Uitspraken

Bewijsoverweging

De rechtbank komt tot bewezenverklaring van het ten laste gelegde feit op grond van de bewijsmiddelen die in de bijlage bij dit vonnis zijn vervat.

Zorgplicht

Verdachte exploiteert onder de naam [Verdachte] bedrijfsmatig een partycentrum, waarin zich (onder meer) een speelhal genaamd [speelhal] met daarin verschillende speeltoestellen bevindt. De veiligheid van speeltoestellen is geregeld in het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (WAS). Dit besluit stelt onder andere eisen aan de veiligheid en aan het beheer van speeltoestellen in de openbare ruimte. Ingevolge artikel 15 lid 1 WAS dient degene die een attractie- of speeltoestel voorhanden heeft, ervoor zorg te dragen dat een speeltoestel zodanig is geïnstalleerd, gemonteerd en zodanig is beproefd, geïnspecteerd en onderhouden en zodanig van opschriften is voorzien, dat er bij gebruik geen gevaar voor de gezondheid of veiligheid van personen bestaat.

Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat op verdachte en op [directeur] als directeur en indirect bestuurder (te weten bestuurder van de bestuurder en enig aandeelhouder) van deze verdachte een beheersverplichting en zorgplicht rustte met betrekking tot de veiligheid van de speeltoestellen, waaronder de afmatrace. Deze zorgplicht omvat niet alleen dat de speeltoestellen zich in goede staat van onderhoud dienen te bevinden en op de juiste wijze moeten zijn geïnstalleerd, maar ook dat de gebruikers van de toestellen worden geïnformeerd over hoe zij deze (op een veilige wijze) dienen te gebruiken en dat er indien nodig toezicht wordt gehouden op het gebruik.

Certificaat van goedkeuring

Ingevolge de WAS dient een speeltoestel gecertificeerd te zijn. Is dit niet het geval, dan moet de beheerder het voor ingebruikname laten keuren door een door de minister aangewezen keuringsinstelling (AKI). Voorts dient de beheerder voor ieder speeltoestel een logboek bij te houden.

[directeur] heeft in 2010 namens verdachte samen met zijn toenmalige zakenpartner Raven de afmatrace (tweedehands) via internet gekocht zonder certificaat van goedkeuring en logboek. Na een inspectiebezoek van de NVWA in 2013, waarbij werd geconstateerd dat genoemde documenten ontbraken, heeft een medewerker van [Verdachte] deze documenten in 2014 bij de leverancier opgevraagd en toegezonden aan de NVWA.

In de administratie van de NVWA staan tussen 2 oktober 2013 en 1 januari 2016 geen inspecties op het adres van de speelhal geregistreerd. Het toestel kwam bij de NVWA pas weer in beeld naar aanleiding van het ongeval. Toen bleek dat het certificaat van goedkeuring ongeldig was; het certificaat hoorde niet bij de afmatrace van [Verdachte] (geproduceerd in 2006) maar bij een soortgelijk toestel dat is geproduceerd in 2004. Noch de producent, noch de leverancier kon desgevraagd een certificaat overleggen dat van toepassing was op het toestel dat in gebruik was bij verdachte. Mogelijk is een niet goedgekeurd prototype in de handel gebracht, maar dit is niet komen vast te staan.
Uit het onderzoek ter terechtzitting is niet gebleken dat verdachte en [directeur] wisten dat het certificaat van goedkeuring niet in orde was of dat zij dit redelijkerwijs hadden kunnen weten, zodat verdachte op dit punt geen verwijt kan worden gemaakt.

Gebruikershandleiding

Bij de documenten die verdachte bij de leverancier had opgevraagd, bevond zich onder meer een gebruikershandleiding. Volgens getuige [inspecteur] , inspecteur productieveiligheid bij NVWA, was de gebruikershandleiding voorzien van een serienummer dat betrekking had op het toestel dat in de speelhal van verdachte stond. Deskundige J.W. Bos, als ingenieur werkzaam bij het Keurmerkinstituut heeft echter geconcludeerd dat de gebruikershandleiding niet bij het speeltoestel hoort waarmee het ongeval heeft plaatsgevonden.
De rechtbank stelt vast dat verdachte in ieder geval beschikte over een gebruikershandleiding ”Sidijk Luchtkussenfabrikanten gebruikershandleiding afmatrace” die betrekking had op het uitgebate speeltoestel genaamd afmatrace dan wel een soortgelijk toestel.

Schending zorgplicht

Voor het beantwoorden van de vraag of verdachte op 31 december 2015 ten opzichte van het slachtoffer haar zorgplicht heeft geschonden, neemt de rechtbank op basis van de bewijsmiddelen de volgende feiten en omstandigheden in aanmerking.

De afmatrace is een luchtkussen dat in hoogte oploopt tot 420 centimeter, met aan beide zijden een valbescherming van 47 centimeter hoog. De afmatrace is bedoeld als speltoestel, waarbij de gebruiker met stangen naar boven moet klimmen door deze in de op het toestel aanwezige sporten te steken. [directeur] heeft het toestel aangeschaft om tijdens meerkampen te gebruiken, maar daarnaast is besloten om het – indien er geen meerkamp was – in de speelhal opgeblazen neer te zetten zodat kinderen het konden gebruiken als glijbaan.

In de gebruikershandleiding, die werd bewaard achter de bar van de [speelhal] , is onder meer opgenomen dat het luchtkussen alleen geschikt is voor het doel waarvoor het is ontworpen, dat er tijdens het gebruik continu toezicht bij het toestel moet zijn door een toezichthouder die goed geïnstrueerd is over het gebruik van het toestel, dat klimmen op de randen niet is toegestaan en dat het niet als glijbaan gebruikt mag worden.

Deze instructies zijn in de handleiding opgenomen uit het oogpunt van veiligheid. Van een beheerder van een dergelijk toestel mag worden verwacht dat hij – uit het oogpunt van veiligheid – zodanige maatregelen treft, dat de gebruikers het speeltoestel overeenkomstig de voorgeschreven regels gebruiken.

[directeur] heeft de gebruikershandleiding niet gelezen en zich evenmin op andere wijze verdiept in het gebruik en doel van het toestel en de regelgeving daaromtrent. Er hingen geen waarschuwingsborden of gebruiksregels over de afmatrace in de [speelhal] . Uit het dossier blijkt dat binnen [Verdachte] ook niet duidelijk was wie verantwoordelijk was voor kennisneming en gebruik van de handleiding, voor de zorg om maatregelen te treffen die ertoe strekken dat de (veiligheids)regels worden nageleefd, en wie de medewerkers die feitelijk toezicht moeten houden daarover instrueert. De stelling van de directeur van verdachte, inhoudende dat hieromtrent een ongeschreven protocol bestond, is niet onderbouwd en vindt geen steun in het dossier dan wel in het overig onderzoek ter terechtzitting.

Op 31 december 2015 was namens verdachte [medewerker 1] als toezichthouder aanwezig in de [speelhal] . [medewerker 1] was op dat moment ongeveer een maand bij verdachte in dienst en hij had een enkele keer eerder bij de [speelhal] gewerkt. Hij heeft verklaard dat hij niet was geïnstrueerd over het gebruik van de afmatrace en dat hij geen gebruikershandleiding heeft gezien of gelezen. Hij wist dat de afmatrace als glijbaan gebruikt werd, maar hij wist niet dat dit volgens de gebruikershandleiding niet was toegestaan. [medewerker 1] heeft op die dag de valmatten die eromheen lagen aangeschoven. Hij heeft geen matten neergelegd aan de kant waar [slachtoffer] is gevallen. Hij wist niet dat ook aan die kant matten neergelegd moesten worden. Hij heeft de begeleidster van [kinderdagverblijf] , [Pedagogisch medewerker] , niet geïnformeerd over het gebruik van de afmatrace. [medewerker 1] heeft de bewuste dag in algemene zin toezicht gehouden in de [speelhal] . Hij stond niet direct onder of naast de afmatrace om daarop continu toezicht te houden.

Gelet op voornoemde feiten en omstandigheden, in samenhang met de overige bewijsmiddelen, is de rechtbank van oordeel dat verdachte haar zorgplicht heeft geschonden.

In de eerste plaats heeft zij de afmatrace als glijbaan laten gebruiken, dus voor een ander doel dan waarvoor deze was bestemd, terwijl zodanig gebruik volgens de gebruikershandleiding uitdrukkelijk verboden is.
Verdachte heeft daarnaast nagelaten de benodigde veiligheidsmaatregelen te treffen, waar het gaat om gebruik door jonge kinderen, waarvoor het toestel in beginsel niet bedoeld is.

Voor de vraag welke veiligheidsmaatregelen verdachte in acht had moeten nemen, heeft de rechtbank – naast de gebruikershandleiding – in belangrijke mate acht geslagen op het rapport van de deskundige Bos. Hieruit volgt onder meer dat de valhoogte van de afmatrace in combinatie met de lage randen zeer gevaarlijk is. Dit betekent volgens Bos dat er voldoende valdempende matten hadden moeten liggen en dat – nu het toestel vanuit zijn ontwerp niet duidelijk aangeeft hoe het gebruikt moet worden – waarschuwingsborden met gebruiksregels noodzakelijk zijn. Toezichthouders dienen op de hoogte te zijn van deze informatie en dienen specifiek geïnstrueerd te worden. Direct en continu toezicht, met volledige aandacht op het toestel, acht deskundige Bos bij gebruik door kinderen jonger dan 8 jaar van groot belang.

De rechtbank neemt deze conclusies van deskundige Bos over en maakt deze tot de hare.

De rechtbank stelt dan ook vast dat verdachte niet de benodigde veiligheidsmaatregelen heeft getroffen.

De aanwezige toezichthouder [medewerker 1] was onvoldoende geïnformeerd en geïnstrueerd door verdachte over het gebruik van de afmatrace. Hij was niet op de hoogte van de gebruikershandleiding, wist niet dat er matten moesten liggen aan de zijde waar [slachtoffer] is gevallen, wist niet dat hij de bezoekers moest informeren over de gevaren, met name ook bij klimmen op de randen, en wist niet dat er continu toezicht bij de afmatrace moest zijn. Dit heeft ertoe geleid dat op 31 december 2015 geen continu toezicht aanwezig was, dat er onvoldoende matten lagen dan wel dat er onvoldoende valdempende ondergrond beschikbaar was, en dat [Pedagogisch medewerker] als begeleidster van de aanwezige kinderen op geen enkele wijze – door waarschuwingsborden met gebruiksregels dan wel door [medewerker 1] – geïnformeerd was over de risico's en/of gevaren van voornoemd speeltoestel. Aldus heeft verdachte onvoldoende zorg gedragen voor een verantwoord en veilig gebruik van de afmatrace.

Het verweer van de verdediging, inhoudende dat [medewerker 1] wel degelijk voldoende zou zijn geïnstrueerd en nadrukkelijk tegen de instructies zou hebben gehandeld, blijkt geenszins uit het dossier en vindt bovendien zijn weerlegging in de bewijsmiddelen. Uit het dossier blijkt dat [medewerker 2] en [medewerker 3] normaal gesproken werkzaam waren in de speelhal; zij kenden blijkens hun verklaring de inhoud van de gebruikershandleiding van de afmatrace en waren zich bewust van de noodzaak van continu toezicht bij dit toestel, onder meer om klimmen op de randen te voorkomen. Uit hun verklaringen blijkt niet dat zij [medewerker 1] , die kort tevoren in dienst was getreden als medewerker kartbaan/lasergame, hebben ingewerkt ten aanzien van het gebruik van de afmatrace in de [speelhal] als glijbaan voor kinderen.

In aanvulling hierop overweegt de rechtbank het volgende.

Namens verdachte is ter zitting verklaard dat de afmatrace volgens ‘vast protocol’ werd opgebouwd en dat nieuwe medewerkers volgens ‘vast protocol’ werden ingewerkt. Deze protocollen zijn naar eigen zeggen echter niet op schrift te gesteld. Kennelijk doelt verdachte met de term ‘protocollen’ op een gangbare werkwijze die niet formeel is vastgelegd, hetgeen de controle en het waarborgen van de naleving van dergelijke protocollen bemoeilijkt en (onbewust) handelen in strijd met (niet vastgelegde) werkafspraken en instructies in de hand werkt. De rechtbank is van oordeel dat verdachte als beheerder van de speelhal verantwoordelijk is voor de wijze waarop haar bedrijf is georganiseerd, meer in het bijzonder voor de wijze waarop haar medewerkers worden ingewerkt en geïnstrueerd met betrekking tot het veilig gebruik van de diverse toestellen in de speelhal.

Met betrekking tot het verweer van de verdediging, inhoudende dat verdachte er op mocht vertrouwen dat de afmatrace veilig was omdat de afmatrace is gekocht bij een gerenommeerd bedrijf, de speelhal in 2013 is geïnspecteerd door de NVWA en voorts geen vervolginspectie door de NVWA heeft plaatsgevonden overweegt de rechtbank als volgt.
De rechtbank stelt in de eerste plaats vast dat [directeur] bij de aanschaf van de afmatrace in 2010 vrij nonchalant te werk is gegaan; hij heeft zich, gelet zijn verklaring, kennelijk niet bekommerd om de wettelijke vereisten voor de exploitatie en aankoop van een speeltoestel en zich niet verdiept in het (veilig) gebruik van het toestel. Vervolgens heeft de NVWA in 2013 tijdens een inspectie van de speelhal geen ernstige risico’s vastgesteld. Wel bleek tijdens die inspectie dat verdachte niet beschikte over de benodigde documenten (certificaat van goedkeuring, logboek en handleiding) voor verschillende toestellen, waaronder de afmatrace. Getuige [inspecteur] heeft hieromtrent verklaard dat hij [directeur] heeft verteld dat hij wettelijk verplicht was om over deze documenten te beschikken en dat hij als beheerder een beheersverplichting heeft die bestaat uit het bijhouden van onderhoud en reparaties en dergelijke. [directeur] heeft nadien de benodigde documenten laten opvragen, maar heeft deze documenten naar eigen zeggen niet ingezien. Hetzelfde geldt voor de folder voor beheerders van speeltoestellen die getuige [inspecteur] bij de inspectie aan [directeur] heeft gegeven; ter zitting heeft [directeur] verklaard dat hij deze folder niet heeft gelezen. Gelet op het vorenstaande kan naar het oordeel van de rechtbank niet worden gezegd dat verdachte erop mocht vertrouwen dat de afmatrace veilig was, integendeel; verdachte heeft zich – ook nadat zij hierop was geattendeerd – niet verdiept in de wettelijke verplichtingen die zij als beheerder van speeltoestellen had.

Causaliteit

Dan is aan de orde de vraag of tussen het schenden van de zorgplicht en het overlijden van [slachtoffer] een zodanig causaal verband bestaat dat zijn dood redelijkerwijs aan verdachte kan worden toegerekend. Hierbij is van belang of het gevolg voor verdachte, op het moment dat zij haar zorgplicht schond, redelijkerwijs voorzienbaar was. Naar het oordeel van de rechtbank is sprake van een dergelijk verband en een dergelijke voorzienbaarheid.

Uit de stukken in het dossier blijkt dat [slachtoffer] als gevolg van de val ernstig hersenletsel heeft opgelopen, waarna hij enkele dagen na het ongeluk aan de gevolgen van dit letsel is overleden.

De dood van [slachtoffer] kan redelijkerwijs aan verdachte worden toegerekend, omdat zij heeft nagelaten juist datgene te doen wat vanuit haar bijzondere zorgplicht als beheerder van een speelhal van haar werd verlangd, en hierdoor de kans op het uiteindelijke ingetreden gevolg werd vergroot.

In dit verband merkt de rechtbank op dat het dossier geen enkel aanknopingspunt biedt om te veronderstellen dat [slachtoffer] is overleden door een andere oorzaak dan dat hij – door kort gezegd onvoldoende veiligheidsmaatregelen en het ontbreken van continu (en direct) toezicht door goed geïnstrueerde toezichthouders – op de rand van de afmatrace heeft kunnen klimmen en vervolgens op een hoogte van enkele meters naar beneden is gevallen.

Anders dan de verdediging heeft bepleit, had verdachte moeten beseffen dat kinderen risico’s anders inschatten dan volwassenen en dat klimmen op randen hen niet vreemd is. Het enkele feit dat de NVWA tijdens de inspectie in 2013 heeft geoordeeld dat (oneigenlijk) gebruik van de afmatrace als glijbaan op zich niet gevaarlijk is doet hier niet aan af. De rechtbank neemt hierbij – zoals eerder overwogen – in aanmerking dat sprake was van een hoog speeltoestel, met een onacceptabele valhoogte, gelet op de lage opstaande randen, en onvoldoende valbescherming, zodat verdachte er ernstig rekening mee diende te houden dat de kans om van het toestel te vallen redelijk groot is en dat de kans op ernstig en blijvend letsel (bij vallen) zeer groot is.

Schuld

Voor het aannemen van schuld (culpa) moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. Verdachte kon anders handelen (vermijdbaarheid) en diende ook anders te handelen (verwijtbaarheid). De standaard waartegen dat handelen wordt afgemeten kan bovendien mede bepaald worden door de zogenaamde Garantenstellung. Dit houdt in dat op bepaalde (rechts)personen in een specifieke hoedanigheid een grotere mate van verantwoordelijkheid rust, waarbij het handelen in het specifieke geval wordt afgezet tegen dat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot. Als iemand functioneel handelt met een bepaalde verantwoordelijkheid, worden de maatstaven van (on)voorzichtig gedrag mede daardoor bepaald.

Ten aanzien van de mate van schuld overweegt de rechtbank het volgende.

Verdachte was gehouden als beheerder van de speelhal zorg te dragen voor een verantwoord en veilig gebruik van de diverse speeltoestellen, waaronder de afmatrace. Hiervoor is reeds besproken op welke wijze verdachte de jegens [slachtoffer] rustende zorgplicht heeft geschonden. Voor de vaststelling van de mate van schuld houdt de rechtbank rekening met het feit dat verdachte niet alleen op 31 december 2015 die zorgplicht heeft geschonden; zoals hiervoor overwogen was sprake van een jarenlange structurele situatie waarin verdachte – ook na bezoek van de inspectie – heeft verzuimd om te voldoen aan de wettelijke verplichtingen als beheerder. Daarbij neemt de rechtbank tevens in aanmerking dat uit het dossier blijkt dat op 15 februari 2015 een vijfjarig meisje van de afmatrace is gevallen en daarbij waarschijnlijk op haar hoofd terecht is gekomen. De moeder van het gevallen kind heeft dit voorval – via de echtgenote van [directeur] – onder de aandacht van verdachte gebracht. Het voorval is niet opgenomen in het (uitdrukkelijk voor dit soort gevallen bedoelde) logboek omdat de melding pas enkele weken later – en niet op de dag van het ongeluk zelf – bekend werd, aldus verdachte. [directeur] heeft verklaard hierna te hebben besloten om – hoewel de toedracht van het ongeluk niet duidelijk was – meer matten rond de speeltoestellen neer te leggen. Naar het oordeel van de rechtbank is dit voorval illustratief voor de nonchalante wijze waarop verdachte met haar beheerdersverplichting is omgegaan.

Naar het oordeel van de rechtbank kan verdachte door het aldus schenden van de op haar rustende zorgplicht verweten worden dat zij aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld.

Gelet op het bovenstaande is sprake van aanmerkelijke schuld aan de zijde van verdachte, als bedoeld in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht. De rechtbank acht daarmee wettig en overtuigend bewezen dat het aan de schuld van verdachte te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.

Partiele vrijspraak

Ten aanzien van de overige in de tenlastelegging genoemde verwijten onder het eerste, vierde en zesde gedachtestreepje:

is de rechtbank van oordeel dat verdachte hiervan dient te worden vrijgesproken en overweegt daartoe als volgt.

Bij de afmatrace kan volgens deskundige Bos worden volstaan met één toezichthouder. Omdat deze continu bij dit toestel zal moeten blijven is er geen gelegenheid op de andere toestellen toezicht te houden. In feite moeten zoveel toezichthouders aanwezig zijn als toestellen waar continu toezicht op gehouden moet worden, vermeerderd met één. Dit betekent dat er feitelijk – kwantitatief – voldoende toezichthouders aanwezig waren, te weten [medewerker 1] en Kok. Hieraan doet niet af dat geen sprake is geweest van continu en direct toezicht en dat [medewerker 1] in dit verband niet goed is geïnstrueerd, zodat hij niet in staat was om Kok te waarschuwen en te informeren over veiligheidsrisico’s.
Het enkele feit dat [medewerker 1] niet voldoende gekwalificeerd zou zijn (opgenomen onder het eerste gedachtestreepje) omdat hij niet beschikte over een EHBO diploma, zoals voorgeschreven in de gebruikershandleiding, kan weliswaar worden bewezen, maar levert geen causaal verband op met het ongeval en de dood van [slachtoffer] .

Hetzelfde geldt ten aanzien van het verwijt zoals verwoord onder het vierde gedachtestreepje. In de gebruikershandleiding staat opgenomen dat het luchtkussen geschikt is voor het doel waarvoor het is ontworpen, niet voor andere doeleinden dient te worden gebruikt en dat het alleen met de bij geleverde stangen dient te worden gespeeld. Uit de stukken is komen vast te staan dat de afmatrace is gebruikt zonder de bijgeleverde stangen zodat dit verwijt feitelijk juist is, maar dat levert geen causaal verband op met het ongeluk.

Ten slotte overweegt de rechtbank ten aanzien van het laatste gedachtestreepje dat in de gebruikershandleiding geen leeftijdsgrens is opgenomen, terwijl de wet- en regelgeving daarin evenmin voorziet. Om die reden bestond er voor verdachte geen verplichting een specifieke leeftijdsgrens te stellen aan het gebruik van de afmatrace. Op dit punt is daarom op zich beschouwd geen sprake van een schending van de zorgplicht. Wanneer het toestel wordt gebruikt zoals bedoeld, met stokken, en men alleen op de voorgeschreven wijze naar boven en naar beneden gaat, zal er een natuurlijke selectie plaatsvinden die meebrengt dat alleen de oudere kinderen naar boven kunnen klimmen, zoals deskundige Bos heeft gerapporteerd.