Uitspraken

Voor de beantwoording van die vraag is allereerst van belang om wat voor polis het gaat. Vastgesteld kan worden dat [eiseres] een naturapolis (VGZ Ruime Keuze 2019) heeft afgesloten bij VGZ. Partijen hebben dit in hun conclusies bevestigd. [eiseres] heeft aangegeven dat het als productie 1 bij de dagvaarding overgelegde stuk (waarop restitutie is vermeld) een uitdraai uit het systeem van de tandarts zelf is, waaruit volgt dat de factuur naar de verzekerde dient te worden gestuurd, omdat er geen overeenkomst is gesloten met de zorgverzekeraar (VGZ), hetgeen onweersproken is gebleven. VGZ heeft bovendien een kopie van de verzekeringspolis 2019 overgelegd, waarop is vermeld dat sprake is van een naturapolis.

Nu vastgesteld is dat sprake is van een naturapolis, geldt dat [eiseres] – op grond van artikel 1.4 van de polisvoorwaarden – recht heeft op vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief, of, indien er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken, 80% van het Wmg-tarief (Wet marktordening gezondheidszorg), ook wel het NZa-tarief (Nederlandse Zorgautoriteit) genoemd.

VGZ voert aan dat zij rechtstreeks met twaalf leveranciers van implantaten heeft gecontracteerd en dat deze leveranciers (ook) zijn aan te merken als zorgaanbieders in de zin van de zorgverzekeringsovereenkomst, zodat het gemiddelde bedrag van de met die twaalf leveranciers gemaakte afspraken voor vergoeding van prestatie J33 (zijnde € 209,49 voor 2019) het gemiddeld gecontracteerde tarief vormt. [eiseres] heeft dit – ook in haar conclusie van repliek – gemotiveerd betwist.

De vraag is dus allereerst of een leverancier/fabrikant van implantaten kan worden aangemerkt als een zorgaanbieder.

In de polisvoorwaarden is op pagina 54 de definitie van een zorgaanbieder opgenomen. Deze luidt: “De natuurlijke of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent zoals omschreven in artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 van de Wmg. Onder zorgaanbieder worden ook verstaan alle behandelaren die voor de levering van de zorg worden ingeschakeld voor rekening en risico van de zorgaanbieder”. Een fabrikant wordt in deze definitie niet genoemd. In artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 Wmg wordt evenmin de fabrikant genoemd. Een fabrikant kan ook niet worden beschouwd als een behandelaar zoals bedoeld in voornoemde definitie. Immers de fabrikant behandelt de verzekerde/patiënt niet. Dat volgt ook uit het bepaalde in artikel 31.2 van de polisvoorwaarden (tandheelkundige implantaten), waarin is vermeld waar een verzekerde – in het onderhavige geval – terecht kan, te weten bij een tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, een kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg. De fabrikant wordt hierin niet genoemd. Deze verleent ook geen zorg. Gesteld noch gebleken is bovendien dat een verzekerde zich rechtstreeks tot een fabrikant kan wenden en zelf met deze kan contracteren om een korting op zijn verzekeringsuitkering te voorkomen. Een fabrikant kan dan ook niet als een zorgaanbieder in de zin van de polisvoorwaarden worden aangemerkt.

Om die reden kan niet van een met de fabrikanten gemiddeld gecontracteerd tarief worden uitgegaan. De volgende vraag is dan of sprake is van een gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief.

Niet in geschil is dat VGZ voor implantaatzorg in 2019 enkel heeft gecontracteerd overeenkomstig haar zogenaamde Zorgovereenkomst Implantologie 2019-2021 met bijlagen en het daarbij behorende Addendum (als productie 8 door VGZ overgelegd). In bijlage 2 is vermeld dat het maximale NZa-tarief voor J33 in 2019 € 314,04 bedroeg. Voorts is daarin bepaald dat ‘de netto inkoopprijs van het implantaat (…) tot maximaal het vigerende Nza-tarief’ in rekening mag worden gebracht.

[eiseres] heeft als productie 11a een wijzigingsoverzicht van 1 november 2018 behorende bij die Zorgovereenkomst overgelegd, waarvan de invoering van het Addendum onderdeel uitmaakt. Niet in geschil is dat het Addendum uitsluitend betrekking heeft op de aanvullende verzekering. In het Addendum is onder meer opgenomen dat artikel 2 Overige prestaties enkel betrekking heeft op bijlage 2 J33 Kosten Implantaat. Dit betekent volgens [eiseres] dat de prijsstelling van J33 in bijlage 2 enkel betrekking heeft op de aanvullende verzekering en dat er voor de basisverzekering daarom geen beperking geldt voor de prijsstelling van J33. Voor de gecontracteerde implantologen zou daarom geen enkele restrictie gelden voor de vergoeding van J33 in geval van basiszorg met uitzondering van het maximum NZa-tarief.

Dit standpunt kan niet worden gevolgd. Uit de artikelen 1 en 2 van de Zorgovereenkomst Implantologie 2019-2021 volgt dat de zorgovereenkomst ziet op zowel de basis- als de aanvullende zorgverzekering en dat implantaatzorg onderdeel uitmaakt van beide verzekeringen. Uit de aanhef van de zorgovereenkomst volgt voorts dat de overeenkomst mede wordt beheerst door de bijlagen, waaronder de in bijlage 2 vermelde tarieven voor implantaatzorg. Daarin is geen uitzondering gemaakt voor de basiszorgverzekering. Ook overigens biedt de zorgovereenkomst daarvoor geen aanknopingspunten. VGZ heeft bovendien overtuigend toegelicht dat de reden dat in het Addendum is bepaald dat het bepaalde in artikel 2 enkel betrekking heeft op bijlage 2 J33 kosten implantaat, is, dat een aantal bepalingen dat wel van toepassing is op de basiszorgverzekering niet van toepassing is op de aanvullende zorgverzekering. De tariefafspraken voor J33 onder de basiszorgverzekering zijn op deze manier tevens van toepassing geworden op J33 onder de aanvullende zorgverzekering.

Dit betekent dat gecontracteerde tandartsen voor J33 zowel onder de basiszorgverzekering als onder de aanvullende zorgverzekering enkel de netto inkoopprijs van het implantaat in rekening mogen brengen en wel tot maximaal het NZa-tarief. VGZ is weliswaar tarieven met fabrikanten voor de te leveren implantaten overeengekomen, maar heeft niet contractueel uitgesloten dat een tandarts ook implantaten kan afnemen bij een niet gecontracteerde fabrikant. Een gecontracteerde tandarts is vrij in zijn keuze van een fabrikant van een implantaat en mag het tarief van de gekozen fabrikant in rekening brengen tot het hiervoor genoemde maximale NZa-tarief. Het te declareren tarief is dus afhankelijk van het tarief dat de gekozen fabrikant in rekening brengt, waarbij het NZa-tarief als maximum geldt. De kantonrechter is van oordeel dat dit meebrengt dat het gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief niet kan worden bepaald aan de hand van de tarieven van de gecontracteerde fabrikanten.

Niet in geschil is dat nu geen gemiddeld gecontracteerd tarief kan worden vastgesteld, [eiseres] recht heeft op 80% van het NZa-tarief waarbij partijen het er voorts over eens zijn dat de hoogte van de netto inkoopprijs hier geen rol speelt. [eiseres] heeft onbetwist gesteld dat de inkoopprijs van beide implantaten het maximum NZa-tarief (€ 314,04 in 2019 per implantaat) overstijgt. [eiseres] heeft reeds een bedrag van € 167,70 per implantaat (dus in totaal € 335,40) vergoed gekregen, zodat zij nog recht heeft op een bedrag van € 251,23 (80% van het NZa-tarief) - € 167,70 = € 83,53 per implantaat. Dit maakt dat de vordering onder I. voor een bedrag van € 167,06 (2 x € 83,53) toewijsbaar is.

In haar conclusie van repliek heeft [eiseres] aangegeven dat zij haar vordering onder III. niet langer handhaaft, zodat hierop niet meer hoeft te worden beslist. Dan resteert nog de vordering onder II. kort gezegd inhoudende een verklaring voor recht dat VGZ verplicht is, om als bij [eiseres] opnieuw een implantaat zou moeten worden geplaatst, voor de kosten ervan de tarieven die tussen VGZ en de gecontracteerde tandartsen zijn overeengekomen als uitgangspunt te nemen dan wel – bij het ontbreken daarvan – het vigerende NZa-tarief, zolang de bepaling over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in de polisvoorwaarden (nagenoeg) hetzelfde is.

[eiseres] heeft in haar dagvaarding niets gesteld over het hebben verricht van buitengerechtelijke incassowerkzaamheden. Deze vordering is dan ook niet toewijsbaar.

VGZ wordt grotendeels in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen. De rente over de proceskosten wordt toegewezen vanaf veertien dagen na de datum van het vonnis. De gevorderde nakosten zullen worden begroot op een bedrag van € 18,00 zijnde een half salarispunt van het toe te wijzen salaris van de gemachtigde, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis.