In cassatie kan van het volgende worden uitgegaan.
(i) Achmea c.s. zijn zorgverzekeraars als bedoeld in art. 1, onder b, Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw).
(ii) Conductore is een op grond van de Wet toelating zorginstellingen toegelaten zorginstelling met verschillende vestigingen in Noord-Nederland. Vanaf 2012 verleent Conductore geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) die onderdeel is van het basispakket van de zorgverzekering als bedoeld in art. 1, onder d, Zvw. Conductore specialiseert zich in zorg aan kinderen en adolescenten.
(iii) Achmea c.s. hebben voor de verlening van zorg voor de jaren 2012 tot en met 2016 geen overeenkomst met Conductore gesloten. Voor het jaar 2017 is wel een overeenkomst tussen Achmea c.s. en Conductore tot stand gekomen. Achmea c.s. hebben in de regio Groningen een marktaandeel van 18%.
(iv) Conductore heeft in 2013 en 2014 verzekerde zorg verleend aan ongeveer 200 verzekerden van Achmea c.s. Deze verzekerden hadden een verzekering die dekking in natura biedt. Dit houdt in dat de verzekerden jegens de zorgverzekeraar geen recht hebben op vergoeding van de kosten van de verleende zorg (zoals wel het geval is bij een restitutieverzekering), maar recht hebben op de zorg zelf. Om aan de verplichting tot verstrekking van zorg te voldoen, sluiten (natura)verzekeraars zoals Achmea c.s. overeenkomsten met zorgaanbieders over de te verlenen zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Daarmee proberen Achmea c.s. besparingen op de zorgkosten te realiseren.
(v) Verzekerden met een polis met naturadekking mogen zorg ook afnemen van niet-gecontracteerde zorgverleners. Achmea c.s. zijn op grond van art. 13 lid 1 Zvw verplicht aan hun verzekerden een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te betalen. Daarbij is het in beginsel aan Achmea c.s. om de hoogte van die vergoeding te bepalen. Op grond van art. 13 lid 4 Zvw moet de wijze waarop Achmea c.s. de vergoeding berekenen, voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg behoeven, gelijk zijn. Achmea c.s. hebben de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg voor een verzekerde met een polis met naturadekking voor 2013 en 2014 aanvankelijk vastgesteld op 60% van het marktconforme tarief.
(vi) Conductore stuurt aan haar cliënten met een polis met naturadekking geen factuur voor het deel van de kosten van de zorg dat Achmea c.s. niet vergoeden. Deze kosten neemt Conductore voor eigen rekening.
(vii) Conductore heeft bij Achmea c.s. geprotesteerd tegen de vaststelling van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg op 60%.
(viii) Nadat de Hoge Raad arrest had gewezen in een geschil over art. 13 lid 1 Zvw tussen CZ Groep en Stichting Momentum GGZ1, hebben Achmea c.s. hun verzekeringsvoorwaarden aangepast. Zij hebben aan Conductore bericht dat zij 75% van de declaraties zullen vergoeden die betrekking hebben op diagnosebehandelcombinaties (dbc’s) voor GGZ met een openingsdatum in het jaar 2013 of 2014. Achmea c.s. hebben met terugwerkende kracht tot 1 januari 2013 aan Conductore 75% van het marktconforme tarief betaald voor verleende zorg aan verzekerden met een polis met naturadekking.
2.2.1
Conductore vordert in dit geding, na wijziging van eis in hoger beroep en voor zover in cassatie van belang, (i) een verklaring voor recht dat Achmea c.s., door voor GGZ een tarief te hanteren van niet meer dan 75% van het gemiddelde gecontracteerde tarief, in strijd met art. 13 lid 1 Zvw en daarmee onrechtmatig jegens Conductore hebben gehandeld, (ii) een verklaring voor recht dat Achmea c.s. op de vergoeding voor ongecontracteerde zorg geen andere korting kunnen toepassen dan die welke redelijk is vanwege de administratieve last in verband met de betaling, mits de korting een verzekerde feitelijk niet belemmert zorg af te nemen van een aanbieder van zijn keuze, en (iii) veroordeling van Achmea c.s. tot betaling van het verschil tussen, enerzijds, de op enig moment uitbetaalde dan wel toegekende bedragen naar het door hen gehanteerde restitutietarief en, anderzijds, de op grond van de wet verschuldigde vergoeding van 100% van het desbetreffende door de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) gehanteerde tarief (hierna: NZa-tarief), dan wel een in goede justitie te bepalen tarief.
Aan deze vorderingen heeft Conductore het volgende ten grondslag gelegd. Conductore heeft recht op 100% van het maximum NZa-tarief en niet van het gemiddelde gecontracteerde tarief waarvan Achmea c.s. uitgaan, dat laatste wil zeggen het gemiddelde bedrag dat zorgverzekeraars voor soortgelijke behandelingen betalen aan gecontracteerde zorgaanbieders. Voorts handelen Achmea c.s. in strijd met art. 13 lid 1 Zvw en daarmee onrechtmatig jegens Conductore door voor GGZ een tarief te hanteren van niet meer dan 75% van het gemiddelde gecontracteerde tarief. Achmea c.s. mogen op de vergoeding voor ongecontracteerde zorg alleen een korting toepassen in verband met administratiekosten voor de betalingen, vergelijkbaar met het bedrag van € 9,-- dat het CJIB bij het innen van verkeersboetes in rekening brengt. Een hogere korting leidt immers voor de verzekerde tot een feitelijke belemmering om zorg af te nemen van een zorgaanbieder van zijn keuze (het hinderpaalcriterium).
2.2.3
Het hof heeft het vonnis van de rechtbank bekrachtigd. De in cassatie relevante overwegingen van het hof luiden als volgt:
“4.9 (…) Op grond van artikel 13 lid 1 Zvw mag een verzekerde met een naturaverzekering zich ook voor zorg wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In zo’n geval heeft hij ‘recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten’. In de memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet is bepaald dat zorgverzekeraars een korting mogen hanteren indien verzekerden ervoor kiezen om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, maar dat die korting niet zodanig hoog mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorgverzekering bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder:
‘De Zorgverzekeringswet biedt zorgverzekeraars de gelegenheid om in de zorgverzekeringsovereenkomst met hun verzekerden te bepalen dat die voor het verkrijgen van de zorg in beginsel uitsluitend gebruik mogen maken van de gecontracteerde zorgaanbieders. (...) Verzekerden die hebben gekozen voor een zorgverzekering waarbij zij hun zorgverzekering bij gecontracteerde zorgaanbieders moeten inroepen, hebben de mogelijkheid toch te kiezen voor het inroepen van zorgverzekering bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. (...) Omdat de verzekerden daarmee een administratieve last veroorzaken voor hun zorgverzekeraar, die immers de noodzakelijke zorgverzekering in beginsel al had ingekocht, zullen zij niet het volledige bedrag dat de zorgaanbieder in rekening brengt, gerestitueerd krijgen. De precieze vormgeving van die korting wordt overgelaten aan de zorgverzekeraar. De omvang ervan mag op grond van de overwegingen van het Europese Hof van Justitie (...) niet zodanig groot zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorgverzekering bij een (...) niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder’ (Kamerstukken II, 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 30-31).
.jpg?width=50&height=55)
.jpg?width=50&height=55)
