doen op het moment dat hij de diagnose DVT had moeten overwegen. (..)”

In zijn rapport heeft dr. Bruijninckxs, uitgaande van de lezingen van de feiten van [eiser sub 1], als datum waarop de diagnose DVT had kunnen worden gesteld, 31 augustus 2009 genoemd. Uitgaande van de lezing van de huisartsen had volgens dr. Bruijninckxs tenminste vanaf 20 oktober 2009 en uiterlijk op 2 november 2009 een onderzoek naar mogelijke DVT in gang gezet moeten worden. Op de vraag:

“4.e. Wanneer is de DVT naar uw oordeel ontstaan?”

antwoordt dr. Bruijninckxs:

“Op menig moment tussen 31-08-2009 en 02-11-2009.”

Op de vraag:

“4.f. Op welk moment had [gedaagde sub 1] naar uw oordeel de DVT kunnen en moeten onderkennen en waarom?”

antwoordt hij vervolgens:

“Op grond van uitvoerige weging van alle ingebrachte beweringen en schriftelijke verslagen, ben ik tot de conclusie gekomen dat gericht aanvullend onderzoek naar een mogelijke DVT tenminste op enig moment tussen 20-10-2009 en ten laatste 02-11-2009 had moeten geschieden omdat op deze dagen, onweersproken door notities in de (patiëntenkaart) van ([eiser sub 1]), er heel wel sprake heeft kunnen zijn van een ‘pijnlijk en gezwollen en/of rood/blauw verkleurd (onder)been’ waarop conform de NHG Standaard DVT van januari 2008 gerichte diagnostiek naar een mogelijke DVT had moeten geschieden.”

Bij nadere overweging naar aanleiding van de reacties namens [eisers] op het concept-rapport (waarbij naar verklaringen van collegae van [eiser sub 1] is verwezen) stelt dr. Bruijninckxs zijn conclusie als volgt bij:

“Op grond van deze overwegingen en de beschouwing van de getuigenverklaringen, stel ik de datum dat de diagnose DVT zeer waarschijnlijk gesteld had moeten worden bij t.o.v. de in het concept deskundigenbericht genoemde periode en wijs ik 12-10-2009 als uiterlijke datum aan.”

Voor het (denkbeeldige) geval dat de diagnose was gesteld op het moment dat deze naar zijn oordeel had moeten worden gesteld, beantwoord dr. Bruijninckxs de hem gestelde vragen (uitgaande van het aanvankelijk door hem genoemde moment tussen 20 oktober 2009 en uiterlijk 2 november 2009) als volgt:

“4.g. Indien naar aanleiding van (een of meer) genoemde contacten de diagnose DVT eerder had kunnen en moeten worden gesteld, en eerder behandeling zou zijn ingezet, wat zou in dat (denkbeeldige) geval het meest waarschijnlijke beloop zijn geweest?
Ik heb aannemelijk gemaakt dat de diagnose DVT 15 tot 27 dagen eerder gesteld had moeten worden. Dan had de behandeling evenzoveel dagen eerder aangevangen en zou de kans op het ontstaan van een PTS 2 tot 3 maal kleiner zijn geweest. (…) Deze kans exact berekenen is onmogelijk, onder meer omdat het onmogelijk is om vast te stellen op welk moment precies een trombus op een bepaalde plaats ontstaan is en op welk moment het trombus een volgende segment heeft bereikt. Waarschijnlijk berusten de wijd uiteenlopende procentuele incidenties van PTS na DVT in de verschillende series voor een belangrijk deel op verschillen in de tijd die verstreken is tussen het ontstaan van de trombus en de aanvang van een adequate antistollingsbehandeling. Grofweg verschilt de kans op PTS in series van patiënten met een acute DVT van 20% tot 50%. Hieruit zou afgeleid kunnen worden dat het mogelijk is dat door de latere herkenning in dit geval de kans op het ontstaan van een PTS is toegenomen van 20% naar 40% of meer. Voorts is het aannemelijk dat bij een vroegere behandeling een PTS, zo het al ontstaat bij een vroegtijdige behandeling, milder van aard zal zijn, omdat de DVT die de PTS veroorzaakt minder uitgebreid zal zijn en sneller gelyseerd zal worden, zodat aderen beter doorgankelijk zullen zijn en kleppen minder te lijden zullen hebben gehad van de met trombose gepaard gaande ontstekingsreacties.

4.h. Wat waren de gevolgen en functionele beperkingen (met inschatting procentueel functieverlies volgens AMA 6e ed) op uw vakgebied in dat denkbeeldige geval (dus eerdere onderkenning van DVT) dan geweest?
De kans dat geen PTS zou zijn ontstaan zou in dat geval grofweg maar 20% hebben bedragen i.p.v. 40%, en het is aannemelijk dat de beschadiging van het veneuze stelsel in dat geval ‘geringer’ zou zijn geweest zodat, wanneer de kans van 20% zich verwerkelijkt zou hebben, de resulterende PTS gepaard had kunnen gaan met geringere duplexafwijkingen, passend bij klasse 2C volgens AMA Guides, en met mildere klachten, waardoor klassering 2B mogelijk zou zijn geweest, overeenkomend met 15% LEI ofwel 6% WPI.

4.i. Hoe zou in dat denkbeeldige geval de denkbeeldige ontwikkeling zijn geweest (gevolgen, functionele beperkingen, etc.)?
Wellicht geen klachten bij zitten en alleen klachten bij lang staan, bv. meer dan half uur, goed reagerend op gebruik therapeutische elastische kous, met geringe zwelling van het been zonder gebruik van een kous. Grofweg is 1/3e van de PTS-en een ‘ernstige PTS’ (vaak met huidverschijnselen). Hierop voortbordurend zou in het onderhavige geval de kans op een mildere PTS 14% (2/3e van 20) zijn geweest en de kans op een ernstige PTS 7% (1/3e van 20).”

Naar aanleiding van de reactie op het conceptrapport van de medisch adviseur van [eisers] concludeert dr. Bruijninckxs in zijn rapport:

“(…) Op grond van de beschouwing van de 3 genoemde getuigenverklaringen (…), bezien in het licht van mijn uitvoerige beschouwing in het concept deskundigenbericht, heb ik geconcludeerd dat de uiterlijke datum dat de diagnose DVT door de huisartsen gesteld had moeten worden niet ergens tussen 20-10-2009 en 02-11-2009 gelegen is, maar zeer waarschijnlijk 12-10-2009 betrof toen ([eiser sub 1]) ook de huisartspraktijk heeft bezocht maar opnieuw niet gericht lichamelijk is onderzocht. Daarbij zij opgemerkt dat dat het effect van enkele weken langer uitstel (van) adequate antistollingsbehandeling van een DVT op de kans van ontstaan van een PTS niet goed geschat kan worden. daarvoor is geen wetenschappelijke literatuur voorhanden, maar het is logischerwijs aannemelijk dat de kans in ieder geval groter wordt en ook de kans op een (zich gelukkig in dat geval niet verwerkelijkte) longembolie. Om die reden handhaaf ik de (…) getrokken conclusie dat in dit geval de kans op een PTS, die zich wel verwerkelijkt heeft, door uitstel van de antistollingsbehandeling driemaal zo groot is geworden. (…) Nogmaals wil ik er hierbij op wijzen (...) dat de datum waarop de DVT gediagnosticeerd had moeten zijn hoogstwaarschijnlijk op enige dag tussen 31-08-2009 en 12-10-2009 ligt en dat ik 12-10-2009 beschouw als uiterlijke datum waarop de huisarts de diagnose had moeten stellen. Daarmee is de diagnose DVT tenminste 7 weken te laat gesteld en dat het, gegeven het geconstateerde beloop, hoogstwaarschijnlijk weinig uitmaakt of dit uitstel wellicht zelf 13 weken heeft bedragen.
(...)
Deze aanpassingen op het concept, hebben gevolgen voor de antwoorden op de vragen 4.e en 4.e:

4.e Wanneer is de DVT naar uw oordeel ontstaan?

Op enig moment tussen 31-08-2009 en 12-10-2009. (…)

4.f Op welke momenten had [gedaagde sub 1] naar uw oordeel de DVT kunnen en moeten onderkennen en waarom?
Op grond van uitvoerige weging van alle ingebrachte beweringen, schriftelijke verslagen, 3 getuigenverklaringen en de reactie van partijen op het concept deskundigenbericht, ben ik tot de conclusie gekomen dat de DVT op enig moment tussen 31-08-200(9) en 12-10-2009 aanwezig moet zijn geweest en dat gericht aanvullend onderzoek naar een mogelijke DVT op uiterlijk 12-10-2009 had moeten geschieden(…)”