Uitspraken

Het gaat in deze zaak om de vraag of [eiser] (nog) in aanmerking komt voor een uitkering onder de door hem afgesloten particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering.

De medische informatie en de arbeidsdeskundige rapporten wijzen op volledige arbeidsongeschiktheid. Daarmee bestaat in beginsel een toereikende basis voor een uitkering onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering.

Op basis van naderhand ontvangen financiële gegevens betwijfelt Reaal echter of van volledige arbeidsongeschiktheid sprake is. Het praktijkinkomen van [eiser] lijkt nauwelijks gedaald en dat wijst volgens Reaal op een behoorlijke mate van betrokkenheid van [eiser] zelf. Als [eiser] nog in staat is werkzaamheden te verrichten, dan is [eiser] niet arbeidsongeschikt, in elk geval niet volledig. Dit rechtvaardigt volgens Reaal een nader onderzoek naar de werkzaamheden van [eiser] en de wijze waarop het praktijkinkomen gegenereerd is. Om die reden heeft zij aanvullende informatie gevraagd, maar niet gekregen. Er is een patstelling ontstaan en Reaal heeft de uitkering per 1 september 2013 volledig stopgezet.

[eiser] weigert zijn verdere medewerking stellende dat het door hem gegenereerde inkomen niet van belang is omdat sprake is van een sommenverzekering, waarbij ongeacht zijn (resterende) inkomen uitkering gedaan moet worden als sprake is van arbeidsongeschiktheid. [eiser] heeft aan alle onderzoeken zijn medewerking verleend en zelfs financiële stukken over de periode 2006 – 2012 laten zien. Meer kan van hem niet gevergd worden, ook omdat de door Reaal gevraagde informatie maakt dat [eiser] zijn beroepsgeheim zou moeten schenden. De arbeidsongeschiktheid is door Reaal na het inwinnen van medisch en arbeidsdeskundig advies vastgesteld, zodat Reaal volgens [eiser] gehouden is tot uitkering over te gaan.

Partijen zijn het er over eens dat de indertijd door [eiser] afgesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering te gelden heeft als een sommenverzekering. Reaal heeft dit op de comparitie van partijen van 11 februari 2016 nadrukkelijk verklaard. Reaal stelt zich echter op het standpunt dat zij tijdens de looptijd van de verzekering de voorwaarden eenzijdig gewijzigd heeft waardoor, anders dan bij een sommenverzekering veelal het geval is, de mate van inkomensverlies wel van belang is voor de vraag of Reaal tot uitkering gehouden is. Daarvoor beroept Reaal zich op het onder de feiten aangehaalde artikel 6 uit de algemene voorwaarden UNIM-POLIS Langlopende Verzekering Beroeps-AOV 0101-0405. Volgens Reaal is geen sprake van een relevant inkomensverlies, zodat zij op basis van artikel 6 niet (langer) tot uitkering verplicht is. Daarnaast stelt Reaal zich op het standpunt dat [eiser] ook in het geval de nieuwe voorwaarden niet van toepassing zijn geworden gehouden is zijn medewerking aan een nader onderzoek te verlenen.

De rechtbank zal gelet op het partijdebat als eerste beoordelen of Reaal zich kan beroepen op de gewijzigde voorwaarden en het nieuw ingevoerde artikel 6 en vervolgens ingaan op de vraag of van [eiser] op andere gronden medewerking aan nader onderzoek verlangd kan worden.

Uitgangspunt is dat een verzekeraar, die zich zoals Reaal dat recht heeft voorbehouden, tijdens de looptijd van de verzekering de voorwaarden eenzijdig mag wijzigen. Voorwaarde is dat een verzekerde met die wijzigingen bekend gemaakt moet worden en de verzekering kan opzeggen als hij niet met de gewijzigde voorwaarden instemt.

Uit de overgelegde stukken volgt dat er tijdens de looptijd van de verzekering inderdaad wijzigingen zijn doorgevoerd en dat [eiser] de verzekering niet heeft opgezegd. Het is daarom van belang of [eiser] ook bekend is gemaakt met de nieuwe voorwaarden.

De rechtbank kan op basis van de stellingen van partijen en de in het geding gebrachte stukken niet vaststellen dat [eiser] op de invoering van de algemene voorwaarden UNIM-POLIS Langlopende Verzekering Beroeps-AOV 0101-0405 gewezen is en overigens ook niet dat hij op de invoering van die wijziging bedacht moest zijn. De rechtbank kan evenmin vaststellen dat [eiser] anderszins op de invoering van artikel 6 is gewezen.

Reaal heeft een nieuwe polis afgegeven. Artikel 6 (nieuw) staat echter niet op de polis, maar in de (nieuwe) verzekeringsvoorwaarden. Dat die nieuwe voorwaarden zelf verstrekt zijn blijkt niet. Op het polisblad wordt namelijk niet naar de nieuwe voorwaarden verwezen, maar naar de oude (hoewel die volgens Reaal niet langer van toepassing waren). Uit de informatie die bij het toezenden van het polisblad is meegestuurd volgt ook niet dat sprake is van nieuwe voorwaarden (anders dan die op het polisblad staan). In de meegestuurde informatie staat weliswaar dat de verzekering weer up to date is, maar dat het artikel 6 waarop Reaal zich beroept is ingevoerd blijkt daaruit niet. Er wordt verder wel over actuele voorwaarden gesproken, maar welke voorwaarden dat zijn wordt niet genoemd. Op basis van de afgegeven polis kon [eiser] er van uitgaan dat de aanpassingen zagen op de hoogte van de dekking en de premie. Deze zijn namelijk gewijzigd en op het polisblad expliciet vermeld.

Dat andere voorwaarden van toepassing zijn geworden vloeit ook niet voort uit het argument dat aanpassing van de voorwaarden nodig was door de afschaffing van de WAZ. Die afschaffing maakt het misschien wel begrijpelijk dat er wijzigingen zijn doorgevoerd, maar daarmee is niet gegeven dat de nieuwe voorwaarden zijn meegestuurd of dat [eiser] moest beseffen dat naast de kenbare wijzigingen op het polisblad nog andere wijzigingen zijn doorgevoerd. Bekendheid van [eiser] met nieuwe voorwaarden kan ook niet afgeleid worden uit interne werkinstructies bij Reaal. Die zijn immers naar hun aard bedoeld om interne werking te hebben en waarom [eiser] op grond daarvan zou moeten weten welke wijzigingen zijn doorgevoerd is op geen enkele wijze toegelicht.

Bij het aangaan van de overeenkomst zijn de beroeps AOV 0101 van toepassing verklaard. Onderdeel daarvan is een artikel dat ziet op samenloop van verschillende uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid. De rechtbank leest in deze bepalingen geen mogelijkheid om rekening te houden met het door de verzekerde (nog) gegenereerde inkomen als zodanig. Anders dan Reaal oordeelt de rechtbank de wijziging van de algemene voorwaarden, het nieuw ingevoerde artikel 6 in het bijzonder, als wezenlijk. Waar aanvankelijk slechts samenloop met andere uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid tot verrekening kon leiden, is een artikel dat het volledige inkomen na het ontstaan van arbeidsongeschiktheid in aanmerking neemt, een bepaling die het karakter van de verzekering verandert. Over de invoering van zulk een wijziging behoort Reaal geen misverstand te laten bestaan. Op een dergelijke wijziging behoeft [eiser] ook niet zomaar bedacht te zijn. In het geval van twijfel keert dit zich dus tegen Reaal.

De enkele stelling van Reaal in deze procedure dat de nieuwe polisvoorwaarden meegestuurd zijn is evenmin toereikend om gebondenheid daaraan aan te kunnen nemen, omdat met de enkele verzending niet vaststaat dat die voorwaarden ook daadwerkelijk door [eiser] ontvangen zijn. Relevante mededelingen of wijzigingen moeten [eiser] bereiken voordat Reaal zich daarop kan beroepen.

Aan bewijslevering wordt niet toegekomen. Reaal heeft gesteld dat de nieuwe voorwaarden van toepassing zijn geworden en daarvan bewijs aangeboden. De rechtbank acht de stellingen van Reaal in het licht van hetgeen hiervoor is besproken echter onvoldoende, waarbij bijzondere betekenis wordt toegekend aan het feit dat Reaal zelf op de polis de oude voorwaarden is blijven noemen. Uitgangspunt bij de verdere beoordeling is dus dat de oorspronkelijk overeengekomen voorwaarden van toepassing zijn gebleven, althans voor de beoordeling van de vordering van [eiser] .

Het vorenstaande betekent dus ook dat het oorspronkelijk karakter van de verzekering is blijven bestaan en dat de verzekering als een sommenverzekering moet worden aangemerkt.

[eiser] heeft dus ook gelijk waar hij stelt dat Reaal tot uitkering gehouden is als arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld. Daarvoor is leidend of sprake is van objectief vast te stellen medische klachten en de wijze waarop die van invloed zijn op mogelijkheid daarmee het verzekerd beroep nog uit te oefenen. De vraag of schade is geleden is daarvoor niet relevant.

In de verzekeringsvoorwaarden is echter wel bepaald dat [eiser] gehouden is alle informatie te verstrekken die Reaal nodig acht om het recht op uitkering te kunnen beoordelen. [eiser] is daarom gehouden op verzoeken van Reaal om informatie in te gaan, behoudens en voor zover een dergelijk verzoek geen redelijk doel dient. Die situatie kan zich voordoen als de gevraagde informatie niet van betekenis kán zijn voor de mate van arbeidsongeschiktheid.

[eiser] miskent met zijn weigering nadere informatie te geven in dit geval dat het in zijn praktijk gerealiseerde inkomen een indicatie kan zijn voor de wijze waarop [eiser] feitelijk nog inzetbaar is of was, zodat de beschikbare financiële gegevens gebruikt kunnen worden bij de controle van de stellingen die [eiser] over zijn belastbaarheid heeft gegeven. De arbeidsongeschiktheid wordt immers voor een belangrijk deel gebaseerd op de eigen mededelingen van [eiser] aan controlerend artsen en arbeidsdeskundigen. De rechtbank acht het niet onredelijk dat Reaal daarvan enige objectivering verlangt. In dat kader kunnen de financiële gegevens, anders dan [eiser] heeft betoogd, relevant zijn. In zoverre mag ook van [eiser] verlangd worden dat een redelijke verklaring wordt gegeven voor het feit dat het praktijkinkomen slechts beperkt gedaald is, waar gelet op de stellingen van [eiser] over zijn zeer beperkte inzetbaarheid een groter inkomensverlies te verwachten viel.

De bewijslast voor het bestaan van arbeidsongeschiktheid ligt bij [eiser] . Hij kan zich daarvoor in ieder geval beroepen op de medische en arbeidsdeskundige bevindingen, waaraan veel gewicht toegekend kan worden. Er is een duidelijke diagnose met betrekking tot de aanwezigheid van psychische klachten. Ook de beschikbare arbeidsdeskundige rapportages wijzen op de aanwezigheid en het voortduren van arbeidsongeschiktheid. Daarbij wordt overigens niet uitsluitend afgegaan op mededelingen van [eiser] zelf. In de rapportages klinken ook de opvattingen van de arbeidsdeskundigen door die ontstaan zijn tijdens hun gesprekken met [eiser] . De beschikbare rapportages zijn, gelet op de ontstane twijfel die Reaal gemotiveerd gesteld heeft, in dit geval echter niet volledig doorslaggevend. De rechtbank zal daarom een nieuwe comparitie van partijen bepalen om te bespreken op welke wijze [eiser] een nadere onderbouwing kan geven. Het is niet gegeven dat alle informatie die Reaal vraagt ook opportuun is, omdat wellicht op een andere minder bezwaarlijke wijze ook relevante informatie verstrekt kan worden. Voorstelbaar is dat met verklaringen van de praktijkmedewerkers, de waarnemers en/of een financieel adviseur een afdoende verklaring gegeven kan worden voor de vragen die Reaal thans opwerpt em dat daarmee, in combinatie met de beschikbare rapportages, een gefundeerd oordeel over de (mate van) arbeidsongeschiktheid gegeven kan worden. Indien [eiser] iedere medewerking blijft weigeren zullen de vorderingen in conventie echter afgewezen worden.

Reaal suggereert in haar stukken ook dat zij in het verleden te veel betaald heeft en dat sprake kan zijn van fraude. Aan die suggesties heeft zij tot op heden geen consequenties verbonden. Voor zover zij dit alsnog zou doen geldt dat de bewijslast van fraude en eventuele onverschuldigde betalingen op haar rust. Daarvoor is niet genoeg dat de vordering in conventie (mogelijk) wordt afgewezen. De rechtbank zal in dat kader in ieder geval geen bijzondere betekenis toekennen aan hetgeen [eiser] in zijn fiscale aangiften heeft verklaard: voor de verplichting tot uitkering door Reaal is relevant wat de mate van arbeidsongeschiktheid is, niet of in het kader van een fiscale vrijstelling een verklaring is gegeven die wellicht niet of niet volledig juist is.

Omdat [eiser] bij het afsluiten van de verzekering gekozen heeft voor dekking van arbeidsongeschiktheid voor het beroep van huisarts, dient Reaal bij de beoordeling van de activiteiten van [eiser] daarmee rekening te houden. De rechtbank neemt vooralsnog tot uitgangspunt dat het dan in eerste instantie gaat om het zien van patiënten, het stellen van diagnoses en alles wat daar bij hoort. In zoverre acht de rechtbank het niet zonder meer juist dat Reaal ook de werkzaamheden die [eiser] als manager van de praktijk mogelijk nog heeft verricht in aanmerking lijkt te nemen. Dat kan anders zijn als bij het sluiten van de verzekering die activiteiten apart benoemd zijn, maar bij gebreke daarvan dient het accent te liggen op de medische kant van het beroep van huisarts. Een huisarts hoeft immers geen manager te zijn.

Tegen die achtergrond moet ook beoordeeld worden of [eiser] zijn praktijk terecht beëindigd heeft, niet op basis van het feitelijk gegeven dat de praktijk na het uitvallen van [eiser] rendabel is gebleken. Van [eiser] kan niet verwacht worden dat hij als een soort praktijk manager werkzaam blijft als hij niet in staat is feitelijk patiënten te zien, zijn BIG-registratie te behouden en zonder tuchtklachten te werken. Dat zou alleen anders zijn als hij voor zijn uitval ook voor een belangrijk deel als manager werkzaam is geweest.

Het door Reaal in het geding gebrachte rapport van [D] onderbouwt dat er aanleiding is voor nader onderzoek, maar niet meer dan dat. Het feit dat dit rapport in opdracht van één partij is opgesteld en dat [eiser] en zijn adviseurs op geen enkele wijze bij de totstandkoming betrokken zijn geweest, maakt dat een terughoudende beoordeling op zijn plaats is. Daarbij komt dat [D] geen onderscheid lijkt te maken tussen inkomsten die [eiser] als medicus heeft gegenereerd of als manager van de praktijk. De uitsluitend cijfermatige benadering lijkt bovendien niet volledig recht te doen aan de feitelijke situatie zoals die uit de stukken naar voren komt. Het lijkt er op dat [eiser] , daarin gesteund door de arbeidsdeskundige, soms meer gedaan heeft dan goed zou zijn, in welk verband naar de onder de feiten aangehaalde arbeidsdeskundige rapportages verwezen kan worden. Naar het oordeel van de rechtbank kan dat niet tegen hem gebruikt worden bij het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid. Bovendien heeft [eiser] door het late moment dat het rapport aan de processtukken is toegevoegd daarop nog niet adequaat kunnen reageren.

De rechtbank zal dus een nieuwe comparitie bevelen om met partijen te bespreken op welke wijze de zaak een vervolg moet krijgen. Daarbij gaat het feitelijk om de vraag op welke wijze [eiser] een nadere toelichting op het gegenereerde praktijkinkomen kan geven. In het verlengde daarvan moet het gaan om de vraag of en zo ja op welke wijze nadere inlichtingen gegeven kunnen worden over de mogelijkheden die [eiser] had om als huisarts aan het werk te blijven, gegeven ook de doorhaling van de BIG-registratie op 9 september 2015, en welke taken voor het beroep van huisarts als relevante taken meegewogen moeten worden. Ook dat zal onderdeel van het debat moeten zijn op de comparitie, waarbij aandacht zal moeten zijn voor de wijze waarop de verzekering tot stand is gekomen en welke informatie daarbij gegeven is alsmede de wijze waarop [eiser] zijn praktijk heeft gevoerd.

De rechtbank wijst erop dat zij uit een niet verschijnen van een partij ter comparitie de gevolgtrekkingen - ook in het nadeel van die partij - kan maken die zij geraden zal achten.