2 De feiten
2.1.
[eisende partij] heeft een zorgverzekering basis (natura verzekering) afgesloten bij Menzis. In de verzekeringsvoorwaarden Menzis Basis 2020 is onder meer het volgende bepaald:
Plastische chirurgie of reconstructieve chirurgie
Plastische chirurgie is een chirurgisch specialisme waarin men zich richt op het uit functioneel (soms esthetisch) oogpunt aanpassen van het uiterlijk, bijvoorbeeld het herstellen van aangeboren of opgelopen verminkingen. Plastische chirurgie is zeer beperkt opgenomen in de Basisverzekering.
Welke zorg
U heeft recht op behandelingen van plastische chirurgische aard als het gaat om correctie van:
afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen,
verminkingen die gevolg zijn van een ziekte, ongeval of een geneeskundige verrichting, […]
Welke zorgaanbieder
U kunt voor plastische chirurgie naar een ziekenhuis en de medisch specialist die daaraan verbonden is. U kunt ook naar een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) als daaraan een medisch specialist verbonden is. Menzis heeft zorgaanbieders gecontracteerd. U kunt uit deze zorgaanbieders kiezen. […]
Verwijzing
U heeft alleen recht op plastische chirurgie als u vooraf een schriftelijke verwijzing heeft van uw huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts).
Toestemming
Voor vergoeding van behandelingen die voorkomen op de Limitatieve Lijst Medisch Specialistische Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft u voorafgaand aan de behandeling toestemming van Menzis nodig. Als wij u toestemming geven, dan geldt de toestemming voor één jaar, gerekend vanaf de datum waarop wij de schriftelijke toestemming hebben afgegeven. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven van de toestemming hebben vermeld.
2.2.
De Vereniging Artsen Volksgezondheid heeft samen met het Zorginstituut Nederland (hierna: ZiN) en Zorgverzekeraars Nederland de “Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard” opgesteld (hierna: de Werkwijzer) In de werkwijzer (versie 20.0 uit 2019) staat in de inleiding en ten aanzien van de behandelingen “Lower bodylift” en Abdominoplastiek het volgende:
Behandelingen die het uiterlijk betreffen: wanneer verzekerde zorg?
Volgens de Zorgverzekeringswet behoren behandelingen van plastisch chirurgische aard alleen tot de verzekerde prestaties indien er sprake is van een aangeboren misvorming [noot 5: Besluit zorgverzekering art 2.4 eerste lid, sub b] […], verminking of aantoonbare lichamelijke functiestoornis. […]
In feite gaat het om alle behandelingen die een puur cosmetisch karakter kunnen hebben. Deze moeten dus aan één van bovengenoemde criteria voldoen om voor vergoeding in aanmerking te komen. Voor dergelijke behandelingen moet duidelijk zijn wat verstaan wordt onder de begrippen aangeboren misvorming, verminking, of functiestoornis. Daarnaast is een aantal behandelingen volledig uitgesloten van vergoeding, óók als er sprake is van verminking of functiestoornis (noot 6 Regeling Zorgverzekering art. 2.1). De werkgroep plastische chirurgie van de VAV heeft, in
overleg met ZIN en NVPC
- algemene definities van deze begrippen geformuleerd;
- voor een aantal veel voorkomende beoordelingen de begrippen ‘verminking’, en ‘functiestoornis’ verder uitgewerkt, zodat dit als leidraad kan dienen bij de beoordeling van aanvragen.
3. Lower bodyliftrug, flanken, buik, billen, heupen/laterale dijen en mons pubis)
Bij patiënten na extreem gewichtsverlies [noot 1: Hierbij moet gedacht worden aan een gewichtsverlies in de orde van grootte van 45 kilogram […]], na bariatrische chirurgie of met behulp van dieet en oefeningen, is vergoeding mogelijk voor plastische chirurgie ter verbetering van de lichaamscontour - zoals de lower bodylift - als voldaan wordt aan onderstaande criteria:
- Verminking door ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting
Van een verminking kan, in de lichaamsgebieden rug, flanken, buik, billen, heupen/laterale dijen en mons pubis, gesproken worden bij een Pittsburgh Ratingscale graad 3 in een (symmetrisch) [noot 2: De Pittsburgh Rating scale wordt per lichaamsgebied (regio) bepaald. Als regio wordt verstaan de ‘symmetrische regio’, bijvoorbeeld beide flanken, heupen of dijen.] lichaamsgebied (zie Bijlage 2).
of
- Aantoonbare lichamelijk functiestoornis
[…]
Er is doorgaans géén vergoeding mogelijk:
- als het gewichtsverlies nog niet is voltooid en gedurende tenminste 12 maanden gestabiliseerd
- een BMI > 35.
Opmerking 1: In de in 2014 verschenen richtlijn contourherstellende post-bariatrische chirurgie […] wordt gesproken over een medisch noodzakelijke indicatie; dit staat echter NIET gelijk aan de verzekerde indicatie.
Opmerking 2: het zal in de praktijk weinig voorkomen dat een patiënt aan de voorwaarden voldoet voor alle genoemde lichaamsdelen.
Achtergrondinformatie:
Standpunt ZINL Lower body lift d.d. 16.11.2009
4 Abdominoplastiek
Er is vergoeding mogelijk bij:
- Verminking door ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Hieronder wordt verstaan:
• een Pittsburgh Rating Scale graad 3 (zie bijlage 2) of
• een verminking van de buikwand die in ernst is te vergelijken met een derdegraads verbranding.
- Lichamelijke functiestoornissen
[…]
Verder geldt dat om voor vergoeding in aanmerking te komen:
1. de BMI 30 of minder moet zijn en
2. het gewicht gedurende tenminste twaalf maanden stabiel is
3. de laatste bariatrische ingreep tenminste 18 maanden geleden heeft plaats gevonden
Opmerking 1: Bij patiënten met een status na bariatrische chirurgie gaat het om een reële BMI (i.o.m.behandelaar) met een maximum van 35. Bij een hogere BMI (morbide obesitas) of een instabiele (oplopende) BMI is de operatie doorgaans niet als doelmatig te beschouwen.
Opmerking 2: Liposuctie van de buik is uitgesloten zorg, ook wanneer dit wordt uitgevoerd in combinatie met een abdominoplastiek.
2.3.
In 2015 heeft [eisende partij] een maagverkleinende operatie ondergaan. Sindsdien heeft [eisende partij] last van huidoverschot. Haar behandelend plastisch chirurg, [arts1] (hierna: de plastisch chirurg), heeft in augustus 2020 een aanvraag gedaan bij Menzis voor het vergoeden van een operatie, te weten abdominoplastiek, inclusief verwijderen van huid-/vetoverschot van flanken, buitenzijde bovenbenen en billen en opbouwplastiek billen (lower body lift), inclusief eventuele lift/reductie mons pubis. Daarbij is door de plastisch chirurg aangegeven dat de “Pittsburgh rating scale” (hierna: PRS) voor het abdomen, flank, bil, mons pubis en been 3 is.
2.4.
Bij brief van 2 september 2020 aan [eisende partij] heeft Menzis de aanvraag afgewezen, omdat niet aan de vereisten zoals vermeld in de polisvoorwaarden zou zijn voldaan.
2.5.
De adviserend geneeskundige van Menzis heeft een vergelijking gemaakt tussen de foto’s van het lichaam [eisende partij] en de referentiebeelden die als bijlage 2 bij de Werkwijzer (door hem aangeduid als “VAGZ werkwijzer”) zijn gevoegd. Hij heeft daarvan het volgende verslag gemaakt:
|
Toetscriteria vanuit VAGZ werkwijzer
|
3a verminking:
- pittsburgh 3 (…)
Tav het abdomen:
Er is geen sprake van twee overhangende huidplooien, wat ik niet beoordeel als PRS3.
Tav de flank:
Er is geen sprake van een overhangende huidplooi en dat beoordeel ik niet als PRS3.
Tav de mons pubis:
Er is geen huidplooi overhang thv mons pubis. De labia majora zijn goed zichtbaar en dat beoordeel ik niet als PRS3.
Tav de laterale dijen:
Er is geen huidplooi overlapping tpv latere dijen. Extrapolerend vanuit de PRS beoordeel ik dit niet als een PRS3 en derhalve dus geen verminking
Tav de billen:
Er is geen overhangende huidplooi en dit in vergelijking met de PRS beoordeel ik dit niet als PRS 3
Er is geen lichaamdeel die onderdeel is van de lower body waarbij sprake is van PRS3 danwel van verbranding obv voorgaande beoordeel ik dit in haar totaal niet als verminking
(…)
|
|
(…)
|
(…)
|
|
Oordeel
|
Het is mij op basis van de aangeleverde informatie niet aannemelijk gemaakt dat er sprake is van verminking van de lower body in tav de lichaamsdelen behorende bij de lower body of functiestoornissen en dus geen indicatie voor vergoeding van de lower body lift
|
|
Bronnen
|
Aanvraag zorgaanbieder
Foto’s
Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard
(…)
|
2.6.
De gemachtigde van [eisende partij] heeft Menzis bij brief van 1 oktober 2020 verzocht om de aanvraag alsnog te honoreren.
2.7.
In reactie hierop heeft Menzis de gemachtigde bij brief van 20 oktober 2020 bericht:
[…] We hebben de aanvraag opnieuw zorgvuldig bekeken. Dit heeft echter niet geleid tot een andere beslissing. Dat betekent dat we de aanvraag voor de gewenste plastische chirurgie voor uw client niet goedkeuren. […]
Toelichting
De overheid stelt regels op wanneer een lower bodylift en/of abdominoplastiek vanuit de Basisverzekering betaald mag worden. Dit staat in het Besluit zorgverzekering (artikel 2.4 lid 1 onder b). U kunt deze voorwaarden ook nalezen in uw verzekeringsvoorwaarden in de paragraaf “Plastische chirurgie of reconstructieve chirurgie” in het hoofdstuk “Menzis Basis”. Hier staat dat er sprake moet zijn van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Of van een verminking die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Om aanvragen zo eerlijk mogelijk te beoordelen en voor iedereen op dezelfde manier, gebruiken de medisch adviseurs de VAV Werkwijzer “beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard”. Hieronder leest u de eisen die gesteld worden aan de lower bodylift en abdominoplastiek.
Er is vergoeding mogelijk bij:
- Verminking door ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Hieronder wordt verstaan:
een Pittsburg Rating Scale 3 (PRS3) of
een verminking van de buikwand die in ernst is te vergelijken met een derdegraads verbranding
(…)
Verder geldt dat om voor vergoeding in aanmerking te komen:
de BMI 30 of minder moet zijn en;
het gewicht gedurende tenminste twaalf maanden stabiel is;
de laatste bariatrische ingreep tenminste 18 maanden geleden heeft plaatsgevonden.
Situatie van uw client
De arts van mevrouw [eisende partij] heeft in de aanvraag aangegeven dat er geen sprake is van ernstige bewegingsbeperking of onbehandelbaar smetten. Uit het dossier blijkt volgens ons ook dat daar geen sprake van is. De arts heeft volgens de aanvraag wel PRS3 bij uw client vastgesteld. Echter betekent dit niet dat uw client automatisch voor vergoeding in aanmerking komt. We moeten de aanvraag altijd eerst nog beoordelen. Op onze website en in de verzekeringsvoorwaarden wordt vermeld dat te allen tijde door ons eerst een toestemming moet worden verleend.
Het dossier is door ons beoordeeld volgens de eisen uit de VAV Werkwijzer en volgens ons is er geen sprake van PRS3, dan wel een buikschort dat minimaal een kwart van de lengteas van het bovenbeen bedekt. Omdat uw client niet voldoet aan de bovengenoemde voorwaarden, vergoeden we de operatie niet en we geven geen machtiging hiervoor af. Het is wel mogelijk dat uw client de kosten voor de behandeling zelf draagt. (…)
2.8.
Bij e-mailbericht van 3 februari 2021 heeft de plastisch chirurg [eisende partij] als volgt bericht:
Naar aanleiding van ons telefoongesprek betreffende de aanwijzing voor een lower bodylift het volgende:
Ten aanzien van het gebruik van de Pittsburg Rating Scale (PRS) voor het vaststellen van de mate van verminking het volgende.
PRS graad 3 afwijking wordt sindsdien gezien als een Verminking door ziekte, ongeval of een geneeskundige verrichting. (Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard 2019 versie 20.0)
De PRS is een gevalideerd systeem om de mate van contour deformiteiten te beschrijven.
De PRS is tot stand gekomen door een beschrijving van de mate van ernst van de deformiteit verwoord in Tabel 1 van het artikel te combineren met patiëntenfoto’s waarop een dergelijke deformiteit/verminking te zien is.
Tabel 1 en foto’s kunnen derhalve niet los van elkaar gezien worden.
De mate van ernst van deformiteit/verminking kan derhalve getoetst worden aan de hand van de Tabel EN de foto’s.
Als ik uw foto’s bezie en deze relateer aan de beschrijvingen in de tabel komt u uit op de volgende scores:
Abdomen PRS 3
Mons PRS 2
Flanken PRS 3
Billen PRS 3
2.9.
De kosten voor de operatie worden door de plastisch chirurg begroot op € 18.000,00.
3 De vordering en het verweer
3.1.
[eisende partij] vordert – na twee wijzigingen van eis – dat de kantonrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
1. voor recht verklaart dat [eisende partij] op grond van de met Menzis gesloten zorgverzekering recht heeft op vergoeding van een lower bodylift, althans op vergoeding van de kosten daarvoor door Menzis tot een maximumbedrag van
€ 25.000,00, in elk geval van verleende zorg door een gecontracteerde aanbieder, althans tot vergoeding door Menzis van een maximumbedrag van € 10.712,51 in geval van verleende zorg door een niet gecontracteerde aanbieder;
2. Menzis veroordeelt tegen behoorlijk bewijs van deugdelijke kwijting aan [eisende partij] te voldoen de kosten van deze procedure alsmede de volgens het liquidatietarief rechtbanken en hoven verschuldigde nakosten, forfaitair berekend op € 157,00 zonder betekening en verhoogd met € 82,00 in geval van betekening, indien en voor zover Menzis niet binnen de termijn van twee dagen na dit vonnis heeft voldaan aan het vonnis, althans binnen een door de kantonrechter te bepalen termijn, zulks onder bepaling dat deze kosten rentedragend zullen zijn naar het percentage van de wettelijke rente indien die kosten niet binnen tien dagen na dit vonnis zijn voldaan;
3. althans een zodanige beslissing neemt als de kantonrechter in goede justitie vermeent te behoren.
3.2.
[eisende partij] legt aan haar vorderingen ten grondslag dat Menzis gehouden is de zorgverzekeringsovereenkomst na te komen, nu [eisende partij] aan alle gestelde voorwaarden zoals vermeld in de paragraaf “Plastische chirurgie of reconstructieve chirurgie” voldoet.
3.3.
Menzis voert verweer.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4 De beoordeling
4.1.
Kernvraag in deze zaak is of [eisende partij] , die bij Menzis een naturaverzekering heeft afgesloten, recht heeft op vergoeding van een zogenaamde lower bodylift en/of abdominoplastiek. [eisende partij] stelt dat de door haar gevraagde operaties onder de dekking van de zorgverzekering vallen en heeft daarvoor toestemming gevraagd aan Menzis. Menzis heeft deze toestemming niet verleend. Zij stelt zich op het standpunt dat geen sprake is van een verminking volgens de PRS, graad 3, zoals bedoeld in Werkwijzer, zodat de operatie niet voor vergoeding in aanmerking komt.
4.2.
Net als bij andere verzekeringen, geldt ook hier, bij een zorgverzekering, dat de stelplicht en zo nodig de bewijslast ten aanzien van de aanspraak uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst op de verzekerde, [eisende partij] , rusten. De regel van artikel 150 Rv. is hier immers gewoon van toepassing (vgl. Hoge Raad 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469, rov. 5.2.2).
4.3.
Op grond van artikel 11 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft een verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt (vgl. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469 r.o. 4.2.2. e.v).
4.4.
Het ZiN is een op grond van de artikelen 58-60 Zvw onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie en is ingevolge art. 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw. Blijkens de op de Zvw gegeven toelichting dient het ZiN voortdurend het hiervoor in 4.3. genoemde verzekerde pakket te toetsen (vgl. Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40, over het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ), thans het ZiN). Het kan in dat verband standpunten publiceren en ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw). De richtlijnen en standpunten van het ZiN zijn niet bindend. Of op grond van de Zvw aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor in 4.3. bedoelde maatstaven. Gelet op de wettelijke taak van het ZiN ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op artikel 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren (vgl. Hoge Raad 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469, r.o. 4.2.5 en 4.2.6)
4.5.
[eisende partij] stelt zich in deze procedure op het standpunt dat de Werkwijzer geen onderdeel uitmaakt van de verzekeringsvoorwaarden, zodat [eisende partij] er op mocht vertrouwen dat deze niet van toepassing was/is.
4.6.
In de polisvoorwaarden (waarbij de kantonrechter net als partijen uitgaat van de toepasselijke polisvoorwaarden 2020) is vermeld dat een verzekerde recht heeft op een behandeling van plastisch chirurgische aard als het (onder meer) gaat om correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en van verminkingen die het gevolg zijn van (onder andere) een geneeskundige verrichting. Dit komt overeen met wat daarover is opgenomen in het Bzv, in artikel 2.4 onder b. Niet gesteld is dat sprake zou zijn van een lichamelijk functiestoornis, zodat de vraag resteert of sprake is van een verminking.
4.7.
Hoewel Menzis in de verzekeringsvoorwaarden niet uitdrukkelijk heeft verwezen naar de Werkwijzer betekent dat nog niet dat de Werkwijzer niet gebruikt kan worden bij de beantwoording van de vraag of de geplande plastisch chirurgische-behandeling onder de dekking valt. Het begrip verminking is niet nader geduid in de verzekeringsvoorwaarden, en evenmin in het Bzv. Daarvoor is in die voorwaarden ook geen plaats. Desalniettemin dient er bij iedere vraag om toestemming objectief aan de hand vastgestelde richtlijnen te kunnen worden vastgesteld of sprake is van verminking. Daarvoor is door het ZiN, de Vereniging voor Artsen Volksgezondheid (VAV) en de Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de betreffende Werkwijzer opgesteld. Bovendien heeft het ZiN op 16 november 2009 het standpunt (verder: het ZiN-standpunt), ingenomen dat plastische chirurgie ter verbetering van de lichaamscontour (zoals de lower body lift) bij patiënten met extreem gewichtsverlies een te verzekeren prestatie is, maar dat er wel dient te worden voldaan aan de volgende – hier relevante – indicatievoorwaarde:
- in de lichaamsgebieden rug, flanken, buik, billen, heupen/laterale dijen en mons kan bij een PRS graad 3 in een (symmetrisch) lichaamsgebied gesproken worden van een verminking.
4.8.
Het ZiN-standpunt, waarin verwezen wordt naar de Werkwijzer, versie 2009, en de, mede door het ZiN opgestelde, Werkwijzer, waarin het ZiN-standpunt als “achtergrondinformatie” wordt genoemd, zijn nog steeds actueel. Overigens hanteert de plastisch chirurg zelf ook de in de Werkwijzer opgenomen PRS om te beoordelen of sprake is van verminking bij [eisende partij] . Weliswaar heeft [eisende partij] zich op het standpunt gesteld dat er inmiddels een ander, geschikter meetinstrument voorhanden is om te kunnen bepalen of een verzekerde in aanmerking komt voor plastische chirurgie, maar uit de door [eisende partij] overgelegde stukken volgt enkel dat deze meetmethode momenteel getest wordt en niet dat deze inmiddels tot de stand van de wetenschap en de praktijk behoort. Hoewel niet kan worden uitgesloten dat deze nieuwe meetmethode objectiever is, is daar thans nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs van voorhanden, zodat deze methode niet als uitgangspunt kan worden genomen voor de verdere beoordeling van het geschil.
4.9.
Het voorgaande maakt dat de vraag of [eisende partij] recht heeft op vergoeding van de door haar aangevraagde behandeling aan de in de Werkwijzer genoemde maatstaven dient te worden getoetst. Daarbij komt het er in het kader van het geschil tussen [eisende partij] en Menzis enkel op aan of, in de lichaamsgebieden waar de beoogde operaties op zien, sprake is van een verminking volgens de PRS, graad 3. Niet in geschil dat [eisende partij] aan de overige in de Werkwijzer genoemde voorwaarden voldoet (voltooid gewichtsverlies en gestabiliseerd gewicht gedurende tenminste 12 maanden, BMI ≤ 35, goede voedingstoestand (tenminste 2 weken voor de ingreep) gestopt met roken en, als extra voorwaarde voor de abdominoplastiek, de laatste bariatrische ingreep heeft tenminste 18 maanden geleden plaatsgevonden).
4.10.
Dat van een dergelijke verminking sprake is, heeft [eisende partij] onderbouwd met de aanvraag van de plastische chirurg (zie 2.3.) en diens nadere toelichting van 3 februari 2021 (zie 2.8.). De plastisch chirurg heeft op basis van een vergelijking met de foto’s (bijlage 2 bij de Werkwijzer) en de tabel vastgesteld dat bij [eisende partij] bij de abdomen, flanken en billen sprake is van een verminking graad 3 van de PRS en bij de mons graad 2 (aanvankelijk ook in de aanvraag graad 3 maar kennelijk is dit standpunt bijgesteld) en dit aan de hand van de tabel onderbouwd. In die tabel heeft hij gemarkeerd waar volgens hem sprake van is.
Hier tegenover heeft Menzis het advies van haar adviserend geneeskundige gesteld, kort gezegd inhoudende dat geen sprake is van een verminking graad 3 (zie 2.5.). De adviserend geneeskundige van Menzis is tot dit oordeel gekomen door de foto’s van het lichaam van [eisende partij] te vergelijken met de referentiebeelden die als bijlage 2 aan de Werkwijzer zijn gehecht. Volgens [eisende partij] is deze wijze van vergelijking niet juist en dient ook tabel 1, die is opgenomen in het artikel1 waarop de PRS is gebaseerd, en waarnaar de plastisch chirurg verwijst, bij de beoordeling te worden betrokken. De kantonrechter volgt [eisende partij] hierin. Niet valt in te zien waarom deze tabel niet kan worden betrokken bij de beoordeling op welke schaal sprake is van verminking. Het artikel waarin de tabel is opgenomen vormt immers de grondslag van de in de Werkwijzer opgenomen richtlijn. Bovendien wordt in het ZiN-standpunt ook verwezen naar de tabel en is de tabel (voorafgaande aan de foto’s die als bijlage 2 aan de Werkwijzer zijn gehecht) als bijlage bij dat standpunt gevoegd. Met de plastisch chirurg is de kantonrechter van oordeel dat de tabel en de foto’s niet los van elkaar kunnen worden gezien.
4.11.
Tegenover het oordeel van de behandelend chirurg staat dus dat van Menzis, op basis van haar adviserend geneeskundige. In dat verband stelt de kantonrechter voorop dat bij de beoordeling van de vraag of een medische behandeling noodzakelijk is vanwege, in dit geval, een verminking in de zin van de polis en het Bzv, het primaat ligt bij de behandelend arts, in dit geval de plastisch chirurg. Menzis mag, temeer nu het gaat om een professionele inschatting van een specialist, die, ondanks de objectivering aan de hand van de PRS, subjectieve elementen bevat, niet simpelweg op diens ‘stoel gaan zitten’. De plastisch chirurg heeft [eisende partij] bovendien in persoon gezien. Hij heeft aan de hand van directe waarnemingen een professioneel oordeel kunnen geven of daadwerkelijk sprake is van verminking en zo ja in welke PRS-graad en dus niet alleen aan de hand van foto’s (zoals de adviserend geneeskundige van Menzis).
4.12.
Het voorgaande neemt niet weg dat de wetgever, zo blijkt uit de parlementaire geschiedenis, aan de zorgverzekeraar een “centrale rol” heeft willen toekennen, als “doelmatige, klantgerichte regisseur van de zorg” (Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3, p. 26). De zorgverzekeraar moet beoordelen of de door de verzekerde gewenste zorg tot het basispakket behoort. Dat het medisch oordeel van de behandelend arts over de mate van verminking als uitgangspunt dient te worden genomen betekent ook niet dat Menzis de te verlenen behandeling alleen dan niet mag vergoeden als de plastisch chirurg bij dat oordeel evident in strijd met de beroepsnormen heeft gehandeld. Menzis mag een vergoedingsverzoek weigeren wanneer dat oordeel voor haar onnavolgbaar is. Wanneer Menzis de beoordeling van de mate PRS-graad van verminking in eerste instantie onvoldoende ‘navolgbaar’ vindt, dient zij de betreffende specialist (in dit geval de plastisch chirurg) uit te nodigen om een toelichting te geven op de volgens Menzis ontoereikende indicatiestelling en haar/hem in staat stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij Menzis duidelijk dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed (vgl. gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019, ECLI:NL:GHARL:2019:10906 en 16 juni 2020, ECLI:NL:GHARL:2020:4544, rov. 5.7-5.9, aangaande de vraag of een patiënt op een bepaalde behandeling is aangewezen, waarbij het echter eveneens ging om een professionele inschatting van een specialist die subjectieve elementen bevat).
4.13.
Menzis heeft aangevoerd dat haar adviserend geneeskundige zelf indicaties kan stellen en goed kan beoordelen wat wel en niet vergoed dient te worden. De kantonrechter is van oordeel dat de adviserend geneeskundige van Menzis bij de beoordeling van de indicatiestelling zijn eigen opvatting niet zonder meer in de plaats van die van de specialist mag stellen. Er kan verschil van inzicht bestaan tussen de specialist en de adviserend geneeskundige van Menzis. Omdat het primaat bij de specialist ligt, kan bij een verschil van inzicht door Menzis niet eenvoudigweg worden volstaan met een weigering van de toestemming voor de behandeling. Daarmee stelt Menzis de visie van haar adviserend geneeskundige immers ten onrechte boven die van de plastisch chirurg. Wanneer de plastisch chirurg in de indicatiestelling inzichtelijk en navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem/haar gestelde indicatie heeft Menzis van de juistheid van die indicatie uit te gaan.
De plastisch chirurg heeft aan de hand van de foto’s en de daarbij gegeven nadere toelichting voldoende inzichtelijk gemaakt dat sprake is van verminking volgens graad 3 van de PRS. Menzis heeft nagelaten contact op te nemen met de plastisch chirurg, ook niet nadat de plastisch chirurg per e-mail van 2 februari 2021 zijn standpunt nogmaals had toegelicht, welke e-mail [eisende partij] bij haar akte houdende wijziging van eis van 22 april 2021 heeft overgelegd en daarmee dus sindsdien – en voorafgaande aan de mondelinge behandeling – ook bij Menzis bekend was, terwijl dat wel van Menzis verwacht had mogen worden. Dit maakt dat Menzis in het onderhavige geval onvoldoende gemotiveerd heeft betwist dat aan deze inzichtelijkheid en navolgbaarheid is voldaan.
4.14.
Hoewel de plastisch chirurg ten aanzien van één van de vijf onderdelen (de mons) heeft vastgesteld dat sprake is van verminking graad 2 heeft Menzis tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat het dan niet zo is dat de operatie niet voor vergoeding in aanmerking komt, nu sprake is van een integrale behandeling die niet opgeknipt kan worden in deelbehandelingen. Zoals ook in de Werkwijzer wordt opgemerkt (opmerking 2, zoals aangehaald in 2.2.) zal het in de praktijk weinig voorkomen dat een patiënt aan de voorwaarden voldoet voor alle genoemde lichaamsdelen. Dit staat dan in de systematiek van de Werkwijzer kennelijk aan vergoeding van de gehele ingreep niet in de weg.
4.15.
Geconcludeerd kan dan ook worden dat de behandeling/operatie (dus inclusief de operatie/plastische chirurgie van de mons pubis) waarvoor [eisende partij] toestemming heeft gevraagd aan Menzis om deze te vergoeden, aangemerkt kan worden als verzekerde zorg.
Menzis dient dus toestemming voor de behandeling/operatie te verlenen en de kosten ervan te vergoeden.
Daarbij merkt de kantonrechter op dat met de na eiswijziging in het petitum genoemde term “lower body lift operatie” (terwijl voor eiswijziging nog gesproken werd van “de medische behandeling zoals neergelegd in de aanvraag”) kennelijk - ongewijzigd - de hele aangevraagde medische behandeling, waaronder de abdominoplastiek-operatie wordt verstaan en dat dit ook zo door partijen is begrepen. Aan de hierna in het dictum gebruikte term “lower body lift operatie” moet dan ook die betekenis worden gegeven.
[eisende partij] heeft verklaard dat zij zich zal laten opereren door haar behandelend plastisch chirurg. Deze arts is werkzaam bij een door Menzis gecontracteerde zorgaanbieder, zodat de kosten van de operatie (ten bedrage van circa € 18.000,00) volledig door Menzis worden vergoed. De vordering zal om die reden tot dat bedrag worden toegewezen.
4.16.
Menzis zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld.
De gevorderde nakosten zullen worden begroot op een bedrag van € 124,00, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis.
5 De beslissing
5.1.
verklaart voor recht verklaart dat [eisende partij] op grond van de met Menzis gesloten zorgverzekering recht heeft op vergoeding van een lower body lift operatie ten bedrage van circa € 18.000,00;
5.2.
veroordeelt Menzis in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [eisende partij] vastgesteld op € 102,06 aan dagvaardingskosten, € 499,00 aan griffierecht, € 932,50 (2,5 punt x € 373,00) aan salaris voor de gemachtigde en € 124,00 aan kosten die na dit vonnis zullen ontstaan, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis;
5.3.
verklaart de veroordeling onder 5.2. uitvoerbaar bij voorraad;
5.4.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 9 juni 2021.
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
